Anamnese e exame físico de pediatria

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Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
01. Identificação 
Nome, data de nascimento, idade, sexo, etnia, naturalidade e procedência, tipo sanguíneo, endereço, telefone, nome do 
acompanhante e grau de parentesco, data e hora da anamnese. 
02. Queixa principal 
Motivo da consulta. Colocar as queixas principais, caso houver mais de uma, com as palavras do informante uma baixo 
da outra para em seguida detalhá-las. 
03. HDA 
"Informante refere em consulta que há X dias o paciente iniciou quadro de x,y”. Objetivando cada queixa apresentada." 
Data de início, modo de inicio (insidioso, agudo), localização, duração (intermitente ou contínua), característica da dor 
(pontada, queimação, pressão), evolução dos sintomas (melhorou, piorou, está a mesma coisa?), irradiação, intensidade 
dos sintomas (VAS 0-10), freqüência (quantas vezes ocorre?), fatores de melhora e piora (uso de medicações ou outros 
métodos), se ocorre despertar noturno, se há comprometimento do sono ou de atividades diárias. 
Tratamento anteriores relacionados as queixas. Se procurou ajuda médica anteriormente: saber diagnóstico, exames e 
uso de medicações. E, por fim, perguntar como está agora; na hora da consulta. 
Feedback sobre estar bem ao fim da consulta: No momento a criança se encontra sem queixas e em bom estado geral. 
04. ISDA 
Geral: Prostração, alterações de peso, febre, sudorese, alteração de humor, sono ou dificuldade para mamar; 
Pele e fâneros: icterícia, cianose, edema, pápulas, máculas, manchas; 
Cabeça: Cefaléia, alteração da acuidade visual, dor nos olhos, lacrimejamento, vermelhidão nos olhos, visão dupla, 
otalgia, otorréia, zumbidos, hipoacusia, epistaxe, coriza, congestão, condições dos dentes e gengivas; 
Pescoço: dor, nódulos, cistos, torcicolo; 
Cardíaco: Alteração no ritmo cardíaco, cianose, dispneia ao amamentar, dor, sopro, palpitação; 
Respiratório: Tosse, coriza, roncos, expectoração, dispnéia, sibilos, hemoptiase; 
Digestivo: Vômito, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, constipação, diarreia, apetite; 
Geniturinário: Alteração da cor da urina, alteração do jato urinário e quantas vezes molha a fralda, corrimento vaginal 
ou uretral, dor ou massas testiculares, disúria, enurese, incontinência, polaciúria, hematúria, nictúria, poliúria; 
Musculoesquelético: Paralisiar, dor, calor, rubor, deformidades; 
Neurológico: Alteração da marcha ou do equilíbrio, cefaléia, convulsões, desmaios, dislalias, paralisias, paresias, 
parestesias, perda de memória, vertigens; 
Psiquiátrico: Agitação, alteração do humor, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão; 
Personalidade: Desobediência, hiperatividade, irritabilidade, medo, preguiça, temperamento difícil ou destrutivo, 
timidez, tristeza; 
Comportamento: Chupar dedo, dificuldade de relacionamento, enurese, encoprese, fobia escolar, gagueira, 
masturbação, perversão do apetite, problemas de sono, problemas sexuais, roubo, uso de drogas. 
05. Antecedentes gestação, parto e nascimento 
Gestação: Idade na gestação e quantas, (GxPxAx); expontâneos ou provocados, planejamento e aceitação da gravidez, 
duração, pré-natal (quantas consultas?) e exames associados, intercorrências (sangramento, infecção urinária, HAS - 
usou medicamento?, DM - usou medicamento?, convulsões, obesidade, cirurgia ou doenças, radiografia nos 3 meses 
primeiros meses, ferro, vitaminas, medicamentos, drogas ilícitas, fumo, álcool.
 Anamnese Pediátrica
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
Parto: Tipo de parto e por qual motivo, idade gestacional do nascimento, local, chorou ao nascer?, sofrimento fetal 
ou complicação, condições de nascimento, Apgar (primeiro e quinto minutos), manobras de reanimação. 
Dados antropométricos ao nascer: Peso, comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico. 
Nascimento: Triagem neonatal (teste do pezinho, coraçãozinho, olhinho e orelhinha), problemas respiratórios, 
cianose, icterícia, problemas alimentares, infecção, convulsão, necessidade de tratamento especial (incubadora, 
oxigênio, medicação, fototerapia, cateterismo de vasos umbilicais, ventilação mecânica), tempo de hospitalização, 
condições de alta, peso na alta. Lembrar de BCG e Anti-hepatite B no primeiro dia de vida! 
Feedback: "PC hospilatar, sem intercorrência. Criança nasceu a termo X semanas e Y dias, não sabe informar 
apgar, chorou ao nascimento e recebeu alta com a mãe”.
06. Antecedentes Pessoais
Doenças relevantes: asma, hipertensão, DM, 
câncer, doenças da infância, cardiopatia, 
convulsões com ou sem febre, hospitalizações e 
cirurgia, queda do coto. 
Uso de medicamentos por longo prazo. Uso de 
hemoderivados. Reação a hemoderivados. 
Alergias a alimentos, medicamentos ou picada de 
insetos. 
07. Antecedentes familiares 
Registrar idade e estado de saúde de pais e irmãos. 
Doenças familiares: alergia, asma, diabete, cardiopatia, convulsões com ou sem febre, hemofilia, hipertensão 
arterial, pneumopatia crônica, retardo de desenvolvimento, tuberculose, outras. História de abortamentos ou mortes 
prematuras na família. 
08. Desenvolvimento neuro psicomotor (DNPM) 
Questionar sobre os marcos do desenvolvimento, interação com a mãe, fala e rendimento escolar, nascimento dos 
dentes, concentração para atividades como leitura e brincadeira com amigos, época do desfralde. Desenvolvimento 
de caracteres sexuais secundários. 
09. Imunizações 
Perguntar sobre calendário vacinal; pedir caderneta. 
10. Medicação em uso 
Quais medicações usa, quem passou e há quanto tempo faz uso. 
11. Alimentação 
Sucção. Tempo de aleitamento materno; causa do desmame. Relatar o processo de introdução de alimentação 
complementar. Alimentação atual (recordatório de 24hrs). Alimentos industrializados. Suplementação de ferro e 
vitaminas.
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
12. Historia de sono 
Perguntar sobre padrão do sono: que horas 
dorme e acorda, por quantas horas em 
média, com quem dorme e se o sono é 
reparador ou acorda mais cansado e/ou 
estressado. 
13. Eliminações fisiológicas 
Avaliar quantidade e coloração da micção 
e evacuação. Perguntar sobre o jato 
urinaria em meninos. Perguntar sobre 
encoprese (cocô em roupas ou chão) e 
enurese (xixi na cama). Avaliar sinais de 
constipação intestinal (escala de bristol). 
14. Segurança da criança 
0 - 6 meses: Perguntar sobre berço protegido, temperatura da água no banho (37C*) e líquido tomado, uso de talco 
(sufocação), uso de brinquedos pequenos e quebráveis, se usa cadeirinha ao passear de carro. 
6 meses - 4 anos: Se há redes ou grades de proteção, se há escadas ou piscinas. Perguntar também sobre protetores 
de tomadas e fios elétricos em lugares alcançáveis. Se os produtos de limpeza ficam ao alcance lembrar da 
cadeirinha ao passear de carro. Perguntar sobre armas de fogo em casa. 
4 anos - 10 anos: Se sabe nadar, se possui lajes ou sacadas, se anda de bicicleta com proteção, se tem contato com 
fogos de artificio. 
15. Condições socioeconômicas 
Tipo e condições da habitação: condições de saneamento (destino dos dejetos, água tratada, conservação dos 
alimentos), instalação de água, luz, esgoto, localização da residência (cidade, campo), número de cômodos, 
eletrodomésticos (geladeira, televisor), número de pessoas no domicílio, estado de saúde dos ocupantes, local onde 
dorme o paciente, condições de segurança da habitação. 
Quem toma conta da criança e onde? 
Pais e irmãos (grau de instrução, tipo de emprego, rendimento familiar médio, uso de drogas). Adoção na família. 
Situação conjugal dos pais (estado civil, separação, relacionamento). 
Tipo de relacionamento com os pais, irmãos, empregados. 
Uso de automóvel, bicicleta ou outros meios de transporte. 
Escola (pública ou privada, tamanho, distância, transporte). 
Atividades para-escolares (esporte, música, artes). Quantas horas diáriasassiste TV? 
Acesso a praças e piscina. 
Contato com animais, dentro e fora da habitação. 
Contato com substâncias tóxicas. 
Atividade sexual. 
16. Rotina da criança: O que faz, com quem fica, onde brinca, onde estuda, se possui vícios. 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
✦ Geral 
+ Estado geral: Bom/regular/mal estado geral, estáve ou instável, anicterico, acianotico, eupneico, afebril ao toque. 
+ Nível de consciencia: Consciente/inconsciente no tempo e espaço, contactuante ou não, torporoso, comatoso. 
+ Avalie o estado de vigília do recém-nascido: o estado de alerta, o sono leve ou profundo e o choro. 
+ Atitude e expressão facial: Registra-se a primeira impressão sobre a criança a ser examinada. Envolve a 
observação da fisionomia (mostra-se alegre ou triste, calma ou agitada, assustada, irritada), interação com o meio 
(atividade: hipo, normo ou hiperativa; resposta aos estimulos ambientais e interação com as pessoas: comunicativa, 
apática, interessada, desinteressada, brincando, retraída), postura (ereta, relaxada , encolhida , de proteção de uma 
área do corpo dolorida ou incômoda). 
+ Padrão respiratório: Ritmo, uso de musculatura acessória, batimento de asa do nariz, tiragem intercostal, 
(eupneico, taquipneico, dispnéico, taquipneico). 
+ Hidratação. 
+ Perfusão capilar: Comprimir polpa digital e verificar as alterações de coloração. 
+ Sinais vitais: FC, FR, Temperatura, PA, SatO2 (89-94% menos de 1 ano). 
Exame Físico Pediátrico
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
Quanto a intensidade da febre pode ser: febrícula (< que 37,5*C), 
moderada (37,5C* a 38,5C*) e alta (>38,5*C). 
A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4*C e 37,5*C. 
Quanto ao padrão: 
Contínua - Temperatura acima da normal com variação de 1*C. 
Remitente - Hipertemia diária com variação de mais de 1*C, sem 
períodos de apirexia (não retorna ao normal). 
Intermitente - Temperatura volta ao normal a cada dia mas depois 
aumenta novamente 
Recorrente - Episódios febris com intervalos normais (malária). 
OBS 2: Se atentar para a febre de origem obscura - Febre acima de 38,3*C em vários dias por mais de 3 semanas, 
com impossibilidade de chegar há um diagnóstico mesmo com pesquisa hospitalar por 1 semana. 
+ Medidas antropométricas: peso, comprimento, perímetro cefálico e torácico: Olhar caderneta e ver gráficos! 
Perímetro cefálico (PC) 33 a 35cm (biparietal). 
Perímetro torácico (PT) 30,5 a 33cm - 2 a 3 cm menor que o PC. 
✦Específico 
- Ectoscopia: 
Avaliar cor da pele: se clara, ictérica, cianótica, se tem turgor, descamação, mancha mongólica, eritema, milha 
(bolinha), etc. 
Feedback: Pele íntegra sem anormalidades ou lesões cicatriciais. 
Procurar síndrome genéticas: micro/macronania, orelhas de baixa implantação, micrognatia, pescoço alado. 
Na boca, olhar os lábios e ver conformação do palato (fenda no palato e fissura labiopalatina), ver se tem dentes 
neonatais, freio da língua e gengivas. 
Observar fontanela e suturas. Vê se as narinas são pérvias. Palpar pescoço para observar nódulos. Rigidez na nuca. 
Fontanela posterior: fecha-se por volta dos 2 m. 
Fontanela anterior: desaparece entre 18 m a 2 anos. 
Costumem ficar tensas e proeminentes quando o bebê chora 
ou grita. 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
- Cardiovascular: Fazer ausculta, observar ictus cordis e palpá-lo (lateralmente a linha hemiclavicular esquerda no 
3* espaço intercostal esquerdo). Contar freqüência cardíaca e avaliar o ritmo (regular ou não). Arritmia sinusal ou 
respiratória é comum na infância. Palpar os pulsos femorais. Observar se há sopros cardiacos e suas intensidades. 
Observar cianoses, edemas, tamanho do fígado e reflexos hepatojugulares.
- Respiratório: Procurar sinais de esforço respiratório, observar se há frêmito torácico e assincronia entre o 
movimento do tórax e abdômen no ciclo respiratório, fazer ausculta para avaliação dos murmúrios vesiculaes. Vê 
se há ruídos adventícios (sibilos, estertores). Contar frequência respiratória em 1 minuto.
- Tórax: Ver simetria e expansibilidade, glândulas mamárias, pulsos (presença e simetria).
- Abdomen: Ver perímetro (igual ou um pouco menor que o torácico). Inspeção: forma (globoso, plano, 
escavado), movimentos peristalticos, abaulamentos. Ausculta: observar ruídos hidroaéreos. Percussão: timbre e 
piparote (ascite). Palpação: tensão (flácido, pele enrrugada), ver coto umbilical (duas artérias e uma veia, 
gelatinoso ao nascimento e mumifica-se com o passar do tempo), ocorrência de viseromegalias e massas 
pálpaveis. 
- Coluna: Ver coluna vertebral; procurar desvios e anormalidades. 
- Neurológico: Observar atividade (alerta, choro, sono profundo), irritabilidade, resposta a estímulos (vocal, 
luminoso, toque), movimentos e postura, reflexos. 
Avaliação dos reflexos:
Preensão palmar: o examinador coloca o dedo index na palma da mão da criança. Observa-se a flexão dos dedos. 
Deve desaparecer entre 4 e 6 meses, quando se torna um movimento voluntário de preensão.
Preensão plantar: o examinador pressiona o polegar contra a sola do pé da criança, logo abaixo dos dedos. 
Observa-se a flexão dos de- dos. Deve desaparecer com 15 meses de vida.
Reflexo cutâneo plantar: obtido através do estímulo da porção lateral do pé, desencadeando no recém-nascido a 
extensão do hálux. Apresenta-se em extensão até cerca de 18 meses.
Reflexo de Moro: observa-se movimentos de extensão e abdução dos membros superiores com abertura das mãos, 
seguidas de adução e flexão dos membros superiores. Normalmente, estes movimentos são acompanhados de choro 
audível. A criança deve ser colocada em posição supina sobre uma superfície lisa e acolchoada. Em seguida, a 
cabeça deve ser suavemente levantada com suporte o suficiente para levantar minimamente o corpo da criança do 
colchão. A cabeça é, então, liberada subitamente, possibilitando que ocorra um movimento rápido de queda. Em 
seguida, a cabeça deve ser novamente sustentada pela mão do examinador. A assimetria do reflexo pode ser 
observada em pacientes com paralisia do plexo braquial, trauma de claví- cula e ombro e nos casos de lesão motora 
assimétrica do trato piramidal superior. O reflexo de Moro deve desaparecer após 5 meses de vida.
Reflexo tônico-cervical: também conhecido como reflexo do esgrimista, é desencadeado pela rotação de 90 graus 
da cabeça, que deve ser mantida desta forma por 15 segundos, consiste na extensão dos membros superiores para o 
lado em que a cabeça é girada e flexão dos membros superiores do lado occipital. O reflexo exagerado e/ou 
persistente (além do terceiro mês de vida) representa comprometimento cerebral.
Reflexo da marcha reflexa: o examinador segura a criança pelo tronco com as duas mãos e o reflexo é obtido pelo 
contato da planta do pé com a superfície, que resulta em marcha. Inicia nos primeiros dias pós-parto e deve 
desaparecer entre a quarta e oitava semana de vida.
Reflexo da busca e da sucção: o toque da pele perioral promove o movimento da cabeça em direção ao estímulo 
com abertura da boca e tentativa de sucção. Os reflexos de sucção e deglutição alterados são sinais inespecíficos e 
podem estar associados a uma variedade de distúrbios. Deve desaparecer por volta dos 4 meses de vida.
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
- Extremidades: ver dedos das mãos (quirodáctilos) e dos pés (pododáctilos), formato da planta dos pés, ver se 
existe pés tortos congênitos. Avaliação dos pulsos (radial, carotídeo, femoral, poplíteo, pedioso, pedia posterior; 
ver presença/ausência, simetria/assimetria, intensidade. Displasia Coxo-femural.
Sinal de Ortolani e Barlow para identificar luxação congênita no quadril.
Barlow: Com as coxas em adução (aberta) o examinador aplica uma força no sentido posterior. Manobra positiva seo quadril é deslocável (luxavél).
Ortolani: Abdução do quadril enquanto move anteriormente o grande trocaste com dois dedos. Manobra positiva 
quando a cabeça luxada retorna ao acetábulo com um clunk. Quadril redutível.
- Linfonodos: Palpação - consistencia, mobilidade, tamanho.
- Genitália: Típicamente masculina/feminina e sem anormalidades.
Olhar hímen, pequenos e grandes lábios, pêlos, hérnia, coloração 
(sinais de virilidade).
Olhar fimose (não tem exteriorização da glande, exérese da glande) 
ou para-fimose (glande exterioriza mas não volta) -- > isquemia.
Ânus pérveo.
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
• Classificação etária 
Período neonatal: 0 - 28 dias; 
Lactente: 29 dias - 2 anos incompletos; 
Pré-escolar: 2 anos - 6 anos incompletos; 
Escolar: 6 anos - 10 anos incompletos; 
Pré-adolescentes: 10 anos - 12 anos 
Adolescentes: 12 anos - 18 anos. 
• Hipótese Diagnóstica 
Diagnóstico Alimentar: Alimentação adequada para a idade/erro alimentar: quantidade e qualidade; 
Diagnóstico Nutricional: Peso elevado/adequado/baixo/muito baixo para idade; 
Diagnóstico DNPM: Desenvolvimento adequado/inadequado para idade cronológica ou corrigida (se prematuro); 
Diagnóstico Vacinal: Imunização adequada/inadequada para a idade de acordo com a carteira vacinal; 
Diagnóstico Sindrômico: ex. síndrome febril, diarréica, hemética, consumptiva, brônquica, hepatobiliar, piramidal; 
Hipótese diagnóstica das patologias; 
Exames complementares laboratoriais e de imagem. 
• Prescrição médica 
Nome, idade, peso. 
1) Dieta (Dieta livre para idade de acordo com aceitação da criança); 
2) Hidratação (Até melhora do quadro); 
3) Medicamento injetável; 
3.1. Antibióticos 
3.2. Drogas vasoativas (dopamina, adrenalina) 
3.3. Sedoanalgésicos (fentanil) 
3.4. Anti-convulsivantes 
3.5. Antitérmicos (dipirona, * paracetamol não existe injetável) 
3.6. Corticóides 
3.7. Analgésicos (cloridrato de tramadol, morfina) 
3.8. Antiheméticos (dramin, plasil, nausedron, vonau) 
4) Intra muscular; 
5) V.O; 
6) Uso inalatório (nebulização, corticóide inalatório); 
7) Cuidados Gerais (diurese, funções eliminatórias, higiêne) e aconselhamento; 
8) Alta. 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
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