AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
CURSO DE PSICOLOGIA
 
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
Acadêmicos:
 Alexandre, Andreza, Marilane, Renata Araújo, Rogério, Pâmela Capone e Tatiele Tavares
  
Professora: Fernanda Pasquoto  de Souza
CANOAS
Junho/2019
Introdução
Quando se ouve a palavra "autismo", logo vem à mente a imagem de uma criança isolada em seu próprio mundo, contida numa bolha impenetrável, que brinca de forma estranha, balança o corpo para lá e para cá, alheia a tudo e a todos. Geralmente está associada a alguém "diferente" de nós, que vive à margem da sociedade e tem uma vida extremamente limitada, em que nada faz sentido. Mas não é bem assim. Esse olhar nos parece estreito demais: quando nós falamos em autismo, estamos nos referindo a pessoas com habilidades absolutamente reveladoras, que calam fundo na nossa alma, e nos fazem refletir sobre quem de fato vive alienado.
Compreender esse transtorno pode ser relativamente simples quando estamos dispostos a nos colocar no lugar do outro, a buscar a essência mais pura do ser humano e a resgatar a nobreza de realmente conviver com as diferenças. E talvez seja esse o maior dos nossos desafios: aceitar o diferente e ter a chance de aprender com ele. 
Podemos fazer uma analogia entre o autismo e um jogo de quebra-cabeça. Se olharmos apenas para cada um dos sintomas envolvidos, incorremos no erro de avaliarmos, de maneira parcial, o conjunto que a obra representa. Mas, se tratarmos e cuidarmos corretamente desse indivíduo, o jogo é montado e podemos nos surpreender com o resultado obtido. A tarefa de montar um quebra-cabeça pode não ser nada fácil para muitos de nós: buscamos peça a peça e tentamos encaixá-las, cuidadosamente, a fim de que pequenos fragmentos, que aparentemente não têm lógica, possam se transformar em uma bela paisagem. No entanto, o que pode ser difícil para alguns é extremamente prazeroso para muitos, inclusive para os próprios indivíduos com autismo, que, muitas vezes, desempenham essa tarefa com maestria. Isso porque o transtorno propicia uma visão extraordinária dos detalhes e, em muitas situações, esta característica se traduz em beleza, arte e talentos incontestáveis.
O presente trabalho tem como objetivo estudar as características, comportamentos e sintomas do Transtorno do Espectro Autista (TEA), relacionando assim com a avaliação neuropsicológica e psicológica, verificando os principais métodos de investigação e diagnóstico para este transtorno.
O autismo é um transtorno do neurodesenvolvimento que, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), afeta cerca de 70 milhões de pessoas ao redor do mundo (United Nations [UN], 2010). A partir do DSM-V o autismo passa a receber uma nova classificação, sendo denominado como Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), passando a possuir três níveis de gradação, sendo eles: 1. exigindo apoio; 2.exigindo apoio substancial; 3.exigindo apoio muito substancial. Abrangendo assim diversas categorias descritas anteriormente no DSM-IV. (DSM-V, 2014). 
As características essenciais do transtorno do espectro autista são prejuízo persistente na comunicação social recíproca e na interação social e padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades. 	Esses sintomas estão presentes desde o início da infância e limitam ou prejudicam o funcionamento diário dos autistas. Os sintomas costumam aparecer durante o segundo ano de vida (12 a 24 meses), embora possam ser detectados antes dos 12 meses de idade, nos casos onde os atrasos do desenvolvimento forem graves, é possível também que os sintomas sejam percebidos após os 24 meses, quando eles se apresentarem de maneira mais sutil. (BOTAR REFERENCIAS)
A avaliação neuropsicológica consiste no método de investigar as funções cognitivas e o comportamento dos indivíduos. Trata-se da aplicação de técnicas de entrevistas, exames quantitativos e qualitativos das funções que compõem a cognição, que abrangem processos de atenção, percepção, memória, linguagem e raciocínio. (BOTAR REFERENCIAS)
 
	2. Áreas do cérebro afetadas pelo TEA 
A partir de estudos realizados acerca do TEA, fora possível identificar que indivíduos com TEA, apresentam um maior volume no hipocampo em comparação com aqueles indivíduos que não possuem o transtorno. Como a maturação do córtex pré-frontal em pessoas com autismo é mais lenta, isso influencia seus desempenhos cognitivos. Outra constatação de grande importância repousa sob a amígdala, inicialmente a amígdala é maior anatomicamente em indivíduos que possuem o transtorno do que em indivíduos que não possuem o transtorno, porém a estrutura não continua a crescer com o aumento da idade como do autista conforme ocorre naturalmente com os demais indivíduos. Estudos apontam que existe uma correlação entre o tamanho da amígdala e a gravidade do quadro de TEA (Siqueira, 2016).
Funções mentais alteradas no TEA
O autismo, como mencionado anteriormente, é caracterizado por um conjunto de sintomas, com alterações em três áreas específicas: a socialização, a linguagem/comunicação e o comportamento. Os componentes desse trio andam sempre "de mãos dadas" e estão intimamente relacionados. É importante enfatizar que os maiores prejuízos estão sempre ligados às habilidades sociais e, quando não tratados adequadamente, podem desencadear dificuldades por toda a vida. A difícil arte de fazermos um diagnóstico correto de transtornos da infância e adolescência é que os sintomas podem ser facilmente confundidos com comportamentos normais de qualquer garoto ou garota nessa faixa etária. Mesmo as crianças mais sociáveis têm momentos de isolamento; as mais falantes e serelepes necessitam de momentos de quietude; e as mais quietas, de um pouco de agitação. No caso do autismo, quando pensamos em uma criança com um transtorno grave, todos esses sintomas são bastante evidentes, "gritantes", e, portanto, o diagnóstico vem naturalmente. Já nos casos mais leves, a tentativa de compreender e interpretar cada dificuldade pode levar a um atraso no diagnóstico e retardar o tratamento. 
Algumas crianças gostam de momentos de solidão, brincam em seus quartos, criam seus próprios "universos". No entanto, esse comportamento não traz nenhum prejuízo, desde que em outros momentos elas procurem por amigos, divirtam-se com a família e compartilhem, de maneira saudável, brincadeiras e experiências. Mesmo as crianças um pouco mais tímidas, por exemplo, conseguem se expressar quando desejam algo, seguem orientações e respondem quando solicitadas. Por outro lado, as mais agitadas também conseguem manter o foco de atenção quando necessário. Já as crianças com autismo mantêm o mesmo padrão disfuncional o tempo todo; ou seja, permanecem isoladas, preferem brincar sozinhas, não olham quando são chamadas. 
A avaliação de um médico ou psicólogo infantil consiste na observação criteriosa do conjunto de comportamentos, vivências e da maneira de ser daquela criança. Esse observador deve ter ainda uma bagagem robusta do funcionamento e do desenvolvimento de crianças em geral. Assim, é possível fazer uma análise detalhada daquilo que foge à regra, observar sinais precoces relatados pelos pais, investigar comportamentos nos diferentes contextos e estabelecer vínculos com a criança. O profissional precisa ter a tranqüilidade necessária para ouvir os pais ou cuidadores, uma vez que são eles que mais têm contato com aquela criança, com a qual passam a maior parte do tempo. Além disso, durante a entrevista, o médico ou terapeuta deve ter muita sensibilidade e racionalidade para compreender os relatos embebidos de emoções e avaliá-los de maneira objetiva.
Depois dessa investigação aprofundada, chega-se ao diagnóstico correto. 
Em função de tudo que foi dito a respeito da tríade de base alterada no funcionamento autístico, elaboramos, de acordo com nossa experiência clínica, uma lista com 39 características comuns na população infantil. Procuramos, dentrodo possível, buscar aquelas relacionadas ao cotidiano, visando facilitar a identificação dos sintomas. Destacamos, ainda, que a lista foi dividida em três grupos, a fim de enfatizar situações decorrentes dos sintomas primários do autismo:
A hipótese de comprometimento das funções executivas surgiu devido à constatação de semelhanças entre o comportamento de indivíduos com disfunção cortical pré-frontal e aqueles com TEA, através da avaliação neuropsicológica pode-se perceber quais as funções e as disfunções desenvolvidas pelo indivíduo com autismo.
Memória
De acordo com (Fernandes; Neves; Scaraficci, 2006) há estudos que apontam que portadores de Autismo podem desenvolver a habilidade de memória fotográfica. Isto pode ser explicado a partir do hiper-desenvolvimento de determinadas áreas do cérebro de alguns autistas, em detrimento de outras regiões como as regiões cerebrais ligadas à linguagem e comunicação, que ficam comprometidas.
Atenção
Coerência central: o indivíduo não detecta o “todo”, das prioridades, das partes dos objetos, ou cenas. O foco da atenção recai nos detalhes da figura, e não da percepção do todo. (Fuentes, 2014)
Linguagem
Indivíduos que detêm autismo tendem a englobar recepção, produção fonológica, sintaxe, prosódia, semântica e pragmática. (Fuentes, 2014). Podendo em alguns casos apresentar alteração na prosódia, como entonação monótona ou robotizada. A prosódia emocional também se encontra afetada, mostrando dificuldades em identificar padrões de entonação ( Le Sourn-Bissaoui, Aguert, Girard, Chevreuil & Laval, 2013)
4. Avaliação neuropsicológica do autismo 
Avaliações usadas no diagnóstico - O principal instrumento para o diagnóstico é o conhecimento dos critérios, dos sintomas e dos detalhes que podem resultar em sinais do espectro do autismo. A observação da criança, o relato dos pais e de outras pessoas que convivem com ela, como babás e professores, são fundamentais para a coleta de informações. 
Não existem, até o momento, testes psicológicos que determinem se a criança está ou não dentro do espectro, mas alguns instrumentos podem ser úteis nessa fase do diagnóstico e da investigação clínica. 
Atualmente, contamos com três instrumentos traduzidos para o português e que estão validados parcialmente para a nossa população: a Escala de Avaliação de Traços Autísticos (ATA), o Inventário de Comportamentos Autísticos (ABC) e o Questionário de Verificação do Autismo (ASQ). Todos esses recursos ainda estão em fase de validação.
A avaliação neuropsicológica auxilia na constatação de diversos transtornos, ela é um método eficaz para confirmar ou descartar suspeitas sobre o desenvolvimento do TEA, uma vez que o diagnóstico de autismo tenha sido confirmado ou descartado, os profissionais podem avaliar a necessidade de fazer o encaminhamento do paciente para outro profissional de área específica da saúde, conforme a particularidade de cada caso. Para (Almeida,2010), a avaliação neuropsicológica, é de fundamental importância para análise das funções executivas, bem como a capacidade do desenvolvimento e planejamento de estratégias. Uma vez que ela torna possível a avaliação de lesões de diversas disfunções cerebrais, contribuindo para a formulação de um diagnóstico.
 
Os resultados da avaliação psicológica são importantes para determinar as intervenções que serão feitas no tratamento do TEA. Essa avaliação servirá de base de apoio para o trabalho com as funções preservadas do indivíduo, assim como trabalho naquelas funções que precisam ser desenvolvidas através de reabilitação cognitiva, por se encontrarem de alguma maneira prejudicadas, em linhas gerais, a finalidade desta avaliação é proporcionar um tratamento adequado para o paciente, a fim de que ele obtenha melhor qualidade de vida. (2011 apud CZERMAINSKI, 2012).
 
Podemos utilizar diversas atividades na realização de uma avaliação psicológica no TEA, tais como: tarefas, testes, escaladas, entrevistas com familiares do paciente, para coletarmos informações sobre o desenvolvimento apresentado pelo paciente no dia a dia, assim como, facilidades e dificuldades demonstradas nas tarefas realizadas por ele. (referencia: file:///C:/Users/dezad/Downloads/TEA%201.pdf)
	A neuropsicologia tem ganhado espaço importante nos estudos sobre transtornos do neurodesenvolvimento, tais como o Transtorno do Espectro Autista, o motivo dessa importância é o fato da neuropsicologia destacar-se como uma área que investiga os prejuízos neurológicos e cognitivos no desenvolvimento das funções executivas. Devido à qualidade da avaliação neuropsicológica no que tange o delineamento e auxílio no tratamento dos transtornos neurológicos, ela tornou-se uma importante ferramenta para o tratamento dos indivíduos que apresentam transtornos neurológicos. (referencia: file:///C:/Users/dezad/Downloads/TEA%201.pdf)
5. Testes e escalas - o foco do trabalho é mais nessa parte 
	Segundo (Silva e Mulick,2009), é importante que uma avaliação de diagnóstico seja realizada por uma equipe interdisciplinar. Existem vários instrumentos utilizados na avaliação neuropsicológica que auxiliam no diagnóstico dos sintomas de autismo. Dentre os instrumentos em formato de questionário para pais/professores, podemos citar o Pervasive Developmental Disorder Behavior Inventory – PDDBI (Inventário Comportamental dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento).
	Também tem sido utilizado por alguns teóricos outros instrumentos como o Childhood Autism Rating Scale – CARS (Escala de Avaliação de Autismo na Infância) onde são avaliados os comportamentos da criança de acordo com as entrevistas realizadas com os pais e com observações feitas através da interação com esta criança (Silva e Mulick, 2009). 
	Esta escala (CARS), avalia o comportamento afetado da criança com autismo em 14 domínios e mais uma categoria geral de impressão do autismo sendo 15 itens no total. Estes 15 itens incluem: relações pessoais, imitação, resposta emocional, uso corporal, uso de objetos, resposta a mudanças, resposta visual, resposta auditiva, resposta e uso do paladar, olfato e tato, medo ou nervosismo, comunicação verbal, comunicação não verbal, nível de atividade, nível e consistência da resposta intelectual e impressões gerais. Os escores de cada domínio variam de 1 (dentro dos limites da normalidade) a 4 (sintomas autistas graves). A pontuação varia de 15 a 60, e o ponto de corte para autismo é 30 (Pereira, Riesgo E Wagner, 2008, p. 488).
	Alguns profissionais também utilizam outros dois instrumentos, o Autism Diagnostic Interview – Revised – ADI-R (Entrevista Diagnóstica para Autismo) e do Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS (Observação Diagnóstica Programática para Autismo) (Silva e Mulick,2009). Normalmente estes dois instrumentos são utilizados na avaliação de forma complementar, a Entrevista Diagnóstica para Autismo (ADI-R) é uma entrevista semiestruturada que é realizada com os pais da criança, já a Observação Diagnóstica para Autismo (ADOS), são entrevistas com atividades semiestruturadas realizadas com a criança avaliada que fornecem informações sobre o funcionamento cognitivo e adaptativo dela. Os resultados obtidos através destes dois instrumentos delineiam um plano de intervenção essencial para o atendimento individual da criança (Silva e Mulick, 2009, p. 125). 
	O teste Wisconsin Card Sorting Test também tem sido utilizado para medir as funções executivas em indivíduos com autismo. Uma das habilidades mais marcantes do autismo é a falta de habilidade de juntar informações para formar um todo que tenha significado (coerência central), esta característica pode ser observada no indivíduo quando realizado com ele o subteste Cubos das escalas de Wechsler que envolve a reunião e a classificação de imagens por séries. 
	Para se realizar um bom diagnóstico diferencial podem ser utilizados alguns testes e escalas que avaliem emoções e competências sociais bem como para se orientar melhores intervenções terapêuticas (Muszkat et al. 2014). Algunssubtestes que são fundamentais da abordagem introdutória do tratamento que veem o reconhecimento de emoções se encontram na Bateria de NEPSY-II, onde é indicado a compreensão emocional de crianças entre 3 e 6 anos de idade. 
	O teste de Desenvolvimento Infantil de Bayley, também é utilizado na avaliação do autismo, ele é dividido em três escalas que avaliam questões comportamentais, mentais e motoras. Estes resultados são descritos como fundamentais pelos autores (COSTA et al., 2004) no final da avaliação neuropsicológica. Este instrumento é descrito como sendo de fácil utilização e visa avaliar diversas características importantes no desenvolvimento da criança de 1 a 42 meses. 
6. Prognóstico
	Os melhores fatores prognósticos estabelecidos para as evoluções individuais no transtorno do espectro autista são presença ou ausência de deficiência intelectual e comprometimento da linguagem associados (p.ex., linguagem funcional por volta dos 5 anos de idade é um sinal de bom prognóstico), bem como outros problemas de saúde mental. (BOTAR REFERENCIAS)
7. Conclusão final
8. Bibliografia 
DINIZ, Leandro F. Maloy et al. Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2010.
Manual diagnóstico e estatísitoc de transtornos mentais: DSM-5 / [Americian Psychiatric Association; tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento...et al.]; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli…[et al.].- 5.ed. - Porto Alegre: Artmed, 2014.