Glândula Adrenal: Anatomia, Embriologia e Fisiologia

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ADRENAIS
As glândulas adrenais foram primeiramente descritas pelo anatomista italiano Bartolomeo Eustachi em 1563. O alemão especialista em anatomia comparada Albert von Kölliker (1817- 1905) foi quem notou a presença das adrenais em diversas espécies de vertebrados e o primeiro a identificar duas porções distintas da glândula adrenal, a saber, o córtex e a medula. Embora Thomas Addison tenha descrito as características clínicas da insuficiência adrenal primária em 1855, somente quase um século mais tarde os hormônios adrenais foram totalmente isolados e caracterizados. A adrenalina (ou epinefrina) foi primeiramente isolada de extratos adrenais no final do século XIX. Hans Selye, um endocrinologista nascido na Áustria, foi o primeiro a descrever a resposta ao estresse em mamíferos, em 1936, e trouxe contribuições importantes para a compreensão do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal. Roger Guillemin, Andrew Schally e Rosalyn Yalow receberam o Prêmio Nobel em 1977 por descreverem os hormônios peptídicos do cérebro, que são subjacentes ao eixo HPA como agora o conhecemos.
Anatomia e embriologia 
As glândulas adrenais são estruturas pares, de coloração mostarda, posicionadas superior e levemente mediais aos rins, no espaço retroperitoneal. Elas são achatadas e grosseiramente piramidais ou em formato de lua crescente, pesando aproximadamente 4 g cada. As adrenais estão entre os órgãos mais perfundidos no corpo, pois recebem 2.000 mL/kg/min de sangue, atrás apenas do rim e da tireoide. Na maioria dos aspectos, o córtex e a medula podem ser considerados dois órgãos completamente distintos, que acabam ficando situados lado a lado durante o desenvolvimento. O córtex primitivo surge do tecido mesodérmico celômico próximo da extremidade cefálica e do mesonefro. A medula adrenal é originada dos tecidos ectodérmicos da crista neural embrionária. Diferenciam em células cromafins que formam a medula da suprarrenal.
A glândula adrenal direita está em contato com a superfície posterolateral da veia cava retro-hepática. A fossa adrenal direita é limitada inferolateralmente pelo rim direito, posteriormente pelo diafragma, e pela área nua do fígado anterossuperiormente. A glândula adrenal esquerda está situada entre o rim esquerdo e a aorta, com sua extremidade inferior estendendo-se mais caudalmente para o hilo renal do que a adrenal direita. A glândula adrenal direita possui formato piramidal, posição apical e relações com pilar direito do diafragma, veia cava superior e fígado. A glândula adrenal esquerda, por sua vez, possui formato de meia lua, posição medial, relações com baço, estômago e pilar esquerdo do diafragma
Vascularização: O conhecimento da anatomia vascular macroscópica das glândulas adrenais é essencial para o manejo cirúrgico adequado. É importante ter em mente que, embora a irrigação arterial seja difusa, a drenagem venosa de cada glândula geralmente é independente. A irrigação arterial surge de três vasos distintos – as artérias adrenais superiores, que provêm das artérias frênicas inferiores, as pequenas artérias adrenais médias, que saem da aorta justacelíaca, e artérias adrenais inferiores, que emergem das artérias renais. Dessas, a inferior é a mais proeminente, sendo comumente um vaso único identificável. A veia adrenal esquerda tem aproximadamente 2 cm de comprimento e drena para a veia renal esquerda, após sua união com a veia frênica inferior. A veia adrenal direita tem largura e comprimento iguais entre si (0,5 cm) e drena diretamente na veia cava. 
Histopatologia: 
Cortical: É composto por três camadas. A zona glomerular externa é uma camada delgada de células relativamente pequenas, onde produz Aldosterona (mineralcorticoide). Zona fascicular, uma camada média composta de colunas radiais longas de células grandes, claras e com grande conteúdo de lipídios, em que produz Cortisol. (glicocorticoide) A zona reticular mais interna é composta de pequenos aglomerados de células eosinofílicas compactas produzindo andrógenos.
Medular: Consiste em grumos e cordões curtos de células cromafins, que são volumosas, poliédricas e repletas de grânulos basofílicos secretores. As catecolaminas no interior desses grânulos causam uma reação de coloração marrom, quando tratadas com sais de cromo – e por essa afinidade, tais células foram denominadas cromafins. 
Fisiologia
Os hormônios esteroides pertencem a uma classe geral de moléculas de sinalização lipofílicas, de baixo peso molecular, que atuam pela entrada nas células e se ligando aos receptores intracelulares. Esse grupo de hormônios também inclui o hormônio tireoidiano, os retinoides e a vitamina D. A liberação de fator liberador de corticotropina (FLC) no sistema portal hipotalâmico-hipofisário pelos neurônios hipotalâmicos resulta na secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise anterior. O ACTH se liga a um receptor acoplado à proteína G na superfície das células adrenocorticais e estimula a secreção de glicocorticoides. O ACTH é liberado de maneira pulsátil que normalmente exibe um ritmo circadiano. Os níveis mais altos de ACTH e, assim, de cortisol, são geralmente detectados ao despertar e seus níveis vão declinando gradualmente durante o dia, até alcançar um nadir no começo da noite. Esse padrão deve ser levado em consideração quando se avalia um paciente para detectar a deficiência ou o excesso de glicocorticoides. Os hormônios glicocorticoides apresentam um amplo espectro de efeitos sobre quase todos os sistemas orgânicos do corpo humano. Em geral, eles produzem um estado catabólico que caracteriza a resposta do organismo ao estresse. Os hormônios são assim denominados porque causam alterações no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios e têm um efeito final de aumento das concentrações sanguíneas de glicose. No sistema cardiovascular, os glicocorticoides exercem um efeito permissivo e aumentam a sinalização de catecolaminas por células de músculo liso arterial à estimulação β-adrenérgica, elevando as concentrações de catecolaminas nas junções neuromusculares. A contratilidade cardíaca e o tônus vascular periférico são assim mantidos, explicando porque o colapso hemodinâmico que acompanha a insuficiência adrenal aguda pode ser tratado pela administração de glicocorticoide. Os glicocorticoides são agentes imunossupressores e anti- inflamatórios potentes. Agudamente, os glicocorticoides reduzem a contagem de eosinófilos e de linfócitos circulantes, ao mesmo tempo que aumentam a contagem de neutrófilos. Promovem a apoptose dos linfócitos, com redução da produção de citocinas e de imunoglobulinas, e supressão da liberação de histamina. Os glicocorticoides também reduzem a síntese de prostaglandinas através da inibição da fosfolipase A2. 
Mineralocorticoides A liberação de aldosterona da zona glomerular é regulada principalmente pela angiotensina II e pelos níveis de potássio no sangue. O eixo renina-angiotensina-aldosterona é responsável pelo fornecimento de sódio para os túbulos contornados distais dos rins. O baixo aporte de sódio que ocorre em estados como hipovolemia, choque, vasoconstrição da artéria renal e hiponatremia estimula a liberação de renina a partir do aparelho justaglomerular. O pró-hormônio angiotensinogênio é sintetizado pelo fígado, sendo clivado pela renina, formando a angiotensina I inativa. Clivagens adicionais da angiotensina I pela enzima conversora da angiotensina nos pulmões e em outros pontos do organismo produzem angiotensina II, um vasoconstritor potente e estimulante da liberação de aldosterona. A hipocalemia reduz a liberação de aldosterona por supressão da secreção de renina e também por ação direta sobre a zona glomerular. A hipercalemia tem o efeito oposto. A aldosterona regula o volume de fluido circulante e o equilíbrio eletrolítico, por promover a retenção de sódio e cloro nos túbulos distais. Íons potássio e hidrogênio são excretados na urina. Observa-se a expansão aguda do volume de fluidos extracelulares e uma elevação na pressão arterial, após a infusão de aldosterona.O feedback negativo ocorre principalmente através de um aumento na oferta de sódio para o túbulo distal, suprimindo a liberação de renina. 
Esteroides Sexuais Adrenais: A secreção dos andrógenos adrenais androstenediona, DHEA e DHEA-S (o derivado sulfonado de DHEA, sintetizado tanto na adrenal quanto no fígado) é regulada pelo ACTH e por outros mecanismos ainda não compreendidos totalmente. Dos três, a androstenediona é produzida em menores quantidades. Os efeitos fisiológicos dos esteroides sexuais adrenais geralmente são fracos, em comparação com os dos esteroides sexuais gonadais, principalmente em homens. Em mulheres, a conversão periférica de DHEA e DHEA-S para andrógenos mais potentes, incluindo androstenediona, testosterona e di-hidrotestosterona, estimula o crescimento normal de pelos axilares e púbicos e pode desempenhar um papel na manutenção da libido e na sensação de bem-estar. 
Insuficiência adrenal 
Insuficiência Adrenal Primária (Doença de Addison): Originalmente descrita em pacientes com destruição tuberculosa das glândulas adrenais, esta doença rara se apresenta com fraqueza, fadiga, anorexia, náuseas ou vômitos, perda de peso, hiperpigmentação, hipotensão e distúrbios eletrolíticos (hiponatremia e hipercalemia). Surge de três mecanismos gerais – disgenesia/hipoplasia adrenal congênita, esteroidogênese defeituosa e destruição adrenal. Dessas, a destruição adrenal por causas autoimunes é a mais comum, seguida por adrenalite infecciosa (p. ex., tuberculosa, fúngica ou viral), substituição do tecido adrenal por tumor metastático, e hemorragia adrenal (síndrome de WaterhouseFriderichsen [SWF]). 
Insuficiência Adrenal Secundária: A insuficiência adrenal secundária é um distúrbio relativamente comum, resultante da deficiência de ACTH e muitas vezes causada pela retirada de esteroides farmacológicos. Os pacientes que recebem doses altas suprafisiológicas de glicocorticoides (equivalentes a mais de 20 mg de prednisona diariamente; por mais de 5 dias e aqueles que recebem baixas doses suprafisiológicas por mais de 3 semanas estão sob risco de supressão do eixo HPA. A taxa de recuperação da supressão do eixo HPA varia de acordo com a duração e a gravidade do excesso de glicocorticoides prévio, e a necessidade de suplementação de glicocorticoides pode durar vários anos. 
Insuficiência Adrenal em Pacientes Críticos: Estudos têm sugerido que os pacientes criticamente doentes com sepse ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) podem ser afetados por disfunção aguda reversível do eixo HPA. A incidência do distúrbio é aproximadamente de 30% em pacientes com doenças críticas, embora esse valor possa ser mais alto em indivíduos com choque séptico. Um aspecto que ainda precisa ser definido é se esses pacientes apresentam aumento da mortalidade devido à insuficiência adrenal. Os mecanismos propostos para a disfunção reversível do eixo HPA incluem a resistência adrenal ao ACTH e a redução da resposta de tecidos-alvo aos glicocorticoides. Embora os dados permaneçam controversos, evidências têm sugerido que os pacientes com choque séptico dependente de vasopressores podem se beneficiar de cursos de 5 a 7 dias de glicocorticoides na faixa de dose de 400 mg/dia ou menos de hidrocortisona ou equivalente. 
Crise Adrenal 
A insuficiência adrenal aguda, ou crise adrenal, é uma condição potencialmente fatal que ocorre tipicamente em indivíduos com função adrenocortical limítrofe, que são submetidos a fatores fisiológicos estressantes agudos significativos, tais como infecção ou trauma. Os achados clínicos incluem choque, dor abdominal, febre, náuseas e vômitos, distúrbios eletrolíticos e, ocasionalmente, hipoglicemia. A deficiência de mineralocorticoides, resultando em uma incapacidade de manter o volume intravascular e o nível de sódio, é o mecanismo patogênico primário, embora a diminuição da resposta cardiovascular às catecolaminas secundária à deficiência de glicocorticoides também desempenhe um papel nesse mecanismo. O tratamento da crise adrenal envolve a ressuscitação com administração IV de grande volume (>2 litros) de solução salina isotônica e glicocorticoides na forma de hidrocortisona (100 mg IV a cada 6 a 8 horas) ou dexametasona (4 mg IV a cada 24 horas). A dexametasona tem ação prolongada e possui a vantagem de não interferir nos ensaios bioquímicos para a determinação da produção de glicocorticoides endógenos. O diagnóstico da insuficiência adrenal depende de o profissional estar atento e suspeitar da doença. Os cirurgiões têm maior probabilidade de encontrar pacientes com insuficiência adrenal na unidade de terapia intensiva, nos serviços de trauma ou na sala cirúrgica, quando tratam de pacientes com doenças crônicas dependentes de esteroides. O tratamento da crise adrenal tem sido discutido. A meta da terapia de manutenção para a insuficiência adrenal crônica é repor os níveis fisiológicos de glicocorticoides e de mineralocorticoides. A produção diária de cortisol em adultos está na faixa de 10 a 20 mg, a qual pode ser substituída pela prednisona de longa duração. A reposição clássica de mineralocorticoide consiste na administração de fludrocortisona 0,1 mg/dia. 
Doenças do córtex adrenal 
Hiperaldosteronismo Primário 
O hiperaldosteronismo primário, a liberação desregulada de aldosterona em excesso de uma ou ambas as glândulas adrenais, foi descrito primeiramente por Jerome Conn em 1954. O hiperaldosteronismo primário classicamente se apresenta com hipocalemia e hipertensão arterial resistente, embora estudos tenham revelado que a maioria dos pacientes pode ser normocalêmica, dependendo da população. A hipocalemia é provavelmente uma manifestação da doença grave ou em estágio tardio. Sabe-se que o uso indiscriminado da relação aldosterona-renina para identificar pacientes com hiperaldosteronismo primário reduz significativamente a fração de pacientes com doença passível de tratamento com intervenção cirúrgica (aldosteronoma unilateral), embora haja um aumento do número absoluto de casos tratados cirurgicamente. A idade média no diagnóstico de hiperaldosteronismo primário é de aproximadamente 50 anos e a doença tem uma leve predileção pelos homens. A maioria dos pacientes é assintomática, embora aqueles com hipocalemia significativa possam queixar-se de cãibras musculares, fraqueza ou parestesia. Os pacientes tipicamente têm hipertensão de moderada a grave, que é refratária à terapia clínica. É comum que esses indivíduos façam uso de dois a quatro medicamentos anti-hipertensivos. É possível observar que uma boa resposta à espironolactona é considerada uma característica preditiva de boa resposta ao tratamento cirúrgico. O hiperaldosteronismo primário é uma causa potencialmente curável de doença cardiovascular significativa. Um estudo comparando 124 indivíduos bioquimicamente confirmados com hiperaldosteronismo primário com controles hipertensos pareados por idade e pressão arterial sistólica revelou que o hiperaldosteronismo primário está associado com um risco significativamente aumentado de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, fibrilação atrial e hipertrofia ventricular esquerda. A remoção bem-sucedida de um aldosteronoma leva à regressão de muitas dessas alterações fisiológicas adversas. As causas mais comuns de hiperaldosteronismo primário são adenomas unilaterais produtores de aldosterona e a hiperplasia adrenal bilateral (também denominada hiperaldosteronismo idiopático). Diagnóstico: O passo inicial é a determinação da relação da concentração plasmática de aldosterona à atividade de renina plasmática. Este teste deve ser realizado após a descontinuação de medicamentos interferentes, como espironolactona, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), diuréticos e bloqueadroes β-adrenérgicos. Assim, a inclusão de uma concentração absoluta de aldosterona superior a 15 mg/dL aumenta a especificidade da triagem inicial. Pacientes com teste positivo e com menos de 30 anos de idade são triados por testes genéticos para aldosteronismo passívelde tratamento com glicocorticoides (hiperaldosteronismo familiar tipo 1), especialmente se apresentam uma história familiar de hipertensão de início precoce. 
Manejo Cirúrgico: A adrenalectomia laparoscópica é o procedimento preferido para o tratamento do aldosteronoma e para a maioria dos outros tumores adrenais. A cura do hiperaldosteronismo primário é definida por critérios clínicos e bioquímicos. Já nas primeiras 24 horas após uma operação bem-sucedida, observam-se reduções na pressão arterial, na necessidade de medicação anti-hipertensiva e nos níveis plasmáticos/urinários de aldosterona, bem como a resolução da hipocalemia (se previamente presente). Nossa conduta é suspender a administração de toda a medicação antihipertensiva imediatamente após a intervenção cirúrgica, com exceção dos betabloqueadores e clonidina, que devem ser reduzidos gradualmente para evitar um fenômeno de rebote. Em pacientes que continuam hipertensos no período inicial, as medicações podem ser reintroduzidas temporariamente, conforme a necessidade, até que a pressão arterial alcance gradualmente um novo equilíbrio, com o passar do tempo. 
Síndrome de Cushing 
As características clínicas do excesso de glicocorticoides foram documentadas primeiramente por Harvey Cushing, em 1912. O pesquisador descreveu uma mulher jovem, de “aparência singular”, na qual houve o desenvolvimento de obesidade, hirsutismo, amenorreia, facilidade de formação de hematomas e fraqueza muscular extrema. O principal diagnóstico diferencial a ser considerado ao avaliar pacientes com síndrome de Cushing é a obesidade, uma condição cada vez mais comum. Um subconjunto de sinais e sintomas, incluindo facilidade de formação de hematomas, fraqueza muscular, hipertensão, pletora (uma aparência facial avermelhada, causada por adelgaçamento da pele) e hirsutismo, pode permitir a diferenciação entre a síndrome de Cushing e a obesidade com base nas características clínicas. A causa mais comum de síndrome de Cushing é o uso de glicocorticoides farmacológicos para o tratamento de distúrbios inflamatórios. A síndrome de Cushing endógena é rara, afetando cinco a 10 indivíduos em um milhão. Desses, a maioria (75%) terá doença de Cushing – ou seja, excesso de glicocorticoides causado por adenoma hipofisário com hipersecreção-ACTH. O restante será dividido entre síndrome de Cushing adrenal primária (15%) e síndrome de ACTH ectópico. 
A síndrome de Cushing é uma doença letal. Os desequilíbrios fisiológicos resultantes do excesso de glicocorticoides, incluindo a hipertensão (presente em >70% dos casos), a hiperglicemia e, em uma etapa final, a obesidade truncal, levam a uma taxa de mortalidade cinco vezes maior, principalmente secundária a complicações cardiovasculares. O diagnóstico da síndrome de Cushing é dependente da demonstração de secreção inadequada de cortisol ou da perda do feedback fisiológico negativo. Normalmente, a liberação de cortisol segue um ritmo circadiano previsível, chegando ao máximo em aproximadamente 1 hora após o despertar e atingindo um nadir por volta da meia-noite. Assim, a secreção inadequada de cortisol pode ser detectada por uma liberação elevada de cortisol por um período de 24 horas ou por um nível mais alto do que o esperado à noite. Tradicionalmente, a falta de feedback negativo é avaliada pelo teste de supressão de dexametasona e por outros tipos de testes de provocação. Os pacientes com níveis moderadamente elevados de cortisol na urina de 24 horas são submetidos a testes confirmatórios, com duas mensurações de cortisol no final da noite (hora de deitar). 
A síndrome de Cushing adrenal primária, também denominada síndrome de Cushing independente de ACTH, é causada pela produção autônoma de cortisol adrenal, sendo, portanto, geralmente associada a um nível de ACTH indetectável. A condição patológica subjacente é variável, sendo o adenoma adrenal solitário encontrado em aproximadamente 90% dos casos, o carcinoma adrenocortical, em menos de 10% e a hiperplasia macro ou micronodular bilateral, em menos de 1%. Quase todas essas lesões, exceto a hiperplasia micronodular, são detectadas pela TC. 
O hipercortisolismo associado a níveis de ACTH normais ou elevados é indicativo de síndrome de Cushing dependente de ACTH, que é mais comumente causada por um microadenoma corticotrófico hipofisário (doença de Cushing). Na suspeita de síndrome de Cushing ACTH-dependente deve-se solicitar uma imagem hipofisária e aplicar o teste de supressão com dose alta de dexametasona – ou seja, em medição de cortisol de soro ou urina após a administração de 2 mg de dexametasona a cada 6 horas, por mais de 48 horas. Os adenomas corticotróficos são comumente suprimidos em resposta à administração de dexametasona em altas doses. Por outro lado, as fontes de ACTH ectópico apresentam uma ausência completa de inibição por feedback. Um pouco mais de 50% dos microadenomas corticotróficos são visíveis à ressonância magnética (RM) da hipófise. A detecção de uma massa hipofisária superior a 6 mm de diâmetro em um paciente com síndrome de Cushing dependente de ACTH que seja suprimida com dexametasona em altas doses justifica a indicação de operação hipofisária. Na ausência de uma massa demonstrável, o objetivo será a obtenção de uma amostra de ACTH do seio petroso inferior, bilateralmente, por estimulação do LCR. A demonstração de um gradiente de ACTH do centro para a periferia, em um exame realizado por um profissional experiente, é suficiente para diagnosticar a doença de Cushing. Na ausência de um gradiente nítido, estão indicadas a TC do tórax e abdome e, ocasionalmente, a cintilografia com receptor de somatostatina para identificar alguma fonte de ACTH ectópico. O tratamento consiste na administração de glicocorticoides nos períodos peri e pós-operatório. Em pacientes submetidos à adrenalectomia para síndrome de Cushing, esteroides com doses de estresse perioperatório são recomendados (p. ex., hidrocortisona, 100 mg IV a cada 8 horas por 24 horas). No cenário mais comum de ressecção de um adenoma de Cushing adrenal solitário, os esteroides podem em geral ser reduzidos gradualmente para níveis de reposição fisiológicos durante o curso de várias semanas. No entanto, em um subgrupo de pacientes com síndrome de Cushing de gravidade e duração mais longas ocorrerá supressão duradoura do eixo HPA, que necessita de suplementação de glicocorticoides por longos períodos, às vezes por mais de 1 ano. O acompanhamento dos pacientes que foram submetidos à operação hipofisária para o tratamento da doença de Cushing é variável. Em alguns centros, os glicocorticoides são suspensos durante o período pós-operatório imediato. Devido ao risco significativo de crise adrenal pós- operatória em pacientes com qualquer um dos subtipos de síndrome de Cushing, o uso de glicocorticoides, de maneira ideal, deve ser feito em conjunto com um endocrinologista experiente. 
Carcinoma Adrenocortical 
O carcinoma adrenocortical é um tumor raro, com uma incidência anual de aproximadamente 1 por milhão. Quase todos os casos ocorrem em pacientes com 40 a 50 anos, embora exista um pico menor de ocorrência entre crianças menores de 5 anos. Eles não demonstram predileção de gênero significativa. No momento da apresentação, os carcinomas adrenocorticais tendem a ser muito grandes (média de tamanho do tumor, 9 a 13 cm) e geralmente já ultrapassaram os limites da glândula adrenal. Historicamente, em geral as taxas de sobrevida em 5 anos têm sido na faixa de 15% a 20%. Entre os pacientes submetidos à ressecção cirúrgica, a sobrevida em 5 anos é de aproximadamente 40%, número que tem permanecido essencialmente inalterado ao longo das últimas duas décadas. Um maior risco de morte está associado com o aumento da idade do paciente, tumores pouco diferenciados ou de alto grau, margens cirúrgicas positivas e a presença de metástases distantes. Mais de 50% dos carcinomas adrenocorticais são funcionais. A síndrome de Cushing é observada mais comumente, seguida por virilização. Primariamente, realiza-se aavaliação radiográfica por TC, que revela uma típica massa heterogênea, com margens irregulares ou indistintas, necrose central e invasão das estruturas adjacentes. O tratamento do carcinoma adrenocortical é centrado na operação radical a céu aberto. A ressecção completa pode ser alcançada em até 70% dos pacientes tratados por mãos experientes. Isto frequentemente envolve a ressecção em bloco de órgãos adjacentes e/ou linfadenectomia regional. É preciso tomar um cuidado especial quando se lida com carcinomas adrenocorticais do lado direito maiores que 9 cm, pois algumas vezes observa-se a extensão direta do tumor para a veia cava inferior e para o coração direito. Os tumores com extensão vascular para serem ressecados necessitam de desvio cardiopulmonar para reduzir a probabilidade de embolização tumoral intraoperatória fatal. Os pacientes que são submetidos à ressecção incompleta dos carcinomas adrenocorticais têm expectativa de vida extremamente limitada (sobrevida média) O principal agente quimioterápico para o tratamento do carcinoma adrenocortical é o mitotano, um derivado do inseticida DDT que atua como uma toxina adrenocortical direta. Utiliza-se o mitotano clinicamente tanto como um adjuvante da operação quanto como terapia primária, em indivíduos com doença metastática ou irressecável. O uso de mitotano é limitado pela significativa toxicidade neurológica e gastrointestinal dose-dependente.
RNM – HIPERSINAL EM T2
Doenças da medula adrenal 
Feocromocitoma
O primeiro registro de feocromocitoma foi publicado em 1886 por Felix Frankel, que descreveu uma mulher jovem que sofria de crises intermitentes de palpitações, ansiedade, vertigens e cefaleia. A autópsia revelou tumores adrenais bilaterais que eram corados em marrom quando tratados com sais de cromo. Por causa da reação cromafim positiva característica, esses tumores adrenomedulares são denominados feocromocitoma (tumor de coloração pardacenta, do grego, phaios, fosco). O tratamento cirúrgico bem sucedido do feocromocitoma foi inicialmente descrito em 1926 por César Roux e Charles Mayo. 35 O feocromocitoma afeta aproximadamente 0,2% dos indivíduos hipertensos. Homens e mulheres são igualmente afetados. O pico de incidência nos casos esporádicos é entre as idades de 40 e 50 anos, enquanto nos casos familiares tendem a se manifestar mais cedo. Um subgrupo de pacientes apresenta a tríade clássica de cefaleia, sudorese profusa e palpitações, embora quase todos os pacientes venham a apresentar pelo menos um desses sintomas. A hipertensão está presente em 90% dos casos e pode ser episódica ou sustentada. O principal desafio para a realização do diagnóstico de feocromocitoma surge do fato de que a hipertensão essencial é um achado comum e as características clínicas sugestivas de feocromocitoma são inespecíficas. O feocromocitoma foi descrito como uma “bomba relógio biológica” devido a seus efeitos cardiovasculares potencialmente fatais, por causa dos compostos bioativos secretados por esse tumor. Assim, apesar dos desafios no diagnóstico, os clínicos também precisam fazer uma triagem rigorosa, a fim de detectar essa doença e determinar o tratamento adequado para os pacientes afetados. Anteriormente, o feocromocitoma foi denominado o tumor de 10%, sugerindo que 10% são bilaterais, 10% são malignos, 10% são extra-adrenais e 10% são familiares. Novas descobertas sobre as bases genéticas do feocromocitoma têm desafiado esses velhos axiomas. O diagnóstico bioquímico de feocromocitoma é baseado na detecção de níveis elevados de catecolaminas e seus metabólitos em fluidos corporais. 
Considera-se positivo o resultado de uma coleta de urina em que as catecolaminas totais ou qualquer fração isolada (epinefrina, norepinefrina, ou dopamina) estejam elevadas acima de seu ponto de corte. 
O exame com MIBG é altamente específico para feocromocitoma, mas tem uma sensibilidade de somente 77% a 90%. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a PET-TC utilizando radionuclídeos novos como F 18 -L-dihidroxifenilalanina (F 18-DOPA; Fig. 41-16D) e dopamina F 18 são altamente sensíveis e superiores ao exame MIBG na imagem do feocromocitoma.
Cuidados Pré-operatórios 
Durante a primeira metade do século XX, a taxa de mortalidade perioperatória no tratamento do feocromocitoma variava de 26% a 50%. Atualmente, a taxa de mortalidade em centros mais especializados é de aproximadamente 1%. Essa melhora drástica pode ser creditada principalmente aos avanços na farmacologia, fisiologia, anestesia e nos cuidados médicos perioperatórios. As alterações hemodinâmicas perioperatórias adversas mais comumente observadas no feocromocitoma são a hipertensão intraoperatória e a hipotensão pós-operatória. A hipertensão intraoperatória pode ser causada por estimulação da liberação de catecolaminas pelos agentes de indução anestésica, bem como pela manipulação direta do tumor. A hipotensão resulta da hipovolemia decorrente do excesso de catecolaminas circulantes. A suspensão súbita desse estímulo após a remoção do tumor leva à vasodilatação arteriolar periférica, além de um aumento drástico na capacitância venosa, que, em conjunto, podem precipitar o colapso cardiovascular. Em seu relato anterior de uma série grande de casos bem-sucedidos, pesquisadores da Mayo Clinic descreveram o uso de bloqueio α-adrenérgico intraoperatório, seguido por uma intensa reposição de volume e pela administração de agonistas αadrenérgicos no pós-operatório imediato. Os betabloqueadores podem ser administrados após o adequado bloqueio alfa ter sido obtido para um subgrupo de pacientes com taquicardia persistente. Os betabloqueadores nunca devem ser o primeiro agente administrado, pois uma diminuição vasodilatadora periférica na estimulação de receptores beta resulta em tônus α-adrenérgico sem reação, que pode exacerbar a hipertensão. O tratamento cirúrgico bem-sucedido dos feocromocitomas depende de uma comunicação precisa entre o cirurgião e o anestesiologista. A monitoração hemodinâmica invasiva é necessária e o controle de líquidos deve ser meticuloso. A manipulação do tumor deve ser minimizada e a equipe anestésica deve estar preparada para administração intravenosa suplementar de alfa e betabloqueadores, bem como vasopressores, quando necessário. A intervenção cirúrgica é curativa em mais de 90% dos casos de feocromocitoma.