ANOMALIAS TESTICULARES

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ANOMALIAS TESTICULARES
Podem ser palpáveis (80%) ou não palpáveis. 
Geralmente unilaterais
	- Se bilateral e associada à hipospádia ou micropênis = investigar anomalias genéticas
3% dos RN do sexo masculino nascidos a termo e 33% dos prematuros.
Baixo peso ao nascer <1500g
Prevalência até 1 ano de idade 
Após essa idade, improvável sua descida até o escroto.
Mais frequente lado direito. (2:1)
20% testículo impalpável.
Monorquia (4%) e anorquia (0,6%)
Bilateralidade 10-25%
HF 12-15%
Anomalias associadas:
Persistência do conduto peritoneovaginal	
hidrocele comunicante ou hérnia inguinal indireta.
Anomalias do epidídimo
Hipospádia
Válvula de uretra posterior
Anomalias do trato urinário superior
Defeitos da parede abdominal
Defeitos do tubo neural
Extrofia de bexiga
Artrogrupose múltipla congênita
Síndrome prune-belly
Distúrbios com deficiência da gonadotrofina
Retardo mental
ANOMALIAS TESTICULARES PALPÁVEIS:
Gene SRY 
Degeneração mulleriana
 - Descida
A partir de 28 semanas de gestação. 
Deve se encontrar no escroto até 35 semanas 
(prematuro com menos de 35 semanas de IG pode não ter testículo palpável no escroto = esperar).
Criptorquidismo: Todas as anormalidades que causam escroto vazio
Criptorquidia: Parada da migração embriológica do testículo em seu trajeto normal de descida, fora da bolsa escrotal.
Ectopia testicular: presença de testículo fora do trajeto normal de descida, orientado anormalmente pelo gubernaculum testis. Pode estar na região pré-peniana, perineal, ou femoral/crural (face interna da coxa).
Inguinal: descida incompleta do órgão, localizando-se no canal inguinal ou junto ao anel inguinal externo.
Testículo retrátil: Testículo já descido que, pela hipercontratilidade do cremaster, retrai intermitentemente, podendo ser encontrado tanto na região inguinal como na bolsa escrotal. Na puberdade, o testículo torna-se maior, mais pesado; o cremaster torna-se menos ativo e o testículo desce definitivamente. A produção hormonal e a fertilidade são normais.
Testículo ascendente: forma de criptorquidia adquirida. Infrequente. Diagnóstico diferencial: testículo retrátil e testículo ectópico inguinal laxo. Essenciais exames clínicos repetidos. Causas prováveis: falha do canal inguinal em alongar-se proporcionalmente ao crescimento corporal; remanescente fibroso inelástico do processo vaginal ou de hidrocele comunicante obliterado ligado com a túnica vaginal que previne o alongamento normal do cordão espermático. Com o crescimento, esse remanescente causa tração no testículo e ascensão até a região inguinal.
Monorquia: ausência de um testículo, por não-formação embriológica (falha de organogênese) ou secundária à torção intra-uterina ou perinatal.
Anorquia: ausência de ambos os testículos.
MECANISMOS DE DESCIDA TESTICULAR:
Estágio transabdominal 
Testículo movimenta-se da crista geniturinária até o anel inguinal interno do 1º ao 7º mês
Estágio inguinoescrotal - 7º-9º mês. 
CLASSIFICAÇÃO:
Criptorquidia
Intra-abdominal (para dentro do anel inguinal interno)
Canalicular (dentro do canal inguinal, entre anéis interno e externo)
Emergente (para fora do anel inguinal externo)
Supra-escrotal.
Ectopia
Bolsa inguinal superficial (localizada superficial à aponeurose do músculo oblíquo externo)
Pré-púbico
Crural
Perineal
Ectopia transversa
COMPLICAÇÕES DA CRIPTORQUIDIA:
Infertilidade:
Testículo escrotal 33ºC, região inguinal 34-35ºC e intra-abdominal 37ºC. 
Ocorrem defeitos na maturação das células germinativas
A permanência da gônada a uma temperatura mais elevada do que a da bolsa escrotal promove alterações que podem ser observadas aos 6 a 12 meses. 
Ocorre maturação atrasada das células germinativas, com redução de seu número, hialinização dos túbulos seminíferos e diminuição do número de céls de Leydig. 
Essas alterações são progressivas e comprometem a fertilidade
66% das criptorquidias bilaterais resultam em infertilidade.
Associação com hérnia inguinal (12%).
Torção do testículo
Trauma
Fatores psicológicos
Malignidade
Risco 6x maior se bilateral e dentro do abdome, assim, nesses casos, o diagnóstico deve ser precoce e tratar a crianças dentro do primeiro ano de vida.
DIAGNÓSTICO
Clínico
DX de criptorquidia é realizado na maior parte dos casos através de exame físico, sendo este superior a qualquer método complementar de imagem.
US inguinal com doppler – quando testículo impalpável:
Posição ectópica
Intra-abdominal – 30% - se localiza em retroperitônio, no trajeto dos vasos espermáticos.
Ausente – 20% - vasos gonadais podem terminar em fundo cego, ou os vasos não podem ser identificados, o que sugere agenesia testicular.
Intracanalicular – 60%
Paciente obeso
Dosagens hormonais – não são mais realizadas de rotina, pois independentemente do resultado, deve-se realizar laparoscopia.
Se não mostrar nada na US, realizar exploração cirúrgica inguinal. Se achar vasos terminando em fundo cego no canal inguinal, sempre biopsiar. Ou o testículo nunca existiu ou ele atrofiou (remanescentes testiculares junto aos vasos gonadais – vanishing testis).
Se testículo criptorquidia bilateral, realizar exame de cariótipo para que o sexo seja definido. Meninas com hiperplasia congênita de suprarrenal podem ser completamente virilizadas.
Testículos impalpáveis bilaterais
Diferenciar anorquia de testículos não descidos bilaterais.
TRATAMENTO
Benefícios
Reduz risco de torção, facilita exame, melhora função endócrina, diminui estresse psicológico e cria um escroto de aparência normal.
Hormonal
Baseia-se na premissa de que o testículo criptorquídico é causado por deficiência do eixo H-H-G.
Gonadotrofina coriônica humana (HCG intramuscular) e hormônio liberador do LH (GnRH intranasal). Sucesso em todos os casos de testículos retráteis.
Seguintes situações:
Criptorquidia bilateral
Diagnóstico diferencial entre criptorquidia e testículo retrátil
Testículo retrátil de menor tamanho do que o testículo normal
Determinar presença de gônada em testículos impalpáveis bilaterais
Tratamento de testículo ascendente adquirido.
Dose: 50UI/kg/dose IM 2x/semana, por 3-4 semanas.
Cirúrgico – padrão-ouro:
A cirurgia é indicada na maioria dos casos de criptorquidia.
Cirurgia (orquidopexia) é indicada <1 ano (tempo ideal = dos 6 aos 12 meses de vida). Se não ocorrer a migração do testículo até os 9 meses de vida, provavelmente o órgão não descerá mais.
Realiza-se ressecção e ligadura do processo vaginal, geralmente presente, com descolamento dos elementos do cordão espermático e fixação do testículo à bolsa.
Criptorquidia associada à hérnia inguinal - cirurgia quando feito o diagnóstico.
Cirurgia tem 80% de sucesso.
Técnica de Fawler Stephens
Técnica de Bianchi – feita em lactentes.
Orquidopexia nos testículos inguinais (técnica de Shoemaker):
Anestesia locorregional dos nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico
Incisão inguinal transversa sobre o anel inguinal externo
Abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo
Liberação do saco herniário dos elementos do cordão
Ligadura alta do saco herniário
Secção das fibras cremastéricas espermáticas externas (fáscia espermática lateral)
Dissecção retroperitoneal dos vasos espermáticos
Fixação do testículo no escroto pela técnica da bolsa subdartos
Pós-op:
Paracetamol fixo por 24 a 48h.
Manter incisão seca e com tegaderm por 48h.
Pode realizar atividade física após 2 semanas da cirurgia.
Testículos impalpáveis
1- Iniciar investigação por laparoscopia exploradora por porta umbilical única
2- Iniciar com exploração inguinal.
INDICAÇÕES DE ORQUIECTOMIA
Paralisia cerebral com testículo intra-abdominal
Anormalidades genéticas
Criptorquidia unilateral intra-abdominal pós-puberdade (discutível)
Testículo atrófico ou disgenético 
COMPLICAÇÕES DA ORQUIDOPEXIA
Lesão dos vasos espermáticos com atrofia testicular
Torção dos elementos do cordão ao ser fixado na bolsa escrotal
Infecção da feridaoperatória
Lesão do ducto deferente
Retração do testículo na região inguinal