HÉRNIA INGUINAL

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CIRURGIA PEDIÁTRICA
Gabrielle Azambuja
HÉRNIA INGUINAL
- Saída de uma víscera ou parte dela da cavidade abdominal para a região inguinal por meio de um defeito congênito
- Processo vaginal ou persistência do conduto peritoneovaginal (ou por defeito na parede posterior, mais raro). 
- Podem ser inguinais, inguinoescrotais ou escrotais.
Ao nascimento, a grande maioria dos CPV ainda permanece aberta. Após o nascimento, começam a obliterar-se e no fim do segundo ano de vida, 40% ainda estão permeáveis.
Baixo peso ao nascer, prematuros.
Hérnias indiretas – saem pelo anel inguinal profundo.
Hérnias diretas – crianças com 13 anos ou mais (aumento do volume inguinoescrotal que piora aos esforços).
Prematuros até 25% - com menos de 1000g.
Mais frequente em meninos – descida do testículo retarda o fechamento do conduto.
Meninos: 60% lado direito; 
 30% lado esquerdo (testículo esquerdo desce antes do direito) 
 15% bilateral;
Meninas: 60% do lado direito; 
 30% do lado esquerdo; 
 10% bilateral.
Tem relação com HF.
Muitas vezes bilaterais em prematuros.
15% das crianças com hérnia inguinal terão algum episódio de encarceramento 
 70% dos encarceramentos ocorrem no primeiro ano de vida.
A HÉRNIA INGUINAL possui herniações de víscera, tendo saco herniário mais largo. 
A HIDROCELE E HÉRNIA DE CORDÃO possui conteúdo líquido um saco mais estreito.
TIPOS:
	
HÉRNIA INGUINAL REDUTÍVEL
	Conteúdo do saco herniário pode ser facilmente reintroduzido na cavidade abdominal.
	
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA
	Conteúdo do saco não pode, ou pode somente por meio de manobras especiais, ser reintroduzido na cavidade abdominal.
	
HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA
	Conteúdo não pode reintroduzido na cavidade abdominal, aparece comprometimento na sua irrigação sanguínea que, se irreversível, leva a sua necrose.
	
HÉRNIA INGUINAL INCOMPLETA
	Conteúdo do saco herniário não está em contato direto com a túnica vaginal do testículo.
	
HÉRNIA INGUINAL COMPLETA (INGUINOESCROTAL):
	
Conteúdo do saco herniário está em contato direto com a túnica vaginal do testículo.
	
HÉRNIA DE DESLIZAMENTO
	Parte de uma víscera abdominal constitui uma das paredes do saco herniário.
	
HÉRNIA RECIDIVADA
	
Aquela que reaparece após correção cirúrgica.
	
HÉRNIA DE RICHTER
	Somente uma porção do conteúdo do saco herniário é aprisionada no anel herniário.
	
HÉRNIA DE LITTRÉ
	A porção do conteúdo herniário aprisionada no anel herniário é um divertículo de Meckel.
Fatores predisponentes:
Tonicidade diminuída da musculatura da região inguinal 
prematuros desnutridos, doenças musculares 
síndrome de Prune Belly – nasce sem músculo no abdome
Aumento da pressão intra-abdominal 
ascite, massas abdominais
Diálise peritoneal, DVP, doença respiratória crônica.
Diâmetro aumentado da porção proximal do processo vaginal.
Hipospádia, extrofia de bexiga (até 30 dias de vida para corrigir, geralmente nascem com a sínfise púbica aberta).
As hérnias diretas, que surgem após correção das indiretas, têm como causa:
Não reconhecimento do defeito da parede posterior durante reparo cirúrgico da hérnia indireta.
Lesão de assoalho posterior durante correção cirúrgica prévia. 
Quadro clínico:
Aumento de volume na região inguinal ou inguinoescrotal que aparece principalmente com esforços.
Costumam ser assintomáticas, até que encarcerem.
Inspeção:
Abaulamento da região inguinal. 
Se não houver abaulamento, solicitar fazer esforços.
Valsalva, como soprar a mão ou tossir. 
Nos lactentes, colocá-los de pé apoiados pela mãe. 
Em crianças menores, que não entende comandos, pode colocar de pé e apertar um pouco a barriga.
Palpação:
Presença de massa a região inguinal
Com consistência mole, redutível com borborigmo e polo superior não palpável (por sua continuidade com a cavidade abdominal).
Pesquisa do sinal da seda de Gross
Sinal que indica a presença de saco herniário.
Com o dedo indicador, deve-se palpar o cordão espermático em sua passagem sobre a crista do púbis, fazendo-se movimentos laterais. 
Observar o espessamento do cordão e a sensação de seda – determinada pelo deslizamento das paredes do saco uma sobre a outra.
Pode haver aumento de volume intermitente, assim, frequentemente não são palpáveis.
Quando não visualização ou palpação de uma hérnia inguinal, marcar nova reavaliação em consulta posterior. 
A mãe deve observar se o testículo está dentro da bolsa escrotal, quando notar a presença de abaulamento.
Em meninas pode haver protrusão de ovário.
DD: encarceramento, hidrocele no menino.
Massa encarcerada 
Choro persistente.
Reduzir ou operar. 
Provoca esmagamento do cordão espermático.
Tratamento:
Cx é indicada para TODOS os casos, devido à alta incidência e hérnia encarcerada. 
O desaparecimento espontâneo da hérnia não ocorre.
Exceções:
Doença intercorrente 
Infecção respiratória, diarreia, lesões infectadas pelo corpo, anemia.
RN prematuro ainda no hospital 
Indicada quando houver peso suficiente para alta.
Quando se deve apressar a correção cirúrgica:
Após redução manual com sucesso de hérnia encarcerada, pois ocorre recidiva de encarceramento em 40%.
Menina com ovário encarcerado, pois pode sofrer torção e necrose. O ovário encarcerado deve ser reintroduzido no abdome, mesmo com coloração escura - geralmente a necrose não é completa e pare do ovário se recupera.
- 50% das meninas vão ter ovário encarcerado.
Técnica cirúrgica:
Bloqueio regional dos nervos ilioinguinal e iliohipogástico. 
Geralmente pré-op, mas pode ser transop.
Bupivacaína 0,25%, dose máxima de 2mg/kg
Ropivacaína com dose máxima 2,5mg/kg
Menor toxicidade
Vantagens do bloqueio regional:
Menos dor pós-op = menor necessidade de analgésicos pos-op
Reduz a quantidade de anestésicos gerais quando infiltrado pré-op
	Possui duração de ação de 6 a 8 horas
Incisão transversa de aproximadamente 2 cm, na prega abdominal inferior, lateral ao tubérculo púbico.
Abertura da aponeurose do m. oblíquo externo, lateral ao anel inguinal externo e sem sua abertura, estendendo-se até o anel inguinal interno. 
Em lactentes não precisa fazer essa abertura, pois os anéis interno e externo estão praticamente superpostos – técnica de Mitchell-Banks.
Dissecção da porção proximal do saco herniário até aparecer a gordura pré-peritoneal. 
Todo saco herniário deve ser aberto e seu interior inspecionado para detectar a presença de víscera aprisionada ou deslizada. 
Realiza-se torção do saco e ligadura alta por transfixação e fechamento em 8.
Na menina, o anel inguinal interno pode ser fechado. 
O coto do saco herniário com o ligamento redondo pode ser fixado na face posterior do m. oblíquo interno e tansverso – manobra de Barker. Isso evita a torção do útero pela perda de fixação bilateral do ligamento redondo – quando herniorrafia bilateral.
Se anel inguinal interno muito dilatado fazer três pontos pregueando as margens da fáscia transeversal na porção inferior do anel. 
Ou realizar o fechamento do anel pela técnica de bassini.
Sempre revisar a posição do testículo tracionando-o para a bolsa escrotal, evitando criptorquidia iatrogênica.
Fechamento da pele
sutura intradérmica com mononylon 4-0 ou 5-0 ou vicryl 5-0 icolor.
Curativo
Plástico semitransparente permeável – TEGADERM, que permite o banho precoce e elimina o problema de contato da ferida operatória com fezes e urina do lactente.
Hérnia direta 
Usar técnica de Bassini (reparo da fáscia transversal ao ligamento de poupart)
Ou preferencialmente pela técnica de McVay (reparo da fáscia transversal ao ligamento de cooper). 
Defeito muito extenso do assoalho inguinal posterior pode necessitar do uso de tela de Marlex.
Hérnia femoral
 Usar técnica McVay.
Revisão pós-operatória
No 2° e 7° dias (os pontos inabsorvíveis são removidos). 
Pode fazer atividade física moderada. 
Evitar jogode bola e andar de bicicleta por duas semanas, para evitar trauma direto sobre a incisão.
Complicações:
Recidiva de hérnia 
IFO – 1%
Lesão de ducto deferente
Edema e hematoma na região inguinal.
Criptorquidia iatrogênica
Hipotrofia testicular em hérnia encarcerada – 15%
Ressecção de alça intestinal em hérnia encarcerada com insucesso na redução manual – 10%
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA:
Aparecimento súbito de tumor na região inguinal ou inguinoescrotal.
Episódio anterior de encarceramento, com hospitalização ou redução manual.
Dor na região inguinal, inguinoescrotal ou abdominal inferior.
Choro, irritabilidade, e recusa alimentar nos lactentes.
Constipação, mais raramente diarreia.
Vômitos – inicialmente refluxo alimentar e depois biliosos.
Tumor visível e palpável na região inguinal ou inguinoescrotal, doloroso, sem polo superior identificável, consistência endurecida e com edema e hiperemia da pele suprajacente.
Diagnóstico:
Clínico. 
Nos casos duvidosos, em lactentes, realizar o exame bimanual – toque retal e palpação do anel interno. 
Nos casos ainda duvidosos, radiografia da região inguinoescrotal – para demonstrar níveis hidroaéreos.
RX de abdome
Distensão de alças
Imagens típicas de obstrução intestinal de causa mecânica.
Diagnóstico diferencial principal
Torção de testículo inguinal ou de apêndice testicular
Linfadenite inguinal ou crural.
Cisto agudo de cordão ou do canal de Nuck.
Tratamento:
Redução manual (efetiva em 90% dos casos), exceto se:
Sangue nas fezes, sinais de irritação peritoneal, sinais de toxicidade (febre, taquicardia, leucocitose), pneumoperitônio, choque séptico, criptorquidia associada, acentuada distensão abdominal.
Alto índice de recidiva. Indicada em um primeiro momento
Técnica aberta
Com ou sem abertura de aponeurose
Bloqueio com ropivacaína (íleo- inguinal).
Tela se usa mais em hérnia direta
Técnica da redução manual:
NPO
SNG
Se vômitos repetidos ou distensão abdominal marcada
Linha IV para sedação
Se desidratação ou necessidade de ATB
ATB profilático para prematuros
Posição de Trendelenburg 30-40º com os pés fixos
Bolsa de gelo sobre gaze vaselinada na região inguinal, vigiar hipotermia.
Sedação com analgesia com meperidina 1-1,5mg/kg/dose, ou cetamina + midazolam.
Cetamina provoca alucinações;
Midazolam provoca amnésia.
Controle (risco de vômitos, depressão respiratória e hipotermia).
Após sedação, aguardar alguns minutos a redução espontânea. 
Se não der, realizar redução manual com manobras suaves. 
1º e 2º dedos da mão esquerda fixam o anel inguinal interno, enquanto, com a mão direita, se comprime o conteúdo encarcerado para cima em direção ao anel inguinal interno, mantendo pressão constante.
Se obtida redução manual, indicar reparo eletivo em 48h (paciente hospitalizado).
Se não reduzir manualmente, correção cirúrgica de urgência.
Acesso e reparo cirúrgico por via inguinal.
Nas meninas, se suspeita de ovário encarcerado e se não conseguiu reduzir, realizar ecografia.
CLOACA X GASTROSQUISE 
- sem cobertura de peritônio; 
- tem uretra e bexiga aberta;
- quanto mais alça para fora, mais risco de morte; 
- dá para fazer um selo se não tiver espaço para caber todo o intestino dentro
ONFALOCELE 
- tem peritônio recobrindo; 
- tem mais malformações associadas.
HÉRNIA UMBILICAL
Ocorre mais em negros, prematuros.
Assintomática, redutível.
Raramente encarcera.
Protrusão grande = menor estrago.
Não usar faixas de contensão = risco de aspiração de leite em latentes
Maioria fecha espontaneamente até os 8 anos (frequência <5% após essa idade)
Sem predisposição sexual
Fisiopatologia:
- Cicatriz umbilical costuma sofrer contração progressiva fisiológica com completo fechamento do anel umbilical.
- Falha na proliferação do denso tecido conectivo que preenche o anel umbilical resulta em zona enfraquecida, que associada à protrusão de vísceras abdominais, formará uma hérnia umbilical. 
- A ausência de protrusão sacular, a despeito de defeito na fáscia, não indica presença de hérnia. 
Fatores predisponentes:
Negro 
Cordão mais espesso, infecção umbilical mais comum, fator genético.
Desnutridos, prematuros 
Distensão abdominal, hipotonia muscular.
Hipotireoidismo 
Hipotonia generalizada
Gêmeos
Trissomias 13, 18, 21
Bebês grandes com cordões largos
Infecção neonatal de umbigo
HF
Mielomeningocele
Parede abdominal hipotônica
Aumento da PIA 
Ascite, tumores
Clínica:
Assintomático
Protrusão redutível, às vezes produzindo borborigmo.
Às vezes, o defeito de fáscia é amplo, com pele redundante, adquirindo forma de probóscide.
Aumenta aos esforços
Raramente apresenta complicações 
Encarceramento, estrangulamento, perfuração com evisceração e dor abdominal.
Tamanho do saco e quantidade de protrusão não são proporcionais ao diâmetro do orifício
Pode ser tanto protrusão grande por orifício pequeno quanto pouca protrusão por orifício largo.
TRATAMENTO
Maioria com fechamento espontâneo
CIRURGIA PEDIÁTRICA
Gabrielle Azambuja
Contraindicado uso de ataduras e faixas sobre a cicatriz umbilical
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
> 5 anos e anel ≥1,5cm de diâmetro
Umbigo e hérnia com aspecto de probóscide, após os 2 anos
Complicações 
Encarceramento, estrangulamento, ruptura com evisceração, dor intensa e persistente, em qualquer idade
Persistência da hérnia (qualquer diâmetro) além dos 8 anos.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Incisão curvilínea infra-umbilical 
Fechamento do saco herniário
Fechamento do defeito fascial e inversão da pele umbilical.
Curativo compressivo com fita umbilical por 5-7 dias.