SAÚDE MENTAL AULA TEÓRICA 05 DELIRIUM

Prévia do material em texto

Maria Beatriz Machado 
SAÚDE MENTAL – AULA TEÓRICA 05 – DELIRIUM 
1. INTRODUÇÃO 
 Estado confusional agudo que acomete pessoas com doenças médicas (alterações orgânicas, sejam sistêmicas ou 
cerebrais). 
 É uma síndrome caracterizada pela alteração global das funções psíquicas, decorrente do comprometimento da 
consciência, da atenção e das funções cognitivas, frequentemente com alterações do sono-vigília e da psicomotricidade. 
 Complicação frequente em 30% dos idosos internados e na UTI ocorre em 70% dos pacientes 
 Na prática clínica, apenas 30 a 60% dos pacientes com delirium são diagnosticados 
 Taxa de mortalidade em 1 ano em pacientes com delirium é de 50%  Essa taxa de mortalidade é alta devido a doença 
de base que causa o delirium, não pelo delirium em si. 
2. IDENTIFICAÇÃO DO DELIRIUM 
 É importante: 
 Ter familiaridade com o quadro clínico apresentado por pacientes com delirium 
 Investigação sistemática de sinais que indiquem a presença de delirium 
3. SINAIS E SINTOMAS 
 Início agudo/curso breve  Começa de dura de horas à poucos dias (dificilmente dura meses, somente se o paciente 
tiver uma doença de base que não melhora). 
 Alteração da consciência  Nível de consciência rebaixado 
 Lembrar dos níveis de consciência: 
 Vigília: Paciente alerta, prestando atenção: Vigília 
 Torpor/obnubilação: Paciente com rebaixamento do nível de consciência onde não conseguimos despertar o 
paciente e fazer com que ele preste atenção  Geralmente o paciente em delirium está nesse estado. 
 Atenção está prejudicada  Paciente terá dificuldade de manter o foco da atenção. Quando conversamos com ele de 
repente ele começa a olhar para os lados, para objetos, etc  Não é que o paciente não quer focar a atenção, ele 
realmente não consegue. 
 Nestes casos devemos fazer a prova dos dias da semana: Pedimos para o paciente dizer os dias da semana na ordem 
correta, e depois de trás para frente  O paciente em delirium não consegue 
 Também podemos pedir para fazer a prova dos meses do ano: Pedimos para o paciente dizer os meses do ano na 
ordem correta, e depois de trás para frente  O paciente em delirium não consegue 
 Também podemos pedir para o paciente fazer contas de subtração com o 7  100 -7, 93 -7.. 
 Esse paciente com déficit na atenção tem mais chance de ter ilusões, alucinações e delírios 
 O ciclo sono-vigília desorganiza-se (geralmente se inverte)  Sono entrecortado, paciente pode ter letargia, ficar 
sonolência durante o dia e insônia à noite (sundowing). 
 Orientação temporal e espacial alteradas: Paciente não sabe que dia é, onde está.. 
 Pensamento alterado  Discurso desorganizado, lentificado, confuso, incoerente, e às vezes pode estar acelerado. 
 Afeto  Pode variar de discreta ansiedade até medo intenso, irritabilidade, depressão ou euforia (paciente fica 
variando, não mantém esse afeto). 
 Flutuação do quadro  O paciente tem momentos de melhora e piora durante o dia devido a alteração do nível de 
consciência. 
 Agitação psicomotora  É frequente, muitas vezes com necessidade de contenção física. 
Maria Beatriz Machado 
4. FISIOPATOLOGIA 
 As bases biológicas não são completamente conhecidas 
 É muito difícil de estudar o delirium, porque existem muitas doenças de base que causam essa condição, e os pacientes 
são muito diferentes um do outro devido a essas diferentes doenças. 
 Certamente envolve o neurotransmissor acetilcolina, porque sabemos que as drogas anticolinérgicas pioram ou causam 
o delirium, e a fisostigmina (inibidor da colinesterase) melhora esse efeito. 
 Várias condições que causam delirium diminuem a acetilcolina no cérebro: Hipóxia, hipoglicemia, deficiência de tiamina, 
etc. 
 Na Doença de Alzheimer temos diminuição dos neurônios colinérgicos e isso aumenta o risco de delirium 
 Inflamação e ativação das citoquinas parece ter um efeito no delirium causado por infecções 
5. FATORES DE RISCO 
 Idade avançada: Muito mais comum em idosos 
 Lesão cerebral prévia 
 Comprometimento cognitivo 
 Doença de Parkinson 
 Doença de Alzheimer 
 Outras demências 
 AVC prévio 
 Outros fatores: 
 Privação de sono 
 Distúrbio sensorial (auditivo e visual) 
 Imobilização 
 Desidratação 
 Desnutrição 
 Uso de sonda urinária 
 Prescrição de 3 ou mais medicamentos após a admissão hospitalar (polifarmácia) 
 Idosos com uso de antipsicóticos e analgésicos 
6. DELIRIUM SUPERPOSTO À DEMÊNCIA 
 Muitas vezes a demência não foi reconhecida previamente  Muitas vezes a família acha normal o paciente começar 
a perder a memória, não conseguir fazer coisas sozinho, etc. 
 O paciente não retorna a um estado normal sem confusão 
 Costuma ocorrer o agravamento da demência após a ocorrência do delirium 
 EX: Chega um paciente idoso ao pronto-socorro, com estado confusional e detectamos hipoglicemia nele. Após isso é 
dado o diagnóstico de delirium e após tratar a hipoglicemia, o paciente não apresenta melhora, porque ele já estava 
demenciado antes que ocorresse o delirium. 
7. CAUSAS DO DELIRIUM 
 Medicações: 
 Agentes anticolinérgicos 
 Analgésicos 
 Antidepressivos 
 Interações medicamentosas 
Maria Beatriz Machado 
 Abstinência de álcool e drogas: O delirium tremens é causado pela abstinência alcóolica grave. 
 Quadros infecciosos: Uma das principais causas de delirium nos hospitais  Infecções urinárias, pneumonias.. 
 Doenças cardiovasculares: Pacientes pós-infarto, endocardite, arritmia cardíaca, embolia.. 
 Doenças típicas do SNC: Infecções, meningite, tumor, epilepsia, traumas de crânio, AVC, vasculite 
 Distúrbios metabólicos: Hipoglicemia, diabetes mellitus descompensado, distúrbios hidroeletrolíticos 
 OBS: Devemos lembrar que nem sempre a causa de delirium é aparente. 
8. TIPOS CLÍNICOS 
 Hiperativos ou hipervigilantes: Agitados, logorreicos, hiperatividade motora, agressividade, presença de alucinações e 
delírios 
 Hipoativos: Retardo psicomotor e verbal, baixa responsividade, lentificação psíquica..  Esse paciente é confundido 
muitas vezes com o paciente depressivo. 
 OBS: Devemos lembrar que esses tipos de delirium são INDEPENDENTES da etiologia, ou seja, qualquer etiologia pode 
causar qualquer um dos dois tipos. 
9. DIAGNÓSTICO CID 10 
 Comprometimento do nível de consciência (de distração a coma) e atenção (capacidade reduzida para direcionar, 
focar, manter e mudar o foco de atenção) 
 Comprometimento generalizado do funcionamento cognitivo: 
 Perturbação da percepção, incluindo distorções, ilusões e alucinações 
 Comprometimento na capacidade de abstração e compreensão  Capacidade de raciocínio, entendimento, 
discernimento.. 
 Delírios fugazes 
 Dificuldade para aprender informações novas, e relativa preservação da memória remota 
 Desorientação no tempo, espaço e com pessoas 
 Comprometimento da atividade psicomotora (aumento ou redução, com alterações imprevisíveis) 
 Comprometimento do ciclo sono-vigília (insônia e reversão do ciclo) 
 Transtornos emocionais (depressão, ansiedade, medo, irritabilidade, euforia, apatia 
 Início abrupto dos sintomas 
 Sintomas flutuam 
 Quadro com duração limitada (até 6 meses  Mas isso seria um extremo) 
 O diagnóstico do delirium é fácil de ser feito quanto o clínico se lembra de considerar que o paciente pode estar em 
delirium. 
 Quando não são suficientes a história clínica, o exame físico e os exames, o EEG pode ajudar porque vai aparecer uma 
Lentificação difusa  Mas isso quase nunca é pedido porque não é necessário na maior parte dos casos 
10. INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DO DELIRIUM 
 O diagnóstico do delirium requer a presença dos itens 1, 2, 3 ou 4 
1.Início súbito e flutuação do curso: 
 Há evidência de mudança súbita no estado mental do paciente e 
 O comportamento do paciente tem flutuado durante as últimas 24 horas, ou seja, os sintomas parecem ir e vir ou 
aumentam e diminuem em intensidade 
Maria Beatriz Machado 
2. Inatenção 
 O paciente tem dificuldade para focar a atenção, por exemplo, parece se distrair com facilidade ou tem dificuldade 
para acompanhar o lhe é dito 
3. Pensamento desorganizado 
 A fala do paciente parece desorganizada ou incoerente, irrelevante ou pouco clara, ilógica ou imprevisível quanto 
ao conteúdo da conversa 
4. Alteração do nível de consciência 
 De maneira geral, como você classificaria o nível de consciência do paciente? 
 Vígil: Normal 
 Letárgico: Sonolento, mas pode ser facilmente acordado 
 Estuporoso: Difícil de acprdar 
 Comatoso: Impossível de acordar 
11. EXAMES PARA DIAGNÓSTICO 
 Investigações necessárias para quase todos os pacientes (exames gerais): 
 Mensuração da temperatura: Verificar infecção 
 Exame de urina: Infecção urinária (investigar se há sangue, proteínas, leucócitos e nitratos) 
 Glicemia: Hipo/hiperglicemia, diabetes mellitusECG: Infarto agudo do miocárdio, arritmias 
 Raio X de tórax: Pneumonia, insuficiência cardíaca, câncer 
 Hemograma: Anemia, leucocitose 
 Ureia e eletrólitos: Desidratação, função renal, distúrbio hidroeletrolítico 
 Culturas: Urina, catarro, sangue (se febril ou gravemente doente) 
 Investigações para alguns pacientes: Pacientes que verificamos alguma característica específica 
 Gasometria: Hipoxia, exclusão de hipercapnia entre pacientes recebendo oxigênio 
 Hemocultura: Infecção oculta 
 Testes toxicológicos: Cocaína, opioides 
 Proteína C reativa: Infecção 
 Investigações ocasionalmente úteis: Pacientes que não vimos nada de diferente nos exames mais básicos 
 Hemossedimentação: Inflamação 
 Tomografia computadorizada de crânio: Lesões cerebrais focais 
 Eletroencefalograma: Útil para confirmar o diagnóstico 
 Função tireoidiana: Hipo/hipertireoidismo 
 B12 e folato: Deficiência pode ocorrer mesmo quando hemograma é normal 
12. PROGNÓSTICO 
 O delirium está associado a altas taxas de mortalidade e declínio da capacidade funcional 
 Risco de 2 a 6 vezes maior de desenvolver demência 
 Pacientes devem ser diagnosticados rapidamente para evitar futuras complicações e deteriorização do quadro clínico 
 Serviços médicos devem equipar-se de forma adequada controlando o ambiente no qual o paciente se encontra 
facilitando orientação e repouso 
 O paciente deve estar sempre acompanhado por um familiar que lhe informe dia, local, identidade, etc. 
Maria Beatriz Machado 
13. TRATAMENTO 
 Orientações gerais 
 Tratamento dos fatores etiológicos facilitadores e predisponentes  Tratar o que de base está causando o delirium, 
porque se não fizer isso o paciente não vai melhorar. 
 Para controlar a agitação: 
 Doses baixas de antipsicótico: 0,5 a 2mg de haloperidol até 15mg/dia VO  O haloperidol é a droga de escolha 
porque ele é muito bom para controlar agitação sem sedar o paciente, uma vez que medicações sedativas pioram 
o quadro por deixar o paciente ainda mais confuso. 
 Haldol IM ou EV se necessário  EV tem risco de arritmia devido ao prolongamento do intervalo QT 
 Evitar benzodiazepínico: Rebaixam mais o nível de consciência do paciente deixando-o mais confuso 
 Outros antipsicóticos: Risperidona, quetiapina 
 Contenção mecânica: Geralmente é feita após a contenção química do paciente. Fazemos uma contenção dos 
braços e pernas do paciente, e eventualmente do tórax  Sempre lembrar de não apertar tanto para não garrotear. 
 Evitar uso de psicotrópico com acentuado efeito anticolinérgico  EX: Clozapina, fenotiazinas e tricíclicos 
 Alguns casos melhoram com anticolinesterásicos  Porém não é uma conduta indicada. 
 Sempre que possível reduzir a dose e o número de drogas utilizadas 
 Importante fazer o balanço nutricional e o balanço hidroeletrolítico 
 Ramelteron: É uma droga relativamente nova que utilizamos essa medicação como prevenção 
 Agonista de receptores MT1 e MT2 (melatoninérgicos) no hipotálamo 
 Sincronização do ciclo sono-vigília: Dificulta que o paciente altere o ciclo sono-vigília 
 Tomar 8mg VO 30 minutos antes de dormir 
14. DELIRIUM TREMENS 
 Delirium associado à abstinência mais grave do álcool 
 Sintomas específicos: Tremores importantes, alucinações visuais de pequenos animais (formigas, aranhas, cobras), 
convulsões, maior agitação e sudorese 
 Observar bem o tempo de abstinência: O delirium tremens se inicia nas primeiras 72 horas (geralmente antes disso) e 
costuma durar uma semana (no máximo duas semanas)  Se o paciente está confuso há mais tempo que isso, 
certamente não é delirium tremens. 
 Tratamento diferente: 
 Uso de benzodiazepínicos de longa duração em altas doses: 
 Se o paciente estiver muito agitado, devemos iniciar com Diazepam 10mg de hora e hora até ele sedar 
 Manter com cerca de 40mg/dia e diminuir 10mg a cada 2 dias se estiver estável 
 Para pacientes hepatopatas: Utilizar o Lorazepam porque ele não tem metabolização hepática. 
 Associar com haloperidol se o paciente estiver muito agitado 
 OBS: Devemos observar BEM se o paciente está em delirium tremens devido a abstinência alcoolica ou se está somente 
em delirium, porque o tratamento do delirium tremens PIORA o delirium.