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ODONTOLOGIA HOSPITALAR O que é? A Odontologia hospitalar pode ser compreendida por cuidados das alterações bucais que exigem intervenções multidisciplinares nos atendimentos de alta complexidade, visando o atendimento integral e melhora no quadro sistêmico do paciente hospitalizado (ARANEGA, 2012). Código de ética O artigo 18 do Código de Ética Odontológico (cap.IX), que trata da Odontologia hospitalar, compete ao cirurgião-dentista internar e assistir pacientes em hospitais públicos e privados, com e sem caráter lantrópico, respeitadas as normas técnico-administrativas das instituições. No artigo 19, dispõe-se que as atividades odontológicas exercidas em hospitais obedecerão às normas do Conselho Federal e o artigo 20 estabelece constituir infração ética, mesmo em ambiente hospitalar, executar intervenção cirúrgica fora do âmbito da Odontologia (GODOI, 2009). Como surgiu? A partir da metade do século XIX começou o desenvolvimento da Odontologia Hospitalar na América, com empenho dos Drs. Simon Hullihen e James Garrestson. Foi necessário um grande esforço para que a Odontologia Hospitalar fosse reconhecida. Posteriormente, a Odontologia Hospitalar teve apoio da Associação Dental Americana e o respeito da comunidade médica. No Brasil, a Odontologia Hospitalar foi legitimada em 2004 com a criação da Associação Brasileira de Odontologia Hospitalar (ABRAOH). Em 2008, foi decretada a Lei nº 2776/2008 e apresentada à Câmara dos Deputados do Rio de Janeiro, que obriga a presença do dentista nas equipes multiprofissionais hospitalares e nas UTIs (ARANEGA, 2012). Como funciona a prática da odontologia hospitalar? No ambiente hospitalar, o paciente internado deve ser monitorado e os cirurgiões-dentistas têm o papel fundamental na avaliação da saúde oral. A presença da placa bacteriana na boca pode influenciar as terapêuticas médicas, por isso devemos tratar o indivíduo como um todo, não somente focar a região da cavidade bucal, pois a mesma abriga microorganismos que com facilidade ganham a corrente circulatória expondo ao paciente o risco de infecção (RABELO, QUEIROZ, SANTOS, 2010; ARANEGA, 2012). Quando há a necessidade da realização de um procedimento odontológico em ambiente hospitalar, as responsabilidades devem ser compartilhadas entre as equipes médica e odontológica. Em casos de intervenções cirúrgicas, há a necessidade de uma avaliação pré-operatória adequada do paciente, a qual deve ser realizada pelo médico clínico ou pelo especialista, cabendo ao médico anestesista a responsabilidade por todo o procedimento anestésico (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). O cirurgião-dentista preparado para a realização de procedimentos em nível hospitalar como internações, solicitações e interpretação de exames complementares e controle de infecções auxilia de forma direta na diminuição de custos e na média de permanência do paciente no hospital. O conhecimento e a busca por um objetivo comum entre os membros da equipe multidisciplinar permitem o crescimento de todos os prossionais envolvidos no processo e o desenvolvimento da ciência da saúde como um todo (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). Indicações e vantagens do atendimento em odontologia hospitalar O atendimento hospitalar é indicado para pacientes com doenças sistêmicas congênitas: deciência mental ou comprometimentos neuromotores com envolvimento sistêmico, diabetes, displasias sanguíneas, síndromes e outras; adquiridas: HIV, tuberculose, hepatite, sílis, neoplasias e outras; traumáticas: traumatismo bucomaxilofacial e cirurgia ortognática (ROCHA, FERREIRA, 2014). A realização dos procedimentos em que o cirurgião-dentista atua em ambiente hospitalar pode apresentar as seguintes vantagens: atendimento com maior segurança de pacientes com risco cirúrgico; solicitação de exames específicos mais detalhados; facilidade para o paciente com impossibilidade de frequentar o consultório odontológico; oferecimento de acompanhamento clínico tratamento especíco; relacionamento integrado entre equipe, paciente instituição (ROCHA, FERREIRA, 2014). Pacientes de risco Condições que o paciente enfrenta, como diabetes, hipofosfatasia, imunodeficiências, distúrbios renais e câncer podem colocá-lo em alto risco de doenças bucais, como a doença periodontal, cáries, necrose pulpar, lesões em mucosa, dentes fraturados ou infeccionados, entre outros. Além disso, pacientes com deficiências físicas e/ou mentais apresentam maior risco de doenças bucais, causado por medicações, dieta e obstáculos físicos, comportamentais e educacionais, que impedem a implementação de um programa eficiente de higiene bucal (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). Um ponto relevante no que diz respeito à ligação direta da saúde bucal com a saúde geral é a incidência de periodontite, que aumenta significantemente o risco de várias patologias, como aterosclerose, infarto cardíaco, derrame cerebral e complicações do diabetes. Na gestante, a presença de periodontite aumenta o risco de o feto nascer com baixo peso (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). Quais dificuldades o cirurgião-dentista enfrenta? Devido ao preconceito referente à prática odontológica no ambiente hospitalar, ocorre uma dificuldade ao atendimento integral do paciente. Isso faz com que os cirurgiões-dentistas exerçam seus trabalhos apenas em consultórios e postos de saúde pública, com exceção dos casos de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial ou procedimentos que demandam anestesia geral (GODOI, 2009). A cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial tem atuado para a construção idealista da odontologia hospitalar, cuidando de pacientes acidentados no trânsito ou em quedas, dos feridos com arma de fogo e dos pacientes vítimas de espancamentos, em síntese, do trauma facial. Portanto esta é uma das especialidades da Odontologia mais estabelecidas dentro dos hospitais, apesar de que algumas barreiras ainda terão de ser enfrentadas (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). Apesar disso, outros procedimentos odontológicos devem ser realizados em hospitais, pois pacientes portadores de afecções sistêmicas que estão internados, na maioria das vezes encontram-se dependentes de cuidados em relação à higienização bucal adequada. Muitos dos profissionais da saúde não sabem ou não possuem informações quanto à pertinência da atuação do cirurgião-dentista no hospital. Na maioria dos casos infelizmente estes profissionais não sabem o porquê o cirurgião-dentista está em um hospital (RABELO, QUEIROZ, SANTOS, 2010). Conclusão A odontologia vem ganhando destaque no ambiente hospitalar, superando as barreiras e preconceitos advindos da cultura hospitalar estabelecida entre a população direta ou indiretamente envolvida com o serviço. Para a realização dos procedimentos odontológicos nessa área é necessário que haja uma interação entre as equipes médica-enfermagem-odontologiae outra áreas afins, para que diagnósticos e tratamentos sejam adequadamente executados. Além disso, o preparo da equipe de odontologia hospitalar deve incluir equipamentos, materiais e instrumentais adequados ao atendimento, além de um preparo profissional especializado (RABELO, QUEIROZ, SANTOS, 2010). Link: http://www.cbrohi.org.br/wp-content/uploads/2016/07/Odontologia_hospitalar_no_Brasil_Um a_visao_geral.pdf Referência: GODOI, A.P.T. de et al. Odontologia hospitalar no Brasil. Uma visão geral. Rev Odontol UNESP; v. 38, n. 2, p. 105-9, 2009. Link: http://www.revista.aborj.org.br/index.php/rbo/article/view/269/282 Referência: ARANEGA, A.M. et al. Qual a importância da Odontologia Hospitalar? Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 69, n. 1, p. 90-3, jan./jun. 2012. Link: http://revodonto.bvsalud.org/pdf/aodo/v50n4/a01v50n4.pdf Referência: ROCHA, A.L.; FERREIRA, E.F. e. Odontologia hospitalar: a atuação do cirurgião dentista em equipe multiprofissional na atenção terciária. Arq. Odontol. [online]., Belo Horizonte, v. 50, n. 4, p. 154-60, out/dez 2014. Observação: Achei esse massinha p falar no final sobre ele, pq é estudo com vários prontuários de 2 anos, mas pode incluir normal no corpo do trab tb. Link: http://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude/article/view/1769/1373 Referência: GAETTI-JARDIM, E. et al. Atenção odontológica a pacientes hospitalizados: revisão da literatura e proposta de protocolo de higiene oral. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, v. 11, n. 35, p. 31-6, jan/mar 2013. Observação: Super interessante pq esse tem uma proposta de protocolo de atendimento. Link: http://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/article/view/337/362 Referência: RABELO, G.D.; QUEIROZ, C.I. de; SANTOS, P.S. da S. Atendimento odontológico ao paciente em unidade de terapia intensiva. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo; v. 55, n. 2, p. 67-70, 2010. Observação: Achei esse massa pro final também, pq tem estudo de um caso de uma paciente de 14 anos internada na uti. Volto mais tarde, adiantem oq puderem, bjs http://transparencia.cfo.org.br/ato-normativo/?id=3032 http://transparencia.cfo.org.br/ato-normativo/?id=3031 RESUMO POR SLIDE 1º slide: Apresentação do tema e da equipe. 2º slide: INTRODUÇÃO As primeiras citações científicas que retratam a possibilidade da relação entre alterações bucais e doenças sistêmicas são datadas de 2.100 a.C. A partir de então muito se tem pesquisado e descrito sobre como a condição bucal altera a evolução e resposta de condições sistêmicas, assim como a saúde bucal pode ser comprometida pelas interações medicamentosas e/ou alterações sistêmicas presentes no paciente. As infecções hospitalares, por exemplo, são consideradas como importante problema de saúde pública e causa significativa do aumento da mortalidade e dos custos hospitalares. Sabe-se que uma das infecções mais comumente encontradas em pacientes hospitalizados é a do trato respiratório e a literatura mostra a associação direta entre o biofilme bucal e estas infecções respiratórias. O quadro clínico ainda pode ser agravado em decorrência do nível de dependência que o paciente apresenta para a realização das atividades da vida diária (alimentação, higiene, entre outros). Os cuidados com a higiene bucal e a prevenção de infecções oportunistas estão relacionados à mobilidade para a realização das técnicas corretas de higiene e à capacidade de autopercepção do indivíduo quanto às alterações presentes na cavidade bucal. Esta autonomia para o auto-cuidado encontra-se frequentemente comprometida em pacientes hospitalizados. O cuidado com o paciente hospitalizado depende da interação do trabalho multiprofissional, resultado da soma de pequenos cuidados parciais que se complementam. 3º slide: SURGIMENTO DA OH A partir da metade do século XIX começou o desenvolvimento da Odontologia Hospitalar na América, com empenho dos Drs. Simon Hullihen e James Garrestson. Foi necessário um grande esforço para que a Odontologia Hospitalar fosse reconhecida. Posteriormente, a Odontologia Hospitalar viria ter apoio da Associação Dental Americana e o respeito da comunidade médica. No Brasil, a Odontologia Hospitalar foi legitimada em 2004 com a criação da Associação Brasileira de Odontologia Hospitalar (ABRAOH). Em 2008, foi decretada a Lei nº 2776/2008 e apresentada à Câmara dos Deputados do Rio de Janeiro, que obriga a presença do dentista nas equipes multiprofissionais hospitalares e nas UTIs (ARANEGA). 4º slide: DISPOSIÇÕES PELO CEO Art. 26. Compete ao cirurgião-dentista internar e assistir paciente em hospitais públicos e privados, com ou sem caráter filantrópico, respeitadas as normas técnico-administrativas das instituições. Art. 27. As atividades odontológicas exercidas em hospital obedecerão às normatizações pertinentes. Art. 28. Constitui infração ética: I - fazer qualquer intervenção fora do âmbito legal da Odontologia; e, II - afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro cirurgião-dentista encarregado do atendimento de seus pacientes internados ou em estado grave. 5º slide: RESOLUÇÃO CFO - 162/2015 RESOLUÇÃO CFO-203, de 21 de maio de 2019 Altera a Resolução CFO-162/2015 e dá outras providências. O presidente do Conselho Federal de Odontologia, no uso de suas atribuições regimentais, “ad referendum” do plenário, RESOLVE: Art. 1º. Será considerado habilitado pelos Conselhos Federal e Regionais de Odontologia, em Odontologia Hospitalar, o cirurgião-dentista que: I - tenha o certificado emitido por: a) instituições de ensino superior; b) entidades especialmente credenciadas junto ao MEC e/ou CFO; e, c) entidades de classe, sociedades e entidades de Odontologia Hospitalar, devidamente registradas no CFO. II - que a carga horária mínima do curso seja de 350 horas, sendo 50% de aulas práticas e 50% de aulas teóricas, com relação de no mínimo 01 (um) professor com habilitação em Odontologia Hospitalar para cada 06 (seis) alunos no momento da aula prática. III - o número máximo de alunos por turma será de 24 (vinte e quatro). O coordenador deverá ter no mínimo, título de mestre e/ou doutor e habilitação em Odontologia Hospitalar. IV - para requerer o registro de habilitação em Odontologia Hospitalar o candidato deverá apresentar o certificado de conclusão do curso de habilitação em Odontologia Hospitalar. V - ao final do curso deverá ser realizada uma avaliação teórica, prática e trabalho de conclusão de curso (TCC) sendo que cada professor será responsável pela orientação de no máximo 06 (seis) alunos. VI - de posse do certificado, o profissional poderá requerer o seu registro no Conselho Federal de Odontologia, onde possui inscrição principal. VII - os cursos/turmas iniciados posteriormente a esta Resolução, por instituição de ensino superior (IES), entidades de classe ou órgãos registradosno CFO ou entidade estrangeira, desde que comprovado o convênio, através de contrato com hospital público e/ou privado, deverão se adequar a partir da publicação desta Resolução. Art. 10. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação na Imprensa Oficial, revogadas as disposições em contrário. RESOLUÇÃO CFO - 163/2015 RESOLUÇÃO CFO-204, de 21 de maio de 2019 Altera as alíneas do art. 2º da Resolução CFO-163/2015. O presidente do Conselho Federal de Odontologia, no uso de suas atribuições regimentais, “ad referendum” do plenário, RESOLVE: Art. 1º. Alterar as alíneas do art. 2º da Resolução CFO-163, de 09 de novembro de 2015, passando a vigorar com a redação que segue abaixo. Art. 2º. As áreas de atuação do habilitado em Odontologia Hospitalar incluem: a) atuar em equipes multiprofissionais, interdisciplinares e transdisciplinares na promoção da saúde baseada em evidências científicas, de cidadania, de ética e de humanização; b) prestar assistência odontológica aos pacientes em regime de internação hospitalar, ambulatorial, domiciliar, urgência, emergência inclusive com suporte básico de vida e críticos; c) atuar na dinâmica de trabalho institucional, reconhecendo-se como agente desse processo; d) aplicar o conhecimento adquirido na clínica propedêutica, no diagnóstico, nas indicações e no uso de evidências científicas na atenção em Odontologia Hospitalar; e) elaborar projetos de natureza científica e técnica, realizar pesquisas e estimular ações que permitam o uso de novas tecnologias, métodos e fármacos no âmbito da Odontologia Hospitalar; e, f) atuar integrando-se em programas de promoção, manutenção, prevenção, proteção e recuperação da saúde em ambiente hospitalar. Art. 3º. Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação na Imprensa Oficial, revogadas as disposições em contrário. 6º slide: CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES A RESPEITO DA ODONTOLOGIA HOSPITALAR . Como funciona a prática da odontologia hospitalar? No ambiente hospitalar, o paciente internado deve ser monitorado e os cirurgiões-dentistas têm o papel fundamental na avaliação da saúde oral. A presença da placa bacteriana na boca pode influenciar as terapêuticas médicas, por isso devemos tratar o indivíduo como um todo, não somente focar a região da cavidade bucal, pois a mesma abriga microorganismos que com facilidade ganham a corrente circulatória expondo ao paciente o risco de infecção (RABELO, QUEIROZ, SANTOS, 2010; ARANEGA, 2012). Quando há a necessidade da realização de um procedimento odontológico em ambiente hospitalar, as responsabilidades devem ser compartilhadas entre as equipes médica e odontológica. Em casos de intervenções cirúrgicas, há a necessidade de uma avaliação pré-operatória adequada do paciente, a qual deve ser realizada pelo médico clínico ou pelo especialista, cabendo ao médico anestesista a responsabilidade por todo o procedimento anestésico (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). O cirurgião-dentista preparado para a realização de procedimentos em nível hospitalar como internações, solicitações e interpretação de exames complementares e controle de infecções auxilia de forma direta na diminuição de custos e na média de permanência do paciente no hospital. O conhecimento e a busca por um objetivo comum entre os membros da equipe multidisciplinar permitem o crescimento de todos os prossionais envolvidos no processo e o desenvolvimento da ciência da saúde como um todo (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). . Indicações e vantagens do atendimento em odontologia hospitalar O atendimento hospitalar é indicado para pacientes com doenças sistêmicas congênitas: deciência mental ou comprometimentos neuromotores com envolvimento sistêmico, diabetes, displasias sanguíneas, síndromes e outras; adquiridas: HIV, tuberculose, hepatite, sílis, neoplasias e outras; traumáticas: traumatismo bucomaxilofacial e cirurgia ortognática (ROCHA, FERREIRA, 2014). A realização dos procedimentos em que o cirurgião-dentista atua em ambiente hospitalar pode apresentar as seguintes vantagens: atendimento com maior segurança de pacientes com risco cirúrgico; solicitação de exames específicos mais detalhados; facilidade para o paciente com impossibilidade de frequentar o consultório odontológico; oferecimento de acompanhamento clínico tratamento especíco; relacionamento integrado entre equipe, paciente instituição (ROCHA, FERREIRA, 2014). . Condições que conferem risco aos pacientes Condições que o paciente enfrenta, como diabetes, hipofosfatasia, imunodeficiências, distúrbios renais e câncer podem colocá-lo em alto risco de doenças bucais, como a doença periodontal, cáries, necrose pulpar, lesões em mucosa, dentes fraturados ou infeccionados, entre outros. Além disso, pacientes com deficiências físicas e/ou mentais apresentam maior risco de doenças bucais, causado por medicações, dieta e obstáculos físicos, comportamentais e educacionais, que impedem a implementação de um programa eficiente de higiene bucal (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). Um ponto relevante no que diz respeito à ligação direta da saúde bucal com a saúde geral é a incidência de periodontite, que aumenta significantemente o risco de várias patologias, como aterosclerose, infarto cardíaco, derrame cerebral e complicações do diabetes. Na gestante, a presença de periodontite aumenta o risco de o feto nascer com baixo peso (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). . Dificuldades que o cirurgião-dentista enfrenta na atuação em odontologia hospitalar Devido ao preconceito referente à prática odontológica no ambiente hospitalar, ocorre uma dificuldade ao atendimento integral do paciente. Isso faz com que os cirurgiões-dentistas exerçam seus trabalhos apenas em consultórios e postos de saúde pública, com exceção dos casos de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial ou procedimentos que demandam anestesia geral (GODOI, 2009). A cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial tem atuado para a construção idealista da odontologia hospitalar, cuidando de pacientes acidentados no trânsito ou em quedas, dos feridos com arma de fogo e dos pacientes vítimas de espancamentos, em síntese, do trauma facial. Portanto esta é uma das especialidades da Odontologia mais estabelecidas dentro dos hospitais, apesar de que algumas barreiras ainda terão de ser enfrentadas (GODOI, 2009; GAETTI-JARDIM, 2013). Apesar disso, outros procedimentos odontológicos devem ser realizados em hospitais, pois pacientes portadores de afecções sistêmicas que estão internados, na maioria das vezes encontram-se dependentes de cuidados em relação à higienização bucal adequada. Muitos dos profissionais da saúde não sabem ou não possuem informações quanto à pertinência da atuação do cirurgião-dentista no hospital. Na maioria dos casos infelizmente estes profissionais não sabem o porquê o cirurgião-dentista está em um hospital (RABELO, QUEIROZ, SANTOS, 2010). 7º slide: SITUAÇÃO ATUAL projeto de lei no 34, de 2013. Explicação da Ementa: Obriga a prestação de assistência odontológica a pacientes em regime de internação hospitalar, aos portadores de doenças crônicas e, ainda, aos atendidos em regime domiciliar na modalidade home care. Dispõe que nos hospitais públicos ou privados em que existam pacientes internados ou classificados em alguma dessas situações previstas será obrigatória a presença de profissionais de odontologia para os cuidados da saúde bucal do paciente. A obrigatoriedade de que trata o caput deste artigo alcança apenas os hospitais públicos ou privados de médio ou grande porte. Dispõe que aos pacientes internados emUnidades de Terapia Intensiva - UTI a assistência odontológica será prestada obrigatoriamente por cirurgião-dentista e nas demais unidades por outros profissionais devidamente habilitados para atuar na área, supervisionados por um odontólogo. Estabelece que a aplicação de penalidade em virtude do descumprimento desta Lei será disposta em Regulamento. Esta Lei entra em vigor após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua publicação oficial. VETO: MENSAGEM Nº 229, DE 4 DE JUNHO DE 2019. Senhor Presidente do Senado Federal, Comunico a Vossa Excelência que, nos termos do § 1o do art. 66 da Constituição, decidi vetar integralmente, por inconstitucionalidade, o Projeto de Lei de no 34, de 2013 (no 2.776/08, na Câmara dos Deputados), que “Torna obrigatória a prestação de assistência odontológica a pacientes em regime de internação hospitalar, aos portadores de doenças crônicas e aos pacientes em regime de atendimento ou de internação domiciliar”. Ouvido, o Ministério da Saúde manifestou-se pelo veto ao projeto pelas seguintes razões: “A proposta legislativa torna obrigatória, em seus arts. 1º e 2º, nos hospitais públicos ou privados de médio ou grande porte, a prestação de assistência odontológica a pacientes em regime de internação hospitalar, aos portadores de doenças crônicas, inclusive os não internados, e aos pacientes em regime de atendimento ou de internação domiciliar. A proposta prevê ainda a obrigatoriedade da presença nos hospitais de profissionais de odontologia, sendo obrigatória a assistência por cirurgião-dentista em UTI e, nas demais unidades, ‘por outros profissionais devidamente habilitados para atuar na área, supervisionados por um odontólogo’. Portanto, o projeto de lei prevê aumento de despesa pública obrigatória, sem o cancelamento equivalente de outra despesa obrigatória e sem que esteja acompanhada de estimativa do seu impacto orçamentário e financeiro, o que viola o art. 113 da ADCT, os arts. 15, 16, inciso I e 17 § 1º da Lei de Responsabilidade Fiscal, bem como os arts. 114 e 115 da LDO para 2019. Ademais, o direito à assistência odontológica em hospitais públicos, nas hipóteses em que a proposta menciona, consiste em majoração e extensão de benefício da seguridade social sem a correspondente fonte de custeio, em desacordo ao § 5º do art. 195 da Constituição da República de 1988. Por fim, o art. 3º da proposta remete ao regulamento a definição de infrações e penas, o que viola o princípio da reserva legal formal previsto nos incisos II e XXXIX do art. 5º da CR/88.” O QUE SE ESPERA? Que tenham mais profissionais habilitados, para ganhar força para lutar contra o veto do governo. 8º slide: ARTIGO 1 Link: http://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude/article/view/1769/1373 Referência: GAETTI-JARDIM, E. et al. Atenção odontológica a pacientes hospitalizados: revisão da literatura e proposta de protocolo de higiene oral. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, v. 11, n. 35, p. 31-6, jan/mar 2013. 9º slide: ARTIGO 2 Link: http://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/article/view/337/362 Referência: RABELO, G.D.; QUEIROZ, C.I. de; SANTOS, P.S. da S. Atendimento odontológico ao paciente em unidade de terapia intensiva. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo; v. 55, n. 2, p. 67-70, 2010. 10º slide: Referências 11º slide: Grupo 12º slide: Obrigada
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