AGITAÇÃO PSICOMOTORA

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AGITAÇÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE: Daniela Rodrigues da Fonseca 
É importante saber que agitação é diferente de agressividade, e frequentemente se associam. 
AGITAÇÃO PSICOMOTORA É o estado de excitação mental e de atividade motora aumentada, presente em inúmeros quadros psiquiátricos de hiperatividade de doenças desorganizadas que podem evoluir para o comportamento violento, ou seja, a agitação psicomotora é um estado de atividade psicomotora excessiva acompanhada de aumento de tensão e irritabilidade.
AGRESSIVIDADE Comportamento que causa dano físico ou emocional a outros, ou os ameaça de tal. Pode variar de abuso verbal à destruição da propriedade pessoal da vítima.
Ou seja, a agitação psicomotora resulta da elevação da atividade motora e psíquica, que cursa com comportamentos exacerbados e improdutivos. Aumento da atividade psíquica, irritabilidade, aumento da atividade motora, que pode cursar com agressividade ou violência.
Qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo (de morte ou injúria grave) para o paciente ou para outros, necessitando de uma intervenção terapêutica.
Em um hospital psiquiátrico que tem emergência psiquiátrica é fundamental ter: Equipe bem treinada, ambiente adequado e um psiquiatra bem treinado para as emergências psiquiátricas. É fundamental o médico psiquiatra que vai atuar em uma emergência saber bastante clínica médica, porque é fundamental sempre diferenciar se existem quadros orgânicos associados. 
QUAL É A IMPORTÂNCIA DE NÓS PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE MENTAL SABER LIDAR COM AGITAÇÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE? 
Porque o risco de violência está aumentando em profissionais dessa área, e a maioria das agressões ocorrem por inépcia do profissional, e tanto é que estudos indicam que a maioria das agressões em psiquiatras ocorrem no período da residência, porque é aquele período que não sabemos muito como lidar com esses pacientes agressivos, e por isso a técnica é algo absurdamente importante, e o serviço ter protocolos. 
• Fator de impedimento na condução terapêutica
• 5-48% dos psiquiatras sofrem alguma agressão física por parte de pacientes
• 40-50% dos residentes em Psiquiatria sofrem algum tipo de agressão física durante a Residência
• 2/3 dos residentes sentem-se despreparados no manejo de situações envolvendo pacientes agressivos
 
O PRINCIPAL OBJETIVO É A REDUÇÃO DO “POTENCIAL” AGRESSIVO DO PACIENTE Nos casos de violência física, vejo basicamente 3 tipos de erros médicos: 
Ficar perto do paciente mesmo percebendo o perigo, ignorá-lo ou dele fazer pouco caso
Ficar passivo diante de uma situação de tensão crescente, sem fazer nada para interrompê-la
Não ter medo do paciente nunca
Ou seja, quando você perceber que vai dar “merda” = SAIA, não fique ali esperando apanhar não, nesse momento você deve lançar mão das medidas disponíveis que a gente tem para tentar coibir uma escalada que chegue a um ato de violência. 
PRINCIPAIS PATOLOGIAS ENVOLVIDAS NOS QUADROS DE AGITAÇÃO E AGRESSIVIDADE 
Quadros orgânicos específicos
Psicoses em geral
Tentativas de suicídio
Abusos de múltiplas substâncias psicoativas
Transtornos ansiosos
Condições médicas gerais: Tireoidopatias, encefalites, meningites e hipoglicemia
EPIDEMIOLOGIA DA AGITAÇÃO PSICOMOTORA: 
A população com transtorno psiquiátrico tem maior chance de apresentar quadros de agitação psicomotora, especialmente Esquizofrenia, TAB e TP Borderline. 
20% dos pacientes com esquizofrenia terão quadro de agitação psicomotora.
36% dos idosos institucionalizados e que possuem um quadro demencial podem apresentar agitação. 
70% dos pacientes em UTI que tiveram um TCE podem apresentar agitação.
SERÁ QUE O PACIENTE QUE ESTÁ AGITADO PODE FICAR AGRESSIVO OU VIOLENTO?
Sempre que temos um paciente novo na emergência ou na enfermaria a pergunta que você sempre deve se fazer = Será que esse paciente é agressivo? Ou será que ele tem um risco alto de agressividade? 
As atitudes e o tipo de patologia que está causando a agitação sempre nos ajudam a “prever” esse tipo de comportamento, então sempre devemos avaliar: 
Expressão facial tensa ou irritada e intensificação da inquietação
Tensão corporal, paciente que fica andando de um lado para outro
Hiperatividade autonômica (FC e FR, midríase)
Tom de voz, contato visual prolongado e ameaças verbais ou gestuais
Descontentamento
Paciente que fica muito isolamento
Paciente com medo, irritação e paciente querelante 
Delírios ou alucinações com conteúdo violento
Ausência de rotas de fuga para o psiquiatra 
Existe um escore que avalia se o paciente tem risco ou não de evoluir para agressividade ESCORE HCR – 20 é uma ferramenta de avaliação de risco, e temos uma lista de 20 itens a serem avaliados em “presente”, “ausente” ou “desconhecido” O foco desse escore é o acompanhamento do tratamento psiquiátrico e manejo de risco de violência. 
O ESCORE HCR-20 está divido em 10 itens históricos (estáticos, não mudam com o tempo), 5 itens clínicos (dinâmicos, mudam com o tempo e intervenção) e 5 itens de manejo de risco futuro (dinâmicos, mudam de acordo com o cenário de projeção) = total de 20 pontos. 
 
Mas quando a gente fala de agitação psicomotora existe um “ESPECTRO DA AGITAÇÃO PSICOMOTORA” e esse espectro não está em livros, mas academicamente a gente pode dividir a agitação em alguns tipos: 
INQUIETAÇÃO Quando a gente fala de inquietação estamos nos referindo aquele paciente que tem muita dificuldade de permanecer sentado = é aquele paciente que está andando de um lado para o outro, porém, não necessariamente esse paciente está hostil. 
AGITAÇÃO Mas quando esse paciente que estava com inquietação começa a ficar agitado a ponto de atrapalhar as outras pessoas a gente vai dizer que esse paciente está em agitação psicomotora, e o paciente que está com agitação psicomotora ele muitas vezes não está hostil com outras pessoas, mas só que ele está falando muito alto, gritando na sala de espera, é um paciente que não deixa ninguém se aproximar, ou seja, é um paciente que está mais do que inquieto (que chamamos popularmente de paciente que está “causando”). 
AGRESSIVIDADE Mas quando esse paciente começa a abordar as outras pessoas, porém, de uma forma hostil e com uma intenção negativa (agredir verbalmente ou fisicamente) a gente vai dizer que esse paciente está agressivo, e com isso é um outro grau de agitação psicomotora. 
VIOLÊNCIA Quando o paciente realiza alguma violência física ou verbal a gente vai dizer que esse paciente está violento. 
Então quando a gente fala do espectro da agitação e isso vai desde do paciente que está inquieto andando de um lado para o outro, mas que não está a princípio perturbando ninguém, a não ser por incomodo de ver o paciente daquela forma, paciente agressivo (que aborda uma outra pessoa de forma hostil) e paciente que está violento. 
QUAL É O MANEJO BÁSICO DA AGITAÇÃO PSICOMOTORA? 
AVALIAÇÃO DO RISCO 
• História direcionada: HMA e Antecedentes Psiquiátricos 
• Exame Psíquico direcionado 
TÉCNICAS DE PREVENÇÃO (MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS) 
• Manejo ambiental 
• Manejo comportamental (técnicas de atenuação ou desescalonamento) 
TÉCNICAS DE CONTENÇÃO (MEDIDAS FARMACOLÓGICAS) 
• Contenção Física 
• Contenção Química 
REAVALIAÇÃO / PÓS-INTERVENÇÃO 
• Diagnóstico 
• Encaminhamento
AVALIAÇÃO DO RISCO A. HISTÓRIA DIRECIONADA 
A anamnese deve ser a mais direcionada possível para não aumentar a irritabilidade do paciente, ou seja, aumentar os sintomas e aumentar a agitação desse paciente = evitar que esse paciente fique agressivo ou violento. 
• IDENTIFICAÇÃO: “Qual seu nome?”, “Qual sua idade?” 
• HMA: “O que o trouxe ao pronto socorro ou o que estava acontecendo?” 
• TRATAMENTOS ATUAIS: “Você faz tratamento compsiquiatra? Qual diagnóstico ele disse que você tem?” 
• ANTECEDENTES: “Você já fez acompanhamento com psiquiatra em algum momento da sua vida?”, “Já ficou internado alguma vez?”, “Alguma vez já ficou tão agitado que precisou tomar injeção ou ser contido?” 
• HISTÓRIA COM PACIENTE OU ACOMPANHANTE
É fundamental você perguntar em relação aos tratamentos atuais e aos antecedentes breves porque vamos poder identificar os fatores de periculosidade e com ajudando a gente a saber se esse paciente apresenta fatores de risco para se tornar agressivo ou violento. 
E o histórico prévio mais importante que devemos rastrear no pronto socorro psiquiátrico é um histórico de VIOLÊNCIA PREVIA. 
Uma boa avaliação orienta escolha de intervenções ou condutas a ser implementadas e deve haver contínua avaliação de riscos, associada com técnicas de prevenção. 
EXAMES PSÍQUICO 
Durante o exame psíquico que vamos conseguir definir em qual fase do “espectro da agitação psicomotora” que o indivíduo se encontra e isso que vai definir a nossa conduta a seguir. 
CONDIÇÕES CLÍNICAS ISOLADAMENTE QUE TÊM POUCA PREVISIBILIDADE NO RISCO DE VIOLÊNCIA São pacientes imprevisíveis = fique atento quando atender 
DIMENSÕES DA PERSONALIDADE CONDIÇÕES CLÍNICAS
(1) Controle do impulso Abuso de substâncias (risco 12-16 x maior)
(2) Regulação do afeto Grupo B Antissocial, Histriônico, Narcisista e Borderline
(3) Injúria narcísica Espectro esquizofrênico; Mania (risco 5 x maior)
(4) Cognição paranóide Grupo A (Paranóide, Esquizóide, Esquizotípico).
TÉCNICAS DE PREVENÇÃO (MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS) 
No momento que você vai optar pelo tratamento medicamentoso durante uma agitação psicomotora, você precisa ter em mente qual é o seu objetivo com esse tratamento, porque hoje basicamente 2 tipos de tratamento para agitação psicomotora MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS DE MANJO COMPORTAMENTAL E TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
QUAIS SÃO AS AVALIAÇÕES E PREVENÇÕES DE RISCO QUE DEVO ESTAR ATENTO SEMPRE? 
• Equipe com treinamento e disponibilidade. 
• Remoção de objetos que possam ser usados como arma 
• Redução de estímulos (“isolamento”) 
• Redução do tempo de espera para consulta
• Não ficar fisicamente muito próximo ao paciente, dar espaço a ele 
• Postura: “paciente em pé, médico em pé, “paciente sentado, médico sentado”. 
• Posicionamento das portas 
• Nunca mãos onde não podem ser vistas, ou fechadas em punho. 
• Ter membros da equipe próximo para deixar claro ao paciente que ele está em menor número
Se possível, principalmente no início da atenuação, minimize o número de pessoas da equipe no local.
O MAIS IMPORTANTE DE TODOS = A SALA DE ATENDIMENTO DEVE SER ADEQUADA, OU SEJA, QUE VOCÊ CONSIGA FUGIR QUANDO PRECISAR QUALQUER SINAL DE RISCO = CAIII FORAAA AMIGÃO 
 
ANTECEDENTES E SINAIS DE AVISOS QUE PODEM SUGERIR QUE O PACIENTE VAI FICAR VIOLENTO? 
Expressão facial tensa e irritada
Intensificação da inquietação
Tensão corporal
Andar de um lado para outro
Hiperatividade autonômica (FC, FR e midríase)
Tom de voz
Contato visual prolongado
Descontentamento
Isolamento
Medo e irritação
Redução na concentração
Delírios ou alucinações com conteúdo violento
Ameaças verbais ou gestuais
Querelante
Ausência de rotas de fuga.
QUAIS SÃO AS MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS DE MANEJO COMPORTAMENTAL DIANTE DE UM PACIENTE COM AGITAÇÃO PSICOMOTORA?
- Intervenção verbal 
- De-escalation (atenuação) = Atenuação da crise é basicamente uma comunicação eficaz
QUAL ATITUDE O MÉDICO DEVE TER PARA FAZER A INTERVENÇÃO VERBAL? 
Abordagem sem julgamentos (o paciente quando está muito agitado pode incomodar, como por exemplo um paciente em mania pode começar a falar muito alto, ficar andando de um lado para o outro sem parar, ou seja, ele está doente e temos que entender isso para não fazer uma contratransferência ruim). 
Separar o paciente do seu comportamento no momento. 
Manejar gatilhos para promover uma resposta (e não uma reação) 
Enquanto estiver lidando com a crise é essencial que cada um dos envolvidos considere a perspectiva do outro. 
Perceber as necessidades e experiência emocional daqueles que estão sob nossos cuidados na atenuação.
PREVENÇÃO = CHAMADAS TÉCNICAS DE ATENUAÇÃO OU DESESCALONAMENTO: 
Técnicas psicossociais destinadas a acalmar e impedir que inquietação evolua para agressão. Não há consenso teórico ou estudos que consubstanciem técnicas específicas. Maioria das abordagens enfatiza: 
1. Respeite o espaço pessoal – manter distância de pelo menos 2 braços. 
2. Não seja provocativo – mantenha postura corporal não confrontativa, não olhe fixamente o paciente. 
3. Estabeleça contato verbal – a primeira pessoa a contatar o paciente deve ser o líder. 
4. Use linguagem simples e compreensível – termos técnicos podem dificultar a comunicação. 
5. Identifique sentimentos e desejos – ” O que você precisa? O que você quer fazer? ” 
6. Escute atentamente o que o paciente está dizendo – depois de escutar, resuma o que o paciente disse para estimular o entendimento (ex: “Deixa ver se entendi bem”). 
7. Concorde ou concorde com o desacordo – (a) concorde com asserções verdadeiras; (b) concorde em geral: ”Sim, todos devem ser tratados com respeito”; (c) concorde com a opinião do paciente: 
8. Estabeleça a ordem e coloque limites claros – informe o paciente de que violência ou abuso não podem ser tolerados. 
9. Ofereça opções e seja otimista – pacientes se sentem empoderados se tiverem opções de escolha. 
10. Permita catarse e entendimento ao paciente e à equipe.
O uso da própria personalidade do profissional (uso do self) como interação terapêutica com paciente agitado pode ser bom ou ruim, porque dependendo da personalidade do profissional pode ser terapêutica ou não. Habilidades em técnicas de atenuação extrapolam compreensão teórica, remetem ao contexto sócio-afetivo e à capacidade de acolhimento (holding) por parte do profissional.
 
MUITO IMPORTANTE Sempre abordar o paciente de forma calma e controlada (informar, permitir opções, clima de respeito, ect). 
Um paciente com um grau de agitação psicomotora leve para moderado muitas vezes a gente consegue controlar a agitação do paciente apenas usando as técnicas não farmacológicas, principalmente aqueles pacientes não tem um quadro orgânico, ou seja, não tem um quadro que prive esse paciente totalmente da consciência. 
TÉCNICAS DE CONTENÇÃO QUÍMICA OU FÍSICA (MEDIDAS FARMACOLÓGICAS) 
Idealmente é tentar começar com VIA ORAL, e se não resolver ou não puder ser realizado a via oral → VIA INTRA-MUSCULAR → VIA IV.
ABAIXO VOU COLOCAR ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES SOBRE O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
Usar uma medicação que tenha um pico de ação rápido 
Qual via de administração vou usar? Se for um paciente mais agressivo melhor IM, ou se não você pode tentar VO 
Que tenha uma absorção rápida
A droga precisa ter uma biodisponibilidade maior (IV OU IM = MAIOR), do que é diferente da via oral que a biodisponibilização é menor 
Hidratar o paciente SEMPRE 
Se o paciente estiver violento ou a agressividade não melhora após a medicação = CONTENÇÃO FÍSICA 
 Todo paciente que eu vou fazer contenção física deve receber medicação para sedação? Sim, não se pode fazer contenção sem medicar = PACIENTE CONTIDO É PACIENTE MEDICADO. 
Em casos de pacientes bastante agitados vamos ter que optar por uma TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA, e se necessária intervenção física até a sedação apenas. 
SEMPRE comunicar as informações obtidas sobre tratamento/manejo aos membros da equipe ou às outras equipes; 
SEMPRE registrar prontuário: riscos, intervenções e estratégias, incluindo preferências do paciente.
É importante saber que a sedação plena é algo não aceito mais hoje em dia, antigamenteera muito realizada a sedação plena em paciente muito agitados. Hoje em dia quando objetemos sedação plena do paciente durante o tratamento da agitação psicomotora é considerada uma falha terapêutica, ou seja, é um efeito colateral indesejável. 
A sedação plena interfere muito na nossa avaliação, principalmente se tratando de um setor de emergência psiquiátrica, onde a gente esperar que o paciente passe pouco tempo, e as principais interferências são: 
Avaliação médica inicial = Como eu vou avaliar um paciente se eu fiz tanto medicamento para sedar e ele ficou extremamente sedado? = NÃO TEM COMO 
Estabelecimento de aliança terapêutica 
Formulação diagnóstica primária 
Observação da evolução do quadro clínico 
O objetivo aceito hoje em dia na conduta da agitação psicomotora é a TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA. 
A gente precisa fazer com que aquele paciente saia rapidamente daquele estado de excitabilidade, e fique tranquilo no leito para que em breve a gente possa abordá-lo de forma convencional.
O ideal é manter o paciente tranquilo, mas completa ou parcialmente responsivo para que possa ser investigado e ter o menor tempo possível de internação, já que esse é o nosso objetivo. 
Fazendo essa tranquilização rapidamente e adequadamente, a gente reduz o risco de auto e hetero-agressividade; reduz a ocorrência de efeitos colaterais, e com isso sem comprometer a continuidade da investigação diagnóstica e da abordagem terapêutica. 
REAVALIAÇÃO / PÓS-INTERVENÇÃO 
Após esse paciente ter recebido qualquer tipo manejo seja ele não farmacológico ou farmacológico que tenha sido eficaz você vai realizar esse paciente e apenas nesse momento que você vai realizar uma história completa e em especial com acompanhantes, solicitar exames se necessário e enfim pensar em hipóteses diagnósticas para posteriormente pensar para onde encaminhar. 
DIAGNÓSTICO: 
• Tirar história completa, especialmente com acompanhantes 
• Solicitar os exames complementares pertinentes à sua hipótese diagnóstica 
• O paciente tem um diagnóstico psiquiátrico ou clínico? 
ENCAMINHAMENTO: 
• Internação psiquiátrica ?
• Seguimento ambulatorial ?
• Alta sem seguimento ?
• Tratamento: prescrição de medicação ? 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA FASE AGUDA NA EMERGÊNCIA: 
A fase aguda em geral dura de 4 a 8 semanas, e o tratamento durante a fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos mais graves. 
A esquizofrenia aguda normalmente está associada com agitação grave, que pode resultar de sintomas como delírios assustadores, alucinações ou desconfiança ou de outras causas (incluindo abuso de estimulantes).
Nas emergências, devido a agitação dos pacientes, tendemos a aumentar as doses em pequenos intervalos de tempo para alcançarmos logo o efeito desejado. Condutas como essas podem piorar o perfil de efeito colateral dos antipsicóticos.
QUAIS SÃO AS DROGAS MAIS COMUNS USADAS NA EMERGÊNCIA? 
 
VIA ORAL: 	
• Haloperidol 5 mg VO 
• Clorpromazina 25 ou 50 mg VO
• Risperidona 2 mg VO ou Olanzapina 5 mg VO 
• Diazepam 5 ou 10 mg VO 
VIA INTRAMUSCULAR (IM): 
• HALOPERIDOL = 1 ml tem 5 mg (1 amp): Ação em 20 min, reavaliar e titular. Pode repetir a cada 30 min até máximo de 20 mg/dia. 
• MIDAZOLAM 5 a 15 mg: Ação em ação em 10 min, reavaliar e titular dose conforme necessário.
 
• HALOPERIDOL 5 mg + PROMETAZINA 50 mg: Ação mais rápida e sedativa da prometazina 
• HALOPERIDOL 5 MG + MIDAZOLAM 5 a 15 mg: Para agitação extrema
• PROMETAZINA 50 mg = 1 AMP: A dose máxima de prometazina é 50 mg em 24 horas, ou seja, 1 ampola tem 50 mg = teoricamente você só pode fazer a primeira dose de haldol com prometazina. 
VIA INTRAVENOSA (IV):
• DIAZEPAM 10 mg: Ação imediata. 
Fiz haldol para o paciente com prometazina, mas ele ainda não está sedando = Devo partir já para outra opção de sedação? Veja bem, se você tem um paciente que não está sedando muito provavelmente ele está DESIDRATADO = manda fazer SF 0,9% OU RL que ele vai hidratar e muito provavelmente ele vai sedar, e esse é um erro muitoooooo comum na emergência psiquiátrica, mas um erro muitas vezes entendido pela dificuldade de conseguir pegar um acesso venoso em um paciente agitado SEMPRE VERIFICAR SE O PACIENTE ESTÁ HIDRATADO, PORQUE SE A MEDICAÇÃO FICA “PARADA” NO MUSCULO, E NÃO FAZ O EFEITO.
 
O haldol demora cerca de 30 min após EV/IM para fazer efeito, então você deve esperar pelo menos uns 20 minutos para REPETIR a dose (eu espero 20 minutos que é 10 minutos a menos da contração máxima, por isso não é sair repetindo a dose sem esperar um pouco). 
Vou repetir 1 ou 2 ampolas de 20/20 minutos até conseguir sedação (a maior dose descrita do uso de haldol foram 300 ampolas em 24 horas). 
 A DOSE MÁXIMA DE MIDAZOLAM É 30 MG EM 24 HORAS Cuidado com a depressão respiratória com haldol, e por isso você deve selecionar para quais pacientes você deve fazer, por exemplo um paciente adulto hígido que cheirou cocaína e chegou muito agitado na emergência = é um candidato ao uso de midazolam, agora um paciente idoso com mais de 80 anos ou paciente tabagista de longa data = são pacientes que eu vou pensar muito antes de prescrever midazolam.
 OS BENZODIAZEPÍNICOS NÃO DEVEM SER ADMINISTRADOS IM, inclusive até o próprio diazepam que possui uma absorção errática, e o midazolam também não tem uma absorção boa IM. Mas em comparação com todos os benzodiazepínicos, o midazolam é considerado o que tem melhor absorção pela via intramuscular, ou seja, a via intramuscular não é a via de escolha, porém, nesses casos de um paciente agitado que você não consegue puncionar o midazolam é aceitável fazer IM. 
A CLORPROMAZINA, antipsicótico típico de baixa potência, é outra opção para acalmar rapidamente pacientes agitados, sobretudo por seu perfil mais sedativo. Uma revisão sistemática recente identificou um único ensaio clínico randomizado comparando a clorpromazina com o haloperidol e evidenciou eficácia semelhante. Entretanto, o uso de clorpromazina IM está associado a hipotensão súbita, além de a importantes efeitos anticolinérgicos, o que pode ser especialmente problemático para pacientes idosos e/ou com delirium. 
 A ASSOCIAÇÃO DE CLORPROMAZINA COM MIDAZOLAM NÃO DEVE SER FEITA devido a intensa interação medicamentosa e com isso aumenta muito o risco de depressão respiratória. 
ABAIXO VOU COLOCAR UM ESQUEMA QUE EU SEMPRE USO NA EMERGÊNCIA = Sempre começo com o número 1 e se não der certo vou progredindo: 
O QUE É MELHOR USAR NA EMERGÊNCIA? HALDOL SOZINHO? OU HALDOL + PROMETAZINA? OU HALDOL + MIDAZOLAM? 
Depende do que você quer, você quer apenas que os sintomas positivos diminuam para você conversar com aquele paciente que está agitado, então você faz o HALDOL SOZINHO, repete o haldol se for necessário e quando o paciente for ficando mais tranquilo você conversa com ele. 
O haldol não faz dormir, tá? Então se você tem um paciente extremamente agitado e agressivo, e eu quero que ele durma, você pode usar HALDOL + PROMETAZINA, é a melhor opção prometazina? Não, porque a prometazina tem uma meia vida longa, então se você faz ela junto com o haldol = Você teve ter pleno conhecimento de que o paciente vai ficar dormindo, e você não vai conseguir conversar com ele.
Então hoje diversas literaturas recomendam HALDOL + MIDAZOLAM, porque o midazolam é um benzodiazepínico de meia vida curta (dura por volta de 15 minutos o pico do efeito), e é até por isso que ele é usado em IOT. 
Inclusive o midazolam oral é um benzodiazepínico indutor do sono, ou seja, o midazolam faz o paciente dormir, se você fizer midazolam + haldol o paciente vai dormir, e lembrar que prometazina é uma medicação antialérgica e não indutora do sono, e pode ser que você faça prometazina e o paciente não dorme. 
Você vai usar prometazina ou biperideno (8/8 horas) caso o paciente apresente impregnação, mas não é recomendado usar como profilaxia da impregnação. 
O biperideno não causa efeito colateralde sedação, então é legal usar para o paciente ficar disperso ao longo do dia, e muitas vezes o psiquiatra escolhe prometazina para deixar o paciente mais sedado. 
Mas lembrando que não é legal deixar paciente sedado, porque não é bacana você deixar paciente assim, então tenha cautela ao escolher qual medicação que você deve fazer uso. 
EXCITAÇÃO CATATÔNICA X FRANGOFILIA Frangofilia é aquele paciente que quer quebrar tudo porque ficou bravo, mas saber diferenciar frangofilia de EXCITAÇÃO CATATÔNICA, porque se eu fico bravo e quero quebrar tudo isso não é uma excitação catatônica, mas sim frangofilia, porque na excitação catatônica pode querer quebrar tudo por consequência de uma alteração motora aumentada sem proposito = ele começa andar de um lado para o outro e esbarrar em tudo e começa chacoalhar os braços e pode esbarrar em alguém e deixar cair tudo por onde passa, mas esse paciente não tem o propósito de agredir alguém ou quebrar alguma coisa.
COMO EU VOU SABER QUAL VIA OU QUAL DROGA USAR? QUAL MEDICAÇÃO É MELHOR? 
Para isso você precisa saber alguns conceitos importantes, como por exemplo farmacodinâmica e farmacocinética. 
FARMACOCINÉTICA É a área das ciências da saúde que estuda o caminho percorrido e o impacto causado pelos fármacos no corpo humano. 
A FARMACOCINÉTICA É COMPOSTA POR 5 ETAPAS A etapa de absorção é quando o medicamento é entra no plasma e após isso ocorre a distribuição que é quando o medicamento consegue sair do sangue e ir para os órgãos periféricos (pulmão, fígado, coração, cérebro, ect), e após isso ele é metabolizado ou pode alguma parte do fármaco pode ir direto da absorção para a metabolização, ou seja, não vai ocorrer transformação nenhuma e a outra parte será absorvida, metabolizada e excretado. 
 
LIBERAÇÃO: 
- A liberação daquela droga é rápida ou lenta ou longa ação ou liberação lenta = a liberação difere bastante de um medicamento para o outro, e em casos de agitação psicomotora eu devo escolher a droga de liberação mais rápida né? 
ABSORÇÃO: 
- Local de administração (pode ser VO, IM, IV, SC) = Melhor via para pacientes agitados é IM 
- Acesso do agente ao plasma 
DISTRIBUIÇÃO: 
 
- Sair da circulação sanguínea 
- Distribui-se nos líquidos intersticiais 
4) BIOTRANSFORMAÇÃO OU METABOLISMO 
- No fígado ou em outros tecidos 
5) ELIMINAÇÃO 
- Urina, bile, fezes, suor ou expiração 
 
 
COMO DEVO AVALIAR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO? 
A primeira coisa que eu preciso fazer é identificar a condição que está causando a agitação psicomotora nesse paciente, e você sempre deve pensar principalmente nas seguintes causas:
CONDIÇÕES QUE PODEM SE APRESENTAR COM QUADROS PSICÓTICOS: 
CONDIÇÕES CLÍNICAS ORGÂNICAS = Pode ser delirium? 
TRANSTORNOS ANSIEDADE = TOC, TEPT, TAG OU transtorno do pânico
TRANSTORNOS PSICÓTICOS = Esquizofrenias e transtornos psicóticos agudos
TRANSTORNOS DE HUMOR = Depressão e mania
CONDIÇÕES INDUZIDAS POR ABUSO DE SUBSTÂNCIAS = Pode ser abstinência de BZD ou álcool? Intoxicação? Estimulantes do SNC? 
OUTRAS CAUSAS = Estados dissociativos, transtornos de personalidade, transtornos factícios, dor ou frustração? 
EU SUSPEITO QUE A AGITAÇÃO SEJA POR PSICOSE AGUDA = O QUE FAZER? 
AS DROGAS QUE PODEM SER USADAS SÃO: 
VIA ORAL: 
• Haloperidol 5 mg VO 
• Risperidona 2 mg VO 
• Olanzapina 5 mg VO 
• Diazepam 5 ou 10 mg VO 
• Clorpromazina 25 ou 50 mg VO
VIA INTRAMUSCULAR: 
• HALOPERIDOL 5 MG IM: Ação em 20 min, reavaliar e titular. Pode repetir a cada 30 min até máximo de 20 mg/dia. 
• MIDAZOLAM 5 OU 10 MG IM: Ação em ação em 10 min, reavaliar e titular dose conforme necessário. 
• HALOPERIDOL 5 MG + PROMETAZINA 50 MG IM: Ação mais rápida e sedativa da prometazina 
• HALOPERIDOL 5 MG + MIDAZOLAM 5 OU 10 MG IM: Para agitação extrema
 GESTANTE Haldol 5 mg = IM 
O haldol apresenta uma grande eficácia na redução da agitação, mas demora para fazer efeito e por isso se o paciente estiver agressivo você não tem o tempo de 20 minutos para o haldol fazer efeito, e com isso você vai ter que lançar a mão de uma outra medicação que seja sedativa, como por exemplo prometazina ou midazolam. 
Como que a gente faz para convencer o paciente que ele precisa tomar uma medicação IM? Podemos tentar dar para o paciente a opções e com isso vamos fazer com que ele escolha qual medicação quer tomar e se sinta parte do tratamento. Podemos falar para o paciente por exemplo: -“ Olha, você está xingando as pessoas aqui, ameaçando as pessoas e colocando essas pessoas em risco e vamos precisar te medicar” e após isso você oferece para o paciente quais as opções, mas você vai oferecer a opção que você quer fazer e mais uma segunda opção que você também faria nesse caso. 
Mas se é um paciente que está muito agressivo e você está vendo que ele pode ficar violento, você pode tentar também dar as opções para o paciente, como por exemplo: -“ Olha, você tem duas opções ir para a sala de medicação e fazer a medicação IM ou então vamos ter que te conter fisicamente” Quando é dado a opção de escolha para o paciente ele entende que ele tem controle sobre ele e com isso pode ficar mais tranquilo e muitas vezes você consegue fazer a medicação IM com mais tranquilidade. 
Mas quando o paciente está violento só resta realizar a contenção física para preservar a integridade do paciente e da equipe. 
SUSPEITA DE AGITAÇÃO POR PSICOESTIMULANTES = O QUE FAZER? 
AS DROGAS QUE PODEM SER USADAS SÃO = SÓ BENZODIAZEPÍNICO 
Clonazepam 1 - 2mg
Diazepam 5 - 10mg VO 
Midazolam 5 -15mg IM 
Lorazepam 1 - 2mg (opção para hepatopatas) 
 SE SINTOMAS PSICÓTICOS ASSOCIADOS Considerar antipsicóticos
SUSPEITA DE INTOXICAÇÃO POR DEPRESSOR DO SNC (ÁLCOOL): = O QUE FAZER? 
AS DROGAS QUE PODEM SER USADAS SÃO: 
Haldol 10 mg VO 
Haldol 1 amp IM 
 EVITAR BZD DEVIDO AO RISCO DE DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA!
 ATENÇÃO Sempre fazer a diferenciação entre intoxicação e abstinência de álcool
SUSPEITA DE DELIRIUM SEM SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DE ÁLCOOL OU BENZODIAZEPÍNICOS = O QUE FAZER? 
AS DROGAS QUE PODEM SER USADAS SÃO: 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS = Risperidona 2 mg ou Olanzapina 5-10 mg 
HALOPERIDOL 5 mg VO OU IM 
 Em casos de delirium você deve evitar usar benzodiazepínicos, e investigar e tratar a causa de base. 
SUSPEITA DE DELIRIUM COM ASSOCIAÇÃO DE SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DE ÁLCOOL OU BENZODIAZEPÍNICOS = O QUE FAZER? 
AS DROGAS QUE PODEM SER USADAS SÃO = BENZODIAZEPÍNICOS ORAL OU IM 
DIAZEPAM 5 - 10mg = devido a meia vida longa = é a droga de escolha 
LORAZEPAM 1 - 2mg = opção para hepatopatas 
ALTERNATIVA Clonidina (reduz a hiperativação simpática); considerar reintrodução do agente (nicotina, BZD);
QUAL É A AÇÃO DO ÁLCOOL NO SNC? 
O álcool é um depressor de muitas ações no Sistema Nervoso Central, e esta depressão é dose-dependente, e o álcool seletivamente altera = inibe a ação sináptica do glutamato no cérebro. 
O sistema glutamatérgico, que utiliza glutamato como neurotransmissor, e que é uma das principais vias excitatórias do sistema nervoso central, também parece desempenhar papel relevante nas alterações nervosas promovidas pelo etanol O glutamato é o maior neurotransmissor excitatório no cérebro. 
As vias neuronais que utilizam GABA desempenham importante ação inibitória sobre as demais vias nervosas, e o receptor para o GABA encontra-se associado ao canal de cloro e ao receptor de benzodiazepínicos, formando um complexo funcional = “receptor cloro benzo-gaba”, e quando o GABA se acopla ao seu receptor, promove o aumento na frequência de abertura dos canais de cloro, permitindo assim a passagem de maior quantidade do íon para o meio intracelular, tornando-se ainda mais negativo e promovendo, assim, hiperpolarização neuronal Cl- é um íon negativo 
Então quando a pessoa bebe, o álcool se liga ao “receptor de cloro benzo-gaba” e abre os canais de cloro e com isso entra cloro noneurônio, e a diferença de potencial transmembrana do neurônio já é negativa e quando você abre o canal porque o álcool se ligou no receptor = fica mais negativo ainda e hiperpolariza. 
Ou seja, ao ingerir álcool a gente está aumentando o TÔNUS EXÓGENO DE SUBSTÂNCIAS DEPRESSORAS = ao beber você aumenta o tônus exógeno de substâncias inibitórias!!! 
Se o cérebro não se defender desse mecanismo inibitório causado pelo álcool você entra em coma e morre, então o cérebro vai se “acostumando” com esse padrão inibitório e para se defender o SNC AUMENTA O TÔNUS ENDÓGENO DE SUBSTÂNCIAS EXCITATÓRIAS PARA = aumenta glutamato, noradrenalina.
Então quando o paciente para de beber agudamente por qualquer motivo que seja, ou até mesmo aquele paciente que reduz a quantidade de álcool que sempre fazia uso habitual = vou ter “sobra” de substancias excitatórias, porque o cérebro estava tentando se defender produzindo mais substâncias endógenas, e com isso o paciente em abstinência começa a apresentar taquicardia, aumento da pressão, delirium É por isso que em pacientes com abstinência o tratamento é com diazepam, porque ele abre os canais de cálcio e aumenta a atividade inibitória. 
COMO USAR O HALDOL? 
• DOSE INICIAL RECOMENDADA: 5 mg (VO OU IM)
• PICO PLASMÁTICO: VO: 1-4H ou IM: 30min 
• REPETIÇÃO: 15 min 
• DOSE MÁXIMA RECOMENDADA: 20 mg (é liberado usar até 6 ampolas IM com intervalo de cerca de 30-40 minutos entres as doses). 
Cerca de 20% dos pacientes tratados apenas com haloperidol desenvolvem SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL, e 6% daqueles tratados com a combinação haloperidol + lorazepam. 
Pode causar distonia, acatisia (a acatisia por si só é uma casa de agitação psicomotora = é muito comum o paciente chegar na emergência com um quadro de acatisia que vai ser necessário ser medicado). 
 PROMETAZINA pode reduzir a incidência de SEP, e por isso que o haloperidol é frequentemente associado a uma dessas medicações.
QUAL DEVE SER O MEU MAIOR MEDO AO USAR HALDOL? 
 Altas doses e via EV estão associados a maior risco de prolongamento do intervalo QT e tosardes points. 
♡♡ A via EV não é indicada em pacientes agitados pelos seus riscos cardíacos 
QUANDO DEVO EVITAR HALDOL NA EMERGÊNCIA? 
- Evitar em pacientes que estão fazendo uso de medicações que aumentam o intervalo QT 
- Prolongamento do intervalo QT preexistente 
- Outras condições medicas que predispõem o aumento do intervalo QT (anormalidades cardíacas, hipocalemia, HIPOtireodismo, hipomagnesemia). 
QUAIS SÃO AS FORMAS DE CONTENÇÃO FÍSICA? 
CONTENÇÃO MECÂNICA 
SECLUSÃO (INGL. SECLUSION) = isolar o paciente em uma sala segura (emborrachada e sem matérias que possam ser corantes), mas esse tipo de prática é muito complicado, porque os pacientes se machucam mais comumente, e os funcionários também, ou seja, a contenção mecânica continua sendo a técnica mais adequada. 
Conter fisicamente um paciente jamais deve ser vista como uma DESAUTORIZAÇÃO DA AUTONOMIA DO PACIENTE, porque nenhuma pessoa que precisou ser contida vai ficar feliz da vida, porque precisou ser contida = Então é uma medida extrema, é uma medida que interfere com a liberdade individual de outro ser humano Você sim deve sempre respeitar a autonomia que todos nós temos, mas também existe a necessidade de intervir terapeuticamente e promover a beneficência quando a gente vê que o paciente não está tendo um abito livre, ou seja, ele está simplesmente se comportando a mercê de uma fase de humor maníaco, uma psicose persecutória, ou está intoxicado ou ele está na eminência de cometer algo que comprometa a integridade dele ou a equipe que você trabalha, e com isso você é obrigado a intervir na autonomia do paciente, e para isso você acaba recorrendo a contenção física. 
JAMAIS = NUNCA fique ameaçando um paciente que vai conter ele se ele não ficar mais calmo ou coisas do tipo, esse tipo de atitude só mostra o quanto o profissional não está apto para exercer uma função em um ambiente de emergência psiquiátrica O uso indiscriminado de contenção física tem sido visto como critério de baixa qualidade nos serviços de saúde mental. 
ATENÇÃO Sempre é bom evitar restrição ou contenção física, porque diversos estudos demostram que quanto mais restrição do paciente na maca maiores são os desfechos desfavoráveis, inclusive de morte. 
EFEITOS ADVERSOS DA CONTENÇÃO: 
• ASFIXIA: ocorre devido ao posicionamento, que impede movimentos torácicos (tanto durante a contenção quanto durante o transporte). Ex.: Decúbito dorsal, flexão da cabeça sobre o peito, compressão do pescoço (“chave de pescoço”). 
• REDUÇÃO DA CAPACIDADE RESPIRATÓRIA) NA CONTENÇÃO SUPINA: A aspiração pode ocorrer quando há um rebaixamento do nível de consciência, ou como resultado da doença ou secundária a uma medicação. Obs: Decúbito dorsal em pacientes nesta situação impede-o de proteger suas vias respiratórias, aumentando o risco de aspiração. 
• RUSH DE CATECOLAMINAS: devido a agitação física e consequente contenção, pode ocorrer uma grande liberação de catecolaminas, produzindo ritmos cardíacos perturbados, provocado morte súbita, ou seja, existe um estado de hiperatividade catecolaminérgica, com isso podendo causar acidose meta-bólica e arritmias. 
 
• RABDOMIÓLISE: Por causa da agitação psicomotora pode causar rabdomiólise devido ao esforço físico prolongado e com isso podendo causar IRA e Síndrome Neuroléptica.
• TROMBOSE, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR = Em especial em pacientes obesos, antipsicóticos, imobilização
• EFEITOS PSICOLÓGICOS: - Traumas; - Medo; - Raiva; - Associação a punição; entre outros.
• COMPRESSÃO DO PESCOÇO
• DESIDRATAÇÃO
FATORES QUE PODEM CONTRIBUIR PARA O AUMENTO DO RISCO DE ACIDENTES NA CONTENÇÃO: 
• Contenção de pacientes que já possui algum quadro clínico 
• Conter na posição supina (decúbito dorsal) 
• Conter em uma sala que não está sob supervisão contínua da equipe de Enfermagem
OBSERVE ABAIXO UM GRÁFICO MOSTRANDO AS CAUSAS DE ACIDENTES SEGUIDOS DE MORTE: 
40% dos casos de acidentes os pacientes já estavam contidos
30% aconteceram durante “imobilizações terapêuticas”
30% a equipe não conteve o paciente e o mesmo acabou acidentando-se
Alguns relatos sugerem que haja cerca de 50 a 150 mortes por ano nos EUA direta ou indiretamente atribuídas à contenção física.
VOU COLOCAR ABAIXO RESUMIDAMENTE TUDO QUE FALAMOS ACIMA DO PASSO A PASSO DE COMO AGIR DIANTE DE UM PACIENTE AGITADO: 
Protocolo de manejo de agitação da AAEP BETA WORKGROUP estabeleceu um algoritmo baseado em evidências e direcionado à etiologia da agitação: 
ASPECTOS JURÍDICOS LEGISLAÇÃO SOBRE CONTENÇÃO: 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUÇÃO CFM no 1598/2000 (Publicado no D.O.U, 18 de agosto de 2000, Seção I, p.63) (Modificada pela Resolução CFM no 1952/2010). 
CFM no 1952/2010: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2010/1952_2010.htm 
Art. 11 – Um paciente em tratamento em estabelecimento psiquiátrico só deve ser submetido à contenção física por prescrição médica, devendo ser diretamente acompanhado, por um auxiliar do corpo de enfermagem durante todo o tempo que estiver contido.
Art. 19 - São considerados estabelecimentos médico-psiquiátricos todos aqueles que se destinam a executar procedimentos diagnósticos psiquiátricos ou assistirem a enfermos psiquiátricos, e que requeiram o trabalho de um ou mais psiquiatras para desempenhar sua atividade-fim, inclusive as unidades psiquiátricas em hospitais gerais.
ENFERMEIRO PODE PRESCREVER CONTENÇÃO MECÂNICA? 
Sim, o conselho Regional de Enfermagem de São Paulo orienta que o profissional Enfermeiro pode prescrever a contenção, se houver protocolo compartilhado autorizando a contenção. 
Na Resolução do Conselho Federal de Enfermagem 427/2012, art. 1o, reza que os profissionais de Enfermagem, excetuando-se as situações de urgência e emergência, somente poderão empregar a contenção mecânica do paciente sob supervisão direta do enfermeiro e, preferencialmente, emconformidade com protocolos estabelecidos pelas instituições de saúde, públicas ou privadas, a que estejam vinculados.
Aos técnicos e auxiliares de enfermagem cabe a execução da contenção sob supervisão do Enfermeiro. 
PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PACIENTES MANTIDOS EM RESTRIÇÃO FÍSICA:
Todos os hospitais psiquiátricos deveriam adotar um protocolo de contenção física, o que ajudaria muito a evitar acidentes causados pela contenção física. 
VOU COLOCAR ABAIXO ALGUNS ITENS QUE DEVEM CONTER EM UM PROTOCOLO DE CONTENÇÃO FÍSICA: 
Na presença de quadros de agitação, ou agressividade de pacientes internados, solicitar avaliação médica. 
Tomar a medida de restringir o paciente, em caso emergencial, prescrevendo a contenção. 
Observar que o paciente deve ser contido em quarto individual, ou enfermaria pequena, sempre com a porta aberta.
Escalar um técnico de enfermagem para permanecer junto ao paciente e dar cuidados por todo tempo que o paciente permanecer contido. 
Avaliar com inspeção física sempre os locais do corpo do paciente onde foram feitas as contenções. 
Fazer a evolução do estado do paciente, periodicamente, pelo menos a cada 30 minutos observando as condições do mesmo. 
Solicitar avaliação do plantonista médico, quantas vezes forem necessárias, até haver remissão do episódio de agitação. 
Liberar o paciente das contenções, quando houver remissão do quadro. Esta liberação necessariamente não precisa ser só após a avaliação do plantonista, podendo ser avaliada também pelo enfermeiro responsável pela unidade. 
Documentar no prontuário todos os cuidados prestados, manifestações de comportamento e intercorrências, caso houver. 
VOU COLOCAR ABAIXO UM EXEMPLO DE PROTOCOLO DE CONTENÇÃO FÍSICA QUE PODE SER UTILIZADO EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS: 
QUESTÕES:
QUESTÃO (ABP/?) Em um serviço de emergência clínica, diante de um quadro agudo de heteroagressividade, a atitude a ser tomada é: 
Encaminhar o paciente para m serviço de psiquiatria 
Realizar uma abordagem psicológica 
Indicar ECT
Realizar investigação somática * 
Administrar benzodiazepínico e/ou neuroléptico
Logicamente que a primeira coisa que você deve fazer é uma investigação clinica né? Porque pode ser mil coisas causando essa heteroagressividade = não vai marcando por impulso a letra E se não você roda. 
QUESTÃO 32 (ABP/15) Em emergências psiquiátricas o manejo farmacológico da agressividade e agitação psicomotora pode ser feito com diversos psicofármacos, EXCETO: 
Diazepam
Carbamazepina*
Clorpromazina
Haloperidol
Aripiprazol
QUESTÃO (ABP/?) O transtorno psiquiátrico agudo do idoso mais frequentemente encontrado no Pronto socorro é: 
Delirium 
Demência 
Parafrenia 
Depressão tardia 
Transtorno afetivo bipolar 
QUESTÃO (ABP/?) Uma alteração de comportamento comum em pacientes com retardo mental é:
Fobia simples 
Excitação psicomotora *
Crise de angustia 
Ruminação obsessiva 
Dependência de substâncias 
QUESTÃO (ABP/?) Em relação ao delirium tremens pode-se afirmar que:
Alucinações auditivas são mais comuns que alucinações visuais 
A mortalidade dessa síndrome é de 5% a 25% 
Não devem ser empregados benzodiazepínicos no seu tratamento 
Pode ser uma complicação da síndrome de abstinência a cannabis 
As alucinações táteis são necessárias para o diagnóstico dessa síndrome 
QUESTÃO (USP/18) H.P.S 23 anos, procurou o pronto socorro com queixas de dor no peito e sensação eminente que iria morrer naquele momento. Após ser atendido pelo técnico de enfermagem, foi detectado hálito alcoólico, ao ser perguntado sobre ingestão de álcool, tornou-se agressiva verbalmente proferindo palavras de baixo calão, e ameaçando a bater no técnico de enfermagem. Foi tentado abordagem terapêutica, colocação de limites, porém a mesma ficou ainda mais irritada, partindo para agressão física com a enfermeira que tentava acalma-la. O médico plantonista foi acionado para avaliar o quadro da paciente, nesse momento a mesma começou a jogar tudo que estava sobre a mesa inclusive o computador, sendo necessário ser contida. Mediante a situação quais atitudes que a equipe envolvida nesse atendimento deve fazer, sabendo que a mesma está em agitação psicomotora, intoxicação e está desacompanhada no atendimento. 
CONTEXTUALIZE AS SEGUINTES SITUAÇÕES: Avalie o quadro de agitação que a mesma apresenta e descreva que tipo de intervenção deve ser feito, sabendo-se que a mesma está intoxicada de álcool.