AULA DPP E PP 082019

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C A R L A G . D E A R A Ú J O S O A R E S
M A C E I Ó , 2 0 1 9
SANGRAMENTOS:
2º METADE DA GESTAÇÃO
PROFª CARLA ARAÚJO
Soares.carlaaraujo@gmail.com
IMPORTÂNCIA
Morte
Materna
Brasil Região NE
Total 1737 580
Hipertensão 407 172
Hemorragia 127 45
Sangramento 1º 
trimestre
Abortamento
Ectópica
DTG
118
58
35
3
38
19
12
1
Infecção 
puerperal
18 90
DATASUS,2015
SANGRAMENTO 
VAGINAL
após 20 semanas
DPP
Placenta 
Prévia
Outros
DESCOLAMENTO PREMATURO DE 
PLACENTA 
 Separação da placenta 
normalmente inserida 
(corpo ou fundo uterino) 
antes da expulsão do feto, 
acima de 20 semanas.
 Rotura dos vasos maternos 
na decídua basal com perda 
de função de trocas para o 
feto.
DPP: Fatores de Risco
Fatores de risco para o descolamento prematuro de placenta:
Hipertensão arterial e Pré eclâmpsia – 50% dos casos 
Rotura prematura de membranas ovulares
Cesareana prévia
Trombofilias hereditárias
Uso de cocaína
Fatores mecânicos – trauma abdominal/rápida descompressão por rotura de 
polidramnio/ leiomiomas /brevidade do cordão
Tabagismo – 10 a 19 cigarros aumenta em 40% a chance 
História prévia – eleva o risco em cerca de 10x
Idade materna e paridade
Gestação múltipla e polidrâmnio
Fisiopatologia
 Evento único x alterações de longa evolução;
 Maior parte associada a anormalidades vasculares e 
placentárias
 Ausência de alterações (perda da camada muscular das artérias 
espiralada) após a 1º e 2º invasão trofoblástica leva a diminuição 
do fluxo placentário e reposta anormal a substâncias vasoativas.
Vasos anormais  isquemia e rotura (hemorrafia decidual)  DPP
1º - HEMORRAGIA 
DECIDUAL
HEMATOMA 
RETROPLACENTÁRIO
DESCOLAMENTO DA 
PLACENTA 
SANGRAMENTO 
IRRITABILIDADE DA 
MUSCULATURA UTERINA 
HIPERTONIA 
UTERINA 
INFILTTRAÇÃO E 
DESORGANZAÇÃO DE 
CITOARQUITETURA 
MUSCULAR
HIPOTONIA PÓS 
PARTO
“ÚTERO DE COUVELAIRE”
1º - HEMORRAGIA 
DECIDUAL
HEMATOMA 
RETROPLACENTÁRIO
DESCOLAMENTO DA 
PLACENTA 
SANGRAMENTO 
IRRITABILIDADE DA 
MUSCULATURA UTERINA 
HIPERTONIA 
UTERINA 
INFILTTRAÇÃO E 
DESORGANZAÇÃO DE 
CITOARQUITETURA 
MUSCULAR
HIPOTONIA PÓS 
PARTO
“ÚTERO DE COUVELAIRE”
DPP: Como é feito o diagnóstico?
 Diagnóstico é clínico
 Pode ser auxiliado por USG** e sugerido por achado da 
cardiotocografia (SFA).
 Exame Materno: convergência tensional, estado de pré choque 
ou hipovolêmico, sinais de CIVD ( petéquias, equimoses).
DOR ABDOMINAL
HIPERTONIA UTERINA/TAQUISSISTOLIA
SANGRAMENTO GENITAL 
*vermelho escuro*
HIPERTENSÃO/FATORES DE RISCO
Diagnóstico
 Ultrassonografia
 Limitado. Coágulo pode não ser visível
 Complementar em casos de dúvidas/estabilidade materna e 
fetal.
 Sinais: coágulo retroplacentário, elevações da placa coriônica, aumento da 
espessura placentária, imagens compatíveis com coágulos no estômago do 
feto
Ultrassonografia transvaginal com 
imagem de hematoma
retroplacentario. A: limite entre a 
placenta e o coagulo retroplacentario;
B: hematoma. Seta superior: 
placenta; seta
inferior: feto
DPP: Diagnóstico 
Coágulo retroplacentário
DPP: COMO TRATAR? 
 Clínica:
 Monitorização materna ( PA, FC, Débito úrinário)
 Exames laboratoriais ( Ht, Plaquetas, fibrinogênio*, TP, TTPa, 
tipagem sanguinea);
 Acesso venoso, sondagem vesical, oxigênio úmido
 Conduta Obstétrica:
 Via de parto??
 Amniotomia: deverá ser sempre realizada!!
 Diminui área de descolamento (diminuição do volume uterino e 
compressão das artérias) e previne a passagem de tromboplastina 
decidual e fatores de coagulação para a mãe. 
DPP: COMO TRATAR? 
Estabilidade materna + Iminência do parto + Condição do Feto
Feto vivo e 
viável*
Cesárea se parto 
vaginal não for 
iminente
Parto vaginal se 
este for iminente
Feto morto ou 
inviável* e gestante 
estável
Parto vaginal 
(avaliar sedação e 
estado materno)
Placenta Prévia
 Presença de tecido placentário que recobre ou está muito 
próximo do orifício interno do colo uterino, acima de 28 
semanas**. 
Estudos sugerem que a maior parte de placentas localizadas no segmento 
inferior no 1º e 2º trimestres não será mais no termo.
REPETIR O EXAME ENTRE 28 E 34 SEMANAS
Classificação
Marginal: até 
2cm do OIC
Inserção Baixa: 
no segmento 
inferior, mas > 
2cm do OIC
Placenta Prévia: Quais os fatores de risco???
• Multiparidade
• Idade > 40 anos
• Abortos, curetagens, biópsias
• Endometrites
Dano endometrial
• Fumantes
• Altas altitudes
• Gestação múltipla
Baixa 
Nutrição/Oxigenação**
*** 1 cesária: risco 4,5 x
4 cesárias: risco 44,9 x ** hipertrofia compensatória de vilosidades coriais
CESARIANA PRÉVIA***
Placenta prévia: como é feito o diagnóstico??
CLÍNICA
Sangramento 
vaginal indolor
vermelho vivo, 
de repetição e 
progressivo
ÚTERO: tônus 
normal e 
indolor
ESPECULAR: 
colo normal, 
coágulos
VITALIDADE 
FETAL 
PRESERVADA
USG
Padrão ouro!
Abdominal + 
TVG**
TOQUE 
VAGINAL 
NÃO DEVE 
SER 
REALIZADO!
Ultrassonografia transvaginal em caso de placenta prévia
centrototal. Seta: orificio interno do colo uterino; A: labio
anterior; P: labio posterior; PP: placenta previa. 
PP: Como tratar?
Estabilidade materna + Idade 
gestacional
SEM sangramento 
ativo + feto 
prematuro
Expectante
Seguimento 
ambulatorial
SEM sangramento 
ativo e feto de 
termo
Parto com 37 
semanas
COM sangramento 
ativo e feto de termo
Parto com 37 
semanas
COM sangramento 
ativo e feto 
prematuro
Casos leves: expectante + 
internação
Casos graves*: estabilizar 
+ parto
*Internamento, monitorização da mãe, estabilidade materna, 
transfusão, imunoglobulina Anti D, corticoide (25-34 s), repouso, 
tocólise*, se contração.
Classificação
Marginal: até 
2cm do OIC
Inserção Baixa: 
no segmento 
inferior, mas > 
2cm do OIC
VAGINAL 
PERMITIDO*
VAGINAL 
PERMITIDO
CESARIANA
CESARIANA!!
*VAGINAL: 
MULTÍPARA
S + PARTO 
IMINENTE
* Sem 
sangramento 
ativo + 
Realizar 
amniotomia
+ vigilância
Placenta Prévia – Acretismo
PP SEM CESÁREA 
ANTERIOR = 3%
PP + 1 CESÁREA 
ANTERIOR = 11%
PP + 2 CESÁREAS 
ANTERIORES = 40%
PP + 3 CESÁREAS 
ANTERIORES = 61%
Outras Causas
Rotura Uterina
Cicatriz uterina prévia (miomectomia, cesárea anterior)
Uso indevido de misoprostol ou ocitocina
Multiparidade
Sobredistensão uterina
Sinal de Bandl-
Frommel
Outras Causas
Rotura de Vasa Prévia: Anomalia em que os vasos umbilicais se inserem de 
forma que cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se a frente da 
apresentação.
Placenta prévia (cesáreas anteriores)
Placenta succenturiada
Gestações gemelares
Outras Causas
Rotura de Vasa Prévia
Rotura Uterina
Sangramento uterino + sinais de sofrimento 
fetal agudo
=
INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESÁREA DE 
URGÊNCIA
DPP PP ROTURA
UTERIA
ROTURA DE 
VASA PRÉVIA
INÍCIO Súbito Progressivo Súbito Após 
amiotomia
ORIGEM Materno/fetal Materna Materna Fetal
HEMORRAGIA Escura, única Viva, repetição Viva, única Viva, única
SOFRIMENTO
FETAL
Grave e precoce Ausente ou 
tardio
Grave e precoce Grave e precoce
TÔNUS Aumentado Normal Normal Normal
AMNIOTOMIA Não altera 
hemorragia. 
Diminui risco 
de CID
Diminui a 
hemorragia
------------------ Desencadeia o 
sangramento
DIAGNÓSTICO Clínico USG Clínico USG + 
DOPPLER
C A R L A G . D E A R A Ú J O S O A R E S
M A C E I Ó , 2 0 1 9
@soares.carlaaraujo@gmail.com
SANGRAMENTOS:
2º METADE DA GESTAÇÃO