AUDITORIA E SEGURANÇA DO TRABALHO

que foi realizada uma investigação superficial 
acerca do acidente ocorrido, não sendo possível a identificação 
dos fatores subjacentes e latentes nessa situação. Para que a 
investigação ocorra da melhor forma possível, você deverá auxiliar 
o diretor da empresa na realização de quatro passos:
- Coleta de dados.
- Análise das informações.
- Identificação de medidas de controle.
- Plano de ação.
Esses passos são essenciais para que possa ser identificado se 
a real causa foi o erro do operador, ou se havia algum outro fator 
influenciando para que o acidente ocorresse.
Para o primeiro passo, você pode recomendar que sejam 
coletados alguns dados, como opiniões, observações, medições, 
permissões de trabalho, fotos, checklists etc, os quais podem ser 
coletados por meio de entrevistas com a vítima, se houver essa 
possiblidade, com colegas de trabalho, com os supervisores, com 
membros da CIPA etc.
Como relatado na situação-problema, alguns colaboradores 
falaram sobre a procedência da máquina na qual o acidente 
ocorrera. Isso deve ser levado em consideração na análise dos 
dados coletados. 
U3 - Sinalização e medidas de proteção172
Após coletados os dados, eles deverão ser analisados. Não 
existe uma ferramenta específica para a análise das informações 
coletadas, porém elas devem ser:
- objetivas;
- imparciais;
- capazes de identificar quais são os fatores imediatos;
- capazes de identificar quais são os fatores subjacentes;
- capaz de identificar quais são os fatores latentes;
- capaz de identificar a rede de fatores que interagem com o 
evento analisado.
Como ferramenta de análise, você pode sugerir ao diretor a 
utilização de uma árvore de causas construída diante do seguinte 
questionamento: “O que aconteceu e por qual razão?”. 
E, dessa forma, poderão ser identificados os fatores latentes e, 
assim, a Totivits Ltda. obterá elementos que a auxiliem a iniciar um 
processo de aprendizado sobre as falhas ocorridas, evitando que 
se repitam.
É importante que os colaboradores confiem nas pessoas que 
os entrevistarem, para que não haja tendências em suas respostas. 
É preciso convidá-los para explicar por qual motivo o incidente 
aconteceu, o qual, consequentemente, provocou um evento 
adverso. 
Sendo assim, ao questionar o que aconteceu e por qual razão, 
pode-se chegar aos seguintes fatores:
- O que aconteceu e por qual razão?
Ocorreu o esmagamento de um dos membros do operador por 
não cumprir o procedimento de forma adequada (fator imediato).
- O que aconteceu e por qual razão?
O procedimento não foi cumprido de forma adequado, pois 
não estavam claros e bem definidos ao operador (fator subjacente).
U3 - Sinalização e medidas de proteção 173
- O que aconteceu e por qual razão?
Os procedimentos de operação não estavam claros e bem 
definidos ao operador, pois a direção nunca forneceu aos 
colaboradores um treinamento adequado para a operação correta 
das máquinas (fator latente). 
Por meio da análise dos dados será possível identificar medidas 
de melhoria a serem implementadas a fim de garantir que o erro 
não ocorra novamente e os acidentes sejam prevenidos.
Na sequência, recomenda-se a listagem de todas as medidas 
alternativas que possam ser implementadas para prevenir que 
eventos adversos similares aconteçam.
Dessa forma, recomenda-se que sejam oferecidos treinamentos 
a todos os colaboradores da Totivits Ltda. que operam máquinas 
e equipamentos que apresentam riscos elevados; e, por último, 
deverá ser elaborado um plano de ação.
A base dessa etapa são as questões de segurança evidenciadas 
na análise realizada. Trata-se da elaboração de um plano de ação 
para a melhoria contínua das condições de trabalho, garantindo 
que eventos adversos não voltem a ocorrer e sejam prevenidos.
Os objetivos do plano de ação devem ser duradouros, 
específicos, mensuráveis, realistas e acordados. O plano de ação 
deve abranger fatores imediatos, subjacentes e latentes.
Sendo assim, o plano de ação deverá garantir que os 
colaboradores cumpram os procedimentos de forma correta, 
que os procedimentos de operação de máquinas e equipamentos 
fiquem claros e bem definidos e que a direção forneça regularmente 
capacitação e treinamento.
U3 - Sinalização e medidas de proteção174
Avançando na prática 
O caso da FGR
Descrição da situação-problema
Na empresa FGR foi registrado na, última semana, um 
grave acidente de trabalho. Um funcionário que operava uma 
empilhadeira, função exercida por muitos anos, atropelou um 
colega que passava por perto. A CAT foi realizada e as fichas da 
vítima e do operador de empilhadeira foram analisados. Na ficha 
da vítima, havia a anotação de envolvimento em outro acidente 
dois meses antes, no qual ele passou por uma área proibida e 
se acidentou. Nessa área havia sinalizações e placas indicando o 
perigo ali existente e que estava proibido o acesso, assim como 
na área do acidente mencionado nesta questão. Na ficha do 
operador de empilhadeira, havia a anotação de envolvimento 
em um acidente na mesma época do ano anterior. A vítima ficou 
hospitalizada e não pôde ser entrevistada para a coleta de maiores 
informações, porém, o operador de empilhadeira colaborou com 
a investigação do acidente. Notou-se que nessa época do ano 
problemas familiares afetam o operador, deixando-o desatento em 
relação às suas funções exercidas na empresa. Como ação a ser 
tomada para prevenir que acidentes ocorram, a empresa decidiu 
transferir o operador para uma atividade que apresente um grau 
de periculosidade menor. De acordo com os aprendizados desta 
seção, o que você aconselharia ser feito? 
Bom trabalho!
Resolução da situação-problema
Percebeu-se, na situação-problema apresentada, que o acidente 
ocorrido foi causado por dois elementos: a vítima e o operador. A 
decisão da empresa em penalizar apenas o operador não se trata 
de uma ação justa, uma vez que a vítima também teve sua parte de 
culpa para que o acidente ocorresse. 
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A primeira observação a ser feita é identificar se na área em 
que o acidente ocorreu existem sinalizações, como faixas no chão 
limitando por onde as pessoas devem transitar. Foi constatado que 
elas existem. Por meio dessa observação já é possível analisar que 
o responsável pelo acidente não foi apenas o operador. 
Vamos à arvore de causas para tentar identificar os fatores 
subjacentes e latentes desse acidente:
- O que aconteceu e por qual razão?
Atropelamento de um funcionário por uma empilhadeira, 
porque o operador e o funcionário que transitavam estavam 
desatentos (fator imediato).
- O que aconteceu e por qual razão?
O operador e o funcionário (vítima) estavam desatentos. Porque 
o operador tem alguns problemas pessoais durante essa época 
do ano e atua nessa mesma atividade por muitos anos (confiança 
excessiva) e a vítima é considerada por seus colegas como sendo 
uma pessoa muito desatenta às sinalizações que estão expostas na 
empresa (fator subjacente).
- O que aconteceu e por qual razão?
O operador tem problemas pessoais e confiança excessiva 
por atuar na mesma atividade por anos e a vítima é desatenta. 
Em relação ao operador, isso ocorre por não ter condições de 
realizar cursos para se capacitar em outras funções. Em relação à 
vítima, isso ocorre porque as sinalizações que estão expostas pelas 
instalações da empresa precisam ser refeitas e melhoradas, pois 
estão desgastadas (fator latente).
Por meio dessa árvore de causas podemos identificar que 
atuar apenas remanejando o operador de função não evitará 
que esse tipo de acidente ocorra novamente. Pois ao tomar essa 
ação como medida de melhoria, estará agindo apenas no fator 
imediato do acidente. É necessário que sejam atingidos os fatores