Revisões Sistemáticas

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Revisões 
Sistemáticas
Elzo Pereira Pinto Junior
Nilia Maria Prado
Rosemary da Rocha Fonseca
Doutorandos em Saúde Pública – ISC/UFBA
Objetivos
 Conhecer os principais tipos de estudos de
revisão da literatura cientifica.
 Conhecer os principais repositórios de
revisões sistemáticas.
 Entender os principais passos aplicados na
construção de um protocolo de revisão
sistemática.
 Espera-se que ao final desta aula você
compreenda os passos necessários para a
elaboração de um protocolo de revisão
sistemática considerando as estratégias de
formulação de pergunta e metodologias de
pesquisa.
Contextualização
Grande número de 
estudos e pesquisas 
disponíveis sobre o 
mesmo problema de 
investigação 
Existência de resultados de 
estudos divergentes ou 
contraditórios
Como definir qual a melhor 
evidência científica?
Alguns tipos de revisões da literatura
• Revisão exploratória
• Revisão integrativa
• Análise bibliométrica 
• Estudos de síntese - metassíntese 
• Revisão sistemática
• Metanálise
O que são Revisões Sistemáticas?
• Revisão sistemática é um sumário de evidências
provenientes de estudos primários conduzidos para
responder uma questão específica de pesquisa.
• Utiliza um processo de revisão de literatura abrangente,
imparcial e reprodutível, que localiza, avalia e sintetiza o
conjunto de evidências dos estudos científicos.
(BRASIL, 2012)
Conceituando Revisões Sistemáticas
Revisões Sistemáticas
• responde a uma pergunta claramente formulada
• utiliza métodos sistemáticos e explícitos para identificar,
selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e coletar
e analisar dados de estudos incluídos na revisão;
• métodos estatísticos (metanálise) podem ou não ser usados
para analisar e sumarizar os resultados dos estudos incluídos
(Clarke, 2001)
• Busca localizar sistematicamente os estudos, publicados
e não publicados, e avaliá-los criticamente em razão da
relevância e de critérios metodológicos pré-
determinados.
• Apenas estudos que são julgados relevantes para a
questão de investigação e que cumpram os critérios
metodológicos de inclusão, são combinados na análise
final.
Revisão (ou Síntese) Integrativa??
É uma ampla abordagem metodológica referente às revisões,
que permite a inclusão de estudos experimentais e não
experimentais para uma compreensão completa do
fenômeno analisado ao combinar dados da literatura teórica e
empírica, de modo a incorporar um vasto leque de objetivos
como definição de conceitos, revisão de teorias e evidências,
e análise de problemas metodológicos de uma temática
especifica.
Revisão Integrativa
SOUZA; SILVA & CARVALHO, (2010). 
Revisões Sistemáticas x Narrativas x Integrativas
Adaptado de Petticrew, (2001); Souza, Silva & Carvalho, (2010)
Revisões Sistemáticas Revisões Narrativas Revisões Integrativas
Pergunta Clara questão a ser respondida ou 
hipótese a ser testada
Pode começar com uma pergunta 
clara, mas, muitas vezes envolve 
discussão geral do assunto
Clara e específica, e relacionada a um 
raciocínio teórico, incluindo teorias e 
raciocínios já aprendidos pelo 
pesquisador. 
Estudos 
relevantes
Esforço em localizar todos os 
estudos publicados ou não (bias de 
publicação e outros bias)
Usualmente não busca localizar 
toda literatura relevante
Esforço em localizar todos os estudos 
publicados ou não (bias de publicação 
e outros bias)
Estudos 
incluídos
Critérios explícitos dos tipos de 
estudos a serem incluídos (bias de 
seleção)
Geralmente não descreve porque 
alguns estudos foram incluídos e 
outros excluídos
Critérios explícitos dos tipos de estudos 
a serem incluídos (bias de seleção)
Qualidade 
dos estudos
Analisa de forma sistemática os 
métodos dos estudos e potenciais 
bias e fonte de heterogeneidade 
Geralmente não considera 
diferenças nos métodos ou na 
qualidade dos estudos
Analisa de forma sistemática os 
métodos dos estudos e potenciais bias e 
fonte de heterogeneidade 
Síntese dos 
resultados
Baseiam suas conclusões sobre 
estudos de melhor qualidade 
metodológica
Geralmente não diferencia os 
estudos mais ou menos robustos
Baseiam suas conclusões sobre estudos 
de melhor qualidade metodológica. 
Consideram sistemas de classificação de 
evidências caracterizados de forma 
hierárquica (Prática Bas. em Evidências)
Vamos ler um pouco?
Objetivo: identificar pontos concordantes e 
inconsistentes nos artigos que analisaram a 
associação entre o peso ao nascer e o 
excesso de peso na infância.
Diante de tantas opções, 
quais as vantagens das 
Revisões Sistemáticas?
Vantagens da Revisão Sistemática
• Redução de vieses;
• Replicabilidade;
• Resolve controvérsias entre estudos conflitantes;
• Identifica lacunas na pesquisa atual;
• Fornece uma base confiável para apoiar a tomada de decisão clínica
ou em saúde pública;
(Jackson, 2005)
(http://ph.cochrane.org/sites/ph.cochrane.org/files/uploads/Train_the_trainer_manual.pdf)
Quem são os beneficiários?
Profissionais conhecimento atual para auxiliar na tomada de 
decisão
Pesquisadores  reduz duplicidade
 identifica lacunas do conhecimento
População usuários de intervenções baseadas em 
evidências
Financiadores identifica lacunas do conhecimento e prioridades
Gestores conhecimento atual para subsidiar a formulação 
de políticas
(Jackson, 2005)
(http://ph.cochrane.org/sites/ph.cochrane.org/files/uploads/Train_the_trainer_manual.pdf)
Limitações
• Resultados ainda podem ser inconclusivos;
• Pode não haver provas / evidências;
• Estudos/ensaios podem ser de má qualidade;
• A intervenção pode ser muito complexa para ser testada por
um ensaio;
• Prática não muda só porque você tem a evidência de efeito /
eficácia;
REVISÕES SISTEMÁTICAS EM 
SAÚDE PÚBLICA
Dificuldades
• Avaliações de intervenções de saúde pública são, em sua
maioria estudos observacionais e qualitativos, em que a
medição de resultados relevantes muitas vezes é
heterogênea.
• As orientações dos manuais para realização de revisões
sistemáticas são difíceis de transferir para as questões de
saúde pública
– Literatura médica - ensaio clínico controlado randomizado e os
estudos de meta-análise
– Ciências sociais – ressaltam as dificuldades do campo mais do que as
vantagens da aplicação do método para avaliação de políticas
sociais
Bambra, JECH 2011;65:14e19
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Metodologia das Revisões 
Sistemáticas
A utilização de estratégias para sumarizar
resultados de pesquisas para produzir
conhecimento não é recente, entretanto até o
século XVII não havia uma clara diferença entre as
observações de um dado estudo e a sumarização
de diferentes estudos.
Nas primeiras décadas do século XX, os trabalhos
dos estatísticos Pearson, Fisher, Yates e Cochrane
estabeleceram as bases metodológicas para a
realização de revisões estatísticas e meta-análise,
termo cunhado em 1976 por Gene Glass (O’ROURKE, 2007).
Embora, tenham uma longa história protagonizada por
proeminentes matemáticos e estatísticos, os grandes esforços
que determinaram a enorme expansão do uso das revisões
sistemáticas foi a criação das redes de colaboração
internacional denominadas de Colaboração Cochrane e
Colaboração Campbell.
Centro Cochrane
Curso de Revisão Sistemática e Meta-análise. Centro Cochrane do Brasil e LED-DIS 
http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/conteudo/valida.php
Etapas da revisão sistemática
CRD Report (Khan, 2000), publicação do NHS Centre for Reviews and
Dissemination, Universidade de York (Inglaterra)
• EstágioI - Planejamento 
– Passo 1 - identificação da necessidade da revisão
– Passo 2 - preparação e desenvolvimento do projeto de revisão sistemática
• Estágio II – Execução,
– Passo 3 - identificação da literatura
– Passo 4 - seleção dos estudos 
– Passo 5 - avaliação da qualidade dos estudos
– Passo 6 - extração dos dados e monitorização do progresso
– Passo 7 - síntese dos dados
• Estágio III - Apresentação e divulgação
– Passo 8 - relatório e recomendações
– Passo 9 - transferência das evidências para a prática clínica
1) Construção do protocolo de pesquisa para que a revisão siga o 
mesmo rigor de uma pesquisa primária; 
2) Formulação da pergunta utilizando o acrônimo PICO, em que P
corresponde ao paciente ou população, I é a intervenção, C a
comparação ou controle e O é o desfecho ou resultado;
3) Busca de estudos com a definição dos descritores, estratégias de 
busca em cada uma das diversas bases de dados eletrônicas (Medline, 
Cinahl, Embase, Lilacs, Cochrane Controlled Trials Database, SciSearch, 
entre outras); 
Etapas da revisão sistemática
4) Seleção e revisão dos estudos com a aplicação dos critérios de 
inclusão e exclusão predeterminados; 
5) Avaliação crítica de cada um dos artigos (utilizar instrumentos que 
avaliem a qualidade metodológica dos estudos incluídos); 
6) Coleta de dados utilizando instrumentos que analisem em pares (dois 
pesquisadores simultaneamente) a validade metodológica;
7) Hierarquia das evidências, segundo o delineamento da pesquisa; 
8) Síntese dos resultados/dados, onde os estudos deverão ser agrupados 
baseados na semelhança entre os estudos (ou hierarquia dos estudos);
9) Discussão dos resultados.
Etapas da revisão sistemática
Particularmente três perguntas devem ser claramente respondidas:
a) O que já se sabe sobre o tema? 
b) O que ainda não se sabe sobre o tema? 
c) O que é relevante saber?
Antes de fazer uma revisão 
sistemática....
1- Elaboração do Protocolo de Revisão Sistemática
• pergunta da revisão; 
• critérios de inclusão e exclusão;
• estratégias para buscar as pesquisas;
• como as pesquisas serão avaliadas criticamente;
• coleta dos dados;
• síntese dos dados;
O planejamento da revisão deve ser cuidadosamente elaborado 
e recomenda-se a avaliação do protocolo por um profissional 
competente, anteriormente ao início da revisão.
Etapas da revisão sistemática
2- Formulação da pergunta de Investigação
“Uma recomendação geral para o aumento do consumo de frutas, legumes
e verduras resulta em perda de peso em humanos?”
Etapas da revisão sistemática
2- Formulação da pergunta de Investigação de ensaios clinicos
randomizados - Acrônimo PICOS
Etapas da revisão sistemática
DESCRIÇÃO Estudo
P - Paciente ou
problema
Pode ser um único paciente, um grupo de pacientes com
uma condição particular ou um problema de saúde.
As condições socioeconômicas foram
avaliadas em residentes da comunidades que
possuíam até 18 anos e a atividade física de
lazer naqueles que tinham 25 anos ou mais.
I – Intervenção
ou exposição
Representa a intervenção de interesse, que pode ser
terapêutica (ex: diferentes tipos de curativo), preventiva (ex:
vacinação), diagnóstica (ex: mensuração da pressão
arterial), prognóstica, administrativa ou relacionada a
assuntos econômicos, de saúde pública, etc.
Indicadores socioeconômicos na infância:
educação parental, status da ocupação, número
de moradores no domicílio .
C - Controle ou
comparação
Definida como uma intervenção padrão, a intervenção mais
utilizada ou nenhuma intervenção/exposição.
Diferentes níveis de posição socioeconômica
na infância: Alto X Baixo
O - Desfecho
“outcome”
Resultado esperado Atividade física de lazer em diferentes
medidas na vida adulta
S – tipo de
estudo (study
design)
Delineamento do estudo(s) que será(ão) investigado(s).
Ex.: Revisão sistemática, narrativa, metanálise,
observacionais, ensaios clínicos, caso-controle, etc. Estudos observacionais
2- Formulação da pergunta de Investigação para estudos de testes de
acurácia diagnóstica- Acrônimo PIRO
Etapas da revisão sistemática
Disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ct/PDF/diretrizes_metodologicas_revisao_sistematica_metanalise_de_estudos.pdf
P – população
I – Teste Indíce (Index test)
R – Padrão de referência (Reference standart)
O - Desfecho (outcome)
2- Formulação da pergunta de Investigação para estudos observacionais
comparativos sobre fatores de risco e prognóstico - Acrônimo PECO
Etapas da revisão sistemática
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ct/PDF/diretrizes_metodologias_estudos_observacionais.pdf
P – População
E – Exposição
C – Controle
O – Desfecho (outcome)
Diretrizes metodológicas - MS
Etapas da revisão sistemática
2- Formulação da pergunta de Investigação - Acrônimos
3- Busca dos estudos – descritores
• Encontrando os descritores:
DECS
http://decs.bvs.br/
MESH 
http://www.nlm.nih.gov/mesh/
Etapas da revisão sistemática
Integra a metodologia Medline e PubMed.
Recuperação de assuntos da literatura científica nas fontes
de informação disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde
(BIREME)
3- Busca dos estudos - descritores
Etapas da revisão sistemática
3- Busca dos estudos – operadores booleanos
Etapas da revisão sistemática
Operador/símbolo/truncador Função
AND Intersecção entre as palavras ou termos
OR União entre palavras e termos
AND NOT Exclusão de palavras e termos
Parênteses ( ) Estabelece a sequência de busca ou a ordem das
combinações das palavras da pesquisa.
Aspas ““ Usa-se nos termos compostos por mais de uma
palavra
? Recupera as palavras, a partir do radical comum.
Símbolo de truncamento
$ ou *
Usa-se para truncar palavras. Deve ser digitado
imediatamente após a raiz da palavra
Sistematização de operadores booleanos, símbolos e truncadores utilizados em pesquisas em
bases de dados científicas.
*na Web of Science usa-se como truncador o asterisco.
3. Busca dos estudos - estratégias de busca em cada uma das
diversas bases de dados eletrônicas
Etapas da revisão sistemática
4- Seleção dos Estudos
• Aplicação de critérios de 
inclusão e exclusão e;
• Avaliação por pares.
• Reuniões de consenso.
Etapas da revisão sistemática
Ex. de critérios de elegibilidade 
Critérios de Inclusão: 
 Ter sido realizado com humanos; 
 Ter sido realizado com pessoas com idade ≥ 18 anos; 
 Ter investigado o desempenho do Índice de Adiposidade 
Corporal para predizer eventos metabólicos adversos. 
 Ter sido publicado em inglês, português e espanhol.
Critérios de Exclusão: 
 Comentários, cartas ao editor, pontos de vista, relatos e 
relatórios de pesquisa, entrevistas e erratas que apenas 
contestaram ou questionaram a proposição do IAC, mas 
sem estudos com novos resultados em outras populações; 
 Resumos publicados em anais de Congressos.....
5- Avaliação Crítica: avaliação da qualidade metodológica dos estudos
incluídos
Etapas da revisão sistemática
Prisma - Preferred Reporting Items for 
Systematic Review and Meta-Analysis
• Consiste de uma lista de verificação de 27 itens e um diagrama de
fluxo de quatro fases.
• É um documento flexível que está sujeita a mudanças, bem como à
produção de novas evidências.
http://www.prisma-statement.org/statement.htm
6- Coleta dos dados
Objetivo Conclusões Comentários
ID Autor Ano Tipo de Estudo Códigos CID População Local Variáveis Análise Estatística Magnitude ICSAP Outros resultados
Quadro de Autores - Síntese dos Resultados
Identificação Método Resultados
Etapas da revisão sistemática
Souza, Silva e Carvalho.Revisão integrativa: o 
que é e como fazer. 
Einstein, vo. 8, n.1, Pt 1, 
pp. 102-6, 2010.
- Nível 1: evidências resultantes da meta-análise de múltiplos estudos 
clínicos controlados e randomizados; 
- Nível 2: evidências obtidas em estudos individuais com 
delineamento experimental; 
- Nível 3: evidências de estudos quase-experimentais; 
- Nível 4: evidências de estudos descritivos (não-experimentais) ou 
com abordagem qualitativa; 
- Nível 5: evidências provenientes de relatos de caso ou de 
experiência; 
- Nível 6: evidências baseadas em opiniões de especialistas.
7- Hierarquia das evidências, segundo o delineamento da pesquisa 
Souza, Silva e Carvalho, (2010)
Etapas da revisão sistemática
8- Síntese dos dados
Etapas da revisão sistemática
8- Síntese dos dados
Etapas da revisão sistemática
• Comparação dos dados evidenciados na análise dos artigos 
(ao referencial teórico, principalmente nas revisões integrativas)
• Identificar possíveis lacunas do conhecimento;
• Delimitar prioridades para estudos futuros;
Contudo, para proteger a validade da revisão, o pesquisador 
deve salientar suas conclusões e inferências, bem como explicitar 
os possíveis vieses.
9- Discussão dos resultados
Etapas da revisão sistemática
Bases para consultas de revisões 
sistemáticas:
Recapitulando...
Tudo começa com uma...
situação-problema que gera uma 
pergunta de pesquisa que pode ser estruturada com a aplicação da 
técnica P.I.C.O.S. dependendo da qualidade da pergunta. Com esta técnica definimos as
palavras significativas e descritores de assunto para 
elaboração da estratégia de busca, utilizando os 
recursos disponíveis no sistema, tais como aspas, parênteses, conectores de busca, a partir daí 
escolhemos a
fonte de informação e processamos a pesquisa; observamos as 
tipos de estudos mais adequados para 
responder a nossa pergunta e, no resultado de documentos recuperados, fazemos a 
avaliação crítica da informação e 
selecionamos o documento que responderá a nossa 
necessidade de informação (pergunta de pesquisa).
Equipe Responsável (Grab):
Elzo Junior
Nília Prado
Rosemary Fonseca
Desafio!!!!
ROTEIRO - PROTOCOLO DE PESQUISA:
1. Planeje sua revisão começando pelo delineamento do estudo, quais os motivos que o 
levam a realizar esse estudo de revisão
2. Estabeleça o objetivo da revisão
3. Elabore uma ou mais perguntas de investigação – utilize o acrônimo PICOS, se couber
4. Defina o desenho metodológico que irá lhe guiar (definição de bases de dados; 
procedimento de seleção e critérios – desenho dos estudos, delimitação temporal, 
população, idioma, amostragem e desfecho; estabelecimento dos critérios de inclusão 
e ou exclusão) 
5. Planeje os procedimentos que serão usados na fase de extração de dados 
6. Identifique quais procedimentos utilizará para avaliar a qualidade metodológica dos 
estudos incluídos na revisão
7. Estabeleça diretrizes para encaminhar sua síntese dos dados.