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MODULO 1 A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL
As formas de tratamento em Saúde Mental tem sido objeto de transformação ao longo do século.O modelo manicomial de exclusão e perda da cidadania vai sendo descontruído gradativamente.  No documento apresentado à Conferência Regional de reforma dos serviços de saúde mental em novembro de 2005 recuperamos o processo histórico da  desospitalização.O início do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil é contemporâneo da eclosão do“movimento sanitário”, nos anos 70, em favor da mudança dos modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde, defesa da saúde coletiva, eqüidade na oferta dos serviços, e protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos processos de gestão e produção de tecnologias de cuidado. Embora contemporâneo da Reforma Sanitária, o processo de Reforma Psiquiátrica brasileira tem uma história própria, inscrita num contexto internacional de mudanças pela superação da violência asilar. Fundado, ao final dos anos 70, na crise do modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico, por um lado, e na eclosão, por outro, dos esforços dos movimentos sociais pelos direitos dos pacientes psiquiátricos, o processo da Reforma Psiquiátrica brasileira é maior do que a sanção de novas leis e normas e maior do que o conjunto de mudanças nas políticas governamentais e nos serviços de saúde. A Reforma Psiquiátrica é processo político e social complexo, composto de atores,instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública. Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios. Os principais componentes da história da Reforma Psiquiátrica no Brasil, com destaque para o processo de delineamento progressivo da política de saúde mental do Ministério da Saúde, alinhada com os princípios da Reforma são:
1 A crítica do modelo hospitalocêntrico (1978-1991)
A Declaração de Caracas, Venezuela, adotada pela Organização Mundial de Saúde,em 14 de novembro de 1990.
2 Início da implantação da rede extra-hospitalar (1992-2000)
3 A Reforma Psiquiátrica depois da lei Nacional (2001 -2005) 
A Lei Federal 10.216 que redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios.
 Para a compreensão dessas formas de atendimento sugerimos que assistam os filmes:
Bicho de 7 cabeças. Ilustra o modelo manicomial.
Uma Janela para a lua. Ilustra o modelo de uma comunidade terapêutica.
Estamira. Ilustra o indivíduo portador de sofrimento psíquico intenso.
 MÓDULO 2: O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO E AS OFICINAS TERAPÊUTICAS
O acompanhamento terapêutico (AT) constitui um importante instrumento de integração de projetos assistenciais centrados na atenção psicossocial. Suas ações se inserem como práticas opostas aos modelos asilares de tratamento, alinhando-se a propostas da reforma psiquiátrica e sanitária (Fiorati, 2006).
A atenção psicossocial se apresenta como projeto ético-estético-político, no sentido proposto por Guattari (1996), que busca a autonomia do indivíduo a partir do desenvolvimento de sua cidadania e participação política e integração ao território, além da horizontalização das relações profissionais intra e interinstitucionais (Brasil, 1988, 1994, 2002, 2010); assim, vem consolidando-se como o referencial teórico predominante do modelo assistencial em saúde mental no Brasil, constituindo as bases da política pública oficial (Guljor, 2003). Desse modo, a atenção psicossocial caracteriza-se como uma diretriz da reforma psiquiátrica brasileira e assume um papel preponderante no campo assistencial por nortear a construção de novas práticas e serviços em saúde mental.
Essa construção advém de movimentos reformistas em torno do cuidado à loucura, sendo ancorada, principalmente, no modelo italiano da psiquiatria democrática, o qual tinha como pressupostos uma reorganização dos serviços em torno de práticas de territorialização (e desinstitucionalização), atribuição de responsabilidade ao louco e questionamento do poder psiquiátrico em torno das ações de saúde mental. Oficialmente, a inserção do modelo de atenção psicossocial se inicia com a implantação do Centro de Atenção Psicossocial Luiz Cerqueira e dos Núcleos de Atenção Psicossocial, na cidade de Santos (SP) – década de 80 (Amarante, 2000).
Busca-se, portanto, que a atenção à loucura seja promovida fora do âmbito asilar (que a segregou e tutelou por tantas décadas), através da integração de diversos setores sociais, em especial a saúde, a assistência social, a educação e a Justiça (Brasil, 2002). Contudo, essas ações ainda se encontram delimitadas em torno de alguns serviços, sendo questionável a existência de uma rede integrada em saúde mental.
De acordo com autores como Costa-Rosa, Luzio e Yasui (2001), a atenção psicossocial pode ser descrita a partir da seguinte matriz: 1) a integralidade das ações de cuidado no território, 2) horizontalização das relações profissionais e intrainsitucionais, 3) a construção de uma ética da autonomia e da singularização do indivíduo em sofrimento psíquico e 4) a implicação subjetiva desse indivíduo no cuidado territorializado. Além disso, de acordo com a III e a IV Conferência Nacional de Saúde Mental, enfatiza-se que a atenção psicossocial deve possuir como premissas: 5) a intersetorialidade nas práticas desenvolvidas e 6) a desinstitucionalização do usuário aos serviços (Brasil, 2010, 2002).
Nesse sentido, o trabalho desenvolvido pelo acompanhante terapêutico se alinha a essa lógica. O AT pode ser definido como uma prática cujo espaço clínico está nas ruas (Bezerra & Dimenstein, 2009; Palombini, 2009), como um dispositivo clínico que almeja, entre outros, aproximar o sujeito das ofertas de laço social (Pitiá & Furegato, 2009; Hermann, 2010; Reis-Neto, Pinto, & Oliveira, 2011), resgatando vínculos, sua cidadania e sua circulação em espaços que façam sentido para o portador (Carniel & Pedrão, 2010; Chauí-Berlinck, 2010).
De acordo com Fiorati e Saeki (2008), essas ações de inserção social promovem a expressão de formas particulares de existência. Para Silva, Costa e Neves (2010), através dessas estratégias, desenvolve-se um recurso em saúde mental alternativo à internação em hospital psiquiátrico. Estellita-Lins, Oliveira e Coutinho (2009) consideram que o AT se caracteriza como uma intervenção em saúde mental baseada em cuidados domiciliares, facilitando um retorno a condições existenciais perdidas e, por conseguinte, ambicionadas. Pitiá e Furegato (2009) descrevem a ação do AT como um instrumento de ação terapêutica em que se considera o sujeito em seu contexto socio-histórico-psíquico-biológico e cultural.
Com origem na década de 60, na Argentina, o trabalho do acompanhante terapêutico supre uma necessidade clínica para pessoas que não tinham respostas para as ações terapêuticas tradicionais (Mauer & Resnizky, 1987; Sereno & Porto, 1991). No Brasil, com o surgimento das primeiras comunidades terapêuticas, esse profissional surge com a denominação de auxiliar psiquiátrico (Ibrahim, 1991).
O trabalho do auxiliar psiquiátrico era desenvolvido, nessa época, dentro das instituições, sendo suas funções ligadas ao desenvolvimento de jogos e festas, dentre outras atividades recreacionais. Contudo, na década de 70, com a política do regime militar de internação asilar em detrimento de outros modelos de cuidado, as comunidadesterapêuticas entram em declínio e os auxiliares psiquiátricos perdem seu espaço de atuação. Por conseguinte, começam a ser solicitados para trabalhos particulares, dentro do ambiente doméstico, que proporcionam o contato direto com o cotidiano e o universo familiar do indivíduo em sofrimento psíquico (Berger, Morettin & Braga Neto, 1991).
Com isso, esses profissionais passaram a ser solicitados para trabalhos particulares na res idênci a dos pacientes e os acompanhamentos passaram a ser feitos no ambiente doméstico, o que proporcionava a oportunidade de entrar em contato direto com seu cotidiano e universo familiar. Esse modelo interventivo definiu sua área de atuação, principalmente com pacientes psicóticos, em uma busca por reintegrá-los na sociedade e para reconstruir os vínculos familiares (Zamignani & Wielenska, 1999). Apesar de ter se destacado, inicialmente, no acompanhamento de casos de psicose, esse profissional se consolida na assistência de diversos transtornos.
Desse modo, o acompanhante terapêutico poderia ser situado, no contexto da reforma psiquiátrica, como um agente que permite novas formas de sociabilidade apoiadas na interação dialógica, desenvolvendo posicionamentos que saem da interdição para assumirem a interlocução, o livre trânsito e para reposicionar os sujeitos dentro da dimensão subjetiva, sociocultural e histórica. Essas ações tornam o sujeito agente produtor e transformador, mobilizando-o como protagonista do seu tratamento (Fiorati & Saeki, 2008). 
Trechos extraídos  da revista: 
Psicol. cienc. prof. vol.33 no.4 Brasília  2013
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-98932013000400014 
Artigo de Manoel de Lima Acioli Neto*; Paulo Duarte de Carvalho Amarante**Universidade Federal de Pernambuco
  
As oficinas terapêuticas são uma das principais formas de tratamento oferecido nos CAPS. Os CAPS têm, freqüentemente, mais de um tipo de oficina terapêutica. Essas oficinas são atividades realizadas em grupo com a presença e orientação de um ou mais profissionais, monitores e/ou estagiários. Elas realizam vários tipos de atividades que podem ser definidas através do interesse dos usuários, das possibilidades dos técnicos do serviço, das necessidades, tendo em vista a maior integração social e familiar, a manifestação de sentimentos e problemas, o desenvolvimento de habilidades corporais, a realização de atividades produtivas, o exercício coletivo da cidadania.
De um modo geral, as oficinas terapêuticas podem ser:
• Oficinas expressivas: espaços de expressão plástica (pintura, argila, desenho etc.), expressão corporal (dança, ginástica e técnicas teatrais), expressão verbal (poesia, contos, leitura e redação de textos, de peças teatrais e de letras de música), expressão musical (atividades musicais), fotografia, teatro.
• Oficinas geradoras de renda: servem como instrumento de geração de renda através do aprendizado de uma atividade específica, que pode ser igual ou diferente da profissão do usuário. As oficinas geradoras de renda podem ser de: culinária, marcenaria costura, fotocópias, venda de livros, fabricação de velas, artesanato em geral, cerâmica, bijuterias, brechó, etc. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde)
1 Portaria GM/MS 1.077, de agosto de 1999.
2 A Portaria SAS/MS nº 345, de 15/5/2002, estabelece Protocolo Único e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da esquizofrenia refratária.
Na disciplina de Psicopatologia Geral temos aulas teóricas e práticas. As aulas práticas têm início na sexta semana do curso. Essas aulas têm o objetivo de colocar o aluno em contato com os usuários dos Serviços de Saúde Mental. Em nossa proposta de ensino elegemos as oficinas como forma de fazer essa aproximação. Desta maneira, tanto os alunos que desenvolvem as oficinas como os usuários em Saúde Mental são beneficiados com o encontro.
"As oficinas terapêuticas enquanto dispositivos da atual Política Nacional de Saúde Mental, objetivam se diferenciar das práticas antecessoras, práticas decorrentes da idéia de estabelecer o trabalho como um recurso terapêutico, conhecido como ‘tratamento moral’. Neste contexto, entende-se que as oficinas, não se apresentam por si só uma forma inaugural de lidar com a loucura. A experiência do trabalho das oficinas  torna-se positiva quando uma de suas funções é também o de intervir no campo da cidadania. Assim, atuando no âmbito social, contribui como possibilidade de transformação da realidade atual no que diz respeito ao tratamento psiquiátrico".(Valladares,A.C.A.)
   MODULO 3 - TRANSTORNOS DE HUMOR E ESQUIZOFRENIA
Transtornos de Humor.
Transtornos nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou do afeto, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma elação. A alteração do humor em geral se acompanha de uma modificação do nível global de atividade, e a maioria dos outros sintomas são secundários a estas alterações do humor e da atividade, quer facilmente compreensíveis no contexto destas alterações. As maiorias destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrência dos episódios individuais pode freqüentemente estar relacionada com situações ou fatos estressantes.
Este agrupamento contém as seguintes categorias de três caracteres:
·F30 Episódio maníaco
·F31 Transtorno afetivo bipolar
·F32 Episódios depressivos
·F33 Transtorno depressivo recorrente
·F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes
·F38 Outros transtornos do humor [afetivos]
Um episódio hipomaníaco ou maníaco em indivíduo que já tenha apresentado um ou mais episódios afetivos prévios (depressivo, hipomaníaco, maníaco, ou misto) deve conduzir a um diagnóstico de transtorno afetivo bipolar (F31. -).
F30. 0 Hipomania
Transtorno caracterizado pela presença de uma elevação ligeira mas persistente do humor, da energia e da atividade, associada em geral a um sentimento intenso de bem-estar e de eficácia física e psíquica. Existe freqüentemente um aumento da sociabilidade, do desejo de falar, da familiaridade e da energia sexual, e uma redução da necessidade de sono; estes sintomas não são, entretanto, tão graves de modo a entravar o funcionamento profissional ou levar a uma rejeição social. A euforia e a sociabilidade são por vezes substituídas por irritabilidade, atitude pretensiosa ou comportamento grosseiro. As perturbações do humor e do comportamento não são acompanhadas de alucinações ou de idéias delirantes.
F30. 1 Mania sem sintomas psicóticos
Presença de uma elevação do humor fora de proporção com a situação do sujeito, podendo variar de uma jovialidade descuidada a uma agitação praticamente incontrolável. Esta elação se acompanha de um aumento da energia, levando à hiperatividade, um desejo de falar e uma redução da necessidade de sono. A atenção não pode ser mantida, e existe freqüentemente uma grande distração. O sujeito apresenta freqüentemente um aumento da auto-estima com idéias de grandeza e superestimativa de suas capacidades. A perda das inibições sociais pode levar a condutas imprudentes, irrazoáveis, inapropriadas ou deslocadas.
F30. 2 Mania com sintomas psicóticos
Presença, além do quadro clínico descrito em F30. 1, de idéias delirantes (em geral de grandeza) ou de alucinações (em geral do tipo de voz que fala diretamente ao sujeito) ou de agitação, de atividade motora excessiva e de fuga de idéias de uma gravidade tal que o sujeito se torna incompreensível ou inacessível a toda comunicação normal.
F31        Transtorno afetivo bipolar
Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares (F31. 8).
 
F32       Episódios depressivos
Nos episódios típicos de cada um dos três grausde depressão: leve, moderado ou grave, o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuição do apetite. Existe quase sempre uma diminuição da auto-estima e da autoconfiança e freqüentemente idéias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode se acompanhar de sintomas ditos "somáticos", por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da libido. O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar três graus de um episódio depressivo: leve, moderado e grave.
F33      Transtorno depressivo recorrente
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos correspondentes à descrição de um episódio depressivo (F32. -) na ausência de todo antecedente de episódios independentes de exaltação de humor e de aumento de energia (mania). O transtorno pode, contudo, comportar breves episódios caracterizados por um ligeiro aumento de humor e da atividade (hipomania), sucedendo imediatamente a um episódio depressivo, e por vezes precipitados por um tratamento antidepressivo. As formas mais graves do transtorno depressivo recorrente (F33. 2 e F33. 3) apresentam numerosos pontos comuns com os conceitos anteriores da depressão maníaco-depressiva, melancolia, depressão vital e depressão endógena. O primeiro episódio pode ocorrer em qualquer idade, da infância à senilidade, sendo que o início pode ser agudo ou insidioso e a duração variável de algumas semanas a alguns meses. O risco de ocorrência de um episódio maníaco não pode jamais ser completamente descartado em um paciente com um transtorno depressivo recorrente, qualquer que seja o número de episódios depressivos apresentados. Em caso de ocorrência de um episódio maníaco, o diagnóstico deve ser alterado pelo de transtorno afetivo bipolar (F31. -). 
F34      Transtornos de humor [afetivos] persistentes
Transtornos do humor persistentes e habitualmente flutuantes, nos quais os episódios individuais não são suficientemente graves para justificar um diagnóstico de episódio maníaco ou de episódio depressivo leve. Como persistem por anos e, por vezes, durante a maior parte da vida adulta do paciente, levam contudo a um sofrimento e à incapacidade consideráveis. Em certos casos, episódios maníacos ou depressivos recorrentes ou isolados podem se superpor a um transtorno afetivo persistente.
 F34. 0     Ciclotimia
Instabilidade persistente do humor que comporta numerosos períodos de depressão ou de leve elação nenhum deles suficientemente grave ou prolongado para responder aos critérios de um transtorno afetivo bipolar (F31. -) ou de um transtorno depressivo recorrente (F33. -). O transtorno se encontra freqüentemente em familiares de pacientes que apresentam um transtorno afetivo bipolar. Algumas pessoas ciclotímicas apresentarão elas próprias ulteriormente um transtorno afetivo bipolar.
 F34. 1     Distimia
Rebaixamento crônico do humor, persistindo ao menos por vários anos, mas cuja gravidade não é suficiente ou na qual os episódios individuais são muito curtos para responder aos critérios de transtorno depressivo recorrente grave, moderado ou leve.
 
O texto acima foi extraído do Relatório da Conferência Internacional para a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças - Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português (Centro Brasileiro de Classificação de Doenças) - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo/Organização Mundial de Saúde/Organização Pan-Americana de Saúde
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 PSICOSES ESQUIZOFRÊNICAS
ESQUIZOFRENIA: s.f. Enfermidade mental que se caracteriza por dissociação das funções mentais. Gr. skhizo, separo e phren, enos, mente, espírito. Deriv.: esquizofrênico, adj. suf. ico.
Entre a multiplicidade de manifestações da doença mental, existe um grupo de indivíduos chamados esquizofrênicos, que correspondem em linhas gerais, ao que a maioria das pessoas entende por louco, alienado, demente. É importante ressaltar para vocês alunos sobre o significado que essa palavra tem na linguagem técnica, limita-se a debilitação intelectual, global profunda. O radical comum está na falta de lógica e na incompreensão de sua conduta. 
Kraepelin, psiquiatra alemão, considerado o pai da psiquiatria moderna, foi um dos expoentes mais expressivos na classificação dos doentes mentais. Intitulou de “demência precoce”, uma entidade clínica definida como uma série de síndromes clínicas cuja característica comum constituía a destruição da correlação ou harmonia interna. Chamou atenção de Kraepelin, o início precoce da doença e o freqüente término em um estado profundo de deterioração intelectual. (demência). Distinguiu três formas clínicas principais que até hoje são usadas. Vide CID 10. São elas:
I-Hebefrênica: (Hebefrenia: distúrbios da inteligência que costumam aparecer na puberdade. Gr. hebe, mocidade e phren, enòs, mente espírito; suf ia. deriv.: hebefrênico, adj. diz-se do que está atacado de hebefrenia, suf. ico)
II-Catatônica: (Catatonia: forma de alienação mental, caracterizada por perda momentânea da consciência e dos movimentos, melancolia com estupor (mal súbito, abolição instantânea das funções cerebrais por causas mórbidas). Do grego Kata, para baixo; tônus, tensão; ia, sufixo. Deriv. Catatônico.
III- Paranóide: (paranóia: demência, loucura com delírio. Latim paranoea, grego paránoia, de paránoos, demente. Deriv.: paranóico, adj. Louco, demente, suf. ico.).
 Kraepelin se limitou a um estudo descritivo. Considerava a demência precoce como a expressão psíquica de uma doença orgânica. É um psiquiatra organicista, apoiado por toda a medicina de sua época. Quando dizemos, organicista nos referimos a uma concepção da doença mental que afirma que se encontra no indivíduo a causa única de seu estado mórbido. (do latim morbidus, deriv. de morbus, doença).
A segunda etapa do estudo da esquizofrenia começa então com E. Bleuler, que substituiu o nome demência precoce por esquizofrenia. Para Bleuler existe um transtorno fundamental, cuja presença decide o diagnóstico de esquizofrenia, e cuja ausência o elimina. Esse transtorno fundamental se expressa com a própria palavra esquizofrenia, que significa cisão, fenda ou dissociação.
Tal corte ou ruptura do psiquismo seria o transtorno básico, e desse transtorno básico derivariam os sintomas primários, de tipo negativo, “defeitual”. A resposta do psiquismo a esse déficit, a esses sintomas primários, por veredas patológicas é o que produz a abundante floração de sintomas secundários da esquizofrenia. Bleuler criou o termo autismo, para expressar o retraimento afetivo e o refúgio em um mundo interno próprio, e ruptura do contato com a realidade, nos quais o esquizofrênico submerge como conseqüência de sua cisão ou dissociação do psiquismo. Nesse mundo autista, como nos sonhos, os pensamentos e sentimentos têm uma expressão simbólica distinta do habitual, e os simbolismos expressivos são precisamente os sintomas secundários ou produtivos da esquizofrenia.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS SÍNDROMES ESQUIZOFRÊNICAS.
A DIVISÃO DA PERSONALIDADE, que dá o nome a esquizofrenia, supõe uma cisão, uma ruptura dos mecanismos psíquicos normais. A mente esquizofrênica se rege por leis diferentes, novas, distintas das pessoas normais e de qualquer outro doente mental, por isso o esquizofrênico nos resulta incompreensívelpsicologicamente. O espectador não compreende as vivências do esquizofrênico. Quando estamos diante de um quadro paranóico, ou maníaco depressivo, conseguimos imaginar o que o doente sente. Diante do esquizofrênico, não. Domina o quadro clínico um colorido especial de absurdo: os sintomas esquizofrênicos têm um selo indefinível de estranheza que não sabendo precisar bem, os clínicos expressam com frases do tipo: cheira a esquizofrenia, colorido esquizofrênico.
Outra conseqüência da cisão da personalidade é a incongruência da conduta do esquizofrênico. Parece que seu psiquismo funciona em compartimentos isolados, sem relação de uns com os outros, pois em sua atividade, se intercalam sucessivamente sintomas de perturbação mental gravíssima (delírios, incoerências, sintomas catatônicos), com horas de pensamento de comportamento normal.
A estranheza que o observador sente, também é vivida pelo paciente, principalmente nos primeiros estágios da doença. Não compreende o que lhe ocorre e nem o que se passa ao seu redor, pela qual se estabelece uma ruptura do contato com a realidade, e o doente é incapaz de estabelecer relações adequadas com o mundo externo. Tende dessa forma, a refugiar-se cada vez mais em seu mundo interior, isolando-se do ambiente, fenômeno que se denomina autismo.
Os sintomas esquizofrênicos surgem com a consciência clara. Os sintomas fundamentais da esquizofrenia, os que identificam a doença aparecem com o caráter de sintomas primários, ou seja, não são derivados de outros sintomas. Brotam espontaneamente do próprio processo mórbido, como algo novo. O doente sente nos primeiros períodos da doença a falta de justificativa para seus sintomas, e vive-os como impostos, como induzidos do exterior, e atribuirá a sua presença a telepatia, a uma máquina elétrica. A um aparelho de transmissão de pensamentos.
Outro fenômeno muito típico do começo da esquizofrenia é a sensação intuitiva que tem o doente da destruição de sua personalidade. Em raras ocasiões percebe o significado do fenômeno e manifesta essa percepção dizendo que nota que vai ficar louco, ou que tem medo de tornar-se louco. Porém, o mais freqüente é que o doente não consiga avaliar suas novas e estranhas sensações. O mais comum é que manifeste um pressentimento que ocorrerá uma grande calamidade, sem que possa especificar o que acontecerá. A sensação interna, carregada de angústia, da iminência de um grave acontecimento, denomina-se vivência catastrófica, e também vivência de fim de mundo, já que em muitas ocasiões é isso que o doente pensa que vai ocorrer.
Tudo que foi descrito é o colorido dos sintomas esquizofrênicos que dá ao espectador a sensação de encontrar-se diante de uma doença mental muito grave, que corresponde mais ou menos, ao que o espectador chama de loucura.
Aspecto geral do doente: é muito variável, desde uma apresentação razoável até traços absurdos e pitorescos. Em geral, o modo de vestir é extravagante. Mulheres com maquiagens estranhas, descuido da limpeza e vestimenta. Homens com barbas grandes, sem aparas, cabelos descuidados e cumpridos, roupas originais, etc. Em algumas ocasiões usa algum símbolo de suas idéias delirantes, condecorações fabricadas por ele mesmo.
Psicomotricidade: os gestos são afetados, estereotipados e poucos expressivos, não tendo irradiação afetiva. São freqüentes todas as classes de estereotipia da fala e motoras. É comum um gesto com a boca, com projeção dos lábios para frente como se o paciente fosse assobiar. Na esquizofrenia catatônica os sintomas da psicomotricidade são especialmente importantes, pois dominam o quadro clínico.
Consciência: o esquizofrênico percebe com nitidez o que o rodeia. A consciência é clara.
Orientação auto e alopsíquica: orientação autopsíquica apresenta alterações graves (despersonalização, quem sou?)
Orientação alopsíquica é muito freqüente, especialmente em relação ao tempo e lugar.
Transtornos da identidade do ego: relacionadas às idéias delirantes e tem um caráter absurdo. Ex: sou o rei da Europa, sou um cavalo, não tenho nome, estou morto, sou Cristo. Pode coexistir a orientação delirante com a normal. Ex: Sou Pedro I, porém sou também o José. O paciente não consegue dar uma razão para sua identidade criada e não tenta prová-la e responde “sou, porque sim”, “sou porque sou”.
Transtorno de perda ou transformação do ego: um dos sintomas mais precoces e quase patognomônico (adj. referente à patognomonia. Patognomonia: s.f. diagnóstico de uma enfermidade, parte da patologia que trata dos diagnósticos, dos sinais externos de uma doença. Gr. pathos, doença; gnomon, conhecimento e suf. ia) da esquizofrenia, é a sensação de “desgoverno” da atividade psíquica, que pode acontecer em um vários setores do psiquismo. É expressa pelo paciente com afirmações que lhe roubaram o pensamento, ou lhe colocaram idéias à força, ou que lhe fazem sentir o que não quer em relação à sua família.
Despersonalização: sintoma muito importante. O transtorno fundamental da esquizofrenia que é a cisão do ego provoca juntamente com a sensação de desgoverno da atividade psíquica, a estranheza do ego. O paciente se sente diferente de antes, mudado, estranho, quando analisa a si mesmo e projeta essas mesmas sensações quando analisa o que o rodeia. Tem a vivência de estranheza do mundo, encontra as pessoas e as coisas modificadas.
Então, a despersonalização é o sentimento de perda ou transformação do eu. O paciente perde a relação empática básica da familiaridade do eu consigo mesmo. O doente transforma-se em um estranho para si mesmo. Vive sentimentos angustiantes de profunda perplexidade.
Desrealização: designa a perda da familiaridade com o mundo comum. As pessoas e os lugares parecem estranhos, os sons são percebidos de forma diferente. Tanto a despersonalização como a desrealização, geralmente, são vivenciadas com muita angústia.
Consciência da doença: Em alguns casos o paciente admite ter uma doença mental, o mais freqüente é que reconheça que tem uma enfermidade orgânica ou que negue estar doente.
Linguagem: São muito característicos no esquizofrênico, os neologismos, que são palavras novas inventadas pelo paciente. Os neologismos estão ligados as alucinações auditivas. As vozes que ouve lhe ensinam as palavras. Podem ser também criações para expressar suas novas sensações após a experiência de ruptura. A linguagem normal é insuficiente para expressar o que vivencia. Podem ainda estar relacionados as idéias delirantes que o induzem a falar de forma misteriosa
 
ESQUIZOFRENIA
CID 10
F-20-29
Esquizofrenia, transtorno esquizotípico e delirante.
Esquizofrenia é o mais comum e importante transtorno desse grupo.
Transtorno esquizotípico: possui muito dos aspectos característicos dos transtornos esquizofrênicos. Estão ausentes as alucinações, os delírios e as perturbações grosseiras do comportamento da esquizofrenia.
Transtornos delirantes a maioria não relacionado à esquizofrenia. Constituem um grupo de transtornos heterogêneos e mal-compreendidos, que podem convenientemente ser divididos com sua duração típica dentro de um grupo de transtornos delirantes persistentes e um grupo de transtornos agudos e transitórios.
Esquizofrenia
Transtorno esquizotípico
Transtorno delirante: persistentes
                                  Agudos e transitórios.
Esquizofrenia:
A-    Eco do pensamento ou sonorização do pensamento: o paciente escuta seus pensamentos ao pensa-lo. Inserção ou roubo do pensamento. Irradiação do pensamento.
B-    Delírios de controle, influência ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou movimento dos membros ou pensamentos específicos, ações ou sensações, percepção delirante. O paciente sente que uma força ou ser externo age sobre seu corpo, sobre seus órgãos, emitindo raios, influenciando as funções corporais. Vivências de influência sobre o pensamento referem-se à experiência de que algo influencia seus pensamentos, recebe pensamentos impostos de fora, pensamentos feitos postos em seu cérebro. São vivências impostas de fora. Percepçãodelirante: uma percepção absolutamente normal recebe uma significação delirante, que ocorre simultaneamente ao ato perceptivo, como uma experiência de revelação.
C-    Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas sobre o paciente ou outro tipo de vozes alucinatórias vindo de alguma parte do corpo.
D-    Delírios persistentes de outros tipos culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes e capacidades sobre-humanas. Ex: ser capaz de se comunicar com alienígenas de outro planeta, ser capaz de controlar o tempo, etc.
E-     Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios superficiais ou parciais, sem claro conteúdo afetivo.
F-     Intercepção ou interpolação no curso do pensamento, resultando em discurso incoerente, irrelevante ou neologismos.
G-    Comportamento catatônico, excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea, negativismo, estupor e mutismo.
H-    Sintomas negativos: apatia, pobreza do discurso e embotamento ou incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento social e diminuição do desempenho social, deve ficar claro que esses sintomas não são decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica.
I-       Uma alteração significativa e consistente na qualidade global de alguns aspectos do comportamento pessoal, manifestada por perda de interesse, falta de objetivos, inatividade, uma atitude ensimesmada e retraimento social.
      Diretrizes diagnósticas
Exigência: mínimo de um sintoma claro (e em geral dois ou mais se são menos claros) pertence a qualquer um dos grupos listados como (a) e (d).
(a) eco do pensamento ou sonorização do pensamento: o paciente escuta seus pensamentos ao pensá-lo. Inserção ou roubo do pensamento. Irradiação do pensamento.
(d) Delírios persistentes de outros tipos culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes e capacidades sobre-humanas. Ex: ser capaz de se comunicar com alienígenas de outro planeta, ser capaz de controlar o tempo, etc.
Sintomas de pelo menos dois grupos referidos como (e) a (h)
E-Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios superficiais ou parciais, sem claro conteúdo afetivo.
F-Intercepção (ou bloqueio) ou interpolação no curso do pensamento, resultando em discurso incoerente, irrelevante ou neologismos: são palavras inteiramente novas criadas pelo paciente ou palavras já existentes que recebem uma acepção totalmente nova. Salada de palavras: produção de frases e palavras sem sentido, um fluxo verbal desorganizado e caótico.
G-Comportamento catatônico, excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea, negativismo, estupor e mutismo.
      H-Sintomas negativos: apatia, pobreza do discurso e embotamento ou incongruência de
      respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento social e diminuição do
     desempenho social deve ficar claro que esses sintomas não são decorrentes de
     depressão ou medicação neuroléptica.
Essa sintomatologia deve estar claramente presente pela maior parte do tempo no período de um mês ou mais.
As condições que preenchem essas exigências sintomatológicas, porém de duração menor do que um mês (tratadas ou não), devem ser diagnosticadas em primeira instância como transtorno psicótico esquizofreniforme agudo (F23. 2) e reclassificadas como esquizofrenia, se os sintomas persistirem por períodos mais longos.
Vendo retrospectivamente, pode ficar claro que uma fase prodrômica na qual sintomas e comportamentos tais como perda de interesse pelo trabalho, atividades sociais, aparência pessoal e higiene juntos com ansiedade generalizada com graus leves de depressão e preocupação, precedeu o início dos sintomas psicóticos durante semanas ou mesmo meses. Pela dificuldade de indicar o início, o critério de um mês de duração aplica-se somente para os sintomas específicos listados acima e não para qualquer fase prodrômica não psicótica.
Não se deve fazer o diagnóstico de esquizofrenia na presença de sintomas depressivos ou maníacos claros, a menos que seja claro que os sintomas esquizofrênicos precederam o transtorno afetivo.
Se os sintomas esquizofrênicos e afetivos estiverem balanceados o diagnóstico é transtorno esquizoafetivo. (F25).
Não se deve diagnosticar esquizofrenia na presença de doença cerebral clara ou em estados de intoxicação ou de abstinência a drogas.
   Bibliografia: DALGALARRONDO, P. (2000) Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas. Cap. 29. P.201 a 204.
Organização Mundial da Saúde (1993). Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas. P.85 a 107.
 
F.20.0 Esquizofrenia paranóide
É o tipo de esquizofrenia mais comum no mundo. Quadro clínico dominado por delírios relativamente estáveis, com freqüência paranóides, usualmente acompanhado por alucinações, particularmente, auditivas, e perturbações da percepção. Não são proeminentes as perturbações do afeto, da vontade e do discurso. Sintomas catatônicos não são proeminentes.
Exemplos de sintomas paranóides mais comuns:
(a)    Delírios de perseguição, referência, ascendência importante, missão especial, mudanças corporais ou ciúmes.
(b)    Vozes alucinatórias que ameaçam o paciente ou lhe dão ordens ou alucinações auditivas sem conteúdo verbal, tais como assobios, zunidos ou risos.
(c)     Alucinações olfativas ou gustativas, de sensações sexuais ou outras corporais, alucinações visuais podem ocorrer, mas raras vezes são predominantes.
F20. 1 Esquizofrenia hebêfrenica
Mudanças afetivas são proeminentes, os delírios e alucinações são fugazes e fragmentários e o comportamento irresponsável e imprevisível; maneirismos são comuns.
O afeto é superficial e inadequado e muitas vezes acompanhado por risadinhas ou sorrisos de auto-satisfação, sorrisos de absorção em si mesmo ou por uma postura altiva, caretas, maneirismos, brincadeiras, queixas hipocondríacas e frases reiteradas. O pensamento está desorganizado e o discurso é cheio de divagações incoerentes. Há uma tendência a permanecer solitário e o comportamento parece vazio de propósito e sentimento. Usualmente se inicia entre 15 e 25 anos e tende a ter um diagnóstico pobre por causa do rápido desenvolvimento dos sintomas negativos, particularmente embotamento afetivo e a perda da volição.
Perturbações do afeto e de volição e os transtornos do pensamento são usualmente proeminentes.
O impulso e a determinação estão perdidos e os objetivos abandonados. O comportamento do paciente se torna sem objetivo e vazio de propósito. Uma preocupação superficial com religião, filosofia e outros temas abstratos podem aumentar a dificuldade do ouvinte em seguir o curso do pensamento.
Diretriz diagnóstica:
Deve ser diagnosticada pela primeira vez em adolescentes e adultos jovens.
Para um diagnóstico confiável é necessário um período de observação contínua de 2 a 3 meses.
F20. 2 Esquizofrenia catatônica
Perturbações psicomotoras proeminentes são aspectos essenciais e dominantes e podem se alternar entre extremos tais como hipercinesia e estupor ou obediência automática e negativismo. Atitudes e posturas forçadas podem ser mantidas por longos períodos. Episódios de agitação violenta podem ser um aspecto notável da condição.
Diretriz diagnóstica: Sintomas catatônicos transitórios e isolados podem ocorrer no contexto de qualquer outro subtipo de esquizofrenia. Para um diagnóstico de esquizofrenia catatônica, um ou mais dos seguintes sintomas deve dominar o quadro clínico:
(a)    Estupor (diminuição marcante da reatividade ao meio-ambiente e de movimentos e atividades espontâneos) ou mutismo;
(b)   Excitação (atividade motora aparentemente sem sentido, não influenciada por estímulos externos);
(c)    Postura inadequada (manutenção de posturas inadequadas ou bizarras);
(d)   Negativismo (umaresistência aparentemente imotivada a todas as instruções ou tentativas de ser movido ou movimento em direção oposta);
(e)    Rigidez (manutenção de uma postura rígida contra esforços de ser movido);
(f)    Flexibilidade cérea (manutenção de membros e corpo em posições externamente expostas) e
(g)   Outros sintomas, tais como obediência automática (cumprimento automático de instruções) e perseveração de palavras e frases.
Diretriz diagnóstica:
Em pacientes que não se comunicam, com manifestações comportamentais de transtorno catatônico, o diagnóstico de esquizofrenia pode vir a ser provisório, até que a evidencia adequada da presença de outros sintomas seja obtida. Os sintomas catatônicos não são diagnósticos de esquizofrenia. Podem ser provocados por doença cerebral, perturbações metabólicas ou por álcool e drogas e podem ocorrer também em transtorno de humor.
F20. 5 Esquizofrenia residual
Um estágio crônico no desenvolvimento de um transtorno esquizofrênico, no qual houve uma progressão clara de um estágio inicial para um estágio mais tardio caracterizado por sintomas negativos de longa duração, embora não necessariamente irreversíveis.
(a)    os sintomas negativos são proeminentes: retardo psicomotor, hipoatividade, afeto embotado, passividade e falta de iniciativa, pobreza da quantidade ou do conteúdo do discurso, comunicação não verbal pobre através da comunicação facial, do olhar, da modulação da voz e da postura, autocuidado e desempenho social pobre
(b)   evidência no passado de pelo menos um episódio psicótico bem definido satisfazendo os critérios diagnósticos para esquizofrenia.
(c)    Um período de pelo menos um ano durante o qual a intensidade dos sintomas floridos, tais como delírios e alucinações, foram mínimos, ou substancialmente reduzidos e a síndrome esquizofrênica negativa esteve presente.
(d)   Ausência de demência ou outra doença ou transtorno cerebral orgânico e de depressão crônica ou institucionalismo suficientes para explicar os comprometimentos negativos.
F20. 6 Esquizofrenia simples
Um transtorno incomum, no qual há um desenvolvimento insidioso mas progressivo de conduta estranha, incapacidade para atender as exigências da sociedade e um declínio no desempenho total. Delírios e alucinações não são evidentes e o transtorno é menos obviamente psicótico que os subtipos hebefrênico, catatônico e paranóide da esquizofrenia. Os aspectos negativos da esquizofrenia residual (embotamento afetivo, perda da volição) se desenvolvem sem serem precedidos por nenhum sintoma francamente psicótico. Com o aumento do empobrecimento social pode seguir-se a adoção de uma conduta de vagante e o indivíduo pode então tornar-se absorto em si mesmo, inativo e sem objetivo.
Diretriz diagnóstica
Diagnóstico difícil de ser feito com confiabilidade porque depende do estabelecimento do desenvolvimento lentamente progressivo dos sintomas negativos característicos da esquizofrenia residual, sem nenhuma história de alucinação, delírio ou outras manifestações de um episódio psicótico anterior e com alterações significativas no comportamento pessoal, manifestadas como uma perda de interesse marcante, inatividade e retraimento social.
      F21 Transtorno esquizotípico
Caracteriza-se por comportamento excêntrico e anomalias do pensamento e do afeto, os quais se assemelham àqueles vistos na esquizofrenia, embora nenhuma anomalia esquizofrênica definida e característica tenha ocorrido em qualquer estágio. Não existe perturbação dominante ou típica, mas algumas das seguintes podem estar presentes:
(a)    afeto inapropriado e constrangido (o indivíduo parece frio e distante).
(b)   Comportamento ou aparência que é estranho, excêntrico ou peculiar;
(c)    Pobre relacionamento com outros e uma tendência a retraimento social
(d)   Crenças estranhas ou pensamento mágico influenciando o comportamento e inconsistentes com normas subculturais.
(e)    Suspeita ou ideação paranóide
(f)    Ruminaçoes obsessivas sem resistência interna, freqüentemente com conteúdos dismorfofóbicos, sexuais ou agressivos.
(g)   Experiências perceptivas inusuais, incluindo somatosensoriais (corporais) ou outras ilusões, despersonalização ou desrealização;
(h)   Pensamento vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou estereotipado, manifestado por um discurso estranho ou de outras formas, sem incoerência grosseira;
(i)     Episódios quase psicóticos ocasionais e transitórios, com intensas ilusões, alucinações auditivas ou outras e idéias deliróides, usualmente ocorrendo sem provocação externa.
O transtorno segue um curso crônico com flutuações de intensidade. Ocasionalmente, evolui para a esquizofrenia franca.
Diretriz diagnóstica
Não é recomendado para uso geral. 3 ou 4 dos aspectos listados acima devem estar presentes, contínua e episodicamente, por pelo menos dois anos. O indivíduo nunca deve ter preenchido os critérios para esquizofrenia.
F22 Transtornos delirantes persistentes.
Os delírios de longa duração constituem a única ou a mais evidente característica clínica e que não podem ser classificados como orgânicos, esquizofrênicos ou afetivos.
F22. 0 Transtorno delirante
Caracterizado de um delírio isolado ou um conjunto de delírios relacionados entre si, que são persistentes e muitas vezes duram toda a vida. Variáveis no conteúdo. Freqüentemente são persecutórios, hipocondríacos ou grandiosos, mas podem estar relacionados com litígio, ciúmes, expressar a convicção de que o corpo é disforme, que os outros pensam que ele cheira mal ou é homossexual. O conteúdo do delírio e o momento de sua emergência podem estar relacionados com a situação de vida do indivíduo, por exemplo delírios persecutórios em membros de minorias. Excetuando-se as ações e atitudes diretamente relacionadas ao delírio ou ao sistema delirante, o afeto, a fala e o comportamento são normais.
Diretriz diagnóstica:
Os delírios constituem a única evidencia clínica. Devem estar presentes por pelo menos 3 meses e são claramente pessoais. Sintomas depressivos podem estar presentes de forma intermitente, desde que o delírio persista em épocas em que não há alteração do humor.
F25 Transtornos esquizoafetivos
Transtornos episódicos, nos quais ambos os sintomas, afetivos e esquizofrênicos, são proeminentes dentro do mesmo episódio da doença, preferentemente de forma simultânea ou pelo menos distam de forma simultânea um do outro.
MODULO 4 TRANSTORNOS NEURÓTICOS, TRANSTORNOS ANSIOSOS
Neuroses
Transtornos relacionados ao estresse e somatoformes
Na CID-10 o termo neurose foi suprimido e em seu lugar encontramos a denominação transtornos. O termo neurótico é usado ocasionalmente na CID 10. Exemplo: no título de um grupo maior ou bloco de transtornos. “F40-48 – Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes”. A maioria dos transtornos considerados como neuroses para quem ainda usa o conceito (psicanálise) são encontrados nesse bloco e nos subseqüentes.
O termo psicótico foi mantido na CID 10, como um termo descritivo conveniente, seu uso não envolve pressupostos acerca de mecanismos psicodinâmicos, indica apenas a presença de alucinações, delírios e um número limitado de anormalidades do comportamento (excitação psicomotora, hiperatividade, comportamento catatônico).
O termo transtorno, como vocês sabem, indica um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecíveis associado a sofrimento e interferências com funções pessoais. (CID-10).
Passamos agora ao termo neurose.
O termo neurose foi introduzido na medicina por William Cullen (médico escocês) em 1777, em um tratado de medicina para designar afecções nervosas, sem lesão de órgão.
Em psicanálise chamamos de neurose, afecções psíquicas sem substrato anatômico detectável, cuja sintomatologia está ligada ao conflito intrapsíquico entre idéias fantasmáticas inconscientes, associadas ao Complexo de Édipo e às defesas que elas suscitam.
Do ponto de vista tópico defini-se por certa diferenciação do ego.
Do ponto de vista dinâmico por uma tomada de posiçãodo ego (sob a influência do superego) a favor do princípio da realidade em detrimento do princípio do prazer e, de modo geral, de todas as exigências pulsionais do Id (tendo como conseqüência o surgimento de uma angústia de castração).
Do ponto de vista do desenvolvimento libidinal (genético), pelo acesso a uma simbolização dos conflitos intrapsíquicos segundo um modelo edipiano.
Em 1984, Freud distingue duas ordens de fenômenos psicopatológicos: as neuroses atuais e as psiconeuroses.
As neuroses atuais dividem-se em: neurastenia e neurose de angústia.
As causas das neuroses atuais estão vinculadas a uma disfunção sexual do sujeito, contemporânea do distúrbio. A definição de Freud para neuroses atuais estava totalmente de acordo, com a classificação médica da época.
A Neurastenia foi definida como uma afecção que compreende um quadro clínico centrado na fadiga física de origem nervosa, cefaléias, etc (. O excesso de masturbação, principalmente nos homens) seria a causa do quadro.
A Neurose de angústia foi definida pela predominância da angústia, manifestada através de espera ansiosa crônica, acessos de angústia, etc. A causa da neurose de angústia é um acúmulo da excitação sexual que se transforma em sintoma de forma direta, não está presente o conflito psíquico.
Essas duas definições são vistas hoje com reservas, mas essa definição conserva seu valor nosográfico em clínica.
Na CID 10 a classificação de neurastenia persiste e é codificada em “Outros transtornos neuróticos – F48. 0”. Os sintomas descritos para que o diagnóstico seja realizado são:
Queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada, sentimentos de dores musculares, tonturas, perturbação do sono, incapacidade de relaxar. É um diagnóstico difícil, podendo ser confundido com um transtorno depressivo ou um transtorno de ansiedade.
A neurose de angustia está codificada na CID-10 como transtorno de ansiedade generalizada. (F-41. 1). Os sintomas compreendem: queixas constantes de sentimentos contínuos de nervosismo, tremores, tensão muscular, sudorese, sensação de cabeça leve, palpitação, tontura e desconforto epigástrico.
Lembrem-se das equivalências. O termo neurose foi suprimido dos manuais de classificação atuais (CID 10 e DSM-IV). Nesses manuais, encontramos o termo transtorno. Com ressalvas, há uma subdivisão entre neuroses atuais e psiconeuroses, sendo que as neuroses atuais são consideradas neuroses em que não há inscrição simbólica de um conflito psíquico. Será possível?
Em Freud a classificação das neuroses sofreu alteração ao longo da elaboração da teoria, vejam a evolução do conceito.
1915: neuroses atuais
         Psiconeuroses: de transferência
                                  Narcísicas
1924: Neuroses atuais
          Neuroses
          Neuroses narcísicas
          Psicoses
Atualidade: Afecções psicossomáticas
                    Neuroses
                    Psicoses: Maníaca depressiva
                    Paranóia
                    Esquizofrenia
 
Após esse breve histórico que tem o objetivo que vocês saibam a origem do termo neurose, a mudança de nomenclatura, o uso feito atualmente, passaremos para a compreensão da psicodinâmica da neurose.
ESQUEMA DE COMPREENSÃO DA NEUROSE.
Freud, 1924, Artigo: Neurose e Psicose
Vamos só lembrar que o modelo básico que serve à compreensão dos fenômenos mentais é o arco reflexo. Estímulos que vem do exterior ou do corpo iniciam um estado de tensão que exige descarga motora ou secretória, acarretando o relaxamento. Entre o estímulo e a descarga, contudo, trabalham forças que se opõem à tendência de descarga. A tarefa da psicologia é estudar as forças inibidoras, sua origem e o efeito sobre a tendência à descarga. Se não existissem essas forças que se opõem à descarga, não haveria psique, apenas reflexos.
A psicanálise busca mais que a simples descrição de fenômenos, explica os fenômenos mentais como o resultado da interação e da contra ação de forças, ou seja, de maneira dinâmica.
Explicação dinâmica que também é genética, uma vez que, examina não só o fenômeno como tal, mas também as forças que o produzem; examina os fenômenos em função de processos de desenvolvimento, de progressão ou de regressão.
Então: Os impulsos instintivos são experimentados diretamente como energia urgente. Os impulsos instintivos têm a tendência geral de baixar o nível de excitação pela descarga de tensões que os estímulos excitantes produzem. Existem contra forças, que se opõem a isso; e a luta que assim se cria constitui a base do reino dos fenômenos mentais.
Na neurose há um conflito entre as demandas pulsionais do Id e as exigências do Superego. Com um ego forte que suporta o conflito e tenta resolvê-lo graças aos mecanismos de defesa. O ego mantém contato com a realidade externa. O neurótico percebe os sintomas, critica sua irracionalidade e não consegue fazê-los desaparecer. Sente-os como estranhos, sofre e procura ajuda para suprimir os sintomas. Também por isso dizemos que são ego-distônicos.
Repetindo o que dissemos: em todos os sintomas neuróticos alguma coisa acontece que o paciente experimenta como estranho ou ininteligível, essa “alguma coisa” pode ser, movimentos involuntários, outras alterações das funções corporais e várias sensações, como ocorre na histeria, uma emoção ou um estado esmagador e injustificado (depressão ou ansiedade) ou impulsos, ou idéias estranhas- compulsões e obsessões. Todos os sintomas dão a impressão de algo que parece irromper na personalidade, vindo de uma fonte ignorada. Os sintomas transtornam a continuidade da personalidade. O sintoma está fora do reino da vontade consciente.
As dificuldades produzidas pelas neuroses aparecem essencialmente no campo das relações sociais e afetivas. O paciente vai exprimir queixas do tipo: distúrbios das grandes funções fisiológicas, tais como, apetite, sono, sexualidade. Vai ainda, trazer queixas como um estado de ansiedade crônica. Vai se queixar de vivência depressiva profundas com ausência de interesse. Vai se queixar de tristeza, emotividade, de ter reações agressivas sem causa aparente. Vai ter queixas corporais com uma atenção exagerada às manifestações do próprio corpo. Lembre-se que esses sintomas são plenos de sentido e devem ser considerados pelo terapeuta, que através do trabalho analítico, vai trilhar um caminho de busca de sentido. Não se esqueçam que o homem é sempre o remédio do homem.
 
 
Na CID 10 a classificação atual é:
F40 - 48: Transtornos neuróticos
relacionados ao estresse e somatoformes
F40 Transtornos fóbico-ansiosos
    F40.0 - Agorafobia
              .00 - Sem transtorno de pânico
              .01 - Com Transtorno de pânico
    F40.1 - Fobias sociais
    F40.2 - Fobias especificas (isoladas)
    F40.8 - Outros transtornos fóbico-ansiosos
    F40.9 - Transtorno fóbico-ansioso, não especificado
F41 Outros transtornos ansiosos
    F41.0 - Transtornos de pânico (ansiedade  paroxística episódica)
    F41.1 - Transtorno de ansiedade generalizada
    F41.2 - Transtorno misto de ansiedade e depressão.
    F41.3 - Outros transtornos de ansiedade mistos
    F41.8 - Outros transtornos ansiosos especificados
    F41.9 - Transtorno ansioso, não especificado
F42 Transtorno obsessivo-compulsivo
    F42.0 - Com predominância de idéias ou de ruminações obsessivas
    F42.1 - Com predominância de comportamentos compulsivos (rituais obsessivos)
    F42.2 - Forma mista com idéias  obsessivas e comportamentos compulsivos
    F42.8 - Outros transtornos obsessivo-compulsivos
    F42.9 - Transtorno obsessivo-compulsivo, não especificado
F43 Reação a estresse grave e transtornos da adaptação
    F43.0 - Reação aguda ao estresse
    F43.1 - Transtorno de estresse pós-traumático
    F43.2 - Transtornos de adaptação
              .20 - Reação depressiva breve
              .21 - Reação depressiva prolongada
              .22 - Reação mista, depressiva ansiosa
              .23 - Com perturbação predominantemente de outras emoções
              .24- Com perturbação predominantemente de conduta
              .25 - Com perturbação mista de emoções e conduta
              .28 - Com outros sintomas predominantes especificados
    F43.8 - Outras reações ao estresse grave
    F43.9 - Reação ao estresse grave, não especificada
F44 Transtornos dissociativos (conversivos)
    F44.0 - Amnésia dissociativa
    F44.1 - Fuga dissociativa
    F44.2 - Estupor dissociativo
    F44.3 - Transtornos de transe e possessão
    F44.4 - Transtornos dissociativos da motricidade
    F44.5 - Convulsões dissociativas
    F44.6 - Anestesia e perda sensorial dissociativas
    F44.7 - Transtornos dissociativos (conversivos) mistos
    F44.8 - Outros transtornos dissociativos (conversivos)
              .80 - Síndrome de Ganser
              .81 - Transtorno de personalidade múltipla
              .82 - Transtornos dissociativos (conversivos) transitórios ocorrendo na infância ou adolescência
              .88 - Outros transtornos dissociativos (conversivos) especificados
    F44.9 - Transtorno dissociativo (conversivo), não especificado
F45 Transtornos somatomorfos
    F45.0 - Transtorno de somatização
    F45.1 - Somatomorfo indiferenciado
    F45.2 - Transtorno hipocondríaco
    F45.3 - Disfunção autonômica somatomorfe
              .30 - Coração e sistema cardiovascular
              .31 - Trato gastrintestinal superior
              .32 - Trato gastrintestinal inferior
              .33 - Sistema Respiratório
              .34 - Sistema geniturinário
              .38 - Outro órgão ou sistema
    F45.4 - Transtorno doloroso somatomorfo persistente
    F45.8 - Outros transtornos somatomorfos
    F45.9 - TRanstorno somatomorfo, não especificado
F48 - Outros transtornos neuróticos
    F48.0 - Neurastenia
    F48.1 - Síndrome de despersonalização-desrealização
    F48.8 - Outros transtornos neuróticos especificado
F48.9 - Transtorno neurótico, não especificado
Leia o caso clínico descrito a seguir e responda.
Um psicólogo recebe, em seu consultório uma jovem de 23 anos cuja vida pessoal e profissional vem sendo bastante prejudicada pela ocorrência de ataques de falta de ar, associados a calafrios e a um terrível medo de morrer. Esses ataques têm duração curta (cerca de 20 minutos). Nessa situação, ela relata ficar desorientada e ter, como único pensamento, fugir.
A hipótese diagnostica inicial, para esse quadro seria:
 
a)       Neurose histérica
b)       Transtorno do pânico
c)       Agorafobia
d)       Transtorno de ansiedade generalizada
e)       Transtorno dissociativo
 
Se você repondeu a alternativa B acertou. Todos os sintomas descritos na alternativa correspondem aos sintomas necessários para caracterizar o transtorno doopânico.
 
 
ZIMERMAN, D. E. Fundamentos Psicanalíticos: Teoria, Técnica e Clínica – uma abordagem Didática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999. Cap. 17. P. 197 a 205.
 
 
Transtornos neuróticos relacionados ao estresse e somatoformes
Organização Mundial da Saúde (1993). Classificação de Transtornos Mentais e de
 Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas
MODULO 5 - TRANSTORNO DE PERSONALIDADE.
Transtornos de personalidade:Histriônico, dependente, borderline, esquizóide, paranóide, anti-social (sociopata),impulsivo, obsessivo, ansiosa, esquizotípico, narciso.
 
	Transtornos de Personalidade
Artigo de João Sérgio Siqueira Telles
Observando a classificação dos transtornos de personalidade oferecida pela DSM4 (1), com facilidade chegamos à conclusão que eles abrangem praticamente todas as modalidades do comportamento humano. Os transtornos de personalidade, e é também a própria DSM4 quem o afirma, se fundem por um lado com o comportamento dito "normal" e por outro com a doença: " (...) considerando tais patologias pelo que chama de "perspectiva dimensional", seria possível vê-las como variações mal-adaptativas de traços de personalidade que - por um lado - imperceptivelmente se fundem uns com os outros e com a normalidade, e, por outro, como disfunções da personalidade num continuum com os transtornos gerais do Eixo I" .
Por isso mesmo, por ser um diagnóstico que tenta descrever distúrbios psíquicos que se colocam num espaço entre o "normal" e o "patológico", o diagnóstico de "transtorno de personalidade" não é de fácil aplicação. Mais do que qualquer outra patologia mental, eles nos colocam as complexidades inerentes do diagnosticar em psiquiatria, desvelando a responsabilidade social deste ato, no qual está implícito o exercício de um poder. São problemas para os quais devemos ter a maior atenção, desde que fomos para eles alertados por Foucauld (2).
Darei aqui uma notícia de como a psicanálise encara os "transtornos de personalidade", os quais chamamos de "transtorno de caráter". Em seguida me deterei naquele tipo de distúrbios mais ligado às atuações e à deliquência e, finalmente, farei alguns comentários sobre o que se convenciona chamar "novas formas de subjetivação", que poderiam ser enquadradas dentro dos "transtornos de caráter".
Para melhor falar dos "transtornos de personalidade", vamos voltar um passo atrás e nos perguntar o que é a "personalidade".
Fenichel (3) diz que o caráter ou a personalidade é o modo habitual de conduta de uma pessoa. Essa conduta, por sua vez, é a resultante final de uma série de complexas operações referentes aos modos habituais de adaptação do ego ao mundo externo, ao id e ao superego.
Assim, a personalidade, o caráter, a conduta são todos aspectos ligados ao ego, são resultantes de sua impossível tarefa de se equilibrar entre as exigências de três senhores, o id (impulsos internos), o super-ego (exigências morais) e a realidade.
Por dizerem respeito ao funcionamento do ego, os transtornos de caráter não foram matéria de especial interesse para Freud, que se dedicava mais ao mapeamento e descrição do inconsciente. Mesmo assim, eles fez as primeiras descrições do quadro. Já em 1905, em "Três ensaios sobre uma teoria da sexualidade"(4) diz ele: "O que descrevemos como o 'caráter' de uma pessoa é construído em grande parte com um material de excitações sexuais e se compõe de instintos que foram fixados desde a infância, de construções alcançadas por meio da sublimação, e de outras construções, empregadas para eficazmente conter os impulsos perversos que foram reconhecidos como inutilizáveis. A disposição sexual perversa multiforme da infância pode assim ser considerada a fonte de várias de nossas virtudes, na medida em que, através da formação reativa, estimula o desenvolvimento delas".
Em 1913, descreve o "A Disposição à Neurose Obcessiva" (5), em torno de três traços do caráter do obcessivo - ordem, economia e obstinação. O que fica claro aí é a existência de diferentes processos na instalação da neurose e na formação ou no transtorno do caráter. Diz Freud: "No campo do desenvolvimento do caráter, estamos sujeitos a encontrar as mesmas forças instintuais que encontramos em operação nas neuroses. Mas uma nítida distinção teórica entre as duas se faz necessária pelo único fato de que o fracasso da repressão e o retorno do reprimido - peculiares aos mecanismos da neurose - acham-se ausentes na formação do caráter. Nesta a repressão não entra em ação ou então alcança sem dificuldades seu objetivo de substituir o reprimido por formações reativas e sublimações. Daí os processos da formação de caráter serem mais obscuros e menos acessíveis à análise que os neuróticos".
Posteriormente, com a Segunda Tópica, Freud revê a formação do carater à luz de suas descobertas sobre a melancolia. Diz: "Alcançamos sucesso em explicar o penoso distúrbio da melancolia supondo [naqueles que dele sofrem] que um objeto que fora perdido foi instalado novamente dentro do ego, isto é, que uma catexia de objeto foi substituída por uma identificação. Nessa ocasião, contudo, não apreciamos a significação plena desse processo e não sabíamos quão comum e típico ele é. Desde então viemos a saber que esse tipo de substituiçãotem grande parte na determinação da forma tomada pelo ego, e efetua uma contribuição essencial no sentido a construção do que é chamado de seu 'caráter'.(...) De qualquer maneira, o processo, especialmente nas fases primitivas de desenvolvimento, é muito frequente, e torna possível supor que o caráter do ego é um precipitado de catexias objetais abandonadas e que ele contem a história dessas escolhas de objeto". (6)
Assim, do ponto de vista analítico, o que marcaria uma grande diferença entre os transtornos de personalidade (ou de caráter) e os demais quadros, é que, nestes distúrbios, o conflito inconsciente, ao invés de ser reprimido e retornar como sintomas psíquicos, ele produz uma formação reativa que vai alterar o ego, que passa a ter determinadas características específicas, sem que isso necessariamente traga angústia ou seja vivido como patológico, desde que estas alterações são, na maioria das vezes, ego-sintônicas.
Assim, com a descrição do "caráter", passamos a entender que o caráter é, ele mesmo, um "transtorno", pois constatamos que determinados padrões de conduta na vida diária têm origem defensiva, seriam uma adaptação aos conflitos inconscientes, uma tentativa de resolvê-los do melhor modo possível. Essa alteração no ego poderá apresentar duas possibilidades. Ou vai favorecer a descargas pulsionais, quando teremos carateres "sublimados" ou vai impedir tais descargas, quando teremos carateres "reativos" (os evitatórios, que gerarão quadros fóbicos, ou os opositores, que gerarão quadros obcessivos com formações reativas). Tais alterações no ego o rigidificam, tirando-lhe toda flexibilidade e a liberdade.
Fenichel organiza os transtornos de personalidade em três categorias: a) os decorrentes de uma conduta patológica frente ao id (frigidez e pseudoemotividade, defesas contra angústia, racionalização, idealização, traços anais, orais, fálicos, uretrais, castração, caráter fálico e genital), b) os decorrentes de uma conduta patológica frente ao superego (defesas contra culpas, masoquismo moral, dom juanismo, falta aparente de sentimento de culpa, criminalidade e má identificação, atuação, neurose de destino) e c) os decorrentes de uma conduta patológica frente a objetos externos (fixações em etapas prévias do amor, inibições sociais, ciumes, ambivalência, pseudo sexualidade).(3)
São praticamente os mesmos distúrbios descritos na DSM4, reorganizados dentro do referencial psicanalítico. Vemos, como naquela outra classificação, que neste grande grupo de transtornos temos aqueles que se aproximam bastante dos padrões tidos como "normais", assim como aqueles que se afastam mais significativamente.
Dentre estes últimos vamos ver aqueles que se caracterizam pelo comportamento atuador e delinquencial, que podem chegar eventualmente ao comportamento francamente criminoso. Estes pacientes não têem capacidade de viver o conflito de forma autoplástica, quer seja com a produção de um sintoma psíquico, quer seja como uma alteração em seu ego. Eles lidam com seu conflito de forma aloplástica, fazendo sofrer aqueles que lhe estão próximos.
Nesta forma aloplástica de lidar com o conflito, eles se expressam em condutas que na grande maioria das vezes infringem a lei, o que evidencia um contato precário com a realidade, pois não devemos esquecer que a realidade não se impõe por si, não é uma mera questão de percepção. A realidade decorre das redes simbólicas e imaginárias que lançamos sobre o real. No que diz respeito ao ser humano, isso se dá através do Complexo de Édipo, que constitui o aparelho psíquico propriamente dito, a subjetividade, a estruturação do sujeito.
A ética da psicanálise, como diz Lacan (7), é proporcionar ao sujeito o acesso a seu próprio desejo, dado que até então estava ele estruturalmente alienado no desejo do Outro. Tal acesso, entretanto, implica no reconhecimento das dificuldades para realizar este desejo. É importante que o sujeito se dê conta de suas fantasias onipotentes que o fariam crer que seu desejo poderia ser concretizado sem maiores esforços, sem que a realidade impuzesse seus inevitáveis impedimentos. Somente se dispondo a lutar dentro da realidade é que o sujeito poderá realizar seu desejo.
Devemos lembrar que o desejo mais primitivo, mais central é aquele de retornar a uma fusão com a mãe, numa relação de completude narcísica sem nenhuma falha. Este desejo será ressignificado através da organização do complexo de castração e do complexo de édipo. Para tanto a função paterna é fundamental. É ela que vai exercer a instauração da lei, o que vai se opor ao gozo do corpo da mãe. Sem isso, o desejo não se organiza e o princípio da realidade não vigora. Ao ser exercida a castração simbólica, a lei se instala e dá acesso à possibilidade de subjetivação, na medida em que corta a simbiose fusional criança-mãe, estabelece a perda do objeto e a possibilide de representá-lo, instaura o simbólico e a possibilidade de contato com a realidade.
Esse processo não se organiza para os psicóticos, que continuam no gozo do corpo da mãe, tendo portanto vetado o acesso à própria subjetivação e à realidade. Os neuróticos e os "normais" atravessam a castração simbólica. Os perversos fazem uma monobra onde a castração é simultaneamente reconhecida e negada (denegação). Desta forma, a lei é driblada, quer seja na fantasia, ligando-se ao mundo interno e às identificações sexuais, quer seja na conduta, o que leva a afrontar diretamente outras leis, agora as leis que regem a convivência social. São estes os "sociopatas", os que praticam delinquências e crimes.
De modo geral, podemos dividir os atuadores delinquentes em dois grandes grupos: aqueles que seriam os efetivos sociopatas e aqueles que se aproximariam dos "criminosos em consequência de um sentimento de culpa", descritos por Freud (8). Os primeiros são os que não estabelecem uma identidade com os meios de adaptação construtivos e socialmente úteis, não conseguem desenvolver os controles que permitem adiar a realização do desejo dentro da realidade, não conseguem reprimir a agressividade. Haveria uma dificuldade no estabelecimento da lei, da castração simbólica, o que levaria a falhas na formação do superego ou do ideal do ego, ligadas a falhas identificatórias com o genitor do mesmo sexo, traumas por graves carências afetivas em fases primitivas, impossibilidade de metabolizar tensões a nível psiquico, o que libera um arcaico movimento de descarga motora, fora do simbólico.
Nos segundos, os "criminosos em consequência de um sentimento de culpa", um patológico sentimento de culpa, devido a um super-ego sádico, os leva a ter determinadas condutas que desencadeiam punições as mais variadas, inclusive as legais, como na situação citada por Freud, o assassino que mata para ser preso e punido. A punição provocada por eles mesmos daria um alívio para os insuportáveis sentimentos de culpa.
Platão, citado por Freud (9), diz que que o homem virtuoso se contenta em sonhar aquilo que o homem perverso realmente executa. Ou seja, os desejos inconscientes comuns a todos estão repletos de fantasias de assassinato e incesto, como se evidenciam, por exemplo, no complexo de Édipo. A grande diferença entre o "homem virtuoso" e o "homem perverso" é que no primeiro tais desejos são reprimidos pelo superego e sublimados seguindo as exigências do ideal do ego, coisa que não acontece no segundo, cujo aparelho psiquico apresenta falhas nestas duas instâncias, devido a graves distúrbios no relacionamento com as figuras primárias.
Jean Michel Labadie, citado por Chartier, observa como é curiosa a atitude do analista frente a criminalidade.Em sua opinião, os analistas, "grandes profissionais da violência interna", se desinteressaram dos criminosos porque o crime sexual e sangrento está no próprio cerne de suas concepções originárias da neurose. Assim o analista tem muito mais contato com as fantasias agressivas, homicidas do que com aqueles que efetivamente executam estas fantasias. (10). De fato, o tratamento do delinquente é algo inabordável pela psicanáliseclássica, o que não impede que alguns procurem adaptar os preceitos analíticos a este dificil tipo de paciente.
Abordarei agora o que muitos chamam de "novas formas de subjetivação", que poderiam ser entendidas como novos transtornos de caráter, como as personalidades borderline ou narcísicas. Essa possibilidade de aparecerem novas "formas de subjetivação", com subsequentes novas patologias, não é propriamente uma novidade, se lembrarmos que já Fenichel, há muitos anos, dizia que a incidência dos transtornos de caráter pareciam prevalescer sobre as neuroses, fato que atribuia - tal como fazemos agora - às mudanças sócio-culturais que levavam a alterações nas formas sintomáticas por uma diminuição da repressão. Diz ele: "Atualmente desaparece a diferença entre sintoma e personalidade, atualmente os transtornos são mais pervasivos, menos definidos, muitas vezes mais incômodos para as pessoas próximas de quem os sofre do que propriamente para as próprias. A fórmula segundo a qual 'o que foi reprimido irrompe sob uma forma estranha ao eu' deixou de ser válida, porquanto a forma, frequentemente, nao é estranha ao ego, ao ponto que o fracasso da defesa é menos manifesto, frequentemente, que a elaboração da mesma"(11). p. 519
Birman, enfoca as novas subjetivações em torno da chamada "cultura do narcisismo", como vista por Lasch, ou da "cultura do espetáculo" descrita por Debord, onde um ego inflado, em exclusivo auto-centramento, procura uma estetização de si mesmo, ignora o outro. A alteridade deixa de existir como um valor, exceto o de uso para engrandecimento do próprio ego. A mídia teria importância na medida em que proporciona um culto à imagem e à aparência, criando um lugar onde todos querem estar endeusados e engrandecidos.
As "depressões", "síndromes do pânico" (essas duas grandes vedetes dos consultórios atuais) e as toxicomanias decorreriam da frustração narcísica. A necessidade de manter a satisfação narcísica alimentaria o narcotráfico e a própria ênfase atual da psiquiatria na farmacologia, a seu ver, seria uma contrapartida, um movimento próximo ao do narcotráfico, por enfatizar a crença na possibilidade de ter rápidas e fáceis satisfações químicamente condicionadas, ignorando a importância do mundo simbólico do paciente (12).
Vejo a grande incidência dos distúrbios narcísicos atuais de uma forma um tanto diferente. Se entendemos o narcisismo como o momento de fusão com o objeto primário, as disfunções narcísicas apontam para a existências de sujeitos nos quais a castração simbólica não operou adequadamente, deixando-os permanentemente numa atitude de adição frente a suprimentos narcísicos dos quais não podem abrir mão, sem os quais não podem subsistir. Esses suprimentos narcísicos poderão ser fornecidos pela droga ou pelo outro, ao qual há uma aderência, uma dependência fusional pouco reconhecida.
Nesses casos não há o reconhecimento de uma efetiva alteridade, pois o sujeito não se discrimina inteiramente do objeto, está nele entranhado sem o reconhecer e sem se reconhecer. Aparentemente ele "usa" o outro, na verdade ele necessita vitalmente deste outro, não poderia existir sem ele.
Poderíamos pensar o que levaria ao aparente aumento desta patologia. Seria - como muitos dizem - a decadência do nome-do-pai, da lei, o que resultaria numa castração simbólica evitada? Estaria isso ligado à constatação de uma generalizada desorganização familiar, quer seja através da aceitação social cada vez maior do divórcio nas sociedades do primeiro mundo, quer seja pela desagregação condicionada pela miséria econômica vivenciada nos confins do império global, como é nosso caso? O fato é que em ambas situações a família não estaria mais exercendo sua função primordial de lugar onde se estrutura a subjetividade, onde se constitui o sujeito humano, onde a função materna e a função paterna tomam corpo e são exercidas, proporcionando as matrizes identificatórias essenciais, mediando os padrões culturais da sociedade para as novas gerações.
Esse mundo da patologia narcísica é alimentado pela midia e pela sociedade do consumo. A mídia, especialmente a toda-poderosa televisão, nos bombardeia initerruptamente com imagens de sucesso sexual e financeiro, mostrando um novo olimpo, onde desfilam os atuais deuses cheios de beleza, juventude, dinheiro e fama. Ela promete a acesso a este olimpo, desde que sigamos suas instruções de consumo, insistemente propagadas através da publicidade. Isso tem um efeito altamente nocivo. Sabemos que a publicidade em si é enganosa, é uma falácia. Para vender seu produto, apela para a fantasia de todos, promete a realização de secretos desejos inconscientes. Sabemos de tudo isso, mas, como diz Mannoni (13), "mesmo assim", seguimos as instruções de consumo, na impossível esperança de atingir o paraíso prometido. Quando se esgota a denegação e a realidade se impõe, resta apenas uma grande frustração com as promessas não cumpridas, um aumento das feridas narcísicas, um imenso incremento da inveja frente aos felizes habitantes do olimpo.
Dizendo de outra forma, a televisão impõe padrões narcísicos absolutamente irrealísticos veiculados massivamente através da publicidade, frente aos quais todos nós reagimos desenvolvendo uma forma de pensar perversa, como disse Mannoni..
Frente ao narcisismo inevitavelmente ferido pela realidade, só restam duas alternativas. A primeira é tentativa desesperada de restaurá-lo, numa insana procura de subsídios narcísicos. Drogas, relações fusionais, negação da alteridade, intolerância, projeção do insuportável, o querer acreditar que tudo se resolve facil e rapidamente. Às vezes me parece que a psiquiatria, como diz Birman, talvez inadvertidamente, entre por esta via, acreditando tudo poder fazer com as drogas, dispensando a dimensão humana, subjetiva, simbólica do paciente. A segunda é a que a psicanálise oferece, indo na contra-mão do espírito do tempo, nadando contra a atual maré. É proporcionar o confronto com a inevitável ferida narcísica da castração, única via para uma integração maior do psiquismo e um contato mais efetivo com a realidade interna e externa de cada um. Não deve nos produzir muita admiração, constatar que os compradores de ilusão, e eles são legião, não se interessam muito por tal mercadoria.
1) Segundo a DSM4, os transtornos de personalidade estão assim classificados:
 A- os que parecem "esquisitos ou excêntricos": 1)Paranoide (padrão de desconfianças e suspeitas, os motivos dos outros são interpretados como malévolos), 2) Esquizóide (padrão de distanciamento dos relacionamentos sociais, faixa restrita de expressão emocional), 3) Esquizotípica (padrão de desconforto agudo em relacionamentos íntimos, distorções cognitivas, perceptivas e comportamento excêntrico);
 B - os que parecem "dramáticos, emotivos e erráticos": 4) Personalidade anti-social (padrão de desconsideração e violação dos direitos dos outros)
  5) Personalidade borderline (padrão de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, aliados a impulsividadse), 6) Personalidade histriônica (padrão de excessiva emotividade e busca de atenção), 7) Personalidade narcisista (padrão de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia);
- C - os que parecem ansiosos e medrosos: 8) Personalidade esquiva (padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliações negativas, 9) Personalidade dependente (padrão de comportamento submisso e aderente, relacionado com excessiva necessidade de proteção), 10) Personalidade obcessiva-compulsiva (padrão de preocupação com organização, perfeccionismo e controle) e 11) Personalidade sem outras especificações (quadros mistos).
 
Em relação aos transtornos de personalidade podemos afirmar que:
Segundo a Associação Psiquiátrica Americana (APA), um dos critérios diagnósticos do Transtorno de Personalidadeé: “um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamentedas expectativas da cultura do indivíduo”.
A alternativa que apresenta o critério