Manual Aids

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Edição Revisada - Setembro/2010
Manual de Condutas
Atendimento HIV/Aids
Programa Municipal DST/Aids de São Paulo
Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo
 
Celso Galhardo Monteiro - Coordenadora do Programa Municipal DST/Aids de São Paulo
Elaboração:
Assistência 
Edição / Projeto Gráfico:
Comunicação
Gilberto Kassab - Prefeito
Januario Montone - Secretário Municipal da Saúde
1. AGENDAMENTO DE CONSULTAS MÉDICAS
O agendamento de consultas novas e/ou retornos, deve contemplar 
critérios que se sobrepõem à ordem cronológica, devendo ocorrer na 
forma de encaixes (no máximo sete (07) dias após a procura do 
usuário), com profissionais treinados para atender casos de HIV/Aids 
(mesmo que o agendamento não ocorra com o profissional que faz 
seu acompanhamento), nas seguintes situações:
- Gestantes soropositivas;
- Usuários que procuram o Serviço
 Especializado devido a agravos oportunistas;
- Usuários que receberão alta hospitalar.
 · A agenda do ano correspondente permanecerá com o 
profissional no horário do atendimento;
· As consultas deverão ser agendadas com horário exclusivo 
para cada paciente;
· Os pacientes faltosos, bem como o número de 
atendimentos diários, deverão ser anotados;
· Cada paciente, ao ser admitido no Serviço, ficará sob a 
responsabilidade de um profissional médico cujo nome 
deverá constar no prontuário e no cartão, especificando a 
data da matricula. Em caso de transferência para outro 
profissional, deverá ser anotada a data da alteração e o 
nome do novo profissional;
· A equipe da recepção é responsável pelos agendamentos 
nos horários em que o profissional não estiver em 
atendimento, conferindo se este é o responsável pelo 
paciente em questão. Nos horários em que o médico 
estiver na unidade, o mesmo ficará com sua agenda.
· O paciente deverá ser orientado em relação aos horários de 
atendimento do seu médico responsável e que procure o 
Serviço nos horários correspondentes em casos de 
intercorrências clínicas, término de medicamentos, falta 
em consultas anteriores, convocação pelo Serviço, 
solicitação de atestados (INSS, PIS) entre outros;
· A mesma orientação deverá ser dada para o atendimento 
com médicos de outras especialidades ou outros 
profissionais da equipe multidisciplinar;
· Ao final da consulta, o profissional deverá anotar no 
prontuário e no cartão de agendamento, a data do retorno.
2. CONSULTAS 
Número de consultas por médico (clínico/infectologista) 
para pacientes HIV/Aids
- 1 a 2 casos novos por dia com duração de 40 minutos;
- 5 consultas de retorno;
- 1 a 2 consultas extras – procura do dia 
 (pacientes desteprofissional);
- Total: 8 consutas/dia – por 4 horas. 
Prontuários
· Os prontuários devem ser mantidos em área de circulação
 restrita a funcionários;
· A retirada e a devolução do prontuário devem ser anotadas
 em livro próprio, indicando a data e o nome do servidor;
· Os prontuários devem ser levantados e separados por
 profissional na data anterior à consulta, conforme
 agendamento;
· O responsável pelo atendimento, antes de iniciar suas
 atividades, deve retirar os prontuários separados no setor.
Pacientes faltosos
 · Os pacientes faltosos, principalmente os que já estiverem em 
terapia antirretroviral ou com exames alterados, devem ter 
seus prontuários encaminhados ao setor responsável para 
que seja feita sua convocação*(desde que autorizado 
previamente pelo paciente). Lembrar que estes deverão 
retornar em datas e horários de atendimento do profissional 
em questão; 
 · Os pacientes convocados devem ter seu o nome, registro e 
data de convocação, anotados em livro próprio no setor de 
Vigilância e estes dados devem ser fornecidos à recepção; 
 · Após primeira convocação, em caso de não comparecimento, 
efetuar a reconvocação, informando à equipe de visitas 
domiciliares que contate o paciente para investigação e 
caracterização de abandono;
 · A busca ativa só deve ser realizada se o paciente autorizou tal 
procedimento. Deve ser acionado o contato informado na 
ficha de Aconselhamento/Acolhimento;
 · Conforme orientação da Nota Técnica nº 208/09 – UAT/DST-
AIDS/SVS/MS, recomenda-se que sejam considerados entre 
os critérios de alerta de má adesão ao tratamento 
antirretroviral, os usuários que não retirarem medicamento 
antirretroviral após sete (07) dias da data prevista para uma 
nova retirada ou que faltarem às consultas médicas 
agendadas;
 . Recomenda-se que sejam considerados casos de abandono 
ao tratamento os usuários que não retirarem 
medicamentos antirretrovirais a partir de três meses após 
a data prevista e não retornarem às consultas em seis 
meses. 
3. ATENDIMENTO - ACOLHIMENTO/ACONSELHAMENTO
 3.1. Acolhimento
1. Recepção humanizada
 Compreende todos os setores que o usuário percorre 
 no serviço
- Escuta de demanda;
- Análise do tipo de atenção necessária;
- Identificação de risco/vulnerabilidade 
 (biológico, subjetivo e social);
- Priorização das ações/atividades.
 3.2. Aconselhamento 
 
 É um diálogo baseado em uma relação de confiança que visa 
proporcionar à pessoa condições para avaliação de seus 
próprios riscos, tomar decisões e encontrar maneiras realistas 
de enfrentar suas fragilidades relacionados às DST/HIV/Aids. 
Poderá ser desenvolvido em vários momentos e não se reduz a 
um único encontro entre duas pessoas, podendo ser estendido 
aos grupos. Transcende o âmbito da testagem, contribui para a 
qualidade das ações educativas em saúde, fundamenta-se em 
prerrogativas éticas, que reforça e estimula a adoção de 
medidas preventivas das DST/Aids e orienta os indivíduos no 
caminho da cidadania e na plena utilização dos seus direitos.
Compreende:
- Apoio emocional;
- Apoio educativo (informações sobre DST/Aids 
 transmissão, prevenção e tratamento);
- Avaliação de riscos (reflexão sobre valores,
 contingências,condutas e atitudes visando o 
 planejamento de estratégias de redução de riscos 
 e redução de danos.
4. PRIMEIRA CONSULTA MÉDICA 
(CLÍNICO/INFECTOLOGISTA)
4.1. Conferir se os dados de identificação do paciente estão
 completos;
4.2. Reafirmar com o paciente o contrato de sigilo;
4.3. História Clínica – não esquecer de abordar também 
 os seguintes aspectos:
 
Necessidades e informações para o manejo
 
Aspectos a serem abordados
Reação emocional ao diagnóstico 
 
Avaliar o apoio familiar e social
Informações específicas sobre a infecção pelo HIV
- Revisar a data do primeiro exame anti-HIV;
- Documentação do teste;
- Tempo provável de soropositividade;
- Situações de risco para infecção;
- Presença ou história de doenças oportunistas;
- Contagem de CD4+ ou carga viral anterior;
- Uso anterior de TARV e eventos adversos 
prévios;
- Compreensão sobre a doença (explicar sobre 
transmissão, história natural, significado da 
contagem CD4+, carga viral e TARV).
Abordagem do risco
 
- Vida sexual;
- Utilização de preservativos;
- História de Sífilis e outras DST;
- Abuso de tabaco, álcool e outras drogas;
- Uso injetável de drogas;
- Interesse em reduzir os danos à saúde.
História média atual e passada
- História de doença mental;
- História de tuberculose (PPD, doença e 
tratamento);
- Outras doenças;
- Hospitalização;
- Uso de práticas complementares e/ou 
alternativas
História reprodutiva - Desejo de ter filhos;- Métodos contraceptivos
História social
- Discutir a rede de apoio social (família, amigos, 
ONG);
- Condições de domicílio;
- Condições de alimentação;
- Emprego;
- Aspectos legais
História familiar
- Doenças cardiovasculares;
- Dislipidemias;
- Diabetes.
 
Órgãos e Sistemas 
 
Orientações/manifestações associadas 
Pele 
 
- Pesquisar sinais dedermatite seborréica, 
foliculite, micose cutânea, molusco contagioso e 
Sarcoma de Kaposi. 
Cabeça e pescoço 
- Realizar, sempre que possível, fundoscopia 
quando CD4 < 200; 
- Na orofaringe, pesquisar candidíase oral e/ou 
leucoplasia pilosa. 
Linfonodos - Pesquisar linfadenopatias. 
Abdome - Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia. 
Neurológico - Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo. 
Genital, anal e perianal - Examinar a região, pesquisando corrimento, úlceras e verrugas (HPV). 
 
Avaliação Epidemiológica: conferir com os dados da 4.4. 
 ficha de Acolhimento e fechar a categoria de exposição;
4.5. Efetuar a notificação do caso;
4.6. Investigar antecedentes mórbidos pessoais, incluindo
 DST e Infecções 
4.7. Oportunistas prévias (checar com os dados da ficha de
 Acolhimento);
4.8. Interrogatório sobre diversos aparelhos;
4.9. Preenchimento da ficha de Primeiro Atendimento 
 (ver anexo);
4.10. Proceder exame físico e não esquecer de abordar
 também os seguintes aspectos:
4.11. Avaliação laboratorial inicial 
 
Exame 
 
 
Inicial 
 
Periodicidade 
 
Comentário 
Hemograma Sim Repetir cada 3-6 meses 
Repetir com maior 
frequência em 
sintomáticos ou quando 
em uso de drogas 
mielotóxicas 
Contagem Linfócitos T-
CD4+ Sim Repetir cada 3-6 meses 
Repetir quando valores 
discrepantes e com 
maior frequência quando 
há tendência à queda 
Carga Viral (CV) Sim 
Repetir quando linfócitos 
T-CD4 próximo a 350 
células/mm3 
A CV auxilia a decisão de 
iniciar a TARV em 
pacientes assintomáticos 
com contagens de 
linfócitos T-CD4 entre 
350 e 200 células/mm3 
Avaliação hepática e 
renal Sim Repetir 1 x ao ano 
Repetição com maior 
frequência em pacientes 
em tratamento 
Exame básico de urina Sim --------------------------- Pesquisa de proteinúria associada ao HIV 
Exame parasitológico 
de fezes Sim -------------------------- --------------------------- 
Citopatológico de colo 
de útero Sim Repetir a cada 6 meses 
Se normal, repetição 
anual 
Citopatológico anal Considerar -------------------------- 
Pessoas que tenham 
prática receptiva anal. 
Está relacionado com 
presença de HPV 
PPD Sim Repetir anualmente, caso o inicial seja não-reator 
Nos casos com história 
de contato com 
tuberculose ou 
anteriormente PPD > 5 
mm, já está indicada a 
quimioprofilaxia, não 
sendo, portanto, 
necessário realizar o PPD 
Anti-HVA Opcional ---------------------------- Triagem somente para* a vacina 
HBs Ab e Anti-HBc Sim --------------------------- Indicar vacinas caso sejam negativos 
Anti-HCV Sim --------------------------- Repetir anualmente em pessoas com exposição 
VDRL Sim 
Repetir anualmente em 
pessoas sexualmente 
ativas 
--------------------------- 
Raio-X de tórax Sim ----------------------------- 
Cicatriz de TB sem 
tratamento prévio indica 
profilaxia com INH 
IgG para 
Toxoplasmose Sim 
Repetir anualmente, caso 
negativo 
Sorologia para HTLV I 
e II Considerar ----------------------------- 
Apenas em pacientes 
com manifestações 
neurológicas sugestivas 
e/ou quando CD4 
elevado e discrepante 
Sorologia para Chagas Sim ----------------------------- Pacientes oriundos de área endêmica 
Dosagem de lipídios – 
Triglicérides e 
colesterol total e 
frações 
 
Sim 
Repetir pré-tratamento 
para monitorar 
dislipidemia 
---------------------------- 
Glicemia de Jejum Sim Repetir cada 3-4 meses para pacientes em TARV ---------------------------- 
Insulina de Jejum Sim Repetir cada 3-4 meses para pacientes em TARV ---------------------------- 
PCR ultra sensível Sim Repetir cada 3-4 meses ---------------------------- 
4.12. Exames laboratoriais para monitoramento da
 eficácia, toxicidade, após a introdução da TARV
 
Exame 
 
 
Nos primeiros 30 
dias 
 
Periodicidade 
 
Comentário 
Hemograma Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses 
Identifica 
mielotoxicidade do AZT 
Contagem CD4+ Repetir em intervalos de três a quatro meses 
Repetir quando valores 
discrepantes 
Carga Viral (VC) Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses 
Repetir quando valores 
discrepantes 
TGO e TGP Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses 
Identifica 
hepatotoxicidade 
Uréia, creatinina e DCE Sim 
Repetir em intervalos 
de três a quatro meses 
quando em uso de 
medicamentos 
nefrotóxicos 
Pesquisa de alterações 
associadas ao TDF 
Exame básico de urina Sim 
Repetir em intervalos 
de três a quatro meses 
quando em uso de 
medicamentos 
nefrotóxicos 
Pesquisa de alterações 
associadas ao TDF 
Dosagem de lipídeos Sim Repetir em intervalos de --------------------------- 
Glicemia de Jejum Sim Repetir em intervalos de --------------------------- 
Insulina de jejum Sim Repetir a casa três a quatro meses -------------------------- 
PPD Sim Anual 
Amilase, lipase Sim Repetir a casa três a quatro meses ------------------------- 
 
4.13. Profilaxia
4.13.1. Profilaxia Primária – esquemas terapêuticos
 
Agente infeccioso 
 
 
1ª escolha 
 
Alternativas 
Pneumocystis jirovecci (CD4 < 
200) 
Sulfametoxazol-TMP 800/160 – 
um comprimido por dia 
SMZ-TMP 800/160 em dias 
alternados ou 3x/semana; 
Dapsona 100 mg VO por dia. 
Pentamidina por aerossol 300mg 
mensalmente (nebulizador 
respigard II) 
Toxoplasma gondii (CD4 < 100) Sulfametoxazol-TMP 800/160 – um comprimido por dia 
Dapsona 100mg VO por dia + 
pirimetamina 50 mg + ácido 
folínico 
Mycobacterium tuberculosis 
(pacientes com PPD = 5 mm ou 
história de contato com 
bacilífero ou raio-x com cicatriz 
pulmonar) 
Isoniazida (5-10 mg/Kg/dia) 
máximo de 300 mg VO por dia 
+ piridoxina 50 mg VO/dia, por 
seis meses 
----------------------------------- 
Complexo Mycobacterium avium 
(CD4 < 50) 
Azitromicina – 1200 mg VO por 
semana OU Claritromicina – 500 
mg duas vezes por dia 
Evitar associação de 
claritromicina com efavirenz e 
com atazanavir 
Cytomegalovírus (CD4 < 50) Não é recomendado ------------------------------------ 
Herpes Simplex 
Não é rotineiramente 
recomendada. No caso de 
infecção recorrente (seis ou 
mais por ano) pelo herpes 
simplex pode ser considerada a 
profilaxia secundária com doses 
menores de aciclovir 400 duas 
vezes/dia, fanciclovir 250 duas 
vezes/dia ou valaciclovir 500 mg 
dia 
----------------------------------- 
HPV Não indicada ------------------------------------- 
Histoplasma capsulatum Não indicada ------------------------------------- 
Criptococcus Não indicado ------------------------------------- 
 
OBS:
 
Na infecção pelo HIV, a profilaxia para 
pneumocistose é recomendada: 
 
- Para pacientes com T-CD4 < 200 
células/mm3 ou < 15% de linfócitos 
totais; 
- Presença de candidíase oral; 
- Febre indeterminada com mais de 
duas semanas de duração. 
 
 
A isoniazida deve ser utilizada para 
profilaxia na dose de 300mg/dia, 
durante seis meses, nas seguintes 
situações: 
 
- Pacientes com PPD = 5mm ou 
- História de contato com pacientes 
bacilífero ou 
- Imagem radiológica com cicatriz 
pulmonar em pacientes sem história 
prévia de tratamento para TB. 
4.13.2. Critérios para retirada da profilaxia. 
Imunizações 
· Vacina Pneumocócica (a cada 5 anos);
· Vacina contra Influenza (anualmente); 
Tríplice Viral (dose única para adultos);
· Vacina Dupla Adulto dT (a cada 10 anos);
· Vacina contra Hepatite A (se sorologia negativa e com co-
infecção para Hepatites B e/ou C);
· Vacina contra Hepatite B (4 doses duplas - 40 mcg) – zero, 1 
mês, 2 meses e 6 meses (Solicitar sorologia entre 1 e 6 meses 
após 4ª dose).
OBS: Orientar o paciente para não receber imunização 
antes da coleta de CD4 e Carga Viral.
Procurarestabelecer vínculo com pelo menos um familiar ou pessoa de 
confiança indicada pelo paciente que poderá ajudá-lo no 
acompanhamento clínico. 
Profilaxia para: Contagem de CD4 maior que: 
Tempo de 
elevação da 
contagem T-CD4 
Critério de reinício 
Pneumocistose Primária e 
Secundária 
200 células/mm3 (menor 
que 15%) Três meses 
CD4 < 200 
células/mm3 
Toxoplasmose Primária 200 células/mm
3 (menor 
que 15%) Três meses 
CD4 < 100-200 
células/mm3 
Toxoplasmose Secundária 200 células/mm
3 (menor 
que 15%) 
Seis meses após o 
fim do tratamento 
na ausência de 
sintomas 
CD4 < 200 
células/mm3 
MAC Primária 100 células/mm3 Três meses CD4 < 50-100 
MAC Secundária 100 células/mm3 
Seis meses (no 
mínimo um ano de 
tratamento na 
ausência de 
sintomas) 
CD4 < 100 
Criptococose Secundária 100/250 células/mm3 
Seis meses após o 
fim do tratamento 
na ausência de 
sintomas 
CD4 < 100-150 
CMV Secundária 100/250 células/mm3 
Seis meses na 
ausência de 
atividade. 
Avaliações 
oftalmológicas 
regulares 
CD4 < 100-150 
Histoplasmose Não é recomendada a interrupção ---------------- ------------------- 
 
Orientações Gerais:
· Orientar quanto às rotinas de atendimento do Serviço;
· Orientar técnicas de biossegurança, sexo seguro, redução
 de danos e outros comportamentos seguros;
· Incentivar o paciente a revelar sua condição de soropositivo
 para as pessoas com quem manteve atividade de risco para
 infecção pelo HIV;
· Oferecer os serviços de outros profissionais do Serviço: 
dentista, psicólogo, assistente social, nutricionista, terapeuta 
ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, bem como 
profissionais médicos de outras especialidades (ginecologista, 
oftalmologista, psiquiatra, dermatologista, pneumologista 
entre outros).
Encaminhamentos:
· Pacientes em risco social (não-alfabetizados, sem documentos, 
sem moradia, desempregados): encaminhar para o Serviço 
Social para orientação dos direitos, procedimentos para 
retirada de documentos e possíveis encaminhamentos para 
albergues e/ou casas de apoio;
· Pacientes com risco acrescido (profissionais do sexo, usuários 
de drogas): encaminhar para grupos de prevenção do Serviço;
· Pacientes usuários de drogas (inalatórias, injetáveis) 
 e alcoolistas: encaminhar para o grupo de Redução de Danos e 
Setor de Saúde Mental (psicólogo e psiquiatra) da Unidade. 
Caso seja requerido pelo paciente, este também poderá ser 
encaminhado aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) da 
região para receber tratamento de farmacodependência; 
· No caso de mulheres: encaminhar para atendimento
 ginecológico e coleta de citologia (Papanicolaou – 6/6 meses) 
 e seguimento conforme orientação do ginecologista.
 
5. CONDUTAS PARA PACIENTES ASSINTOMÁTICOS E/OU 
SEM USO DE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
 5.1. Marcar primeiro retorno com data compatível à chegada 
dos resultados dos exames solicitados, incluindo o 
estadiamento do HIV (CD4 e Carga Viral);
5.2. Agendar consulta trimestralmente ou com menor
 frequência, se necessário;
5.3. Encaminhar para Grupo de Adesão e/ou outros grupos do
 serviço;
5.4. Solicitar estadiamento do HIV (CD4 e Carga Viral) a cada 1 a 
6 meses no máximo, conforme resultados prévios;
5.5. Iniciar terapia antirretroviral, se necessário, conforme 
indicação do Consenso de Terapia Antirretroviral do Ministério da 
Saúde;
5.6. Anotar no cartão do paciente os principais exames, 
patologias, internações, esquemas terapêuticos, entre outros, 
que possam facilitar o atendimento deste em outras Instituições 
de Saúde.
6. CONDUTAS PARA PACIENTES SINTOMÁTICOS
6.1. Agendar retorno conforme indicação clínica inicial e após 
resultados dos exames de primeira consulta;
6.2. Instituir Terapia Antirretroviral somente após os 
esclarecimentos de todas as dúvidas e aceitação do paciente;
6.3. Encaminhar para Grupo de Adesão e/ou outros grupos do
 serviço;
6.4. Após início da Terapia Antirretroviral, agendar retorno entre 
7 e 15 dias para avaliação da adesão e reações adversas;
6.5. Agendar retorno mensal nos primeiros 3 meses de terapia
 antirretroviral;
6.6. Verificada a estabilidade do quadro e a boa adesão à terapia, 
o profissional poderá agendar retorno médico a cada 2 meses;
6.7. Conforme a disponibilidade de profissionais na Unidade, o 
paciente poderá ser encaminhado para outras avaliações: 
enfermagem, saúde mental, serviço social, entre outros, para 
avaliação periódica de adesão, biossegurança, prática de sexo 
seguro, etc;
6.8. Anotar no cartão do paciente os principais exames, 
patologias, internações, esquemas terapêuticos, entre outros, 
que possam facilitar o atendimento deste em outras Instituições 
de Saúde.
7. ATENDIMENTO – SERVIÇO DE FARMÁCIA
7.1. Documentos necessários para o cadastro do paciente no 
SICLOM (Sistema de Controle Logístico de Medicamentos):
7.1.1.Documento Expedido por órgão público com foto do 
usuário – Carteira de Identidade, Carteira Nacional de 
Habilitação, Passaporte, Carteira de Trabalho ou Carteira de 
Registro de Classe Profissional;
7.1.2.Comprovante de endereço – se necessário para o 
Cadastro no Serviço de Saúde.
7.2. Os medicamentos antirretrovirais fazem parte da relação 
de medicamentos sob controle da Portaria 344/98 – Lista C4;
7.3. Para sua dispensação é necessário o preenchimento do 
Formulário de Solicitação de Medicamentos, padronizado pelo 
Departamento Nacional de DST/Aids e HV – MS, além de 
receituário médico (Receita de Controle Especial) em duas vias;
8. TESTE DE GENOTIPAGEM DO HIV PARA A AVALIAÇÃO DE 
RESISTÊNCIA AOS ANTIRRETROVIRAIS
Testes laboratoriais para a identificação genotípica da resistência do 
HIV aos antirretrovirais têm sido avaliado em diversos estudos 
clínicos prospectivos, e estes têm apontado benefícios virológicos - 
redução ou indetectabilidade da carga viral - a curto prazo, quando 
as drogas são selecionadas com base no teste de genotipagem.
Este teste é eficaz quando associado à avaliação da história clínica 
e da terapia antirretroviral previamente utilizada e, além da leitura 
de ambos, ser realizada por um especialista treinado em 
genotipagem. 
Nos últimos anos, a utilidade clínica destes testes vem se 
consolidando e os mesmos passaram a ser recomendados nos 
principais guias terapêuticos, especialmente para as situações de 
falha terapêutica.
Para realização da genotipagem pela RENAGENO, na Secretaria 
Municipal da Saúde, os pacientes deverão estar tomando 
medicamentos antirretrovirais com ADESÃO para que o teste possa 
analisar somente os vírus resistentes. Exceção é feita para recém-
nascidos de mães infectadas pelo HIV.
7.4. Tanto no Formulário, quanto no receituário, podem ser 
prescritos quantitativos suficientes para 60 (sessenta) dias de 
tratamento. Acima deste quantitativo é necessária a colocação 
do número CID (Código Internacional de Doenças) na Receita 
de Controle Especial. Conforme orientado no Formulário, o 
quantitativo máximo a ser prescrito ou dispensado é para 90 
(noventa) dias. Este tipo de prescrição somente poderá ser 
utilizado em circunstâncias excepcionais e não na rotina diária;
7.5. O Formulário e a primeira via da receita ficarão retidos no 
Serviço de Farmácia e a segunda via do receituário será 
entregue para o paciente para orientação do seu tratamento. Na 
segunda via deverá ser identificada a primeira dispensação e 
anotada a data do retorno para a segunda dispensação; 
7.6. O Farmacêutico Responsável fará a dispensação 
mensalmente e o controle da segunda retirada se fará através 
do SICLOM;
7.8. A dispensação será sempre com quantitativo suficiente 
para 30 dias. Nos casos em que se faça necessária a 
dispensação para tempo maior, esta somente se dará conforme 
a disponibilidade de estoque no Serviço de Farmácia.
A RENAGENO (Rede Nacional de Genotipagem), porquestões 
técnicas, exige carga viral acima de 2.000 cópias/ml para a realização 
do teste.
Também é essencial que a coleta de sangue para teste de 
genotipagem seja realizada na vigência da terapia antirretroviral em 
uso, não devendo ser interrompido em nenhum momento, 
reforçando a adesão nas semanas que antecedem a coleta.
Muitos casos de não-detecção de mutações de resistência se devem à 
volta do predomínio de vírus selvagem que ocorre após um período 
de interrupção de uso da(s) droga(s). Este fenômeno, 
particularmente evidente com a mutação M184V que confere 
resistência ao 3TC, gera um resultado “falso-negativo”, pois assim 
que o paciente retoma seu uso (3TC), a população de vírus resistente 
volta a predominar e não há, portanto, resposta terapêutica.
A mesma coisa acontece com o uso prévio da Nevirapina ou 
Efavirenz cujo códon de resistência pode não aparecer no 
momento do teste de genotipagem quando o paciente não está 
mais tomando inibidores não nucleosídeos. Porém, a escolha 
destes medicamentos (ITRNN) ao novo esquema pode não causar 
nenhuma ação ao esquema proposto.
9. INTERAÇÕES ENTRE ANTIRRETROVIRAIS, ÁLCOOL E 
OUTRAS DROGAS
É comum que pessoas que estão em Terapia Antirretroviral (TARV) 
façam uso de substâncias psicoativas (álcool ou drogas) e 
medicamentos utilizados sem orientação médica. Embora a 
interrupção do uso de álcool e de outras drogas seja desejável para 
quem usa TARV, nem sempre isso acontece. Portanto, para adequado 
manejo da TARV nessas circunstâncias é necessário não negligenciar 
esse tema junto ao paciente, abordando-o diretamente. Para uma 
adequada orientação, é necessário conhecer os riscos das possíveis 
interações com a TARV. Para isso, assim como em relação aos 
medicamentos em geral, é necessário conhecer a metabolização de 
álcool, maconha, cocaína e outras drogas, embora os dados 
existentes sobre o tema ainda sejam escassos. Alguns estudos têm 
demonstrado que usuários de álcool e outras drogas estão sub-
representados nas amostras da maioria dos ensaios clínicos que 
envolvem pacientes em terapia antirretroviral. Além disso, é 
necessário estar atento para os riscos do uso abusivo de drogas e para 
a importância de disponibilizar insumos para sexo seguro e uso 
menos danoso possível de drogas (como seringas e agulhas para 
usuários de drogas injetáveis), protegendo o paciente e seus 
parceiros dos riscos da transmissão e/ou de reinfecção. Outras 
informações relacionadas à interação entre TARV, álcool e outras 
drogas podem ser obtidas na seguinte página da:
(http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7526
&nbr=4452)
Álcool
Sua principal via de metabolização não está associada ao sistema 
Citocromo P450. Não existem evidências de que o uso concomitante 
de álcool reduza o efeito dos ARV. Por outro lado, os problemas do uso 
de álcool com TARV são relacionados à adesão ao tratamento e à 
hepatotoxicidade. Os problemas mais frequentemente relacionados à 
adesão ao tratamento estão associados a falhas na tomada de 
medicamentos ou à percepção de que os antirretrovirais não podem 
ser utilizados em horários próximos da ingestão de bebidas 
alcoólicas. Como o uso de álcool é muito comum na população em 
geral, o médico deve discutir esse tema ativamente para que o 
paciente tenha informações corretas e confiáveis, evitando prejuízos 
em seu tratamento. Na abordagem do tema, além das informações 
sobre o risco de má adesão, é necessário alertar o paciente para a 
possibilidade de resistência ao antirretroviral, caso sejam frequentes 
as falhas na administração das doses de ARV. 
O álcool por si só ocasiona hepatotoxicidade, que pode levar à 
hepatopatia crônica e mesmo cirrose, particularmente em pessoas 
co-infectadas com hepatite C. Em pacientes que utilizam outros 
medicamentos, principalmente didanosina (ddI) ou estavudina 
(d4T), o uso de álcool adiciona risco de pancreatite, especialmente na 
presença de outras condições, como por exemplo 
hipertrigliceridemia. Tanto o álcool como o ddI e o d4T estão 
associados ao risco de neuropatia periférica. Outro efeito que pode 
ser potencializado pelo uso concomitante de álcool são as 
manifestações neuropsiquiátricas do efavirenz, provocando uma 
sensação de “embriaguez”.
Em síntese, é necessário sempre abordar com o paciente os 
seus hábitos cotidianos, incluindo o uso de álcool. É essencial 
informar sobre os efeitos do álcool na adesão ao tratamento e 
estar alerta para uma potencial hepatotoxicidade do seu uso 
concomitante a TARV, particularmente se o paciente for co-
infectado com HCV ou HBV.
Cocaína
Não parece haver interação farmacocinética importante entre a 
cocaína e a TARV, já que o metabolismo da cocaína não depende da 
via CYP450. Todavia, há relatos de potencialização da 
neurotoxicidade do HIV pelo uso da cocaína. Assim como acontece 
com o uso de álcool, a utilização de cocaína também pode 
comprometer a adesão à TARV. Embora não existam dados de efeitos 
tóxicos dessa interação na literatura, a utilização de inibidores da 
CYP3A4, como os ITRNN, pode elevar os níveis séricos de cocaína, 
aumentando o risco de hepatotoxicidade.
Maconha
Um estudo observacional mediu os níveis séricos de indinavir (IDV) e 
de nelfinavir (NFV) em 67 pacientes que fumavam maconha, 
identificando reduções das áreas sob as curvas (AUC) e das 
concentrações máximas de ambas as drogas. A queda foi de 14% no 
caso do IDV, tanto da AUC como da concentração máxima, e de 10% e 
17%, respectivamente, para o NFV. Não foram documentadas 
repercussões nem na contagem de linfócitos T-CD4 nem na carga 
viral. Entretanto, as alterações na memória e na atenção ocasionadas 
pela maconha podem acarretar em prejuízos para a adesão e risco 
potencial de falha terapêutica, devido ao possível esquecimento das 
doses.
MDMA (ecstasy)
A isoenzima CYP2D6 parece ser responsável pelo metabolismo do 
ecstasy (Nmethyl-3,4-methylenedioxyamphetamina ou MDMA). O 
ecstasy também pode ocasionar anemia hemolítica em pacientes em 
uso de TARV.
Foram relatados casos fatais atribuídos à inibição da 
metabolização do MDMA pelo ritonavir. Portanto, os pacientes 
devem ser alertados para os riscos do uso concomitante de 
ecstasy e TARV, principalmente se o esquema for composto 
por IP/r.
Anfetaminas
Assim como ocorre com o MDMA, as anfetaminas também são 
metabolizadas pela isoenzima CYP2D6, que é inibida pelo ritonavir. 
Essa inibição pode ocasionar níveis séricos elevados e potencialmente 
fatais de anfetamina. Deve ser evitado o uso de anfetaminas 
concomitantemente à TARV, particularmente com esquemas com 
ritonavir como adjuvante farmacológico.
Referências Bibliográficas 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo de 
Assistência Farmacêutica em DST/HIV/Aids – Recomendações do 
Grupo de Trabalho de Assistência Farmacêutica – 1. ed. Brasília, 
2010. – Quadro 8 – pp. 123-136 (Serie A. Normas e Manuais 
Técnicos)
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária. Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias 
e medicamentos sujeitos a controle especial. Portaria n.º 
344, de 12 de maio de 1998
Disponível em 
. 
Acessado em 13.07.2010.
HOPKINS, Johns. HIV Guide 2010. Disponível em 
. 
Acessado em 26.10.2010.
http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/344_98.htm
http://www.hopkins-aids.edu/
 
Anotações