Termo de cessão de uso de imagem

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	AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM 
 
Neste ato, eu ________________________________________, nacionalidade _______________ estado civil ___________, portador(a) da Cédula de identidade RG nº. ______________, inscrito no CPF/MF sob nº __________________, residente à _________________________________, município de ___________________/Estado: __________, responsável legal do(a) menor ______________________________________ e como detentor(a) dos direitos autorais e de imagens do mesmo(a), AUTORIZO o Consultório de Psicopedagogia Sandra Schell Caminha a veicular, utilizar e reutilizar na íntegra ou em partes, dispondo para os devidos fins específicos, educativos, técnicos, culturais ou de marketing, sem que isto implique em qualquer ônus para a mesma, imagens do trabalho filmado ou fotografado em atividades psicopedagógicas e educativas desenvolvidas em consultório, nas quais participa o paciente durante as intervenções psicopedagógicas firmadas em todo e qualquer material.
 A presente autorização é concedida abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior. 
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito, sem que nada haja a ser reclamado, a título de direitos conexos à imagem da criança/adolescente ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma. 
Arapongas, ______ de __________ de 20___.
Sandra Regina Schell de Moraes Caminha
Psicopedagoga – CBO 2394-25 | ABPp 353/19 
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