1 URGÊNCIAS ABDOMINAIS I

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URGÊNCIAS ABDOMINAIS I
TRAUMA ABDOMINAL
O trauma abdominal é freqüentemente encontrado em situações de emergência. 
A falta de história adequada do mecanismo de trauma e a presença de lesões que podem ter dor irradiada para o abdome ou a alteração do estado mental, devido a trauma cranioencefálico ou intoxicação por drogas depressoras do sistema nervoso central, podem dificultar o diagnóstico e o tratamento do trauma abdominal.
Difícil colher a história pois são pacientes com trauma ou bêbados. 
CONTUSÕES DIRETAS NO ABDOME são TRAUMAS + traumas PERFURO CONRTANTES 
As informações colhidas da vítima, quando possível, ou dos socorristas que efetuaram operação de resgate são valiosas: Samu auxilia. 
O QUE PERGUNTAR QUANDO CHEGA O PACIENTE NA EMERGÊNCIA ?
Mecanismo do trauma 
No caso de colisões automobilísticas deve ser investigado:
1- o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira, angular e capotamento);
2- localização e intensidade da deformação externa do veículo;
3- presença de vítimas ejetadas; 
4- morte de um dos ocupantes do veículo; GRAVE
5- uso de dispositivos de segurança veicular (cinto de segurança, air-bag);
6- grau de deformação do espaço interno do veículo ocupado pelas vítimas; e 
7- o posicionamento das mesmas dentro do veículo
TIPOS DE POLITRAUMA ABDOMINAL
Colisões Motociclísticas 
informações sobre:
o uso e tipo de capacete pela vítima, 
a superfície onde ocorreu o trauma e outros eventos relacionados ao trauma, como a ejeção e atropelamento subsequente.
Quedas, 
Informações sobre: 
a altura envolvida, superfície onde ocorreu (lage – criança) possíveis anteparos de trauma antes de atingir o solo e a parte do corpo que primeiramente sofreu o impacto são fundamentais.
 Ferimentos penetrantes por arma branca (faca, foice)
o sexo do agressor, número de lesões, o lado e posição do corpo atingido e o tipo de arma (tamanho e diâmetro) são de extrema valia na avaliação inicial. 
Ferimentos penetrantes por arma de fogo, 
o tipo de arma, calibre, distância de disparo, número de lesões, locais do corpo atingidos e o exame dos orifícios de entrada e/ou saída dos projéteis auxiliam na individualização das decisões.
 
A grande questão ao avaliar uma vítima de trauma abdominal, na prática é determinar se existe ou não indicação cirúrgica.
As feridas abdominais geralmente tem indicação cirúrgica
Pacientes com irritação peritoneal ou instabilidade hemodinâmica devem ser submetidos a laparotomia exploradora IMEDIATAMENTE.
Os demais casos são divididos em duas categorias:
Trauma abdominal contuso ou fechado
Trauma abdominal penetrante ou aberto
TRAUMA CONTUSO: atropelamento 
As vísceras são submetidas a movimentos de aceleração, desaceleração, compressão e cisalhamento nas diversas direções. (intestino é móvel não sofre, mas sim os órgãos fixos, VÍSCERAS PARENQUIMATOSAS - fígado). 
As vísceras parenquimatosas, tanto pelo seu tamanho, como pelo peso são, particularmente, susceptíveis às lacerações, cisalhamentos de pedículos vasculares, esmagamentos e roturas no local de transição e fixação anatômica.
O baço é o órgão lesado em cerca de 40 a 55% das laparotomias por trauma contuso e o fígado em 35 a 45%.
Menos freqüentemente, as vísceras ocas podem ser lesadas no trauma contuso.
TRAUMA PENETRANTE
Os agentes penetrantes propiciam lesões de forma direta, em função de sua trajetória e das estruturas que atravessam.
A trajetória é limitada aos órgãos anatomicamente adjacentes à lesão nos ferimentos por arma branca, enquanto que os ferimentos por projéteis de arma de fogo podem apresentar trajetórias diversas, além de provocarem lesões teciduais pela força de cavitação (queima, impacto faz lesão). 
Tatuagem na arma de fogo.
Os ferimentos por arma branca acometem mais freqüentemente 
o fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
Os ferimentos por arma de fogo causam mais danos intra-abdominais devido à extensão da sua trajetória e a maior energia cinética dissipada, tendo como principais locais de lesão, o intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%).
Projéteis 
Imagens radiopacas
anterior a coluna
pedículo
espaço
Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização do exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS). 
O exame físico abdominal é importante, mas não é confiável. 
É importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a presença de uma lesão interna, porém sua ausência não afasta a possibilidade de lesão.
Assim, o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares, particularmente, os de imagem, são fundamentais.
 
Em algumas situações clínicas relacionadas, o abdome não pode ser avaliado adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis: 
alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico, 
etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central;
pacientes com lesões da coluna cervical;
fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal, devido à dor irradiada ou referida;
anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais.
O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e preciso das lesões abdominais, diminuindo o risco de lesões desapercebidas.
TRAUMA CONTUSO
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. Trauma/chocado: não é para fazer exame, e sim laparotomia. 
Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico, não necessitam ser investigados. 
Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência, com sinais positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou exclusão de lesões abdominais.
A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas: 
nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos, o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome (FAST) devem ser utilizados, pois são exames muito sensíveis, para detectarem a presença de sangue;
FAST OU LAVADO PERITONIAL paciente instável, é mais rápido, instável precisa repor fluídos, exame que pode ser feito na sala de emergência, muito mais rápido e com resposta boa. Graves que não estão chocados, faz FAST
2- nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos, o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais, o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas.
	DEMAIS TOMOGRAFIA: pacientes ***** ESTÁVEIS fazem tomografia. 
	Conduta não é mais cirúrgica. 
TRAUMAS PENETRANTES
* evisceração cirurgia 
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal, tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. Bom realizar a tomografia para ter manejo cirúrgico. Pacientes estáveis a conduta não é cirúrgica imediata.
A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por arma branca. Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnóstico clínico, laboratorial e, particularmente, radiológico na avaliação e estadiamento de cada caso.Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso devido à espessa musculatura nesta região, a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Tomografia para avalia. Pacientes estáveis encaminhar para a tomografia. 
Assim, a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal).
Contraste endovenosos. TOMOGRAFIA DE ABDOME DEVE TER CONTRASTE. TRAUMA DE ABDOME. 
FERIMENTOS POR ARMA DE FOGO
A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal.
O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está ganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. 
Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes, outras técnicas diagnósticas, tais como a tomografia computadorizada, lavado peritoneal diagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais.
FERIMENTOS PENETRANTES DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL
Pacientes assintomáticos sempre fazer o exame físico, mais radiografia de tórax. Ver se não tem hemotórax ou pneumotórax. 
Em pacientes assintomáticos, as opções diagnósticas são o exame físico seriado, radiografia simples seriada de tórax, toracoscopia, laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toracoabdominais do lado direito).
Mesmo com todas estas opções diagnósticas, as hérnias diafragmáticas pós- traumáticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca. Hérnia mais a esquerda que direita porque o fígado (fixo) protege o diafragma direito. Esquerdo lacera mais. Contém as alças herniando. 
Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais segura é a laparotomia.
RADIOGRAFIAS SIMPLES
serve para PNEUMOPERITÔNIO. 
Pneumoperitonio empurra o diafragma. 
É a linha mais branca é o diafragma. 
TRAUMA deve deixar o paciente em pé isso é ruim. Não é boa indicação. Sentado está com colar = imobilizado. 
Decúbito lateral esquerdo pq? Retorno entre a parede abdominal e o fígado. No lado Esquerdo que vai ficar para baixo e o direito para cima. Lado esquerdo tem muitos gases. Não vê o que é gás dentro ou gás fora da alça. 
A radiografia simples de abdome é de pouca contribuição diagnóstica no trauma abdominal.
No trauma contuso de abdome, somente quando se deseja identificar a presença de ar livre na cavidade peritoneal e a integridade das cúpulas diafragmáticas, a radiografia simples de tórax com cúpulas poderá caracterizar uma provável rotura de víscera oca ou hérnia diafragmática.
Se o paciente não puder ficar sentado ou de pé para a realização da radiografia devido à dor ou suspeita de fratura vertebral, a radiografia de abdome deve ser realizada com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
A radiografia simples do abdome, em posição ortostática e supina, pode identificar a presença de ar retroperitoneal (retropneumoperitônio), geralmente pela melhor definição dos rins ou da sombra do músculo psoas. A presença de apagamento da sombra do músculo psoas sugere lesão retroperitoneal com hematoma. É DIFÍCIL. 
Outros sinais como velamentos ou distensões gasosas são inespecíficos.
O achado de fraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dos processos transversos de vétebras lombares e da pelve pode sugerir a concomitância de lesões dos órgãos adjacentes: baço, fígado e dos rins, fratura de contela, vai direto para o fígado, para o baço. 
Outra utilidade da radiografia simples de abdome é para detectar a presença de corpos estranhos radiopacos
FACADA NA TELA SUBCUTÂNEA.
RX É SE VC NAO TEM ACESSO A TOMOGRAFIA. 
Nos casos de trauma abdominal penetrante por arma de fogo, os pacientes que estão instáveis hemodinamicamente devem ser levados imediatamente para exploração cirúrgica. 
Se o estado hemodinâmico estiver normal, os orifícios de entrada e saída devem ser marcados com clips ou qualquer outro material radiopaco para se ter uma idéia da trajetória presumida.
A radiografia simples da pelve faz parte da investigação radiológica de rotina do paciente politraumatizado, particularmente naqueles pacientes cujo exame clínico é pouco confiável, como nos pacientes com escore de coma de Glasgow menor que 12 ou com falta de resposta ao estímulo doloroso.
RADIOGRAFIAS CONTRASTADAS
Os estudos radiológicos contrastados poderão ser empregados em pacientes que apresentam estabilidade hemodinâmica, cuja indicação traga uma real contribuição diagnóstica. ESTRITAMENTE NECESSÁRIO. ÓRGÃOS EXCRETORES. 
A uretrocistografia retrógrada está indicada nos casos de suspeita de lesão uretral (uretrorragia, hematoma de períneo e próstata em posição elevada ou não palpável no toque retal), antes da introdução de sonda vesical. TOQUE RETAL, obrigatório no paciente politraumatizado, próstata em posição elevada ou não palpável. Homens que a uretra é maior. Próstata desaparece, trauma grave. Não pode passar a sonda.
	
	Em pacientes com sonda vesical e com suspeita de lesão de bexiga, a cistografia, conseguida pela repleção vesical com 250 a 300 ml de contraste hidrossolúvel, seguida de três incidências (ântero-posterior, perfil e após esvaziamento vesical), é especialmente utilizada nos pacientes com traumas pélvicos apresentando hematúria macroscópica. 
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL - FAST
A maioria dos estudos de ultrassonografia abdominal em pacientes politraumatizados recomenda a sua utilização como exame diagnóstico inicial, teste de “screening” (Focused Assessment for Sonography in Trauma - FAST) ou estudo adjuvante complementar à tomografia computadorizada ou ao lavado peritoneal diagnóstico, devendo ser realizado na própria sala de admissão por médico capacitado.
Na sistematização da ultrassonografia abdominal (FAST) para trauma são examinadas quatro regiões à procura de líquido livre: VER PRESENÇA DE LÍQUIDO. NÃO ENVOLVE RADIAÇÃO. FÁCIL DE FAZER, É PORTÁTIL, PODE SER REPETIDO. 
saco pericárdio, 
fossa hepatorrenal (Espaço de Morrison), 
fossa esplenorenal e 
a pelve.
Após o exame inicial, o mesmo pode ser repetido para detectar hemoperitônio progressivo.
A ultrassonografia tem substituído o lavado peritoneal diagnóstico em função das suas vantagens: é de fácil utilização, pode ser portátil, é de rápida execução, pode ser repetido, e não tem risco dos efeitos da radiação
Alguns fatores comprometem a utilização da ultrassonografia abdominal tais como a obesidade, a presença de enfisema subcutâneo, presença de distensão abdominal por gases e cirurgias abdominais prévias.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
A tomografia computadorizada 
não deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente instáveis e naqueles com sinais óbvios de peritonite que requerem exploração cirúrgica imediata.
Requer o transporte do paciente para o setor de radiologia e devem-se tomar todos os cuidados neste transporte e na monitorização do paciente durante a realização do exame.
A tomografia computadorizada não apresenta uma boa sensibilidade e especificidade nas lesões gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas (hj tem bom resultado com aparelhos de 16 canais). 
Na ausência de lesões hepática e esplênica, a presença de líquido livre na cavidade peritoneal ou pneumoperitônio sugere uma lesão do trato gastrointestinal e/ou de seu mesentério.
Contrastes hidrossolúveis administrados por via oral e venosa proporcionam melhores resultados na interpretação das imagens e, portanto, devem ser utilizados.
A grande vantagem da tomografia computadorizada de abdome é permitir o estadiamento anatômico das lesões dos diferentes órgãos abdominais.
As lesõesde grau 1 a 3 são consideradas menor e as lesões de grau 4 e 5 são classificadas como major.
O contraste oral (1l contraste diluído em água, espera 40 minutos – hj não usa contraste positivo em alças) permite avaliar o trato gastrintestinal superior e o uso endovenoso permite avaliar a integridade do órgão e avaliar o fluxo vascular.
TOMOGRAFIA DE TRAUMA importante pois avalia os VASOS (sangramento ativo). 
A grande vantagem da tomografia computadorizada de abdome é permitir o estadiamento anatômico das lesões dos diferentes órgãos abdominais.
As lesões de grau 1 a 3 são consideradas menores e as lesões (acompanhados) de grau 4 e 5 são classificadas como maior (indicação de cirurgia). 
PNEUMOPERITÔNIO E PERFURAÇÃO DE VÍSCERA OCA é indicação de cirurgia. Líquido na cavidade, sinal de peritonite.