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FACULDADE ESTÁCIO MACAPÁ ENSINO CLÍNICO EM SAÚDE DO ADULTO IDOSO TEÓRICO MACAPÁ 2018 Erika Ferreira do Livramento Itala de Cássia Lopes Nascimento Jacilene da unha Correa Jefferson Silva Renam Moraes Rinalva de Jesus de Souza Moraes Jhon Lucas MIELOMA MULTIPLOS Pesquisa apresentada à disciplina Ensino Clínico e Saúde do Adulto Idoso Teórico, como requisito avaliativo no Curso de Bacharelado em Enfermagem pela Faculdade Estácio Macapá - SEAMA sob a orientação da Professora Especialista Marilene MACAPÁ 2018 SUMÁRIO 1. FISIOPATOLOGIA.............................................................................................4 2. ANATOMIA........................................................................................................6 3. SINAIS E SINTOMAS........................................................................................7 4. EPIDEMIOGIA...................................................................................................9 5. DIAGNOSTICO................................................................................................10 6. TRATAMENTO................................................................................................11 7. DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM ..............................................................13 8. CUIDADOS DE ENFERMAGEM.....................................................................13 9. IMPLEMENTAÇÕES DE ENFERMAGEM..................................................... ..14 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................15 REFERÊNCIAS .........................................................................................................16 4 1. FISOPATOLOGIA O Mieloma Múltiplo (MM) é considerado uma neoplasia maligna de plasmócitos na medula óssea, afetando o desenvolvimento das células sanguíneas e formando imunoglobulinas monoclonais anômalas (Proteína M). Tem incidência a partir dos 50 anos de idade acometendo mais o sexo masculino. A proteína monoclonal (proteína-M) são imunoglobulinas normais presente na urina ou no soro apresentada por duas cadeias pesadas e duas cadeias leves. Cadeias pesadas (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE) e cadeias leves (kappa e lambda). A avaliação do componente M é de grande importância no diagnóstico para o paciente com mieloma múltiplo. Linfócitos B ou células B são células do sistema imune, onde sua principal função é a produção de anticorpos, em repouso iniciam a síntese de DNA estimuladas pela interleucina 4 (IL-4), proliferam com IL-5 e diferençam-se em plasmócitos com IL- 6. A IL-6 é um importante fator de crescimento para as células do mieloma. Foram detectados níveis elevados de IL-6 em contraste com os que apresentam GMII. • Cadeias Pesadas: 1. IgM : É o primeiro anticorpo a surgir em resposta a exposição inicial a um antígeno. A sua presença índica uma infecção a decorrer. Como tem vários locais de ligação aos antígenos, e muito eficiente na sua aglutinação. 2. IgG: É o mais abundante dos anticorpos em circulação no sangue e na linfa. Atravessa a placenta e confere imunidade passiva ao feto. Protege contra bactérias, vírus e toxinas. 3. IgA: É produzido pelas células das membranas mucosas e existe na saliva, suor, lágrimas e leite (protegem os recém-nascidos de infecções). Previne a entrada de agentes patogênicos no organismo. 4. IgD: Encontram-se na superfície dos linfócitos B onde funciona como receptor de antígenos e contribui para iniciar a diferenciação dos linfócitos B em plasmócitos e células de memória. 5. IgE: Existe no sangue em pequena quantidade. Liga-se aos basófilos e mastócitos e estimula a libertação de histamina que pode desencadear reações alérgicas. 5 No mieloma múltiplo estas células plasmocitárias sofrem alterações ficando anormais (neoplásticas) e aumentam em quantidade, passando a comprometer o funcionamento da medula óssea na produção normal dos glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas. O plasmócito anormal do mieloma ainda irá produzir um anticorpo único e anormal, denominado proteína M, que pode ser detectada por meio de testes laboratoriais (eletroforese de proteínas e imunofixação de proteínas) no sangue e/ou urina. Lâmina de paciente com diagnostico em Mieloma Múltiplo tendo como característica principal a presença de plasmócitos 6 2. ANATOMIA A função dos plasmócitos é produzir e liberar proteínas designadas imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE), que combatem e ajudam a eliminar os agentes causadores de infecção, como as bactérias ou os vírus. O mieloma múltiplo acontece quando um grupo de plasmócitos se multiplica de forma desgovernada, passando a comprometer o funcionamento da medula óssea na produção normal dos glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas. Os problemas de saúde causados podem afetar os ossos, sistema imunológico, rins e contagem de células vermelhas do sangue. 7 3. SINAIS E SINTOMAS Logo no início, o Mieloma Múltiplo pode não apresentar sintomas. Conforme ele for progredindo, as células de plasma vão se acumulando nos ossos, provocando alguns sintomas citados abaixo: • Hipercalcemia: presença de 15-30% dos casos incluindo a insuficiência renal. Ocasionando a destruição óssea acarretada pelo mieloma múltiplo. Pacientes com mieloma apresenta uma disfunção renal e uma reabsorção tubular de cálcio elevado, com isso os rins mostram uma dificuldade para eliminar o aumento de cálcio, elevando os seus níveis séricos. A hipercalcemia está mais presente nas doenças avançadas, e com volume tumoral alto, com presença de valores acima de 12 mg/dl estimulando uma aglomeração da urina com perda de água e depleção de volume dando início aos sintomas de poliúria e sede • Insuficiência renal: ocorre devido ao acúmulo de proteínas monoclonais nos néfron. Com a presença de cadeias leves passa a ocasionar lesão dos túbulos coletores e membrana glomerular levando uma inflamação com fibrose intersticial e formação de cilindros eosinófilos. Alguns fatores como: medicamentos nefrotóxicos, desidratação e hipercalcemia a IR passa a se agravar mais. Com a eliminação das cadeias leves (kappa e lambda), conhecida como proteinúria de Bence-Jones, leva a uma insuficiência renal, devido a sua grande produção, com isso o organismo usa os rins para eliminá- las através da urina. • Lesões ósseas: considerada a principal manifestação clínica do MM. Com a evolução da terapia antitumoral e de tratamentos bem mais agressivos, a ocorrência de doença óssea é muito alta, levando a fraturas patológicas, pressão da medula espinhal, hipercalcemia e dor, sendo considerada uma das principais causas de morbidade e mortalidade. Em caso de fraturas em ossos longos, médicos ortopedistas serão convocados para uma avaliação e juntamente com outros médicos (hematologista, ortopedista e neurocirurgião) será decidida uma melhor forma de tratamento para o MM e com segurança. • Plasmocitoma: causa pressão ou deslocamento dos nervos, da medula espinhal e até mesmo do tecido cerebral, afetando os ossos e tecidos moles. 8 O efeito depressão representauma emergência médica e com tratamento imediato, com altas doses de corticosteroides, radioterapia ou neurocirurgia. • Anemia: ocorre devido à diminuição do número de glóbulos vermelhos ou da concentração da hemoglobina, levando a diminuição da oxigenação tecidual. A anemia presente no paciente com câncer é considerada uma descoberta comum e muito importante para o sintoma. As células neoplásicas geralmente se encontram na MO (medula óssea) podendo também ser encontrada no sangue periférico). • Infecção no MM: A infecção é uma das principais causas de morte entre os pacientes com MM, que leva a uma redução na formação de imunoglobulinas normais, fazendo com que as células do MM passem a não fabricar anticorpos funcionais, tendo um grande índice a infecções e apresentando uma recuperação lenta. Alguns riscos são considerados para a presença de infecção no MM são eles: idade avançada, aumento de ferro provocadas por várias transfusões, Hiperglicemia causada por medicações, insuficiência renal, doença óssea. Bactéria se fungos são considerados fatores que provocam infecções, logo o diagnóstico assim como o tratamento deverá ser o mais rápido possível. 9 4. EPIDEOMOLOGIA A falta de acesso a tratamentos eficazes no Brasil está relacionada diretamente ao sucesso do tratamento do câncer e, consequentemente, impacta na taxa de mortalidade pela doença. A busca pelo acesso a medicamentos em nosso país é uma missão desgastante e, se o paciente não conseguir pagar do próprio bolso, resta recorrer à justiça para dispor da droga e, assim, ter mais chances de lutar pela vida. No caso do Mieloma Múltiplo, essa luta para receber os mais modernos tratamentos é árdua e antiga. Um bom exemplo desta dura realidade é a Lenalidomida, uma droga importante para o tratamento do Mieloma Múltiplo, já presente em 70 países e que no Brasil só foi aprovada pela Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) recentemente, em dezembro de 2017.O mieloma é representado por menos de 1 a 2% de todas as neoplasias em adultos na América do Norte, a incidência aumenta com o envelhecimento (a partir dos 61 anos) e é duas vezes, mas comum em negros. De acordo com levantamento feito em 2017 pela Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) com 200 pacientes de todo o Brasil, 29% deles levaram mais de 1 ano para receber o diagnóstico de Mieloma Múltiplo, 44% tiveram dificuldades para receber esse diagnóstico, 20% tiveram o diagnóstico inconclusivo e 37% passaram por vários médicos para poderem receber o diagnóstico. Se por um lado, ter acesso ao tratamento é importante, de nada adianta se o diagnóstico é feito tardiamente e em um estágio muito avançado da doença. Apesar de ser uma neoplasia ainda sem cura, muitos pacientes, se diagnosticados precocemente, têm grandes chances de entrar em remissão da doença e conviver com ela, tendo qualidade de vida, durante muitos anos. 10 5. DIAGNOSTICO Diagnóstico do Mieloma Múltiplo é determinado por um número de diferentes exames de diagnóstico, pois é difícil levar em conta um único exame laboratorial pelo diagnóstico ser difícil. O diagnóstico preciso geralmente resulta da consideração de vários fatores, incluindo avaliação física, histórico do paciente, sintomas e resultados de exames diagnósticos. A avaliação inicial para ajudar a confirmar o diagnóstico de mieloma múltiplo inclui exames de sangue e urina, bem como uma biópsia da medula óssea. Outros exames incluem radiografias, ressonância magnética (RNM), tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de pósitrons (PET). Outro tipo de teste conhecido como sequenciamento do genoma pode fornecer informações adicionais sobre as mutações genéticas específicas do câncer. Os padrões para o diagnóstico do mieloma múltiplo são determinados por critérios. Atualmente, isso requer confirmação de um critério maior e um critério menor ou três critérios menores em um paciente que apresenta sintomas de mieloma. Os critérios diagnósticos ajudam a determinar a classificação do mieloma múltiplo, seja mieloma latente (assintomático), mieloma sintomático ou gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI). 11 6. TRATAMENTO O tratamento deve ser aplicado quando houver sintomas. No MM assintomático é feito apenas uma observação clínica do paciente, pois a quimioterapia não obteve resultado. Por ser uma doença incurável, novos avanços de sua patogenia têm ajudado para o desenvolvimento de novos agentes para combater o MM, oferecendo resultados no tratamento e aumentando o tempo de vida do paciente. O tratamento para o MM pode ser apresentado em específico e de suporte. Os raros pacientes jovens podem ser curados com transplantes halogênicos. Logo o tratamento especifico apresenta-se de duas maneiras: em intensivo, que são pacientes com idade abaixo de 70 anos e não intensivo que apresentam idade acima. Já o tratamento de suporte é realizado com o surgimento da lesão da doença, como exemplo tem a lesão óssea e a calcemia. Alguns medicamentos são usados para regredir as lesões ósseas dando uma qualidade de vida melhor para o paciente, são eles: bifosfofatos, pamidronato, clodronato e ácido zeledrônico. O Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH) autólogo é considerado de referência para o tratamento do mieloma múltiplo além de ser uma das principais recomendações no início do tratamento. Com o transplante o Sistema Único de Saúde (SUS) passa a ter menos gasto do que o tratamento com quimioterapia. O transplante de células-tronco alogênico no paciente com MM pode curar a doença, mas pode apresentar uma alta mortalidade com altos índices de recaídas logo após o tratamento. A radioterapia é de grande utilidade para ser tratado no local em que apresenta os sintomas do mieloma, utilizada nas regiões que apresentam dor óssea ou compressão da medula espinal. É muito utilizado para diminuir a dor óssea e diminuição dos tumores de plasmócitos que ficam fora do sistema esquelético. Pacientes que mostram sinais e sintomas de hiperviscosidade são utilizados plasmaférese, com isso passa a diminuir a presença de imunoglobulina. Os sintomas encontrados no paciente podem ser de grande ajuda para a utilização desse meio de tratamento. A anemia, está relacionada à carga tumoral, e com estágios mais avançados da doença, a anemia vem acompanhada de neutropenia e plaquetopenia, que são resultados da infiltração medular pelas células neoplásicas. Pacientes anêmicos com MM são submetidas a transfusões de hemácias e eritropoetina (EPO) recombinante 12 humana que ajuda na anemia e com isso diminuindo a necessidade de transfusão sanguínea e dando uma qualidade de vida melhor ao paciente. Pacientes refratários ou com recidiva:pacientes que com MM refratário são aqueles que não apresentaram resposta ou progressão ao tratamento, ou seja, uma diminuição inferior de 50% do componente M no soro ou diminuição inferior a 50% de plasmocitoma em conjunto com o mieloma ou ainda o aparecimento de novas lesões líticas ou hipercalcemia. Com o transplante autólogo de células-tronco favorece a sobrevida do paciente, logo a resistência tumoral pode ser utilizada quimioterapia mieloablativa. Caso o transplante autólogo não seja possível será utilizada quimioterapia com talidomida, separadamente (resposta de 25 a 35% em mieloma recidivado/refratário) ou ainda em conjunto com a dexametasona ou quimioterápicos(resposta de 50 a 70% em mieloma recidivado/refratário). Pacientes com MM em que apresenta recidiva ocorre depois dos seis meses de quimioterapia inicial, sendo utilizado o mesmo tratamento quimioterápico. A recidiva quando acontece antes dos seis meses do final do tratamento será associada à quimioterapia com outros medicamentos (talidomida+/- dexametasona, corticosteróides em doses muito altas). Pacientes que apresentarem sensível a quimioterapia pode ser realizado o transplante de células- tronco hematopoéticas trazendo benefícios ao paciente. 13 7. DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM DIAGNOSTICOS FATORES DE RISCO Risco de Infecção Imunossupressão Fadiga Anemia (estado de doença) Risco de Trauma Fraqueza Proteção Ineficaz Câncer; Distúrbios imunológicos; Perfis sanguíneos anormais. Conforto Prejudicado Efeito secundário relacionado ao tratamento 8. CUIDADOS DE ENFERMAGEM ✓ Monitoração de sinais vitais; ✓ Avaliação diária de exames laboratoriais (hemograma, leucograma, coagulograma, urina, glicemia, etc.); ✓ Manter a pele hidratada; ✓ Verificar integridade de pele e mucosas; ✓ Atentar-se à náuseas e vômitos bem como suas complicações; ✓ Atentar para sangramentos; ✓ Avaliar dor através da escala padrão da instituição; ✓ Promover conforto do paciente; ✓ Mudança de decúbito; ✓ Promover repouso e sono adequados; 14 9. IMPLEMETAÇÕES DE ENFERMAGEM 15 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS O Mieloma Múltiplo trata-se de uma doença incurável, com um número alto de plasmócitos presente na médula óssea afetando pessoas que tenham idade a partir dos 50 anos de idade, principalmente do sexo masculino, várias lesões ósseas passam a surgir no paciente atingindo algumas regiões como coluna vertebral, fêmur e outras localidades. Sintomas vão surgindo, como a presença de insuficiência renal, anemia, hipercalcemia entre outros. Logo com o descobrimento no início da doença e o tratamento adequado o paciente terá uma qualidade de vida melhor e aumento no tempo de vida. Os cuidados de enfermagem durante a internação são essenciais para reduzir as complicações e auxiliar na eficácia do esquema terapêutico. A identificação dos Diagnósticos de Enfermagem facilita a prática clínica e a assistência de enfermagem. Sendo assim, a Sistematização de Enfermagem vem ao encontro de melhorias no atendimento prestado, visando monitorização adequada do paciente, com diminuição das complicações decorrentes do tratamento e levando a redução do tempo de internação. 16 REFERÊNCIAS NANDA International; tradução Regina Machado Garcez. - Porto Alegre: Artmed, 2013: Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2012- 2014. O valor da imunofenotipagem para o diagnóstico do Mieloma Múltiplo e na avaliação da doença residual mínima. Acesso em18/09/2018 ás 20:30 e disponível em: { http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S151684842007000100003&Script=sci_arttext}. CARDOSO, Jeferson. Mieloma múltiplo: diagnóstico e tratamento. Rev. Médica de Minas Gerais. Jan/mar 2009. Acesso em17/09/2018 ás 20:30 e disponível em: { http://rmmg.org/artigo/detalhes/490 Acessos 18/09/2018 às 20:00 }. https://www.minhavida.com.br/saude/temas/mieloma-multiplo acesso em 18/09/2018 - Acesso em18/09/2018 ás 20:35 Sá, Julia de Andrade. Mieloma múltiplo: diagnóstico clínico e laboratorial – Recife, 2016 – Leitura realizada em 23/09/2018 as2 3:00
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