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Palpação Fígado e Baço

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indique hepatomegalia. Tal extensão caudal do lobo direito é denominada lobo de Riedel. Tumores retroperitoneais podem, em casos eventuais, deslocar o fígado anterior e inferiormente, tornando-o palpável, indicando falso aumento do órgão. A fim de examinar o fígado, são empregadas as técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta. A inspeção nem sempre é útil, mesmo diante de hepatomegalia, exceto nos casos em que podem ser observados grandes nódulos ou tumores que provocam abaulamento no hipocôndrio direito ou no epigástrio. A inspeção deve ser realizada tanto lateral quanto tangencialmente ao plano do leito, com o paciente em decúbito dorsal. Em pacientes obesos, com espessa camada de gordura na parede abdominal, em pacientes com ascite ou com acentuada distensão abdominal a inspeção pode ser prejudicada. A palpação do fígado implica a análise de diferentes parâmetros: a sensibilidade (doloroso ou indolor), a borda (fina ou romba), a superfície (lisa ou irregular, com micro ou macronódulos) e a consistência (elástica ou normal, firme ou aumentada, e diminuída). Pode ser observado ainda se há refluxo hepatojugular, ou se à ausculta há sopros na área de projeção da víscera. Na doença aguda, como a hepatite viral aguda, o fígado em geral aumenta de tamanho, mantendo a consistência normal, parenquimatosa, com borda fina, cortante e com superfície lisa, frequentemente com dor difusa à palpação. Nos casos de hepatite fulminante em que ocorre necrose maciça ou submaciça do parênquima hepático, em geral observa-se diminuição da hepatimetria. Na hepatomegalia secundária a esteatose (infiltração gordurosa do fígado), a consistência pode estar normal ou diminuída, com superfície lisa, borda fina, com ou sem dor à palpação. À medida que a doença hepática gordurosa evolui para formas crônicas com fibrose, o fígado pode ou não estar aumentado de tamanho, e percebe-se aumento da consistência, com borda romba, porém sem dor à palpação. Nas afecções crônicas (como nas hepatites crônicas ou na cirrose hepática, independentemente da etiologia), o fígado adquire consistência endurecida (devido à fibrose), com borda romba, porém indolor. Nos pacientes cirróticos, a superfície do fígado costuma ser irregular, micro ou macronodular. A hepatimetria, nesses casos, pode estar normal, aumentada ou diminuída. Nos pacientes portadores de neoplasias (primárias ou metastáticas), em geral, a superfície está irregular, e a consistência fica aumentada, por vezes pétrea, frequentemente com dor à palpação. Em portadores de insuficiência ventricular direita, com congestão hepática, é possível que, além da dor e do aumento do fígado, perceba-se pulso hepático e refluxo hepatojugular, ou seja: ao se comprimir o fígado, ocorre aumento da turgência jugular. Em algumas situações, o fígado pode particularmente aumentar de volume, como nas doenças de depósito, por exemplo, nas glicogenoses ou na leishmaniose visceral. Na esquistossomose hepatoesplênica, há aumento do lobo esquerdo, em detrimento do lobo direito, em boa parte dos casos. Há diferentes causas de hepatomegalia, exemplificadas na Tabela 58.1. O fígado pode ser a sede de doenças próprias do parênquima hepático ou das vias biliares intra e/ou extrahepáticas, assim como pode ser afetado por doenças sistêmicas. Ressalte-se que as causas mais comuns de
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hepatomegalia, além da insuficiência cardíaca direita, são as doenças próprias do fígado, como as hepatopatias crônicas associadas aos vírus B e C, a doença hepática alcoólica e a doença hepática gordurosa não alcoólica. A minuciosa obtenção da anamnese, aliada à realização de exame físico cuidadoso, pode trazer subsídios para investigação diagnóstica. Alguns lembretes importantes sobre a investigação clínica da hepatomegalia estão listados na Tabela 58.2.
Esplenomegalia
Introdução 
A avaliação do paciente com esplenomegalia (aumento do volume normal do baço) é um dos grandes desafios da Medicina, devido às características peculiares do órgão. A esplenomegalia faz parte de um quadro patológico que, em geral, não envolve originalmente o baço. Diz-se que Galeno, um dos pais da Medicina, chamava o baço de “órgão cheio de mistério”. De fato, o achado de esplenomegalia percorre praticamente todos os assuntos da clínica médica e, portanto, qualquer médico, independentemente de sua especialidade, algum dia irá se deparar com esse tipo de situação. Assim, o nosso objetivo ao escrever este capítulo é traçar uma linha geral de pensamento focado na abordagem inicial do paciente com esplenomegalia, de modo a evitar o uso abusivo de exames laboratoriais e, portanto, desconforto desnecessário ao próprio paciente.
Anatomia do baço 
Anatomia macroscópica 
O baço é um órgão linfático de extrema importância para o organismo. De fato, além de estar repleto de células do sistema monocítico-macrofágico, aproximadamente 25% da massa linfoide total do organismo encontra-se localizada em seus domínios, sendo, portanto, o principal reservatório de linfócitos do organismo. Na vida adulta, localiza-se na cavidade peritoneal, mais precisamente na região posterior do quadrante superior esquerdo do abdome, adjacente às 9a e 11a costelas e logo abaixo do diafragma (Figura 59.1). 
Nessa posição, está diretamente relacionado com o estômago, a cauda do pâncreas, o rim esquerdo e o cólon. Encontra-se unido ao estômago pelo ligamento gastresplênico; e ao rim pelo ligamento lienorrenal. A partir desses ligamentos, recebe as lâminas de peritônio que o recobrem em toda a sua superfície, com exceção do hilo.
Em indivíduos normais, o seu peso varia entre 80 e 200 g no adulto do sexo masculino e entre 70 e 180 g no feminino, e a média de suas dimensões é 12 × 7 × 3,5 cm. Em geral, não é possível palpá-lo. Contudo, em alguns indivíduos, sobretudo naqueles mais magros, poderá estar abaixo do rebordo costal esquerdo.
Anatomia microscópica 
O baço tem uma cápsula de tecido conjuntivo denso, a qual emite inúmeras trabéculas que dividem o parênquima esplênico ou polpa esplênica em compartimentos incompletos. Internamente, pode ser dividido em três regiões com características histológicas e citológicas peculiares: a polpa vermelha, a polpa branca e a zona marginal (Figura 59.2).
A polpa vermelha constitui a maior parte do parênquima esplênico, sendo formada por estruturas vasculares (sinusoides esplênicos) entremeadas por tecido reticular, células fagocíticas mononucleares e fibroblastos (cordões esplênicos ou de Billroth). Esses sinusoides constituem uma rede sinuosa de capilares com fenestrações amplas que, muitas vezes, tornam possível que os diversos elementos do sangue circulem fora do lúmen do vaso (circulação aberta). Essa microestrutura vascular peculiar, juntamente com inúmeras células fagocíticas nos tecidos adjacentes, possibilita que o baço exerça uma importante função no organismo: a de eliminar da circulação as partículas sanguíneas indesejadas. 
A polpa branca representa apenas um quarto do parênquima esplênico. Contudo, é nessa região que se encontra a maior parte do seu tecido linfoide, o qual é distribuído ao redor das arteríolas (bainha linfocitária periarteriolar) e nos nódulos linfáticos. O primeiro é composto, principalmente, por linfócitos T (CD4 – 70%; e CD8 – 30%); e o segundo, por linfócitos B. O íntimo contato dessas células linfocitárias com a circulação sanguínea dentro do baço é crucial no desenvolvimento da imunidade contra antígenos provenientes do sangue. Nesse sentido, a zona marginal é uma zona transicional entre a polpa branca e a vermelha, a qual contém elementos das duas estruturas.
Irrigação
A artéria esplênica, cuja origem ocorre no tronco celíaco, é a responsável pela irrigação arterial, a qual penetra no baço através do hilo esplênico, uma região localizada na porção medial do órgão e dá origem a diversos ramos terminais que percorrem o interior esplênico através das trabéculas. Estas, por seu turno, dão origem a arteríolas que, em determinadas regiões da polpa esplênica, são circundadas pela bainha