Palpação Fígado e Baço

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Palpação Fígado e Baço
Baddini (158-161, 573-579)
Exame do fígado 
- O exame do fígado requer a combinação de técnicas básicas do exame físico, como a inspeção, a percussão e a palpação. 
- Ainda que a ausculta do abdome possa revelar sopros vasculares e atritos de origem hepática e que existam métodos de exame do órgão em que se combinam percussão e ausculta, a ausculta do fígado não é usual. 
- A inspeção sistematizada do abdome pode revelar abaulamento do epigástrio, do quadrante superior direito ou de todo o andar superior, nos casos de hepatomegalia pronunciada. 
Percussão hepática 
- A percussão, no exame específico do fígado, é importante para a obtenção de dados sobre a posição e o tamanho do órgão. 
- É interessante que o examinador percuta, em sequência, as linhas paraesternal e hemiclavicular direitas. - Inicia-se a percussão no tórax, prosseguindo o exame no prolongamento destas linhas no abdome, atentando-se para os padrões sonoros obtidos nos espaços intercostais e na superfície da parede abdominal. 
- Inicia-se o exame pelo segundo espaço intercostal direito e prossegue-se a percussão até que se ausculte o som timpânico. 
- No adulto normolíneo, ouve-se som pulmonar nítido desde o segundo espaço intercostal até o quarto ou quinto espaço, quando se percebe o som hepático maciço. Este limite superior do fígado pode variar um pouco, dependendo da fase do ciclo respiratório em que a percussão é realizada e do biotipo da pessoa examinada. A posição do fígado, em seu limite inferior, depende menos da respiração e do tipo físico; situa-se abaixo da última costela, ou, no máximo, a 1 ou 2 cm de distância dela, sendo mais bem delimitada pela palpação do que pela percussão. 
Técnicas de palpação do fígado 
- A palpação do fígado constitui recurso insubstituível para estimar o tamanho do órgão e obter dados sobre outras características. Dentre as várias técnicas conhecidas, serão descritas adiante algumas das mais fáceis de serem aprendidas e executadas. Antes, porém, é importante destacar que o médico deve ter certa expectativa se o fígado é ou não palpável e, em caso positivo, em que posição ou distância do rebordo costal pressupõe que a borda hepática será palpada. Para isto, deverá considerar os dados da percussão e da palpação superficial. Assim, antes de se empregar técnica específica para a palpação do fígado, deve-se refazer a palpação superficial do abdome, para, eventualmente, detectar mudanças na resistência da parede abdominal que indiquem a localização da borda hepática a ser palpada. 
Técnica de palpação unimanual 
1- O médico posiciona-se em frente ao paciente, à sua direita e em pé. 
2- O paciente mantém-se em decúbito dorsal, respirando calmamente. 
3- A mão direita, espalmada, será colocada na face anterior do abdome, em posição paralela à linha média, ficando as pontas dos dedos próximas ao local em que se presume estar localizada a borda hepática. As superfícies palmares dos dedos devem ficar firmemente apoiadas à pele. Em seguida, é conveniente efetuar a manobra de “dar a pele”, que consiste, simplesmente, em deslizar a pele, agora no sentido caudal, formando uma pequena dobra sob os dedos do examinador. Esta dobra deverá ser desfeita durante a palpação do fígado propriamente dita (quando, então, a mão irá se deslocar no sentido cranial). Nos momentos em que o paciente expira, ocorrendo maior relaxamento da musculatura da parede abdominal, o médico deve procurar aprofundar um pouco o plano de posicionamento da sua mão, afastando-a do que seria o plano natural da superfície do abdome. Durante um dos movimentos inspiratórios, efetua-se o deslocamento da mão, no sentido cranial e para a superfície, devendo ocorrer o encontro da ponta dos dedos com a borda hepática, que neste momento estará se deslocando para baixo, como todo o fígado, pelo movimento inspiratório do diafragma. Deste modo, será possível tocar o fígado, determinando a posição em que a borda hepática é palpável. Neste sentido, é interessante notar que, em cerca de 1/4 dos adultos saudáveis, é possível palpar a borda hepática a 1 ou 2 cm do rebordo costal direito. Repetindo-se a manobra uma ou duas vezes e detendo-se por 1 ou 2 s no contato com o fígado, será possível obter dados sobre outras das suas características, tais como a regularidade da superfície, da consistência, da sensibilidade e da pulsação. É desejável que as repetições do emprego desta técnica de palpação do fígado sejam feitas em locais diversos, por exemplo, nos prolongamentos das linhas paraesternal, hemiclavicular e axilar anterior direitas, de modo a obter mais informações sobre o tamanho e a posição do fígado. Esta técnica pode sofrer uma pequena alteração, que consiste no posicionamento da mão direita do médico em situação oblíqua, de modo que o eixo longitudinal do braço e dos dedos faça ângulo de 45 a 60°, aproximadamente, com a linha média. Deste modo, durante a manobra de palpação propriamente dita, o examinador sentirá a borda hepática e obterá dados sobre as suas características com o lado radial do dedo indicador da mão direita. 
Técnica de palpação bimanual 
- Um método bastante utilizado na palpação do fígado demanda o posicionamento do médico de costas para a face do paciente e o emprego das duas mãos, manobra que se denomina técnica de Mathieu, como ilustra a Figura 12.7. 
- Antes de se posicionar as mãos para a palpação, é conveniente formar a “linha dos quatro dedos”, descrita anteriormente. A seguir, os dedos das duas mãos devem ser fletidos “em garra” ou “em concha”, antes de apoiá-los sobre a superfície do abdome. Logo após o contato da ponta dos dedos com a parede abdominal, deve ser efetuada a manobra de “dar a pele”, empurrando-a no sentido caudal, formando dobra cutânea, agora posicionada à frente da ponta dos dedos. Durante os movimentos expiratórios, repete-se a etapa de aprofundamento da ponta dos dedos e, durante a inspiração, promove-se o deslocamento de toda a mão no sentido cranial, procurando-se então encontrar a borda hepática. Com o emprego desta técnica, estando a ponta dos dedos em plano adequado, ou seja, coincidente ou mais profundo que o da borda hepática, espera-se que esta resvale na superfície palmar dos dedos, não sendo necessário promover deslocamento das mãos.
Independentemente da técnica empregada para palpação do fígado, é conveniente observar três regras fundamentais: 
a musculatura do abdome do paciente deve estar relaxada; 
durante a manobra escolhida para a palpação, não se deve aprofundar excessivamente a mão; 
a manobra palpatória deve ser regida pelos movimentos respiratórios. No que se refere à respiração, é contraproducente pedir ao paciente que faça respiração abdominal, e pior ainda pedir-lhe que a faça de maneira forçada, provocando, com a parede abdominal, “levantamento” da mão do examinador, o que, em geral, resulta em aumento da tensão da parede e prejudica o exame. 
Achados e anormalidades 
- A posição do fígado pode se alterar, afetando os pulmões e pleuras ou a cavidade abdominal. 
- No enfisema pulmonar e nos derrames pleurais de grande volume à direita, o fígado pode estar rebaixado.
- Inversamente, na ascite de grande volume ou nos tumores intra-abdominais muito volumosos, a posição do órgão pode estar deslocada no sentido cranial. 
- Para a estimativa mais acurada do tamanho do fígado, é desejável que se meça, com fita métrica ou com régua, a distância entre o limite cranial, determinado pela percussão, e o limite caudal, determinado pela palpação. Em condições normais, pode-se afirmar que não há aumento anormal do fígado se esta distância não ultrapassar 5 cm na linha paraesternal e 12 cm na linha hemiclavicular. O aumento do fígado pode decorrer de mecanismos variados, em diversas condições patológicas, como mostra a Tabela 12.2.
- Diferentemente do aumento do fígado, é mais difícil caracterizar a sua diminuição, pois medidas resultantes em valores inferiores aos anteriormente mencionados não indicam, necessariamente, redução anormaldo tamanho do órgão, mas, sim, hiperaeração dos pulmões ou distensão gasosa do abdome. A palpação do fígado, além de estimar seu tamanho, fornece dados sobre outras características, que somente podem ser avaliadas pelo tato, revelando-se de muita relevância clínica, como o estado da borda e da superfície hepática e a consistência do fígado, bem como a ocorrência de dor e a pulsação. 
- Em condições normais:
1- a borda hepática é fina,
2- sua superfície é lisa, 
3- a consistência é firme e elástica, 
4- a palpação não desperta dor e não se detecta pulsação. 
- Em situações patológicas em que o órgão cresce, a configuração da borda pode tornar-se arredondada e grossa, habitualmente designada como “borda romba”. 
- A superfície pode tornar-se irregular e com finas granulações em alterações patológicas, como a cirrose hepática. 
- Pode, ainda, apresentar saliências ou nodosidades em lesões neoplásicas. 
- A consistência firme e elástica pode tornar-se amolecida na esteatose hepática e endurecida na cirrose, na congestão passiva crônica e também no câncer. 
- Em cistos hidáticos que sofrem calcificação ou nas neoplasias, o fígado pode ter consistência pétrea. 
- A dor despertada pela palpação pode ser difusa ou localizada. A dor difusa é, em geral, menos intensa e ocorre em processos inflamatórios difusos do fígado, como nas hepatites agudas e crônicas. A dor dos processos localizados costuma ser mais aguda e intensa. 
- Ainda que o fígado transmita, por contato direto, pulsações originadas da aorta abdominal, o verdadeiro pulso hepático é percebido pela expansão do volume do órgão durante a sístole e sua subsequente redução na diástole. Este tipo de pulsação pode ser observado em casos de regurgitação tricúspide, sendo mais exuberante quanto mais grave a insuficiência valvar. Nesta situação, o fígado recebe, durante a sístole, um volume retrógrado de sangue venoso, pela regurgitação tricúspide e, ao mesmo tempo, o sangue arterial, vindo da artéria hepática. O pulso hepático é o resultado do encontro simultâneo dos dois pulsos. Nestas condições, o fígado congesto encontra-se habitualmente muito aumentado e facilmente palpável. 
- Das informações que podem ser obtidas no exame físico do fígado, os dados relativos ao tamanho do órgão são, possivelmente, os mais consistentes. Ainda que haja grande variabilidade nos achados da percussão por diferentes médicos, há certa proporcionalidade entre a extensão da área da macicez hepática e o real tamanho do fígado, medido por métodos de imagem, como a ultrassonografia ou a cintigrafia. Extensão inferior a 12 cm revela pouca probabilidade de fígado aumentado, especialmente se a borda hepática não for palpável. Por outro lado, macicez hepática com extensão superior a 12 cm, associada ao encontro de borda hepática palpável a 5 cm, ou mais, do rebordo costal direito é um indicativo evidente de hepatomegalia. No que se refere a outras características do fígado palpável, existe variabilidade muito grande nos achados, mesmo entre especialistas. O grau de concordância entre eles parece ser maior quanto à detecção de dor, especialmente quando o fígado está nitidamente aumentado.
Exame do baço 
- O baço é um órgão maciço localizado na cavidade peritoneal, em posição que se projeta no quadrante superior esquerdo, mais especificamente na face lateral do hipocôndrio esquerdo, sob o gradeado costal esquerdo. 
- Relaciona-se topograficamente com estômago, flexura esplênica do cólon, rim esquerdo, cauda do pâncreas e nona, décima, décima primeira e décima segunda costelas. 
- O baço normal pesa em torno de 150 g e seu comprimento varia de 8 a 14 cm. 
- Em geral, o baço não é acessível ao exame físico. De maneira análoga ao que foi descrito para o exame do fígado, o exame do baço demanda também o emprego combinado de várias técnicas básicas do exame físico, como a inspeção, a percussão e a palpação, superficial e profunda. 
- A inspeção do abdome pode revelar abaulamento do quadrante superior esquerdo ou do flanco esquerdo, nos casos de esplenomegalia acentuada, que deverá ser mais bem caracterizada pela percussão e, sobretudo, pela palpação.
- Como antes mencionado, devido à sua dimensão e localização peculiar, geralmente, o baço normal não é nem percutível nem palpável. No entanto, em 2 a 5% das pessoas normais, especialmente nas do tipo longilíneo, o baço pode ser palpável logo depois do rebordo costal esquerdo. Por outro lado, o rebaixamento do diafragma associado à doença pulmonar obstrutiva crônica pode deslocar o baço normal em sentido caudal e torná-lo palpável. 
Percussão do baço 
- O exame do baço pela técnica da percussão é normalmente realizado com o paciente em decúbito supino, exceto quando há suspeita de ascite. Neste caso, a percussão deve ser feita com o paciente em decúbito lateral direito. 
- A percussão do baço deve se iniciar na face lateral do hipocôndrio esquerdo, percorrendo-se a linha axilar média e depois a linha axilar anterior. 
- Em condições normais, a percussão da porção mais cranial desta região produz som claro pulmonar. Percutindo-se esta área a cada espaço intercostal, nota-se a mudança do som claro pulmonar para timpanismo, padrão este que persiste, caso se prossiga na percussão do flanco esquerdo, no prolongamento da linha axilar média ou da anterior. Caso se encontre macicez em, pelo menos, um espaço intercostal, pode-se suspeitar de esplenomegalia. 
- Quanto maior o tamanho do baço aumentado, maior a área onde se obtém macicez no hipocôndrio esquerdo. No caso das grandes esplenomegalias, não só toda a parte medial e anterior do hipocôndrio esquerdo podem produzir macicez à percussão, como pode haver substituição do timpanismo característico do espaço de Traube por macicez. 
- Uma variante mais sofisticada da técnica propõe a percussão do nono espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior esquerda, na expiração forçada e, depois, na inspiração forçada. Nos casos em que o timpanismo produzido na expiração se transformar em maciço na inspiração, pode-se suspeitar de aumento do baço (sinal de Castell). É interessante notar que aumentos pequenos do volume do baço, inferiores a três vezes o volume máximo normal do órgão, podem ocorrer sem que este órgão se torne palpável. Nesses casos, a percussão cuidadosa da área entre a linha axilar média e a linha axilar anterior, no nono espaço intercostal, pode revelar macicez, em vez do timpanismo normal. 
Técnicas de palpação do baço
- As técnicas de exame do baço pela palpação se assemelham às descritas para a palpação do fígado. Em especial, as regras fundamentais do relaxamento da musculatura da parede abdominal, do nível adequado de aprofundamento da mão durante a expiração e de palpação do órgão durante a inspiração devem ser respeitadas. Do mesmo modo, é interessante que, antes de empregar técnica específica para a palpação do baço, seja refeita a palpação superficial focalizada do quadrante superior esquerdo, com o objetivo de detectar eventuais aumentos da tensão que possam sugerir projeção do baço em condições de ser palpado. 
Técnica de palpação unimanual 
- Dentre as várias técnicas de palpação do baço, a mais simples consiste em examinar o paciente em decúbito dorsal, com os braços estendidos ao longo do corpo e os joelhos levemente fletidos, estando o examinador posicionado à direita do paciente e de frente para ele (Figura 12.8). O examinador apoia sua mão direita, espalmada, na face anterior do abdome, em posição oblíqua à linha média, de modo que o punho aponte para a cicatriz umbilical e a ponta dos dedos para o ponto em que a linha axilar anterior esquerda encontra a última costela. Após efetuar a manobra de “dar a pele”, procura-se aprofundar o plano de posicionamento dos dedos durante a expiração e, durante a inspiração, preferencialmente forçada, efetua-se o deslocamento da mão, no sentido cranial e para a superfície, ocorrendo o encontro da ponta dos dedos com o baço eventualmente palpável.
Técnicas de palpação bimanual 
Uma técnicarelativamente simples requer o posicionamento da mão esquerda segurando firmemente o hipocôndrio esquerdo, enquanto o examinador posiciona obliquamente sua mão direita espalmada sobre o hemiabdome esquerdo. O examinador solicita ao paciente que respire profunda e lentamente e, durante a expiração, pressiona levemente os dedos no abdome. Já durante a inspiração, o examinador deve manter a posição da mão e com as faces internas do indicador e do dedo médio, perceber, eventualmente, a borda do baço palpável, que será deslocado pelo diafragma no sentido craniocaudal. Outra técnica alternativa é a de, colocando-se o examinador à esquerda do paciente, na altura do seu ombro, palpar o hemiabdome esquerdo pela técnica de Mathieu, conforme descrito no exame do fígado. 
- A palpação do baço pode também ser feita com o paciente na posição de Schuster, posição intermediária entre o decúbito dorsal e o decúbito lateral direito. Para que o paciente fique bem acomodado nessa posição e não contraia sua musculatura abdominal, apoia-se na base formada pelo tronco, com a perna direita estendida e a perna esquerda fletida com o joelho esquerdo tocando a mesa de exame. Na descrição original desta técnica, o paciente recosta-se no médico, que deveria se posicionar sentado na cama e à esquerda do paciente (Figura 12.9). Porém, a rigor, não há necessidade de o paciente apoiar-se no corpo do médico, sentado na cama. Além do mais, os preceitos éticos e os de prevenção de infecção hospitalar orientam o médico a evitar sentar-se na cama do paciente. A posição intermediária de Schuster induz o movimento do baço em direção ao rebordo costal, favorecendo a palpação. O médico pode colocar-se à direita ou à esquerda do paciente.
- Em algumas eventualidades, pode haver dúvida quanto à natureza de massa palpável no quadrante superior esquerdo do abdome. A mobilidade com a respiração é fortemente sugestiva de que a massa corresponda ao baço aumentado, uma vez que a maioria das massas de outras origens que ocorrem nessa localização é de localização retroperitoneal, não sendo, portanto, mobilizadas pela movimentação do diafragma. 
Achados e anormalidades 
- O aumento do volume do baço, ou esplenomegalia, pode ser causado por várias condições de doença, envolvendo mecanismos fisiopatológicos diversos, como mostra a Tabela 12.3. São condições que causam hiperplasia da polpa branca (inflamações) ou da polpa vermelha (anemias), congestão (hipertensão porta) ou infiltração (neoplasias e doenças metabólicas).
- O aumento de volume do baço pode ser variável, algumas doenças causam esplenomegalias maciças, enquanto outras apenas esplenomegalias pequenas (Tabela 12.3). A depender do contexto, o reconhecimento da esplenomegalia e de sua dimensão pode ter fortes implicações para o diagnóstico.
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Hepatoesplenomegalia
Introdução O fígado é o maior órgão do corpo, com um peso, no adulto, de 1 a 1,5 kg, que corresponde aproximadamente a 2% da massa magra corporal. Localiza-se sob o gradil costal direito, subdiafragmático, intraperitoneal, projetando-se em direção à linha média, lateralmente ao estômago, acima do pâncreas (raramente estendendo-se por 5 a 6 cm além da linha média). Sua superfície inferior encontra-se em contato com a vesícula biliar (geralmente encobrindo-a), bem como com o duodeno e a flexura hepática do cólon. Do ponto de vista anatômico, o fígado é composto por quatro lobos. O maior deles (o direito) está ligado ao esquerdo por meio do ligamento falciforme. O ligamento falciforme conecta o fígado ao diafragma e à parede anterior do abdome. A face inferior do ligamento falciforme, denominada ligamento redondo, contém a veia umbilical obliterada. Além dos lobos direito e esquerdo, há também os lobos quadrado e caudado, vistos pela superfície posterior da víscera. Os lobos contêm os lóbulos, que constituem as unidades funcionais. Os lóbulos, por sua vez, são constituídos pelas células hepáticas dispostas ao redor de uma veia central (veia centrolobular). As ramificações da veia porta, da artéria hepática e do ducto biliar envolvem a periferia dos lóbulos e compõem o espaço porta. Cerca de 20% do fluxo sanguíneo do fígado provêm da artéria hepática (diretamente da aorta), rico em oxigênio. A maior parte do fluxo sanguíneo hepático, entretanto, deriva da veia porta que contém sangue rico em nutrientes provindos do estômago, intestinos, pâncreas e do baço. O fígado é recoberto por cápsula fibrosa, chamada de cápsula de Glisson.
 Dor
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O parênquima hepático não tem sensibilidade, mas a cápsula de Glisson, quando distendida de modo abrupto, provoca dor. A dor originária do fígado localiza-se no quadrante superior direito do abdome e no epigástrio, eventualmente irradiando-se para o ombro direito. O tipo da dor, sua intensidade e sua duração são variáveis, de acordo com a afecção que a origina. Em geral, há dor nas moléstias de instalação aguda. A causa mais comum é a dor por congestão hepática na insuficiência cardíaca. As hepatites agudas (p. ex., as hepatites virais, a hepatite alcoólica e a esteatose aguda secundária a nutrição parenteral) ou as colestases agudas costumam estar associadas à dor localizada no hipocôndrio direito e epigástrio, “surda”, contínua, com intensidade variável, sem relação com a alimentação ou com a evacuação, que pode ceder espontaneamente em poucos dias. A dor causada por lesões focais, como abscesso hepático ou lesões tumorais (particularmente quando ocorre necrose ou hemorragia da lesão), costuma ser mais localizada, mais intensa e mais duradoura, em geral, em área de projeção da lesão focal. Nas doenças hepáticas crônicas ou na cirrose, ou ainda nos casos de tumores de crescimento mais lento, não costuma haver dor, ainda que se observe aumento de tamanho do fígado. O diagnóstico diferencial de dor no hipocôndrio direito inclui as afecções das vias biliares (colecistites, colangites), pancreatites, afecções renais, pleurites e isquemia miocárdica.
 Hepatomegalia | Definição e características O termo hepatomegalia (do grego hepat(o) + megal(o)+ia) significa aumento de volume do fígado. Ao exame físico, a detecção de hepatomegalia e suas características é muito útil, embora a detecção de hepatomegalia nem sempre seja precisa, uma vez que o órgão é tridimensional e pode se apresentar com tamanho e formas diferentes. Na prática, estima-se o tamanho do fígado (hepatimetria) medindo-se a distância entre os limites superior e inferior do fígado. O limite superior geralmente é percebido pela percussão, na linha hemiclavicular direita, entre o 5o e o 6o espaço intercostal direito ou no ponto em que se observa a mudança do som claro e atimpânico, típico do parênquima pulmonar, para o som submaciço e, a seguir, maciço, que corresponde à área de projeção do fígado. Aliando as técnicas de percussão e palpação, é possível delimitar a borda inferior da víscera. Em razão de manobra de inspiração profunda, é possível palpar a borda hepática inferior. A víscera mede em geral 12 a 15 cm no adulto, no sentido longitudinal (hepatimetria) e 15 a 20 cm transversalmente. Eventualmente, quando há interposição de alça intestinal entre o fígado e o gradil costal e a parede abdominal, ou quando há ruptura de víscera oca, ou ainda na ascite, a detecção de macicez hepática à percussão ou a detecção de hepatomegalia podem ficar prejudicadas. Muitas vezes ocorre aumento isolado de um dos lobos hepáticos ou de toda a víscera. Importante assinalar que nem todo fígado palpável corresponde a hepatomegalia. Em algumas situações clínicas, é possível palpar o fígado, sem que isso signifique hepatomegalia, por exemplo, em pacientes portadores de enfisema pulmonar, situação em que há rebaixamento da cúpula diafragmática e, em consequência, a borda inferior do fígado localiza-se abaixo do gradil
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costal. Em algumas pessoas, particularmente naquelas de compleição longilínea, o lobo direito do fígado é mais alongado, tornando-se palpável, sem que esse achadoindique hepatomegalia. Tal extensão caudal do lobo direito é denominada lobo de Riedel. Tumores retroperitoneais podem, em casos eventuais, deslocar o fígado anterior e inferiormente, tornando-o palpável, indicando falso aumento do órgão. A fim de examinar o fígado, são empregadas as técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta. A inspeção nem sempre é útil, mesmo diante de hepatomegalia, exceto nos casos em que podem ser observados grandes nódulos ou tumores que provocam abaulamento no hipocôndrio direito ou no epigástrio. A inspeção deve ser realizada tanto lateral quanto tangencialmente ao plano do leito, com o paciente em decúbito dorsal. Em pacientes obesos, com espessa camada de gordura na parede abdominal, em pacientes com ascite ou com acentuada distensão abdominal a inspeção pode ser prejudicada. A palpação do fígado implica a análise de diferentes parâmetros: a sensibilidade (doloroso ou indolor), a borda (fina ou romba), a superfície (lisa ou irregular, com micro ou macronódulos) e a consistência (elástica ou normal, firme ou aumentada, e diminuída). Pode ser observado ainda se há refluxo hepatojugular, ou se à ausculta há sopros na área de projeção da víscera. Na doença aguda, como a hepatite viral aguda, o fígado em geral aumenta de tamanho, mantendo a consistência normal, parenquimatosa, com borda fina, cortante e com superfície lisa, frequentemente com dor difusa à palpação. Nos casos de hepatite fulminante em que ocorre necrose maciça ou submaciça do parênquima hepático, em geral observa-se diminuição da hepatimetria. Na hepatomegalia secundária a esteatose (infiltração gordurosa do fígado), a consistência pode estar normal ou diminuída, com superfície lisa, borda fina, com ou sem dor à palpação. À medida que a doença hepática gordurosa evolui para formas crônicas com fibrose, o fígado pode ou não estar aumentado de tamanho, e percebe-se aumento da consistência, com borda romba, porém sem dor à palpação. Nas afecções crônicas (como nas hepatites crônicas ou na cirrose hepática, independentemente da etiologia), o fígado adquire consistência endurecida (devido à fibrose), com borda romba, porém indolor. Nos pacientes cirróticos, a superfície do fígado costuma ser irregular, micro ou macronodular. A hepatimetria, nesses casos, pode estar normal, aumentada ou diminuída. Nos pacientes portadores de neoplasias (primárias ou metastáticas), em geral, a superfície está irregular, e a consistência fica aumentada, por vezes pétrea, frequentemente com dor à palpação. Em portadores de insuficiência ventricular direita, com congestão hepática, é possível que, além da dor e do aumento do fígado, perceba-se pulso hepático e refluxo hepatojugular, ou seja: ao se comprimir o fígado, ocorre aumento da turgência jugular. Em algumas situações, o fígado pode particularmente aumentar de volume, como nas doenças de depósito, por exemplo, nas glicogenoses ou na leishmaniose visceral. Na esquistossomose hepatoesplênica, há aumento do lobo esquerdo, em detrimento do lobo direito, em boa parte dos casos. Há diferentes causas de hepatomegalia, exemplificadas na Tabela 58.1. O fígado pode ser a sede de doenças próprias do parênquima hepático ou das vias biliares intra e/ou extrahepáticas, assim como pode ser afetado por doenças sistêmicas. Ressalte-se que as causas mais comuns de
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hepatomegalia, além da insuficiência cardíaca direita, são as doenças próprias do fígado, como as hepatopatias crônicas associadas aos vírus B e C, a doença hepática alcoólica e a doença hepática gordurosa não alcoólica. A minuciosa obtenção da anamnese, aliada à realização de exame físico cuidadoso, pode trazer subsídios para investigação diagnóstica. Alguns lembretes importantes sobre a investigação clínica da hepatomegalia estão listados na Tabela 58.2.
Esplenomegalia
Introdução 
A avaliação do paciente com esplenomegalia (aumento do volume normal do baço) é um dos grandes desafios da Medicina, devido às características peculiares do órgão. A esplenomegalia faz parte de um quadro patológico que, em geral, não envolve originalmente o baço. Diz-se que Galeno, um dos pais da Medicina, chamava o baço de “órgão cheio de mistério”. De fato, o achado de esplenomegalia percorre praticamente todos os assuntos da clínica médica e, portanto, qualquer médico, independentemente de sua especialidade, algum dia irá se deparar com esse tipo de situação. Assim, o nosso objetivo ao escrever este capítulo é traçar uma linha geral de pensamento focado na abordagem inicial do paciente com esplenomegalia, de modo a evitar o uso abusivo de exames laboratoriais e, portanto, desconforto desnecessário ao próprio paciente.
Anatomia do baço 
Anatomia macroscópica 
O baço é um órgão linfático de extrema importância para o organismo. De fato, além de estar repleto de células do sistema monocítico-macrofágico, aproximadamente 25% da massa linfoide total do organismo encontra-se localizada em seus domínios, sendo, portanto, o principal reservatório de linfócitos do organismo. Na vida adulta, localiza-se na cavidade peritoneal, mais precisamente na região posterior do quadrante superior esquerdo do abdome, adjacente às 9a e 11a costelas e logo abaixo do diafragma (Figura 59.1). 
Nessa posição, está diretamente relacionado com o estômago, a cauda do pâncreas, o rim esquerdo e o cólon. Encontra-se unido ao estômago pelo ligamento gastresplênico; e ao rim pelo ligamento lienorrenal. A partir desses ligamentos, recebe as lâminas de peritônio que o recobrem em toda a sua superfície, com exceção do hilo.
Em indivíduos normais, o seu peso varia entre 80 e 200 g no adulto do sexo masculino e entre 70 e 180 g no feminino, e a média de suas dimensões é 12 × 7 × 3,5 cm. Em geral, não é possível palpá-lo. Contudo, em alguns indivíduos, sobretudo naqueles mais magros, poderá estar abaixo do rebordo costal esquerdo.
Anatomia microscópica 
O baço tem uma cápsula de tecido conjuntivo denso, a qual emite inúmeras trabéculas que dividem o parênquima esplênico ou polpa esplênica em compartimentos incompletos. Internamente, pode ser dividido em três regiões com características histológicas e citológicas peculiares: a polpa vermelha, a polpa branca e a zona marginal (Figura 59.2).
A polpa vermelha constitui a maior parte do parênquima esplênico, sendo formada por estruturas vasculares (sinusoides esplênicos) entremeadas por tecido reticular, células fagocíticas mononucleares e fibroblastos (cordões esplênicos ou de Billroth). Esses sinusoides constituem uma rede sinuosa de capilares com fenestrações amplas que, muitas vezes, tornam possível que os diversos elementos do sangue circulem fora do lúmen do vaso (circulação aberta). Essa microestrutura vascular peculiar, juntamente com inúmeras células fagocíticas nos tecidos adjacentes, possibilita que o baço exerça uma importante função no organismo: a de eliminar da circulação as partículas sanguíneas indesejadas. 
A polpa branca representa apenas um quarto do parênquima esplênico. Contudo, é nessa região que se encontra a maior parte do seu tecido linfoide, o qual é distribuído ao redor das arteríolas (bainha linfocitária periarteriolar) e nos nódulos linfáticos. O primeiro é composto, principalmente, por linfócitos T (CD4 – 70%; e CD8 – 30%); e o segundo, por linfócitos B. O íntimo contato dessas células linfocitárias com a circulação sanguínea dentro do baço é crucial no desenvolvimento da imunidade contra antígenos provenientes do sangue. Nesse sentido, a zona marginal é uma zona transicional entre a polpa branca e a vermelha, a qual contém elementos das duas estruturas.
Irrigação
A artéria esplênica, cuja origem ocorre no tronco celíaco, é a responsável pela irrigação arterial, a qual penetra no baço através do hilo esplênico, uma região localizada na porção medial do órgão e dá origem a diversos ramos terminais que percorrem o interior esplênico através das trabéculas. Estas, por seu turno, dão origem a arteríolas que, em determinadas regiões da polpa esplênica, são circundadas pela bainhalinfocitária periarteriolar. As arteríolas são responsáveis pelo suprimento sanguíneo dos sinusoides esplênicos. O sangue oriundo desses sinusoides é levado pelas veias trabeculares até a veia esplênica, e esta última deixa o baço através do seu hilo. A veia esplênica, por sua vez, ao juntar-se com a veia mesentérica superior, dá origem à veia porta.
Função 
O baço é um importante órgão hematopoético na vida fetal. Contudo, na vida extrauterina, essa função é exclusivamente realizada pela medula óssea. No entanto, em situações anormais, como na mielofibrose primária, na talassemia intermédia ou major, dentre outros, o baço pode voltar a ser uma fonte de células do sangue. Ele é um filtro do sangue de grande importância, sendo responsável pela eliminação de partículas indesejadas da circulação sanguínea (p. ex., bactérias, fungos, parasitos, hemácias senescentes, inclusões intracitoplasmáticas etc.). Em relação a esta última afirmação, deve-se destacar que ele é o principal responsável pela destruição de partículas ligadas a anticorpos da classe IgG (opsonizadas). Por fim, porém não menos importante, o baço é o principal responsável pelo desenvolvimento de imunidade contra antígenos oriundos do sangue. Contudo, muitas vezes, devido a determinadas patologias ou procedimentos, podem ocorrer o desaparecimento (asplenia), a redução (hipoesplenismo) ou o aumento da atividade esplênica (hiperesplenismo).
Asplenia ou hipoesplenismo 
A função esplênica pode ser reduzida nas situações em que ocorra redução da massa ou ausência do baço, como na asplenia congênita, remoção cirúrgica, atrofia por infartos repetidos (p. ex., hipoesplenismo da anemia falciforme) ou após isquemia completa secundária a trombose de artéria esplênica. Além disso, pacientes portadores de certas doenças inflamatórias (doença celíaca, doença inflamatória intestinal etc.) podem apresentar um quadro de asplenia funcional, cuja fisiopatologia ainda não está bem esclarecida. Nesse grupo de pacientes, são observados variados graus de trombocitose e leucocitose no esfregaço de sangue periférico, e poderão ser encontrados eritroblastos circulantes e corpúsculos de Howell-Jolly (restos de DNA) e de Heinz (precipitado de hemoglobina) nas hemácias. Contudo, o principal problema clínico relacionado com a asplenia e o hipoesplenismo é o alto risco de infecções graves, muitas vezes fulminantes,
especialmente em crianças < 5 anos de idade. Na maioria das vezes, os germes responsáveis por esses quadros são bactérias capsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis).
Hiperesplenismo 
O hiperesplenismo geralmente é definido como a redução da contagem de uma ou mais séries hematimétricas (plaquetas, hemácias ou leucócitos) secundária ao aumento do baço. Contudo, a ausência da esplenomegalia não exclui a possibilidade do hiperesplenismo. De fato, em pacientes que apresentem patologia potencialmente relacionada com o aumento da função esplênica, a associação de alguma citopenia e medula óssea hipercelular sem alterações indicativas de outras patologias medulares pode servir de base para o diagnóstico de hiperesplenismo.
Esplenomegalia 
Definição 
Esplenomegalia é definida como o aumento do volume normal do baço. O método “padrão-ouro” define a pesagem do baço. Contudo, o peso esplênico só pode ser obtido post mortem ou após esplenectomia. Dessa maneira, do ponto de vista prático, esta também pode ser detectada pelo exame físico (veja a Semiologia do baço em capítulo específico desse livro) e/ou por exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintigrafia). Além disso, a esplenomegalia pode ser dividida em maciça e não maciça, a depender do tamanho do baço, situação esta que apresenta grande implicação clínica, uma vez que as causas mais frequentes variam entre essas duas apresentações. Os critérios para o diagnóstico dessas duas apresentações podem ser vistos na Tabela 59.1.
O baço palpável denota aumento de seu volume na maioria das vezes. Geralmente, para se tornar palpável, o baço precisa ter seu tamanho inicial aumentado em pelo menos 40%. Contudo, a palpabilidade do baço não indica, necessariamente, aumento volumétrico ou algum processo patológico. Em um estudo que envolveu 2.200 estudantes universitários americanos assintomáticos do sexo masculino, foi observada prevalência de baço palpável nessa população de 3%. Esses indivíduos foram acompanhados e, após 3 anos, 30% deles ainda o apresentavam palpável. Em 10 anos de acompanhamento, não se evidenciou aumento da incidência de processos patológicos nesse grupo de indivíduos. Também, o baço pode-se tornar palpável não somente pelo aumento das suas dimensões, mas também por uma alteração na sua textura. De fato, esplenomegalias secundárias infiltração esplênica (por doenças linfoproliferativas e mieloproliferativas ou doenças de depósito) podem ser mais facilmente detectadas. No entanto, em alguns casos, baços com peso ≥ 900 g podem não ser palpáveis. Assim, geralmente, um baço palpável no exame físico deve ser avaliado para se excluir uma possível causa patológica de base. A mensuração das dimensões do baço pode ser realizada por diversos métodos radiológicos. No entanto, devido a suas formas irregulares, nenhuma técnica de mensuração totalmente satisfatória foi desenvolvida até agora. Além do mais, existem alguns importantes fatores de confusão, como a variabilidade entre indivíduos e entre os gêneros, e a variação do peso esplênico, conforme estudos realizados em necropsias, com a idade e o peso corporal. Assim, em pequenos aumentos desse órgão ou em situações limítrofes, muitas vezes a definição ou não de aumento esplênico é extremamente subjetiva. Os métodos que podem ser utilizados para se detectar a esplenomegalia são índice esplênico (produto da altura, largura e profundidade), soma das áreas do cortes longitudinais, medida do diâmetro craniocaudal ou anteroposterior, dentre outros.
Sintomatologia 
O sintoma mais comum associado à esplenomegalia é a sensação de peso no hipocôndrio esquerdo. Geralmente, as esplenomegalias são indolores. No entanto, em situações de crescimento rápido do baço, a dor pode se apresentar em graus variados de intensidade. Por fim, em casos de esplenomegalias volumosas, devido à compressão do estômago, os pacientes podem se queixar de sensação de plenitude gástrica e saciedade precoce, o que, em situações extremas, está associado a quadros consumptivos. Adicionalmente, os pacientes podem ter outros sintomas, os quais não estão associados à esplenomegalia propriamente, mas com a sua causa, como fadiga e febre na mononucleose e na malária, aumento do tamanho dos linfonodos nas doenças linfoproliferativas, aumento do volume abdominal nas doenças hepáticas, entre outros. Finalmente, em alguns casos, a esplenomegalia é totalmente assintomática.
Causas de esplenomegalia 
Algumas doenças associadas à esplenomegalia encontram-se agrupadas categoricamente na Tabela 59.2. As causas de esplenomegalia maciça podem ser vistas na Tabela 59.3. Como podemos ver nessas tabelas, existem inúmeras doenças que apresentam esplenomegalia como uma de suas manifestações. William Osler já dizia, em 1908, que quase todas as doenças do baço são secundárias. Infelizmente, do nosso conhecimento, não existe um grande estudo avaliando a frequência das principais causas de esplenomegalia no Brasil. Certamente, os dados desse tipo de estudo seriam de grande importância epidemiológica, uma vez que muitas das doenças citadas anteriormente apresentam grande variabilidade inter-regional, especialmente as de origem infecciosa. Estudos realizados na África mostram que aproximadamente 45% das esplenomegalias maciças são secundárias à malária (esplenomegalia tropical) e até 30% secundárias à esquistossomose.
Quatrocentos e quarenta e nove pacientes com esplenomegalia foram avaliados na cidade de São Francisco, Califórnia, oriundos de dois hospitais, University of California, San Francisco, Schoolof Medicine (UCSF) e do San Francisco General Hospital (SFGH), entre os anos de 1962 e 1995. Um dado importante na análise dos dados dos dois hospitais é que o SFGH era a principal referência para os pacientes portadores do HIV. Resumidamente, nesse estudo, as principais causas de esplenomegalia como um todo foram as doenças hepáticas, hematológicas, infecciosas e inflamatórias (Tabela 59.4).
Abordagem diagnóstica 
A avaliação clínica de um paciente com esplenomegalia é desafio diagnóstico bastante interessante. A partir de dados retirados de anamnese e exame físico pormenorizados e alguns exames laboratoriais, muitas vezes a causa é facilmente detectada. Entretanto, frequentemente, mesmo após a esplenectomia diagnóstica, a causa da esplenomegalia não consegue ser definida. Infelizmente, na literatura não há estudo que tenha por objetivo validar um fluxograma diagnóstico das causas de esplenomegalia e, portanto, a melhor abordagem diagnóstica baseia-se na experiência de cada serviço. Dessa maneira, nos tópicos seguintes, serão abordados de modo reduzido os dados mais importantes sobre a propedêutica inicial da esplenomegalia, com discussão de algumas alterações que muitas vezes são encontradas nesse cenário e, por fim, será feita uma abordagem diagnóstica condizente com o nosso meio.
Anamnese 
A anamnese e o exame físico são os pontos mais importantes da avaliação clínica geral, o que, obviamente, também é verdadeiro na abordagem da esplenomegalia. Os dados demográficos devem receber bastante atenção, uma vez que, a partir deles, podem-se aventar as prováveis causas. Algumas doenças acometem principalmente determinada faixa etária. Por exemplo, as neoplasias mieloproliferativas, a leucemia linfocítica crônica (LLC) e a leucemia de células pilosas são raramente encontradas nas crianças e nos adolescentes. No entanto, em pacientes com anemia falciforme (genótipo SS), a esplenomegalia somente é vista nos primeiros anos de vida, pois o baço tende a desaparecer ao longo da infância como uma consequência dos múltiplos infartos esplênicos relacionados com essa doença. É importante frisar que pacientes com genótipo Sβ+ e SC podem apresentar esplenomegalia na fase adulta. 
Outro ponto importante nessa parte da anamnese é a obtenção de dados referentes ao local de nascimento, moradias prévia e atual e viagens recentes, especialmente quando estamos frente a alguma doença infecciosa, uma vez que esse grupo de moléstias apresenta distribuição regional variável. A história da moléstia atual geralmente fornece pistas importantíssimas sobre as causas do aumento do baço. A seguir estão alguns sintomas que podem ser encontrados em pacientes com esplenomegalia e as causas que poderiam se enquadrar nesse cenário: 
- Relação entre a febre e as doenças infecciosas. Contudo, as neoplasias também podem estar associadas a episódios febris 
- Sudorese noturna geralmente é encontrada nas neoplasias e tuberculose 
- Perda de peso é um sintoma bastante observado nas neoplasias e em algumas doenças infecciosas como HIV , endocardite infecciosa, calazar, micobacterioses atípicas, histoplasmose etc. 
- Queixas de dispneia aos esforços, ortopneia e edema de membros inferiores vespertino levantam a possibilidade de um quadro de insuficiência cardíaca congestiva 
- A associação de aumento do volume abdominal, hematomas aos pequenos traumas e edema de membros inferiores pode ser encontrada em quadros de cirrose hepática 
- Crises de dores ósseas podem estar associadas à doença de Gaucher e às síndromes falciformes
- Queixas de dor em orofaringe indicam um quadro possível de mononucleose, toxoplasmose e citomegalovirose aguda e a síndrome de soroconversão pelo HIV. 
Uma vez que algumas doenças associadas à esplenomegalia apresentam transmissão hereditária, os dados referentes à história familiar apresentam grande relevância. De fato, a partir de algum caso confirmado de hemoglobinopatia, doença da membrana eritrocitária ou doença de depósito em algum familiar de um paciente com esplenomegalia, é importante cogitar que aquela seja a causa da esplenomegalia do caso em avaliação. Contudo, a ausência de casos de familiares portadores das doenças citadas anteriormente não descarta em hipótese alguma a ocorrência dessas doenças, especialmente naquelas de caráter recessivo. As informações referentes aos hábitos prévios e atuais do paciente são de utilidade indiscutível. A ingestão alcoólica do paciente deve ser cuidadosamente analisada, uma vez que a cirrose hepática alcoólica com hipertensão portal é uma das principais causas de esplenomegalia. Ademais, o uso de drogas ilícitas injetáveis, transfusões prévias e comportamento sexual de risco nos possibilitam suspeitar da possibilidade de infecção pelo vírus HIV ou hepatite crônica viral. 
Exame físico 
O exame físico deve ser realizado o mais detalhadamente possível. Além de possibilitar a avaliação do próprio baço quanto a consistência, tamanho e manifestação de dor à palpação, este possibilita a detecção de determinados achados, os quais possibilitam algum direcionamento na linha de pensamento etiológico. A seguir, conforme fizemos com a anamnese, delinearemos alguns possíveis cenários com que o médico pode se defrontar no exame físico de um paciente com esplenomegalia: 
- A icterícia pode estar associada às anemias hemolíticas e à cirrose hepática Pacientes com fácies pletórica podem apresentar policitemia vera 
- A linfadenomegalia pode ser observada nos casos de infecção pelo vírus HIV , nas doenças linfoproliferativas, na mononucleose infecciosa, na toxoplasmose e na citomegalovirose aguda, na histoplasmose, nas micobacterioses etc. 
- A ocorrência de estigmas de insuficiência hepática (aranhas vasculares, ascite, circulação colateral, eritema palmar) levantam a possibilidade de cirrose hepática 
- Hepatomegalia, quando encontrada em associação a esplenomegalia, levanta a possibilidade de alguma doença de depósito, insuficiência cardíaca congestiva, doenças linfoproliferativas, leucemia mieloide crônica (LMC), mielofibrose, micobacteriose ou calazar 
- Lesões indicativas de vasculite (púrpura palpável), roséolas sifilíticas, lesões indicativas de amiloidose, petéquias e hematomas devem ser sempre cogitadas.
Mário López (726-728)
 
Síndromes Inflamatórias
Processos Inflamatórios Agudos Comuns
Síndromes Perfurativas
Oclusão do delgado
Obstrução Baixa do Intestino Grosso
Ílio Vascular
Ílio Adinâmico
Cabide
Descrição e porque aparecem (com suas respectivas fontes)
- Febre baixa
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