SAE PEDIATRIA HOSPITALAR

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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM EM PEDIATRIA (SAE)
Identificação:
Nome:_____________________________________________ Idade:_____Sexo: _________ Leito:________
Diagnóstico médico:__________________________________________Data:____/____/____ Hora:______
Informações sobre a doença e o tratamento:
Tratamentos anteriores:____________________________________________________________________
Medicamentos em uso:____________________________________________________________________
Dados complementares: Peso:__ ____kg Altura: ______cm 
Sinais Vitais: FC: ________bpm FR:__________rpm PA:___________mmHg T°C: _________
Exame Físico: Estado geral: ( )BEG; ( )REG
Nível de consciência ( )consciente; ( ) inconsciente ( )ativo ( )hipoativo ( ) reativo ( ) não reativo
Dispositivos: ( )AVP; ( )AVC ( )cateter de O²; ( )cpap; ( )halo __litros ; 
 ( )TQT ( )MV%_______ ( )Tenda O2 ( ) SNG/SNE ( ) Dreno:secreção_____
Crânio: ( )oval; ( )arredondado; ( )microcefalia; ( )macrocefalia; ( )outros: __________________
Cabelos: ( )boa distribuição; ( )quebradiços; ( )oleosos; ( )pedículos; ( )seborréia ( )outro ________
Fontanelas: Avaliação até 1 ano e 6 meses ( )normotensas; ( )abauladas; ( )deprimidas
Olhos: ( )isocórica; ( )anisocórica; ( )mucosa normocorada; ( )mucosa hipocorada 
 ( ) exoftalmia; ( ) enoftalmia ( )escleras ictéricas ( ) escleras anictéricas 
Ouvido: ( )acuidade auditiva preservada; ( )acuidade diminuída; ( ) secreção :_______________
Pavilhão auricular: ( ) Higiene satisfatória ( ) Higiene insatisfatória
Nariz: ( )boa permeabilidade; ( ) permeabilidade parcial ( ) congestão ( )secreção: _________
Boca: ( )mucosa oral rósea; ( )mucosa oral hipocorada ( )higiene satisfatória ( ) Hig. Insatisfatória
Orofaringe: ( ) sem anormalidades ( ) anormalidade qual? ________________
Pescoço: ( )sem anormalidades; ( ) anormalidade: qual? _______________
Tórax: ( ) simétrico; ( )assimétrico; ( )expansibilidade preservada; ( ) expansibilidade diminuída; 
Mamas: ( )simétricas; ( )assimétrica; ( )dor a palpação; ( )secreção; ( ) broto mamário
Ausculta pulmonar: ( )MV presentes; ( )MV diminuídos; ( ) MV ausentes ( )Ruídos Adventícios Qual? 
____________ 
Frequência Cardíaca: ( )normocardia ( )taquicardia; ( )bradicardia ( )sopro 
 ( ) Pulso apical ou ( ) radial: ( )rítmico; ( ) arrítmico ( ) cheio ( ) fraco ( )forte ( ) filiforme
Abdômen: ( )plano ( )arredondado; ( )globoso ( ) distendido ( ) ascite
Percussão : ( ) timpânico ( ) maciço ( ) submaciço 
RHA: ( )presente ( )aumentado ( ) ausentes ( )diminuídos
Genitália/ânus: ( )sem alteração; ( )alterações: Qual:__________________________________________
 Fezes: ( ) presente/aspecto: _____________( )ausente: dias_____ ( )diarréia /episódios/dia:__
Urina: ( )espontânea ( ) SVD ( ) SVA ( )odor característico ( ) odor fétido ( ) cor: _________
Coluna/dorso ( ) sem alterações ( ) alterações. Qual?________________________________________
Membros SS/II:( )sem alterações; ( )com alterações. Qual?_____________________________________
Mobilidade e força: _______________________________________________________________________
Pele: ( ) íntegra ( ) lesões: qual?_______________________________local:_______________
Observações: ____________________________________________________________________________
Acadêmico responsável: ____________________________Enfermeiro responsável: ___________________
DIAGNÓSTICOS (NANDA) PRESCRIÇÃO (NIC) APRAZAMENTO RESULTADOS (NOC)
1. 1. 1
2.
3.
2. 1. 2
2.
3.
3. 1. 3
2.
3.
4. 1. 4
2.
3.
5. 1. 5
2.
3.
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESCALA DE DOR WONG BAKER : ( ) DOR LEVE ( )DOR MODERADA ( ) DOR INTENSA
Acadêmico responsável: ____________________________Enfermeiro responsável: ___________________
ANAMNESE PEDIÁTRICA E ADOLESCENTE 
DATA:___/____/______
1 . IDENTIFICAÇÃO
Nome/paciente:_________________________________________________sexo: _____cor:__________Idade: ________
Data de nascimento:___/____/__ ____ Naturalidade:__________________________ 
 Filiação: Mãe/Pai:_______________________________________ ___ ____Profissão:______________________________
RESPONSÁVEL POR INFORMAÇÕES: ( )pais ( )responsável ( )criança/adolescente ( )outro
2. MORADIA
Local (bairro e cidade) :____________________________________________________Saneamento básico: ( )sim ( )não
Aspectos/condições moradia/rua: ________________________________________________________________________
Número de moradores:___________________________________________________Cômodos:______________________
Animais domésticos: ( ) não ( ) sim: quais?_________________________________Quantidade: ____________________
3. HÁBITOS
Frequenta escola? ( ) não:motivo:__________________________________________ ( ) sim: ano?__________________
Número de refeições diárias:______ Alimentos consumidos/dia: ________________________________________________
Preferência alimentar:__________________________________________________________________________________
Padrão de sono (Quantas horas/dia):______________________________________________________________________
Recreação e desenvolvimento: ___________________________________________________________________________
Higiene corporal: ( )satisfatória ( ) insatisfatória Psicossocial: ( )sem alterações ( )alterado: _____________
4.SEXUALIDADE
( ) telarca ( )menarca ( ) ciclo regular ( ) ciclo irregular ( ) pubarca ( )crescimento testicular ( ) ginecomastia
3 HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa principal: ______________________________________________________________________________________
Início dos sinais e sintomas______________________________________________________________________________
Duração dos sinais e sintomas:___________________________________________________________________________
Evolução dos sinais e sintomas: __________________________________________________________________________
Dor: ( ) ausente ( ) presente/local: _______________________________Intensidade: ( )leve ( )moderada ( )intensa
Uso de medicamento: ( ) não ( ) sim: quais?_______________________________________________________________
Procurou assistência médica anterior? ( ) não( )sim Local:____________________________________________________
ALERGIA: ( )não ( ) sim: qual?__________________________________________________________________________
Acadêmico responsável: ____________________________Enfermeiro responsável: ___________________
ANAMNESE NEONATAL
DATA: ___/___/_____
IDENTIFICAÇÃO
NOME/RN DE:________________________________________________________DATA/NASC:______________
HORA NASC:_____________PESO AO NASCER:_________________TIPO SANGUÍNEO________FATOR RH______
APGAR 1°min:_________________ APGAR 5°min:_______________ APGAR 10°min:_______________________
ANTROPOMETRIA
PC:_________cm PT: _________cm PA:_________cm ESTATURA:______________cm (comprimento)
TIPO DE PARTO: ( ) VAGINAL ( ) CESÁREA
USO DE FÓRCEPS ( ) SIM ( ) NÃO
IDADE GESTACIONAL:__________SEMANAS
CUIDADOS IMEDIATOS
REANIMAÇÃO NEONATAL: ( ) NÃO ( ) SIM 
MEDICAMENTOS UTILIZADOS:___________________________________________________________________
OUTRAS INTERCORRÊNCIAS:_____________________________________________________________________
PROFILAXIA OFTÁLMICA: ( )NÃO ( ) SIM. Qual?:( )nitrato de prata 1% ( ) eritromicina 0.5% ( ) tetraciclina 1%
ADM. VITAMINA K: ( )SIM ( ) NÃO/motivo:__________________________________________________
CUIDADOS MEDIATOS
VACINAÇÃO: ( ) BCG ( ) HEPATITE
SINAIS VITAIS: : FC: ________bpm FR:__________rpm PA:___________mmHg T°C: _________
REFLEXOS: ( ) positivos ( ) negativos: qual?__________________________________________________________
ICTERÍCIA NEONATAL: ( ) NÃO ( )SIM/ ZONA: _________________________________________________________
DADOS MATERNOS
IDADE:______ANOS GESTAÇÃO (G): _______ PARTO (P):________ ABORTO (A):_________________
NÚMERO DE CONSULTAS PRÉ-NATAL: _______________TIPO SANGUÍNEO:___________FATOR RH___________
DOENÇAS/ GESTAÇÃO: ( ) DIABETES ( )HIPERTENSÃO ( )OUTRAS/QUAL:______________________________
COMPLICAÇÕES NO PARTO: ( )NÃO ( )SIM/QUAL:_____________________________________________
ESTADO CIVIL: ( ) CASADA ( )SOLTEIRA 
Acadêmico responsável: ____________________________Enfermeiro responsável: ___________________