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Estudo de caso clínico 
Considerando a técnica da UNIDADE V: SONDAGEM GÁSTRICA E ENTERAL Prática 
de administração da via gastrointestinal, leia incidente ocorrido e estabeleça pelo 
menos DEZ medidas preventivas de enfermagem para ser aplicado no hospital 
para que tal fato não volte a acontecer. 
Mulher morre após receber café com leite na veia 
Paciente de 80 anos estava internada no Posto de Atendimento Médico de São João 
de Meriti. Erro é o segundo desse tipo registrado no estado do Rio em uma semana 
Uma idosa de 80 anos, internada no Posto de Atendimento Médico (PAM) de São 
João de Meriti, na Baixada Fluminense, morreu neste domingo (14), quatro horas 
depois de uma estagiária da unidade de saúde injetar café com leite na veia da 
paciente. O caso é investigado pela Polícia Civil e pela prefeitura da cidade, 
responsável pelo posto médico. 
Vítima de uma infecção renal, Palmerina Pires Ribeiro estava internada havia dez 
dias, mas se recuperava e tinha alta prevista para esta segunda-feira. Palmerina 
tinha uma sonda pela qual se alimentava e outra por onde recebia soro. Uma 
estagiária teria se confundido e depositou o café com leite na sonda do soro, na 
tarde deste domingo. A idosa começou a passar mal e, embora tenha recebido 
remédios para ser reanimada, morreu. 
O caso foi registrado na 64.ª Delegacia de Polícia (Vilar dos Teles), cujo delegado 
começou nesta segunda-feira a tomar depoimentos sobre o caso. Os envolvidos 
podem ser indiciados por homicídio. Em nota, a prefeitura de São João de Meriti 
informou que "está sendo aberta sindicância administrativa para esclarecer o caso 
e, tanto a estagiária técnica de enfermagem como as enfermeiras supervisoras de 
estágio e de plantão na unidade de saúde foram afastadas. (...)" "Os responsáveis 
pelo erro serão punidos exemplarmente e deverão também responder a inquérito", 
declarou a administração municipal. 
O Conselho Regional de Enfermagem do Estado do Rio (Coren-RJ) já havia 
denunciado a atuação de estagiários sem supervisão nesse PAM, mas nenhuma 
providência foi tomada, de acordo com o órgão. O caso aconteceu menos de uma 
semana depois de um episódio semelhante ser registrado na Santa Casa de 
Misericórdia de Barra Mansa, no sul fluminense. No dia 8, a aposentada Ilda 
Vitor Maciel, de 88 anos, morreu após ter recebido sopa pela veia. Uma funcionária 
também confundiu a sonda pela qual a mulher se alimentava, pelo nariz, com 
aquela por onde recebia soro, na veia. 
Fonte : http://veja.abril.com.br/noticia/brasil/mulher-morre-apos-receber-cafe-
com-leite-na-veia em 31 de março de 2016 
Segundo caso clínico 
Idosa morre após ter sopa injetada na veia 
Ela estava internada na Santa Casa de Barra Mansa, que reconhece o erro 
 
Uma paciente de 88 anos internada na Santa Casa de Barra Mansa, no interior do 
Rio de Janeiro, morreu depois de ter sopa injetada em sua veia. A direção do 
hospital reconhece o erro da funcionária, mas nega que o fato tenha levado à morte 
da idosa, que foi enterrada na terça-feira. 
Ilda Vitor Maciel foi internada no dia 27 de setembro depois de um acidente 
vascular encefálico, que deixou metade de seu corpo paralisado. Na noite de 
domingo, ela esperava por uma refeição, mas a funcionária injetou a sopa do jantar 
na veia da paciente. Ela chegou a ser medicada, mas morreu 12 horas depois, 
depois de sofrer convulsão. 
Na declaração de óbito do Instituto Médico Legal (IML) de Volta Redonda consta 
causa indeterminada. Um laudo da necropsia deve esclarecer se o erro médico 
levou à morte. O documento fica pronto em um mês. A Santa Casa afirma ter aberto 
procedimento interno para investigar o caso. 
Fonte: http://veja.abril.com.br/noticia/brasil/idosa-morre-apos-ter-sopa-
injetada-na-veia em 31 de março de 2016

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