As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde

Prévia do material em texto

27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
https://dizuza.jusbrasil.com.br/artigos/234263664/as-dez-principais-clausulas-abusivas-nos-contatos-de-plano-de-saude-e-seguro-saude 1/9
As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e
Seguro Saúde
Conforme Jurisprudência do STJ
Introdução
Nem tudo que está escrito num contrato é plenamente válido, afinal de contas o
papel aceita tudo. Por isso nos contratos de consumo há previsão de forma e
conteúdo das cláusulas contratuais, pelo Código de Defesa do Consumidor e outra
leis especiais.
Os contratos de plano de saúde e seguro saúde, além de estarem de acordo como
o Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 469 do STJ,
também devem obedecer ao estabelecido na Lei nº. 9.656/98 e nas normas
regulamentadoras da ANS.
27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
https://dizuza.jusbrasil.com.br/artigos/234263664/as-dez-principais-clausulas-abusivas-nos-contatos-de-plano-de-saude-e-seguro-saude 2/9
O art. 51 do Código de Defesa do Consumidor é claro sobre a nulidade de pleno
direito das cláusulas contratuais consideradas abusivas. E a jurisprudência tem
entendido que a negativa de cobertura baseada em cláusula nula gera direito à
indenização por danos morais ao consumidor que tem frustrada uma legítima
expectativa. Podendo o consumidor se socorrer do Poder Judiciário a qualquer
tempo visando a declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas.
Fizemos aqui uma relação das principais cláusulas contratuais dos planos de saúde
e seguro saúde, tidas como abusivas pela jurisprudência:
1. Limitação de prazo de internação
É vedada a limitação do prazo de internação pelo contrato, devendo o consumidor
permanecer internado por quanto tempo for necessário, até sua convalidação.
O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, editou súmula sobre a matéria: Súmula
302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a
internação hospitalar do segurado.”
2. Exclusão de cobertura de prótese
Também é vedada a exclusão de cobertura de próteses, que são essenciais para o
êxito de procedimento clínico ou cirúrgico coberto. Sendo, possível vedar
contratualmente apenas procedimentos e próteses para fins exclusivamente
estéticos, conforme, art. 10, II da Lei nº. 9.656/98
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro chegou a editar súmula a respeito, estando
em sintonia com atual jurisprudência do STJ: “Súmula 112: É nula, por abusiva, a
cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou
procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como "stent" e
marcapasso.".
27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
https://dizuza.jusbrasil.com.br/artigos/234263664/as-dez-principais-clausulas-abusivas-nos-contatos-de-plano-de-saude-e-seguro-saude 3/9
3. Suspensão de atendimento por atraso de
pagamento de parcela
Também se mostra abusiva a suspensão de atendimento pelo inadimplemento de
apenas uma única parcela, sobretudo, porque já existe previsão de juros e multa
sobre o atraso, podendo o consumidor purgar sua mora a qualquer tempo. Sendo
desproporcional qualquer cláusula neste sentido, pois caso o consumidor pague,
mesmo que tardiamente já terá perdido a contraprestação do fornecedor em relação
aquele mês específico.
CIVIL. SEGURO-SAÚDE. ATRASO NO PAGAMENTO DA PRESTAÇAO
MENSAL. A cláusula que suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo
só atraso no pagamento de uma prestação mensal é abusiva. Recurso especial
conhecido e provido."
(Resp 363.698/SP, Rel. Min. Ari Pargendler, DJ de 24/03/2003)
4. Exigência de novas carências pela mora do
consumidor
Também são nulas as cláusulas que preveem que no caso de mora do consumidor
no pagamento de parcela, haverá novo prazo de carência, pois fere inclusive a
função social do contrato, mitigando o interesse útil do consumidor em continuar
com o contrato que é de trato sucessivo.
(...) 2. A suspensão do atendimento do plano de saúde em razão do simples
atraso da prestação mensal, ainda que restabelecido o pagamento, com os
respectivos acréscimos, configura-se, por si só, ato abusivo. Precedentes do STJ.
3. Indevida a cláusula contratual que impõe o cumprimento de novo prazo de
carência, equivalente ao período em que o consumidor restou inadimplente,
para o restabelecimento do atendimento. (...)
(STJ - REsp: 285618 SP 2000/0112252-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, Data de Julgamento: 18/12/2008, T4 - QUARTA TURMA, Data de
Publicação: DJe 26/02/2009)
27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
https://dizuza.jusbrasil.com.br/artigos/234263664/as-dez-principais-clausulas-abusivas-nos-contatos-de-plano-de-saude-e-seguro-saude 4/9
5. Restrição ao custeio de procedimento de
transplante
Também é tida com nula cláusula que limita o tratamento do consumidor em
relação à doença coberta, excluindo tão somente a possibilidade extrema de
tratamento por transplante, pois tal limitação vai contra a própria função social do
contrato de plano de saúde ou seguro saúde e afronta a boa-fé objetiva.
27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
https://dizuza.jusbrasil.com.br/artigos/234263664/as-dez-principais-clausulas-abusivas-nos-contatos-de-plano-de-saude-e-seguro-saude 5/9
Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar,
individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo
transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro
de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra
evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura
referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o
segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a
doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao
médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado
para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o
paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as
alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena
de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do
contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de
órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto
justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por
recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se,
assegura-se contra tais riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o
mesmo que afrontara natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar
segura com seu contrato de “seguro-saúde”; se a ninguém é dado prever se um
dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a
doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para o momento em que se
tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo
seguro médico-hospitalar contratado. - A negativa de cobertura de transplante
– apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob
alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê
da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade
em cláusula contratual (...)
(STJ, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/12/2009,
T3 - TERCEIRA TURMA)
6. Vedação de utilização de material
importado
27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
https://dizuza.jusbrasil.com.br/artigos/234263664/as-dez-principais-clausulas-abusivas-nos-contatos-de-plano-de-saude-e-seguro-saude6/9
Também é considerada abusiva cláusula que exclua utilização de material
importado, essencial para o êxito de procedimento cirúrgico, havendo inexistência
de material similar nacional.
PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL. UTILIZAÇÃO
DE MATERIAL IMPORTADO, QUANDO INEXISTENTE SIMILAR NACIONAL.
POSSIBILIDADE. - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura
securitária a utilização de material importado, quando este é necessário ao bom
êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e não existente
similar nacional
(STJ - REsp: 952144 SP 2006/0266313-8, Relator: Ministro HUMBERTO
GOMES DE BARROS, Data de Julgamento: 17/03/2008, T3 - TERCEIRA
TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2008 LEXSTJ vol. 227 p. 187)
7. Reajuste por mudança de faixa etária
Também se mostra abusiva a previsão de reajuste de preço, somente pela mudança
de faixa etária, após os 60 (sessenta anos), pois tal cláusula contraria o Estatuto do
Idoso que veda qualquer discriminação ao idoso.
... Reajuste em decorrência de mudança de faixa etária. Estatuto do idoso.
Vedada a discriminação em razão da idade. - O Estatuto do Idosoveda a
discriminação da pessoa idosa com a cobrança de valores diferenciados em
razão da idade (art. 15, § 3º). - Se o implemento da idade, que confere à pessoa
a condição jurídica de idosa, realizou-se sob a égide do Estatuto do Idoso, não
estará o consumidor usuário do plano de saúde sujeito ao reajuste estipulado no
contrato, por mudança de faixa etária. (...)
(STJ - REsp: 809329 RJ 2006/0003783-6, Relator: Ministra NANCY
ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/03/2008, T3 - TERCEIRA TURMA, Data
de Publicação: DJe 11/04/2008 RDDP vol. 64 p. 135)
8. Reajuste unilateral de índice de preços
pelo fornecedor
27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
https://dizuza.jusbrasil.com.br/artigos/234263664/as-dez-principais-clausulas-abusivas-nos-contatos-de-plano-de-saude-e-seguro-saude 7/9
A possibilidade de escolha do índice de reajuste de forma unilateral pela operadora,
bem como qualquer alteração nos preços deve ter a participação do consumidor, sob
pena de ser considerada nula.
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. REAJUSTE
COMPLEMENTAR DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE ÍNDICE
UNILATERALMENTE ESCOLHIDO. VEDAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. 1. - É abusivo o reajuste de plano de saúde pelo índice que
melhor atende aos interesses do fornecedor, sem que se acorde ou se dê ao
consumidor qualquer informação a respeito do critério adotado. Agravo
regimental improvido.
(STJ - AgRg no Ag: 1087391 SP 2008/0179964-3, Relator: Ministro SIDNEI
BENETI, Data de Julgamento: 16/04/2009, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de
Publicação: DJe 05/05/2009)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO UNILATERAL
DO CONTRATO. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. CDC.
BOA-FÉ OBJETIVA. 1. A operadora do plano de saúde está obrigada ao
cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os
deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado. 2.
No caso, a empresa de saúde realizou a alteração contratual sem a participação
do consumidor, por isso é nula a modificação que determinou que a assistência
médico hospitalar fosse prestada apenas por estabelecimento credenciado ou,
caso o consumidor escolhesse hospital não credenciado, que o ressarcimento das
despesas estaria limitado à determinada tabela. Violação dos arts. 46 e 51, IV e
§ 1º do CDC. 3. Por esse motivo, prejudicadas as demais questões propostas no
especial. 4. Recurso especial provido
(STJ, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento:
10/03/2009, T4 - QUARTA TURMA)
9. Rescisão unilateral do contrato
Também não pode haver previsão de rescisão unilateral do contrato pela operado
do plano de saúde.
27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
https://dizuza.jusbrasil.com.br/artigos/234263664/as-dez-principais-clausulas-abusivas-nos-contatos-de-plano-de-saude-e-seguro-saude 8/9
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE.
RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA SEGURADORA. LEI 9.656/98.
É nula, por expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a cláusula
inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão unilateral
pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da
avença. Recurso provido.
(STJ - REsp: 602397 RS 2003/0191895-6, Relator: Ministro CASTRO FILHO,
Data de Julgamento: 21/06/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de
Publicação: DJ 01.08.2005 p. 443)
10. Exclusão de tratamento de doenças
infectocontagiosas
Por fim, também é considerada nula clausula que exclua o tratamento de doenças
infectocontagiosas, vez que discriminatória e além de atentar contra a boa-fé
objetiva.
Plano de Saúde. Cláusula de exclusão. AIDS. I - A cláusula de contrato de
seguro-saúde excludente de tratamento de doenças infecto-contagiosas, caso da
AIDS, é nula porque abusiva. II - Nos contratos de trato sucessivo aplicam-se as
disposições do CDC, ainda mais quando a adesão da consumidora ocorreu já em
sua vigência. III - Recurso especial conhecido e provido.
(STJ - REsp: 244847 SP 2000/0001419-2, Relator: Ministro ANTÔNIO DE
PÁDUA RIBEIRO, Data de Julgamento: 19/05/2005, T3 - TERCEIRA TURMA,
Data de Publicação: DJ 20.06.2005 p. 263REVJUR vol. 333 p. 113RSTJ vol. 198
p. 268)
Considerações finais
Estas são as principais cláusulas nulas de acordo com a jurisprudência, não se
esgotando o rol de possibilidades de anulação das cláusulas contratuais, tratando-se
somente dos casos mais corriqueiros. Devendo cada caso concreto ser analisado de
acordo com sua peculiaridade.
27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
https://dizuza.jusbrasil.com.br/artigos/234263664/as-dez-principais-clausulas-abusivas-nos-contatos-de-plano-de-saude-e-seguro-saude 9/9
Para mais informações consulta nosso artigo “Cláusulas abusivas nos
contratos de plano de saúde e seguro saúde”