RESUMINHO AIDS

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RESUMINHO AIDS:
Maria Luiza Cambréa
É uma doença que é uma queda progressiva da contagem do linfócitos TCD4
Ocorre destruição direta e indireta. A direta é chamada de EFEITO CITOPÁTICO e é devido a replicação viral. E a indireta é o EFEITO CITOTOXICO, em que o próprio sistema imune reconhece a célula infectada e a destrói
Sexo-> contato pela mucosa vaginal-> carona com as células denditricas por elas ter contato com a lamina própria e a camada superficial-> acha um cd4 ativo devido alguma infecção e se instala
São as células ativadas os primeiros responsáveis pelas primeiras horas de infecção
Os virios são drenados para os linfonodos regionais onde possui vários células CD4 ativas e começa a replicação viral atingindo assim a circulação
Essa replicação viral é freiada depois de alguns dias pela forte resposta imune adaptativa 
Depois de alguns dias a resposta que foi parcial começa a cair 
Cerca de 6 meses a 1 anos após a respoata imune adquire um equilíbrio chamado de SET POINT viral
Quanto maior for esse set point mais rápido o paciente entrara na imunodeficiência
Paciente assintomático, com níveis de CD4 normais estarão em LATENCIA CLINICA, mas os vírus poderão ser encontrados no sangue pois não existe latência virologica 
Caso não seja feito o TARV ou o tratamento falha, o pct entra em profunda imunossupressão e os cd4 caem para menores que 350
- Neste momento é quando as doenças oportunistas podem surgir de repente, mesmo em pacientes assintomáticos 
Os vírus so se reproduzem em células cd4 ativas. O processo de ativação imunológica sempre se acompanha de algum grau de inflamação
O GALT que é rico em CD4 é uma das primeiras células a serem destruídas, com isso a parede do tubo digestivo, desde cedo se torna mais propensas a invasão de germes da microbiota intestinal, fazendo com o que o LPS um indutor potente de resposta inflamatória fique ativo
o vírus trás como consequências: fornecimento de substrato para o HIV (cels CD4 ativadas), fadiga e apoptose das células de defesa, síndrome do envelhecimento acelerado e fenômenos auto-imune
Transmissão: via sexuak, contato de sangue e hemoderivados e tecisos, transmissão vertical (intrauterino, intraparto, aleitamento materno)
A contaminação por via sexo anal é a maior devido a mucosa do reto ser mais frágil, as chances de sangrar são maiores, e essa mucosa é mais fina, que mesmo sem sangramento tem chance de contaminação
Anticoncepcionais aumenta o risco de contaminação pelo HIV, pois essas drogas modificam o epitélio da vagina
A chance de transmissão sexual, principalmente em relações heterossexuais é desprezível se a pessoa com HIV+ estiver em uso do TARV corretamente, assintomático, e com carga viral indetectável e com ausências de outras DST
Não transmitem o vírus: fezes, secreções nasais, saliva, escarro, suor, lagrimas, urina e vomito
Transmitem o vírus: sangue, sêmen, fluido vaginal liquor, liquido sinovial, liquido pleural, liquido pericárdio, liquido peritoneal, liquido amniótico
A maior contaminação vertical é pelo parto, a segunda durante a gestação e a terceira pela amamentação
O teste molecular (TM) é uma pesquisa de ácidos nucleicos do HIV
Teste Imuno Ensaio (IE) pesquisa os anticorpos contra os vírus HIV. Hoje existe o IE de 4º Geração que visa procurar ao mesmo tempo que procura antígenos de todas as classes contra o vírus da HIV, sendo eles IgA, IgG, IgM e IgE, além de antígenos ciruculantes produzidos pelo próprio vírus da HIV, o capsídeo que é p24
TM+ IE de 4º geração já visa dar diagnostico nos primeiros 10 dias da infecção
Quando não tiver disponível o IE 4 utilizar o IE 3, a diferença entre eles é que o IE3 não detecta partículas virais do capsido
O teste que detecta menor janela imunológica é o IE4
O IE3 so detecta depois de 22 a 25 dias do incio da infecção
O teste Western Blot pode ainda ser usado quando não tiver disponível o IE4 ou quando p primeiro teste de ensaio der positivo. Isso pode significar que o paciente é um controlador de elite, ou seja, é quando ele tem a infecção pelo vírus do HIV, e sua carfa viral esta baixo não sendo detectado pelo TM
O Imunoblot são usadas proteínas recombinantes, obtidas pela engenharia genética já o Western Blot são usados proteínas virais nativas
O teste laboratorial possui duas fases: a primeira é uma triagem que tende a dar falso-positivo e a segunda etapa é um teste mais especifico que confirma a possibilidade
Se suspeitar de fase aguda ou recente, os testes de anticorpos anti-HIV são inespecíficos e poderão dar negativos, todavia, em caso dessas suspeitas devemos fazer os testes que detectam anticorpos + antígenos+ac nucleicos
Opções de diagnósticos em fluxogramas:
- FLUXOGRAMA 1: Utiliza-se dois testes rápidos de forma sequencial
. Se o primeiro for negativo, não precisa fazer o outro e o paciente já tem um laudo de “amostra não reagente para HIV” e pede para que um novo teste seja realizado em 30 dias
. Se o primeiro for positivo, realiza o segundo, que caso de positivo o diagnostico é confirmado
. Se houver discordância, o primeiro positivo e o segundo negativo, realiza-se o fluxograma desde o inicio
. Se mesmo assim ainda houver discordância deve ser feito punção venosa periférica e aplicar o fluxograma 3 
- FLUXOGRAMA 2: Teste salivar+ TR
. Usa-se o fluido da saliva para detecção em vez de uma gota de sangue
. Se a saliva der positivo realiza-se o teste 2 (TR) com a amostra de sangue
- FLUXOGRAMA 3: IE de 4º Geração+ TM 
. O IE tem a menor janela imunológica e identifica os vírus de maneira precoce
. O TM faz dosagem da carga viral
. A maioria dos pacientes vao dar positivo para os dois testes
. Faz primeiro o IE deu positivo realizo o TM, caso não de positivo, o paciente já tem diagnostico negativo
. Se após realizar o IE deu positivo, realizei o TM (deve ser feito após 30 dias do teste inicial) deu negativo, devo fazer o T3, caso esse T3 de negativo eu tenho diagnostico falso para HIV, caso de positivo eu tenho o diagnostico positivo de HIV
# O TM da falso-negativo em pacientes controladores de elite, que são pacientes que fazem uma resposta imune rapidamente contra o vírus, e a viremia deste paciente fica abaixo do limiar da detecção do método
# Os testes sorológicos mais usados para confirmação de é o Western Blot pois ele é altamente especifico para antígenos e detecta vários tipos de antígenos contra o antígeno viral especifico
# Se o Western Blot deu positivo, é com certeza esse paciente entrou em contato com o vírus e as chances ded ser falso-positivos são negativas
# Se o paciente apresentou um TM negativo e um WB positivo com certeza ele é um controlador de elite, em que criou uma resistência ao vírus e colocou a viremia abaixo dos testes.
# Se o TM cm carga viral abaixo de 5.000 copias/ml também indica a realização do teste sorológico confirmatório, pois ele pode ser um controlador de elite
- FLUXOGRAMA 4: IE 3º Geração+ TM
. Difere-se do fluxograma 3 pois o Fluxograma 3 o teste 1 é o de 4º Geração e o fluxograma 4 o teste 1 é de 3º geração
. Neste teste de 3º geração ele pesquisa apenas os antígenos sem pesquisa de de antígeno p24 que á a proteína do capsídeo, todavia, este deste tem uma janela imunológica maior
. Começa com o de 3º geração, caso de negativo, o diagnostico é negativo para HIV, caso seja positivo devo fazer o TM, após fazer o TM e der negativo devo realizar o T3 para ter o diagnstico final. 
- FLUXOGRAMA 5: IE de 3º geração + teste sorológico confirmatório ( Western Blot, Immunoblot ou Immunoblot rápido)
. Fluxograma que era habitualmente usado. Não é mais usado por não detectar precocemente e além de tudo após deveria ser usados testes sorológicos confirmatórios que aumenta a complexidade do diagnostico
. Com a amostra eu realizava o IE de 3º geração, caso desse positivo eu deveria usar o WB ou IBR, caso desse negativo deveria fazer um TM se fosse positivo o diagnostico final era positivo para HIV
Em crianças a sorologia não é útilPara confirmar um diagnostico em uma criança eu devo demonstrar a presença do vírus propriamente dito
ABORDAGEM AO PACIENTE HIV+
Deve sempre solicitar exames para os pacientes : contagem de CD4 (essa contagem tem sempre que ser feita, pois são elas que contam sobre a progressão da doença)
Não deve ficar contando CD4 em pacientes assintomático, em tto com TARV e CV indetectável
Todo paciente HIV+ ambulatorial deve ser feito os riscos cardiovasculares pela escala de Framingham
Quanto a função neurocognitiva deve ser avaliada de 6-12 meses após o inicio do uso de TARV. E deve ser sempre perguntado em questão da memoriam, lentificação psicomotora e atenção
A Tb é a principal causa de morte em pacientes com HIV, nesses pacientes ela se manifesta atípica ou é oligossintomatica ou assintomática, logo deve ser pesquisada em todas consultas. Os sintomas típicos que deve ficar em alerta são: tosse, febre, perda ponderal e/ou sudorese noturna
Com o uso de TARV, as neoplasias como Sarcoma de Kaposi e linfoma de Hodgkin teve a incidência diminuída. Todavia, outras neoplasias se instalam devido a imunossupressão como as neoplasias de pulmão, canal anal, fígado e a doença de Hodgkin
Pacientes sem imunossupressão podem tomar todas as vacinas, inclusive as com antígenos vivos. Caso o paciente vacine e esteja com imunossupressão ele terá complicações pós vacinas potencialmente graves, além dela ser menos imunogênica
Qualquer vacina no HIV produz transativação heterologa aumentando a carga viral nos próximos 30 dias. Contudo não se pode dosar CV e fazer contagem de CD4 nos primeiros 30 dias após a vacina
A vacina de hpatite B em pacientes com HIV devem ser feitas em doses dobradas e com uma aplicação extra devido a baixa imunogenicidade nesses pacientes
Mulheres HIV+ não podem fazer uso de ACO
Orientar os casais que não podem ser usados como método anticonceptivos o diafragma vaginal com gel espermicida, uma vez que esse método causa fissuras na parede vagina, abrindo portas de entrada para o vírus.
SINDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE (SRI): com a queda dos CD4, diversos patógenos (fungos, vírus, bactérias e ate mesmo neoplasias podem ter aproveitado essa imunossupressão e disseminado no corpo do paciente. Todavia, quando se da o TARV, este medicamento diminui a CV e aumenta os CD4, o que pode fazer com que o corpo comece a atacar todos esses patógenos de uma vez. As vezes, as cargas acumuladas de patógenos são tao grandes e o sistema imune se recupera de uma vez causa uma reação inflamatória de uma vez e intensa contra o agente que inevitalvemente lesa algumas partes do organismo.
Então o SRI é uma doença causada após o inicio do TARV chamada de SRI paradoxal
Doenças imunes, após o uso de TARV e reconstrução dos CD4 pode ter uma piora do caso
Quanto menor for o CD4 maior a chance de ter SRI após o uso de TARV
Jamais interromper o TARV durante a SRI, para tto usa-se aines e casos graves deve inicar com corticoides para cusar uma imunossupressão (prednisona) 
Pacientes com sinais e sintomas de imunossupressão, a TARV é benéfica, independentemente dos valores de CD4, melhorando a sobrevida e a qualidade de vida do paciente
Assintomáticos, com CD4<350 DEVE SER TRATADO com TARV
CD4> 500 devem ser tratados com TARV
Inicio de TARV em qualquer valor de CD4 reduz transmissibilidade do HIV
INICIO DE TARV EM TODAS PESSOAS COM HIV
Priorizar o tratamento em pacientes com:
Presença de sintomas, sinais de imunodepressão, nefropatia, cardiomiopatia e alteração neurocognitica
CD4<350
Gestante
TB ativa em qualquer forma, seja ela pulmonar ou não 
Coinfecção HBV e HCV
Risco cardiovascular elevado
Nunca começar TARV com tto de TB
Controlador de elite: usar TARV uma vez que deve ser tomado desde o inicio do diagnostico
Tratar com 2 ITRN : tto inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleosideo ou ITRNt que é inibidor de trnacriptase reversa análogo de nucleotídeo + inibidor de integrasse
Dupla de escolha deve ser Lamivudina+ Tenofovir. O Tenofovir é o único ITRNt em uso clinico, tem meia vida longa, porem pode causar nefrotoxidade, sendo contraindicados em pacientes nefropatas ou com risco aumentado de nefropatia
Lamivudina raramente causa efeitos colaterais e é tomado um vez ao dia
Se o tenofovir não puder ser utilizado utiliza com a lamivudina Abacavir (ABC). Antes de ser tomado deve ser feita a pesquida do HLA-B 5701, pcts com esse marcador genético não podem tomar devido a hipersensibilidade e pode ser fatal
Caso o paciente não tolere TDF (tenofovir) e ABC a drga de escolha é o Zidovudina (AZT), todavia esse AZT pode causar anemia, leucopenia, lipotrofia
Se não tolerar TDF, ABC E AZT a escolha é o Didanosina (DDI) contudo, esse é a ultima escolha devido aos efeitos colaterais, como pancreatite aguda, neuropatia periférica 
ESQUEMA INICIAL PREFERECIAL : TDF (tenofovir)+ 3TC (lanivudina)+ DRG (Dolutegravir)
DRG é um inibidor de integrasse
ESQUEMA INICIAL PARA INTOLERANCIA AO DRG : TDF+3TC+EFV (Efavirenz)
EFV é um ITRNN
DTG pode ser substituído por RAL (Raltegravir) que pode ser usado em gravidas
DTG aumenta as doses de metformina por isso deve-se manter a dose e ajustar a dose de metformina 
EFV pode ser usado na gestação porem deve ser usado na gestação so se não tiver outra opção
Gravidas que não suportam RAL : TDF+3TC+ATV/r (atazanavir- inibidor de protease P450)
Tto 3 em 1: TDF+3TC+EFV em cp de doses fixas e combinadas, não deve trocar o tto desse paciente caso ele esteja estável
Darunavir potencializado com Ritonavir (DRV/r) é o IP de escolha se houver contraindicação ou intolerância ao ATV/r ( atazanavir)