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PBL FUNDAMENTOS 
Enalapril (maleato de enalapril)
Inibidores da ECA Os inibidores da ECA inibem reversivelmente a enzima conversora de angiotensina (ECA). A conseqüente diminuição da angiotensina II (AT II) produz vários benefícios potenciaisEm resposta à hipoperfusão renal, o rim aumenta a secreção de renina, resultando em produção aumentada de AT II.Por sua vez, a AT II estimula a glândula supra-renal a secretar aldosterona. De modo global, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta o tônus vasomotor, bem como a retenção de sódio e de água. Essas alterações hemodinâmicas resultam em aumento do volume intravascular (levando, por fim, a um aumento do enchimento diastólico VE e aumento do volume sistólico VE) e redistribuição periférica do débito cardíaco (mediada pelos efeitos vasoconstritores da AT II). A administração de um inibidor da ECA reverte a vasoconstrição e a retenção de volume que caracterizam a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A redução da pós-carga diminui a impedância à ejeção VE e, portanto, aumenta o volume sistólico VE. A reversão da retenção de volume relacionada com a aldosterona diminui a pré-carga. Esses efeitos são sinérgicos em pacientes com IC: à medida que aumenta o volume sistólico, a TFG também aumenta, resultando em maior aporte de sódio e de água ao néfron distal, onde (na ausência de elevação dos níveis de aldosterona estimulada pela renina) ocorrem natriurese e diurese. A inibição da ECA também pode aumentar a capacitância venosa (e, portanto, reduzir a pré-carga) ao diminuir a degradação do vasodilatador endógeno, a bradicinina. Ao alterar a remodelagem do miocárdio que ocorre após infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, os inibidores da ECA podem proporcionar um benefício adicional em pacientes com IC e CP concomitantes. Os inibidores da ECA possuem um impacto estatisticamente significativo sobre a sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca. 
Amlodipina ou anlodipino
Os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) diminuem o influxo de cálcio através dos canais de cálcio de tipo L regulados por voltagem na membrana plasmática. A conseqüente diminuição na concentração intracelular de cálcio leva a uma redução da contração dos miócitos cardíacos e das células musculares lisas vasculares. Os bloqueadores dos canais de cálcio diminuem a demanda de oxigênio do miocárdio e também podem aumentar o suprimento de oxigênio do miocárdio. Os bloqueadores dos canais de cálcio diminuem a demanda de oxigênio do miocárdio ao diminuir a resistência vascular sistêmica e a contratilidade cardíaca. Na periferia, é necessária a entrada de cálcio nas células musculares lisas vasculares para a contração das células, constituindo, portanto, um determinante central do tônus vasomotor em repouso. Os BCC, através do bloqueio da entrada de cálcio, produzem relaxamento do músculo liso vascular e, portanto, reduzem a resistência vascular sistêmica. Teoricamente, os bloqueadores dos canais de cálcio podem aumentar o suprimento de oxigênio do miocárdio ao bloquear aumentos do tônus vasomotor coronariano mediados pelo cálcio; a conseqüente dilatação dos vasos epicárdicos e dos vasos de resistência arteriolares pode, teoricamente, aumentar o fluxo sangüíneo coronariano. Todavia, a contribuição desse mecanismo vasodilatador coronariano para os efeitos clínicos dos BCC é controvertida, visto que as anormalidades metabólicas regionais que resultam da isquemia do miocárdio deveriam produzir uma resposta vasodilatadora máxima na ausência de modulação farmacológica. As diferentes classes de bloqueadores dos canais de cálcio exercem efeitos inotrópicos distintos sobre os miócitos cardíacos. Em comparação com o verapamil e o diltiazem, as diidropiridinas (como a nifedipina) são mais seletivas para os canais de cálcio na vasculatura periférica. Todavia, todos os BCC têm o potencial de comprometer a função contrátil, visto que reduzem os níveis intracelulares de cálcio nos miócitos cardíacos. Por conseguinte, a insuficiência cardíaca descompensada constitui uma contra-indicação para o uso de certos BCC, em virtude de seus efeitos inotrópicos negativos. Todavia, as diidropiridinas vasosseletivas de gerações mais novas, como a anlodipina e a felodipina, são tipicamente toleradas por pacientes com redução da fração de ejeção VE e, portanto, podem ser administradas a pacientes com disfunção VE e angina refratária. 
Hidroclorotiazida
Os diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida) constituem os fármacos natriuréticos mais comumente prescritos para o tratamento da hipertensão. Em virtude de suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas, os tiazídicos são agentes particularmente úteis no tratamento da hipertensão crônica. Os tiazídicos possuem alta disponibilidade oral e longa duração de ação. O efeito anti-hipertensivo inicial parece ser mediado pela diminuição do volume intravascular. Por conseguinte, os tiazídicos mostram-se particularmente efetivos em pacientes com hipertensão baseada no volume, como os que apresentam doença renal primária e pacientes afro-americanos. Os tiazídicos induzem uma diminuição inicial do volume intravascular que tem por efeito reduzir a pressão arterial ao diminuir o débito cardíaco. Todavia, a diminuição do débito cardíaco estimula o sistema renina-angiotensina, levando a uma retenção de volume e atenuação dos efeitos dos tiazídicos sobre o estado do volume. Foi aventada a hipótese de que os tiazídicos exercem um efeito vasodilatador que potencializa a depleção de volume compensada, levando a uma redução sustentada da pressão arterial. Essa hipótese é corroborada pela observação de que o efeito anti-hipertensivo máximo dos tiazídicos é freqüentemente obtido em doses mais baixas do que as necessárias para produzir um efeito diurético máximo. Por conseguinte, os tiazídicos exercem seus efeitos sobre a pressão arterial ao influenciar tanto o débito cardíaco quanto a resistência vascular sistêmica. O algoritmo de “cuidados por etapas” da Joint National Commission sugere o uso de diuréticos tiazídicos como fármacos de escolha de primeira linha para a maioria dos pacientes, a não ser que haja alguma indicação específica para outro agente anti-hipertensivo (como inibidor da ECA no paciente com diabetes).
Atenolol
Os antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos (por exemplo, propranolol, metoprolol, atenolol) constituem agentes de primeira linha comumente prescritos no tratamento da hipertensão. Os efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos desses fármacos (e a conseqüente redução que ocorre na freqüência cardíaca, no volume sistólico e no débito cardíaco) são responsáveis pelo efeito anti-hipertensivo inicial dos antagonistas beta. Foi também relatada uma diminuição do tônus vasomotor, com conseqüente redução da resistência vascular sistêmica, com o uso de tratamento mais prolongado. A redução do tônus vasomotor induzida pelos antagonistas beta parece ser paradoxal, visto que os receptores beta2-adrenérgicos na vasculatura periférica medeiam a vasodilatação. Todavia, o antagonismo dos receptores beta1-adrenérgicos no rim diminui a secreção de renina e, portanto, reduz a produção do vasoconstritor potente, a angiotensina II. Este último efeito provavelmente predomina, mesmo quando são administrados antagonistas nãos eletivos dos receptores beta. Embora os antagonistas beta reduzam efetivamente a pressão arterial em pacientes hipertensos, esses fármacos tipicamente não produzem hipotensão em indivíduos com pressão arterial normal. O aumento da atividade simpática basal nos pacientes hipertensos pode explicar, em parte, a eficácia dos antagonistas beta na redução da pressão arterial nesses indivíduos. Em contrapartida, a ativação basal dos receptores beta em indivíduos normais pode ser suficientemente baixa para que os antagonistas do receptor exerçam pouco efeito hemodinâmico. O tratamento com antagonistas beta tem sido associado a uma elevação dos níveis séricos de triglicerídios e redução dos níveisde lipoproteínas de alta densidade (HDL); a importância clínica desses efeitos metabólicos potencialmente prejudiciais ainda não foi esclarecida. Os efeitos colaterais não-cardíacos do tratamento com antagonistas beta podem incluir exacerbação da intolerância à glicose (hiperglicemia), sedação, impotência, depressão e broncoconstrição. Dispõe-se de antagonistas -beta mistos (por exemplo, labetalol) em formulações tanto orais quanto parenterais. A administração intravenosa de labetalol provoca uma redução considerável da pressão arterial e tem ampla aplicação no tratamento de emergências hipertensivas. O labetalol oral também é utilizado no tratamento a longo prazo da hipertensão. Uma vantagem potencial desse fármaco reside no fato de a redução da pressão arterial obtida pela diminuição da resistência vascular sistêmica (através de antagonismo dos receptores 1) não estar associada ao aumento reflexo da freqüência cardíaca ou do débito cardíaco (visto que os receptores beta 1 cardíacos também são antagonizados) que pode ocorrer quando se utilizam agentes vasodilatadores puros como monoterapia.
Furosemida
Mecanismo de ação: Os diuréticos de alça inibem o cotransporte de Na+/K+/2Cl– na membrana luminal, no ramo ascendente da alça de Henle. Dessa forma, a reabsorção desses íons diminui. Esses fármacos têm o maior efeito diurético entre todos os diuréticos, pois o ramo ascendente é responsável pela reabsorção de 25 a 30% do NaCl filtrado, e os locais a jusante não conseguem compensar o aumento da carga de Na+. Ações: Os diuréticos de alça atuam rapidamente, mesmo em pacientes com função renal diminuída ou que não responderam a outros diuréticos. As alterações na composição da urina induzidas pelos diuréticos de alça são mostradas na Figura 18.6. (Nota: ao contrário do tiazídicos, os diuréticos de alça aumentam o conteúdo de Ca2+ da urina. Em pacientes com concentrações séricas de Ca2+ normais, não ocorre hipocalcemia, pois o Ca2+ é reabsorvido no túbulo contorcido distal.) Os diuréticos de alça podem aumentar o fluxo de sangue nos rins, possivelmente pelo aumento da síntese de prostaglandinas. Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas nos rins e podem diminuir a ação diurética dos diuréticos de alça. Usos terapêuticos: Os diuréticos de alça são os fármacos de escolha para reduzir edema pulmonar agudo e edema periférico agudo ou crônico causado por insuficiência cardíaca ou renal. Devido ao seu rápido início de ação, particularmente quando administrados por via intravenosa (IV), esses fármacos são úteis nas situa- ções de emergência, como edema pulmonar agudo. Os diuréticos de alça (acompanhados de hidratação) são úteis no tratamento da hipercalcemia, pois estimulam a excreção tubular de Ca2+. Eles também são úteis no tratamento da hiperpotassemia.
 Espironolactona
Os diuréticos poupadores de K+ (por exemplo, espironolactona, triantereno, amilorida) são menos eficazes do que os diuréticos tiazídicos e diuréticos de alça e são utilizados primariamente em associação com outros diuréticos, com a finalidade de atenuar ou de corrigir a caliurese (excreção de K+ ) induzida por fármaco e o conseqüente desenvolvimento de hipocalemia. A espironolactona é um antagonista dos receptores de aldosterona particularmente efetivo no tratamento da hipertensão secundária causada por hiperaldosteronismo. A hipocalemia constitui um efeito colateral metabólico comum dos diuréticos tiazídicos e diuréticos de alça, que inibem a reabsorção de Na+ nos segmentos mais proximais do néfron e aumentam, conseqüentemente, o aporte de Na+ e de água aos segmentos distais do néfron. O aporte distal aumentado de Na+ resulta em aumento compensatório da reabsorção de Na+ no túbulo distal, que está acoplado a um aumento da excreção de K+ . Como este último efeito é mediado pela aldosterona (ver Cap. 20), os diuréticos poupadores de K+ atenuam esse efeito e, portanto, ajudam a manter os níveis séricos normais de potássio. É preciso ressaltar que tanto os inibidores da ECA (que diminuem a atividade da aldosterona e a excreção de K+ ) quanto os suplementos de K+ devem ser diminuídos ou eliminados nos pacientes em uso de diuréticos poupadores de K+ , visto que foi relatada a ocorrência de hipercalemia potencialmente fatal em associação ao uso clínico dos agentes poupadores de K+ . 
Ecocardiograma 
Método auxiliar de diagnóstico para o estudo cardíaco, que consiste na aquisição de imagens através da utilização de ultra-sons: Modo M (uma dimensão) , 2D (bidimensional) e o Doppler pulsado e contínuo e/ou a cores (mapeamento dos fluxos sanguíneos em gráficos).Permite detectar anomalias morfológicas e funcionais das suas estruturas - câmaras cardíacas (aurículas e ventrículos), válvulas e grandes vasos sanguíneos (artéria pulmonar e aorta). Também possibilita medir o fluxo de sangue nas válvulas e nos grandes vasos do coração. 
Indicações: o Para avaliação do funcionamento do coração, nomeadamente a função ventricular; o seu tamanho e a espessura das suas paredes. o Análise do estado das válvulas cardíacas e o seu funcionamento, particularmente o aperto (estenose) ou incompetência valvular, com a quantificação da fuga de sangue. Como cada ventrículo funciona separadamente é necessário avaliar o débito ventricular esquerdo e o débito ventricular direito. Outros diagnósticos que possíveis: cardiopatias congénitas (tais como a comunicação entre as cavidades esquerda e direita do coração); malformações dos grandes vasos do coração; cardiomiopatias e aneurismas; a presença de trombos intracardíacos; alterações da membrana que reveste o coração (pericárdio), podem ser diagnosticadas através deste exame. 
Procedimentos: o Ecocardiograma transtorácico (em repouso ou em stress) o Ecocardiograma transesofágico o Ecocardiograma fetal (eco fetal).
Esclarecimento de dispnéia ou edema de origem indeterminada 
A Doppler-ecocardiografia proporciona um conjunto de informações morfológicas e funcionais que são essenciais para, em consonância com os elementos de ordem clínica, estabelecer o diagnóstico diferencial da etiologia da insuficiência cardíaca, da disfunção ventricular ou de dispnéia e edema de natureza indeterminada. Com base na caracterização do envolvimento miocárdico, valvar ou pericárdico, bem como da análise das funções sistólica e diastólica ventricular ou, ainda, das modificações da geometria ventricular, é possível definir o diagnóstico etiológico na maior parte das situações clínicas. Em algumas condições, como ocorre na diferenciação entre pericardite constrictiva e cardiomiopatia restritiva, pode haver superposição de algumas características morfológicas e funcionais que tornam essa distinção mais difícil.
Exame de função renal PAREI AQUI 
Ureia: Além do mais, é importante lembrar que a uréia é parcialmente reabsorvida após o processo de filtração e, consequentemente, o cálculo da sua depuração subestima a TFG. A reabsorção tubular de uréia será mais ou menos intensa de acordo com estado volêmico do paciente: aumenta quando houver depleção do volume extracelular (por ex., na insuficiência cardíaca congestiva e desidratação) e diminui na vigência de expansão de volume (p. ex., infusão salina ou síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético). Na maioria dos laboratórios de análise clínicas, o valor normal de uréia varia de 20-40mg/dL.
Creatinina: O uso da dosagem da creatinina sérica ou plasmática como método clínico de avaliação da TFG baseia-se nas seguintes observações: primeira, a depuração da creatinina apresenta boa correlação com a determinação da TFG pela inulina. Segunda, a excreção da creatinina é relativamente constante durante o dia. Terceira, a determinação da creatinina sérica ou plasmática é relativamente simples, bem reproduzível e realizada na grande maioria dos laboratórios de análises clínicas.3 Contudo, é importante reconhecer que a creatinina per senão é um bom marcador da TFG. Como já mencionado, o nível sérico da creatinina depende da idade, sexo, do estado nutricional e massa muscular.Adicionalmente, outro problema é o fato de a creatinina guardar uma relação inversa com a TFG e valor da creatinina sérica ou plasmática acima do normal adotado pela maioria dos laboratórios de análises clínicas (1,3mg/dL) só ocorre a partir de diminuição da ordem de 50-60% da TFG.8 Estas considerações são especialmente importantes quando se avalia a TFG nos pacientes idosos, particularmente os do sexo femininos, nos quais, por apresentarem menor massa muscular, é possível observar nível sanguíneo de creatinina na “faixa da normalidade” na vigência de TFG diminuída.9 Finalmente, não deveríamos esquecer as diferentes situações clínicas em que o nível sanguíneo da creatinina pode não guardar relação com a TFG. Por exemplo, a perda muscular se associa à diminuição da produção de creatinina e, em pacientes com DRC, desnutrição ou com amputação dos membros, o nível de creatinina pode ser menor do que o esperado para o nível de função glomerular do paciente.
Depuração: Até recentemente, a depuração da creatinina em urina de 24 horas era considerada o melhor método de determinação da TFG na prática clínica. A depuração da creatinina é diretamente proporcional à geração de creatinina e inversamente proporcional à sua concentração sanguínea. Contudo, conceitualmente, a depuração da creatinina não preenche os critérios de um marcador ideal da TFG, pois, além de filtrada, a creatinina também é secretada pelo túbulo contornado proximal. Assim, a depuração da creatinina superestima a TFG.10 Esta superestimativa - expressa como porcentagem da TFG – é mais pronunciada para valores menores da TFG, podendo chegar a 15%-25%.3,10 Um segundo problema da depuração da creatinina é a necessidade de coleta de urina pelo período de 24 horas, o que, nos extremos da vida, pode ser difícil pela ocorrência de incompreensão (como nas crianças) e déficit cognitivo ou incontinência urinária ou ambos (como nos idosos).2 A vantagem da depuração da creatinina sobre a depuração das substâncias padrão ouro é o fato de ser a creatinina de produção endógena, sua determinação é de baixo custo e é realizada na maioria dos laboratórios de análises clínicas. 4. Depuração da creatinina A depuração da creatinina é calculada pela fórmula: Dcr= (Ucr x V) / Pcr Dcr = depuração da creatinina; Ucr = níveis urinários de creatinina (em mg/dL); V = volume de urina colhido em 24 horas; Pcr = creatinina plasmática Uma estratégia para melhorar a performance da depuração da creatinina na urina de 24 horas é realiza-la na vigência de bloqueio tubular da secreção de creatinina com cimetidina (Dcr/cim). Em um estudo, o percentual de diferença entre a depuração com iotolamato e a depuração (3 horas) após bloqueio com cimetidina foi de 12%, com a depuração (3 horas) sem cimetidina foi de 33% e com a depuração da creatinina em 24 horas foi de 53%.11 Existem vários diferentes protocolos de cálculo da Dcr/cim; no protocolo que utilizamos para bloquear a secreção tubular de creatinina, um total de 2.400 mg de cimetidinaé administrada em três dosagens em 24 horas.
Embora filtrada livremente através do glomérulo, a cistatina C, semelhantemente a outras moléculas de baixo peso molecular, é reabsorvida e metabolizada nos túbulos proximais.15-17 Assim, a concentração sanguínea de cistatina C depende quase que inteiramente da TFG, não sendo afetada pela dieta, estado nutricional, inflamação ou doenças malignas.16 Adicionalmente, a menor variabilidade nas determinações sanguíneas da cistatina C, sua meia-vida mais curta e o seu menor volume de distribuição tornam a cistatina C um marcador de função glomerularcom maior sensibilidade para detectar diminuições leves da TFG na DRC do que a creatinina e outras moléculas de baixo peso molecular.18 Digna de nota é a observação do aumento da cistatina C na vigência de leve diminuição da TFG da ordem de 70 a 90mL/min, ou seja, na ”faixa cega“ da creatinina.18-20 Além do mais, estudos recentes mostraram que a cistatina C se eleva precocemente na insuficiência renal 7. Cistatina C aguda em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo,21 após transplante hepático,22 cirurgia cardíaca,23 quimioterapia com cisplatina,24 angiografia cardíaca,25,26 após uninefrectomia27 e na progressão da nefropatia diabética.28 Os ensaios comercialmente disponíveis para a determinação da concentração de cistatina C no soro ou plasma baseiam-se nas técnicas de imunonefelometria ou imunoturbimetria, mas ainda não se dispõe de um padrão de referência uniforme para a calibração destes dois ensaios comerciais. Até o momento, somente o fator reumatóide excessivamente elevado foi identificado a interferir na medida de cistatina C in vitro.29 Não existem diferenças relevantes nos valores de referência de cistatina C entre homens e mulheres e as medidas mais elevadas observadas nos idosos se relacionam à diminuição da função renal.30 A performance da cistatina C como marcador de filtração glomerular tem sido avaliada em diferentes populações de pacientes tais como portadores de diabetes mellitus tipo 2,28 DRC não diabética leve e moderada,19 receptores de transplante renal,31 portadores de doença hepática grave32 e mulheres grávidas com préeclampsia.33 O emprego mais frequente da cistatina C identificou algumas limitações para o seu uso como marcador da TFG: Hipertireoidismo não tratado se associa com leve aumento e o hipotireoidismo com leve redução dos níveis sanguíneos da cistatina C, alterações
Doença renal
O edema renal, ou inchaço, é uma reclamação comum entre pacientes com função renal reduzida. Ele acontece pois há uma retenção de água e sal no organismo, bem como alto índice de proteína na urina. A grande perda de proteína através da urina provoca uma redução na concentração de albumina no sangue (hipoalbuminemia). Quando esse volume é anormal, o organismo passa a reter sal e líquidos, que se acumulam sob a pele, causando o incômodo inchaço.
 Insuficiência linfática’
O linfedema ocorre quando o fluido linfático não consegue fluir para o coração de modo adequado e se acumula nos tecidos. Isto pode ser comparado com uma espécie de engarrafamento de trânsito. Os braços e as pernas incham e forma-se um edema, ou seja, um inchaço crónico.
Insuficiência periférica
Insuficiência hepática 
 Exame físico e anamnese do edema
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DEFINIÇÃO
Apesar de tantas tentativas de desenvolver uma definição mecanicista que englobasse a heterogeneidade e a complexidade da insuficiência cardíaca (IC), nenhum paradigma conceitual isoladamente conseguiu vencer a prova do tempo. As diretrizes atuais do American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) definem IC como uma síndrome clínica complexa que resulta da redução estrutural ou funcional do enchimento ou do volume sanguíneo ejetado ventricular que, por sua vez, causa os sintomas clínicos cardinais de dispneia e cansaço e os sinais de IC, especificamente edema e estertores. Como muitos pacientes não apresentam sinais ou sintomas de sobrecarga de volume, o termo “insuficiência cardíaca” passou a ser preferido em detrimento do antigo “insuficiência cardíaca congestiva”.
ETIOLOGIA
	Fração de ejeção reduzida (< 40%)
	Doença arterial coronariana (DAC)
Infarto do miocárdioa
Isquemia miocárdicaa
Sobrecarga pressórica crônica
Hipertensão arteriala
Doença obstrutiva valvara
Sobrecarga volumétrica crônica
Doença valvar regurgitante
Shunt intracardíaco (esquerdo-direito)
Shunt extracardíaco
Doença pulmonar crônica
Cor pulmonale
Alterações pulmonares vasculares
	Miocardiopatia dilatada não isquêmica
Doenças familiares/genéticas
Doenças infiltrativasa
Lesão induzida por tóxicos/fármacos
Doença metabólicaa
Viral
Doença de Chagas
Distúrbios da frequência e do ritmo
Bradiarritmias crônicas
Taquiarritmias crônicas
	Fração de ejeção preservada (> 40 a 50%)
	Hipertrofia patológica
Primária (miocardiopatias hipertróficas)
Secundária (hipertensão arterial)
Envelhecimento
	Miocardiopatia restritiva
Doençasinfiltrativas (amiloidose, sarcoidose)
Doenças do armazenamento (hemocromatose)
Fibrose
Distúrbios endomiocárdicos
	Estados de alto débito
	Doenças metabólicasa
Tireotoxicose
Distúrbios nutricionais (beribéri)
	Exigência de fluxo sanguíneo excessivo
Shunt arteriovenoso sistêmico
Anemia crônica
	aIndica condições que também podem levar à insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
	
PROGNÓSTICO
A despeito dos avanços recentes na avaliação e no controle da IC, o surgimento de sintomas ainda determina prognóstico reservado. Estudos de base comunitária indicam que 30 a 40% dos pacientes morrem um ano após o diagnóstico, e 60 a 70% no prazo de cinco anos, principalmente pela piora da IC ou por morte súbita (provavelmente causada por arritmia ventricular). Conquanto seja difícil estabelecer um prognóstico individual, os pacientes com sintomas em repouso (classe IV da New York Heart Association [NYHA]) apresentam taxa de mortalidade anual de 30 a 70%, enquanto aqueles com sintomas surgidos durante atividades moderadas (classe II da NYHA) têm taxa de mortalidade anual de 5 a 10%. Assim, o estado funcional é um preditor importante da evolução do paciente (Quadro 279.2).
	QUADRO 279.2 CLASSIFICAÇÃO DA NEW YORK HEART ASSOCIATION
	Capacidade funcional
	Avaliação objetiva
	Classe I
	Pacientes com cardiopatia, mas sem limitações para atividades físicas. Atividades
 físicas normais não causam fadiga exagerada, palpitações, dispneia ou dor anginosa
	Classe II
	Pacientes com cardiopatia que resulta em pequena limitação das atividades físicas. 
Ficam confortáveis em repouso. A atividade física normal resulta em fadiga, palpitação,
 dispneia ou dor anginosa
	Classe III
	Pacientes com cardiopatia que resulta em evidente limitação das atividades físicas. 
Ficam confortáveis em repouso. Atividades físicas mínimas causam fadiga, palpitação, 
dispneia ou dor anginosa
	Classe IV
	Pacientes com cardiopatia que os torna incapacitados para realizar qualquer 
atividade física sem desconforto. Os sintomas de insuficiência cardíaca ou 
de síndrome anginosa podem estar presentes mesmo durante o repouso. 
Se qualquer atividade física for realizada, o desconforto aumentará
	Fonte: Adaptado de New York Heart Association, Inc., Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis, 6th ed. Boston, Little Brown, 1964, p. 114.
PATOGÊNESE
A Figura 279.1 apresenta um modelo conceitual geral para explicar o desenvolvimento e a evolução da ICFER. Como mostrado, a IC pode ser vista como um distúrbio progressivo iniciado quando um evento-índice lesa o músculo cardíaco, resultando em perda da função dos miócitos cardíacos ou, alternativamente, diminuição da capacidade do miocárdio de gerar força, impedindo, assim, que o coração se contraia normalmente. Esse evento-índice pode ter instalação súbita, como no caso de IM; início gradual ou insidioso, como nos casos acompanhados por sobrecarga de pressão ou de volume; ou ser hereditário, como nos casos das diversas miocardiopatias genéticas. Independentemente da natureza do evento desencadeante, o fator comum a todos esses episódios é a ocorrência, de algum modo, de declínio na capacidade de bombeamento do coração. Na maioria dos casos, os pacientes mantêm-se assintomáticos ou minimamente sintomáticos após o declínio inicial na sua capacidade de bombear ou desenvolvem sintomas apenas algum tempo após a instalação da disfunção.
FIGURA 279.1 Patogênese da insuficiência cardíaca com redução da fração de ejeção. A insuficiência cardíaca se inicia quando um evento-índice produz o declínio inicial na capacidade de bombear do coração. Após esse declínio inicial, diversos mecanismos compensatórios são ativados, como o sistema nervoso adrenérgico, o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema das citocinas. Em curto prazo, esses sistemas são capazes de manter a capacidade da função cardiovascular dentro do limite da homeostase normal, fazendo o paciente se manter assintomático. Entretanto, com o passar do tempo, a ativação mantida de tais sistemas causa dano secundário no órgão-alvo do ventrículo, com agravamento do remodelamento ventricular e subsequente descompensação cardíaca. (De D Mann: Circulation 100:999, 1999.)
Mesmo não tendo sido estabelecidas as razões precisas para explicar por que é possível que pacientes com disfunção VE se mantenham assintomáticos, uma explicação razoável é o grande número de mecanismos compensatórios ativados na presença de lesão cardíaca e/ou de disfunção VE, permitindo aos pacientes manter e modular a função VE por meses ou anos. Na lista de mecanismos compensatórios descritos até o momento estão (1) ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) e ativação do sistema adrenérgico, responsáveis por, respectivamente, manter o débito cardíaco com aumento na retenção de sal e água (Fig. 279.2) e (2) aumentar a contratilidade miocárdica. Além disso, há ativação de uma família de moléculas vasodilatadoras compensatórias, incluindo os peptídeos natriuréticos atrial e cerebral (ANP e BNP), as prostaglandinas (PGE2 e PGI2) e o óxido nítrico (NO), os quais compensam a vasoconstrição vascular periférica excessiva. Antecedentes genéticos, sexo, idade e fatores ambientais podem influenciar esses mecanismos compensatórios capazes de modular a função VE de forma a mantê-la dentro dos limites fisiológicos/homeostáticos, preservando a capacidade funcional do paciente ou permitindo que a perda seja mínima. Assim, os pacientes podem se manter assintomáticos ou minimamente sintomáticos por anos. Entretanto, em algum momento tornam-se francamente sintomáticos, o que resulta em grande aumento nas taxas de morbidade e de mortalidade. Conforme discutiremos adiante, mesmo com os mecanismos exatos responsáveis por essa transição ainda não conhecidos, a transição para IC sintomática é acompanhada por ativação crescente dos sistemas neuro-hormonal, adrenérgico e das citocinas, levando a uma série de alterações adaptativas dentro do miocárdio, as quais são conhecidas, em seu conjunto, como remodelamento VE.
FIGURA 279.2 Ativação dos sistemas neuro-hormonais na insuficiência cardíaca. A diminuição do débito cardíaco nos pacientes com IC produz uma “descarga” dos barorreceptores de alta pressão (círculos) localizados em VE, seio carotídeo e arco aórtico. Essa descarga dos barorreceptores periféricos leva à perda do tônus parassimpático inibitório para o sistema nervoso central (SNC), resultando em aumento generalizado no tônus simpático eferente e em liberação não osmótica de arginina-vasopressina (AVP) pela hipófise. A AVP (ou hormônio antidiurético [ADH]) é um vasoconstritor potente que aumenta a permeabilidade dos ductos coletores renais, levando à reabsorção de água. Esses sinais aferentes ao SNC também ativam vias eferentes do sistema nervoso simpático que inervam o coração, os rins, a vasculatura periférica e os músculos esqueléticos. A estimulação simpática dos rins leva à liberação de renina, produzindo aumento nos níveis circulantes de angiotensina II e aldosterona. A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona promove retenção de água e sal e leva à vasoconstrição da vasculatura periférica, hipertrofia dos miócitos, morte celular de miócitos e fibrose miocárdica. Embora os mecanismos neuro-hormonais facilitem a adaptação em curto prazo, mantendo a pressão arterial e perfusão dos órgãos vitais, acredita-se que também contribuam para as alterações observadas nos órgãos-alvo, no coração e na circulação, bem como para a retenção excessiva de água e sal nos casos avançados de IC. (Modificada de A Nohria et al: Neurohormonal, renal and vascular adjustments, in Atlas of Heart Failure: Cardiac Function and Dysfunction, 4th ed, WS Colucci [ed]. Philadelphia, Current Medicine Group 2002, p. 104.)
Diferente do conhecimento acerca da patogênese da IC com diminuição da FE, nossa compreensão sobre os mecanismos que contribuem para o desenvolvimento da IC com FE preservadaainda é incipiente. Em outras palavras, embora se acreditasse que a disfunção diastólica (ver adiante) fosse o único mecanismo responsável pelo desenvolvimento da IC com FE preservada, estudos de base comunitária sugerem que outros mecanismos extracardíacos possam ser importantes, como aumento da rigidez vascular e deterioração da função renal.
MECANISMOS BÁSICOS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Insuficiência cardíaca com redução da fração de ejeção O remodelamento VE ocorre em resposta a uma série de eventos complexos nos níveis celular e molecular (Quadro 279.3). Tais alterações consistem em: (1) hipertrofia de miócitos; (2) alterações das propriedades contráteis dos miócitos; (3) perda progressiva de miócitos em razão de necrose, apoptose e morte celular autofágica; (4) dessensibilização β-adrenérgica; (5) alterações no metabolismo energético do miocárdio; e (6) reorganização da matriz extracelular com dissolução da estrutura organizada da trama do colágeno ao redor dos miócitos e substituição subsequente por matriz do colágeno intersticial incapaz de prover apoio estrutural aos miócitos. Os estímulos biológicos para essas alterações profundas são estiramento mecânico dos miócitos, neuro-hormônios circulantes (p. ex., norepinefrina, angiotensina II), citocinas inflamatórias (p. ex., fator de necrose tumoral [TNF]), outros peptídeos e fatores de crescimento (p. ex., endotelina), bem como espécies reativas do oxigênio (p. ex., superóxido). Acredita-se que a sobre-expressão mantida dessas moléculas biologicamente ativas contribua para a evolução da IC em razão dos seus efeitos deletérios sobre o coração e a circulação. De fato, essa percepção embasa o raciocínio clínico que justifica o uso de agentes farmacológicos antagonistas a tais sistemas (p. ex., inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA] e β-bloqueadores) no tratamento dos pacientes com IC.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas Os principais sintomas de IC são fadiga e dispneia. Ainda que a fadiga tradicionalmente seja atribuída ao baixo débito cardíaco da IC, é provável que anormalidades musculares esqueléticas e outras comorbidades não cardíacas (p. ex., anemia) contribuam para esse sintoma. Nos primeiros estágios da IC, a dispneia é observada apenas durante exercício; entretanto, à medida que a doença evolui, esse sintoma passa a ser provocado por atividades cada vez menores até, por fim, ocorrer inclusive durante o repouso. A dispneia da IC provavelmente é multifatorial. O mecanismo mais importante é a congestão pulmonar com acúmulo de líquido no interstício ou dentro dos alvéolos, o que ativa os receptores J justacapilares, estimulando a respiração rápida e superficial característica da dispneia cardíaca. Outros fatores podem contribuir para a dispneia aos esforços, incluindo redução na complacência pulmonar, aumento da resistência nas vias respiratórias, fadiga dos músculos respiratórios ou do diafragma e anemia. A dispneia pode se tornar menos frequente com o surgimento de insuficiência ventricular direita (VD) e de insuficiência tricúspide.
ORTOPNEIA A ortopneia, definida como dispneia ocorrendo em posição deitada, em geral é uma manifestação mais tardia de IC em comparação com a dispneia aos esforços. Ela é causada pela redistribuição de volume da circulação esplâncnica e dos membros inferiores para a circulação central quando o paciente permanece deitado, com o consequente aumento da pressão capilar pulmonar. A tosse noturna é uma manifestação comum desse processo, sendo um sintoma muitas vezes negligenciado. A ortopneia costuma ser aliviada quando o paciente senta ou quando dorme recostado sobre muitos travesseiros. Ainda que seja um sintoma relativamente específico da IC, também pode ocorrer em pacientes com obesidade abdominal ou com ascite e naqueles com doença pulmonar cuja mecânica favoreça a postura ereta.
DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA (DPN) Essa expressão refere-se a episódios agudos de dispneia e tosse que costumam ocorrer à noite e despertam o paciente, em geral 1 a 3 horas após deitar. A DPN pode se manifestar na forma de tosse ou de sibilos, possivelmente em razão de aumento da pressão nas artérias brônquicas, levando à compressão das vias respiratórias junto com edema intersticial pulmonar, o que produz aumento da resistência nas vias respiratórias. Enquanto a ortopneia pode ser aliviada com o paciente sentado ereto com as pernas pendentes, nos casos de DPN, a tosse e os sibilos se mantêm mesmo com os pacientes em posição ereta. A asma cardíaca está relacionada com a DPN, é caracterizada por sibilos secundários ao broncospasmo e deve ser diferenciada da asma primária, bem como das causas pulmonares para os sibilos.
RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES Também conhecida como respiração periódica ou cíclica, a respiração de Cheyne-Stokes está presente em 40% dos pacientes com IC avançada e em geral está associada a baixo débito cardíaco. A respiração de Cheyne-Stokes é causada pela redução da sensibilidade do centro respiratório à PCO2 arterial. Observa-se uma fase de apneia durante a qual a PO2 arterial cai e a PCO2 arterial aumenta. Essas alterações nos gases arteriais estimulam o centro respiratório, resultando em hiperventilação e hipocapnia, seguidas de apneia recorrente. A respiração de Cheyne-Stokes costuma ser percebida pelo paciente ou por sua família como uma dispneia grave com suspensão transitória da respiração.
Outros sintomas Os pacientes com IC também podem apresentar sintomas gastrintestinais. Anorexia, náuseas e saciedade precoce, associadas à dor abdominal e plenitude, são queixas comuns, podendo estar relacionadas com edema na parede intestinal e/ou congestão hepática. A congestão do fígado com estiramento de sua cápsula pode produzir dor no quadrante superior direito. Alguns sintomas cerebrais, como confusão, desorientação, além de distúrbios no sono e humor, podem ser observados em pacientes com IC grave, em particular nos mais idosos com arteriosclerose cerebral e perfusão cerebral deficiente. A nictúria é comum na IC, podendo contribuir para a insônia.
EXAME FÍSICO
Um exame físico meticuloso é obrigatório na avaliação dos pacientes com IC. O objetivo do exame é auxiliar a determinar a causa da IC, assim como avaliar a gravidade da síndrome. A obtenção de informações adicionais sobre o perfil hemodinâmico para a avaliação de sua resposta ao tratamento e para a determinação de prognóstico são objetivos complementares relevantes para o exame físico.
Estado geral e sinais vitais Na IC leve a moderada, o paciente não aparenta desconforto em repouso, exceto quando estiver deitado sem inclinação por alguns minutos. Nos casos mais graves de IC, o paciente deve sentar ereto, sendo possível que apresente dificuldade respiratória e, talvez, impossibilidade de terminar uma frase por estar ofegante. A pressão sistólica pode estar normal ou elevada na IC inicial, mas geralmente encontra-se reduzida nos casos avançados com disfunção VE grave. A pressão de pulso pode se mostrar reduzida, refletindo redução do volume sistólico. A taquicardia sinusal é um sinal inespecífico causado por aumento da atividade adrenérgica. A vasoconstrição periférica, que leva ao esfriamento das extremidades e cianose dos lábios e leitos ungueais, também é causada por atividade adrenérgica excessiva.
Veias jugulares (Ver também Cap. 267.) O exame das veias jugulares permite estimar o valor da pressão atrial direita. A pressão venosa jugular é mais bem avaliada com o paciente deitado, com a cabeça inclinada a 45°. A pressão venosa jugular deve ser quantificada em centímetro de água (normal ≤ 8 cm), estimando-se a altura da coluna de sangue venoso acima do ângulo do esterno e adicionando 5 cm. Nos estágios iniciais da IC, a pressão venosa pode estar normal em repouso, mas elevar acima do normal com a pressão mantida (aproximadamente 15 segundos) sobre o abdome (refluxo abdominojugular positivo). A presença de onda v gigante indica regurgitação tricúspide.
Exame pulmonar Ruídos respiratórios adventícios (estertores ou crepitação) resultamde transudação de líquido do espaço intravascular para os alvéolos. Nos pacientes com edema pulmonar, os estertores podem ser amplamente auscultados em ambos os campos pulmonares, às vezes acompanhados por sibilos expiratórios (asma cardíaca). Quando presentes em pacientes sem doença pulmonar concomitante, os estertores são sinais específicos de IC. É importante ressaltar que os estertores com frequência estão ausentes nos pacientes com IC crônica, mesmo nos casos com pressões de enchimento elevadas, em razão do aumento na drenagem linfática do líquido alveolar. O derrame pleural é causado por elevação da pressão capilar pleural que produz transudação para a cavidade pleural. Considerando que as veias pleurais drenam tanto para as veias sistêmicas quanto para as pulmonares, o derrame pleural ocorre mais comumente quando há insuficiência biventricular. Embora o derrame pleural costume ser bilateral na IC, quando unilateral, é mais frequente no espaço pleural direito.
Exame cardiológico Embora essencial, o exame do coração frequentemente não acrescenta informações úteis acerca da gravidade da IC. Se houver cardiomegalia, o ictus cordis em geral estará deslocado inferiormente para uma posição abaixo do quinto espaço intercostal e/ou lateralmente para a linha clavicular média, passando o batimento a ser palpável sobre dois espaços. A hipertrofia grave de VE leva a íctus sustentado. Em alguns pacientes, é possível ouvir e palpar uma terceira bulha (B3) no ápice cardíaco. Os pacientes com ventrículo direito aumentado ou hipertrofiado podem apresentar um impulso sustentado e prolongado na linha paraesternal esquerda, estendendo-se durante toda a sístole. Uma B3 (ou galope protodiastólico) costuma estar mais presente nos pacientes com sobrecarga volumétrica que tenham taquicardia ou taquipneia e em geral implica comprometimento hemodinâmico. A presença de uma quarta bulha (B4) não é um indicador específico de IC, mas geralmente está presente nos pacientes com disfunção diastólica. Os sopros característicos de regurgitação mitral e tricúspide com frequência encontram-se presentes nos pacientes com IC avançada.
Abdome e membros A hepatomegalia é um sinal importante nos pacientes com IC. Quando presente, o fígado aumentado costuma ser doloroso, podendo pulsar durante a sístole nos casos em que haja regurgitação tricúspide. A ascite, um sinal tardio, ocorre como consequência de aumento da pressão nas veias hepáticas e nas veias que drenam o peritônio. A icterícia, também um achado tardio, é causada por disfunção hepática secundária à congestão do fígado e à hipoxemia hepatocelular, estando associada a aumento das bilirrubinas direta e indireta.
O edema periférico é uma das principais manifestações da IC, porém constitui um sinal inespecífico e em geral está ausente nos pacientes tratados adequadamente com diuréticos. O edema periférico costuma ser simétrico e postural, ocorrendo predominantemente nos tornozelos e na região pré-tibial nos pacientes ambulatoriais. Nos restritos ao leito, o edema pode ser observado nas regiões sacral (edema pré-sacral) e escrotal. O edema de longa duração pode estar associada com pele endurecida e pigmentada.
Caquexia cardíaca Nos casos de IC crônica grave, pode haver perda evidente de peso e caquexia. Ainda que o mecanismo da caquexia não tenha sido completamente compreendido, provavelmente há diversos fatores envolvidos, como elevação da taxa de metabolismo em repouso; anorexia, náusea e vômitos causados pela hepatomegalia congestiva, bem como pela plenitude abdominal; elevação da concentração das citocinas circulantes, como o TNF; e dificuldade de absorção intestinal causada pela congestão das veias intestinais. Quando presente, a caquexia implica prognóstico reservado.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de IC é relativamente evidente quando o paciente apresenta os sinais e sintomas clássicos; porém, esses sinais e sintomas não são nem específicos nem sensíveis. Por isso, a chave para o diagnóstico é a manutenção de alto grau de suspeição, em particular nos pacientes com risco elevado. Quando tais pacientes apresentam sinais e sintomas de IC, devem-se solicitar exames laboratoriais complementares.
Exames laboratoriais de rotina Nos casos de início recente e naqueles com descompensação aguda de quadro crônico, devem ser realizados hemograma completo, perfil dos eletrólitos, dosagens de ureia sanguínea, da creatinina sérica e das enzimas hepáticas, bem como análise de urina. Alguns pacientes devem ser investigados para detecção de diabetes melito (glicemia em jejum ou teste de tolerância à glicose), dislipidemia (perfil lipídico em jejum) e disfunção tireoidiana (nível do hormônio estimulante da tireoide [TSH]).
Eletrocardiograma (ECG) Recomenda-se a realização de ECG de 12 derivações. Seu principal objetivo é avaliar o ritmo cardíaco, determinar a presença de hipertrofia VE ou de IM prévio (presença ou ausência de ondas Q), assim como determinar a largura do QRS para avaliar se o paciente pode ser beneficiado com a terapia de ressincronização (ver adiante). O ECG normal praticamente exclui disfunção sistólica do VE.
Radiografia do tórax A radiografia do tórax fornece informações úteis acerca das dimensões e da forma do coração, assim como sobre o estado da vasculatura pulmonar, podendo, ainda, identificar causas não cardíacas para os sintomas do paciente. Embora os pacientes com IC aguda apresentem evidências de hipertensão pulmonar, de edema intersticial e/ou de edema pulmonar, a maior parte dos pacientes com IC crônica não apresenta quaisquer desses sinais radiográficos. A ausência de tais achados nos pacientes com IC crônica reflete o aumento da capacidade dos linfáticos de remover o líquido intersticial e/ou o pulmonar.
Avaliação da função VE A imagem cardíaca não invasiva (Cap. 270e) é essencial para diagnóstico, avaliação e condução dos casos de IC. O exame mais útil é o ecocardiograma bidimensional (2D) com Doppler, capaz de fornecer uma avaliação semiquantitativa das dimensões e função do VE, assim como sobre a presença ou ausência de anormalidades valvares e/ou na mobilidade da parede (indicativas de IM prévio). A presença de dilatação atrial esquerda e hipertrofia VE, junto com alterações no enchimento diastólico do VE identificadas por ondas de pulso e Doppler tecidual, são úteis para avaliar os casos de IC com FE preservada. O ecocardiograma 2D com Doppler também é inestimável na investigação das dimensões do VD e das pressões pulmonares, parâmetros fundamentais à avaliação e tratamento do cor pulmonale (ver adiante). A imagem por ressonância magnética (RM) também fornece uma análise abrangente da anatomia e da função cardíacas, sendo atualmente considerado o padrão-ouro para a avaliação da massa e dos volumes VE. A RM também vem se tornando uma modalidade de imagem útil e precisa para a avaliação de pacientes com IC, tanto em termos de investigação da estrutura do VE quanto para determinação das causas da IC (p. ex., amiloidose, miocardiopatia isquêmica, hemocromatose).
O indicador mais utilizado da função VE é a FE (volume sistólico dividido pelo volume diastólico final). Como a FE é fácil de medir com exames não invasivos e fácil de conceituar, ela se tornou muito popular na clínica diária. Infelizmente, a FE apresenta uma série de limitações para ser considerada um indicador confiável para avaliar a contratilidade, uma vez que é influenciada por alterações na pós-carga e/ou na pré-carga. De qualquer forma, com as exceções indicadas anteriormente, quando a FE é normal (≥ 50%), a função sistólica em geral está preservada, e, quando a FE está significativamente reduzida (< 30 a 40%), a contratilidade está reduzida.
Biomarcadores Os níveis circulantes dos peptídeos natriuréticos são ferramentas adjuntas úteis e importantes no diagnóstico dos pacientes com IC. Tanto o peptídeo natriurético do tipo B (BNP) como o fragmento N-terminal do percursor do peptídeo natriurético cerebral (NT-pro-BNP), liberados do coração insuficiente, são marcadores relativamente sensíveispara a presença de IC com redução da FE; ainda que em menor grau, também se encontram elevados nos pacientes que têm IC com FE preservada. Nos pacientes ambulatoriais com dispneia, a dosagem de BNP e de NT-pro-BNP é útil para corroborar a decisão clínica acerca do diagnóstico de IC, especialmente em quadro de incerteza clínica. Além disso, a dosagem de BNP ou de NT-pro-BNP é útil para definir o prognóstico ou a gravidade da doença em caso de IC crônica e pode ser útil para se chegar na dose ideal da terapia medicamentosa em pacientes euvolêmicos clinicamente selecionados. No entanto, é importante ressaltar que os níveis dos peptídeos natriuréticos aumentam com a idade e com a disfunção renal, são mais elevados nas mulheres e podem estar aumentados em IC de qualquer etiologia. Os níveis podem estar falsamente baixos em pacientes obesos. Outros biomarcadores mais recentes, como ST-2 solúvel e galectina-3, podem ser usados para definir o prognóstico de pacientes com IC.
Testes com exercício Testes feitos em esteira ou bicicleta ergométrica não são rotineiramente recomendados aos pacientes com IC, mas podem ser úteis na avaliação da necessidade de transplante cardíaco em pacientes com IC avançada (Cap. 281). Níveis de consumo máximo de oxigênio (VO2) < 14 mL/kg/min estão associados a um prognóstico relativamente pior. Os pacientes com VO2 < 14 mL/kg/min têm apresentado melhor sobrevida quando submetidos a transplante do que quando tratados clinicamente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COR PULMONALE
DEFINIÇÃO
O cor pulmonale, frequentemente referido como doença cardiopulmonar, pode ser definido como alteração da estrutura e/ou função de VD, em quadro de doença pulmonar crônica, desencadeada pelo surgimento de hipertensão pulmonar. Embora a disfunção de VD também seja uma sequela importante da ICFEP e de ICFER, esses casos não são considerados como cor pulmonale.
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
O cor pulmonale ocorre em resposta a alterações agudas ou crônicas na vasculatura e/ou no parênquima pulmonares que sejam suficientes para causar hipertensão pulmonar. É difícil determinar a verdadeira prevalência do cor pulmonale. Primeiro, nem todos os pacientes com doença pulmonar crônica evoluem com cor pulmonale, que pode ser subclínico em indivíduos compensados. Segundo, nossa capacidade de diagnosticar hipertensão pulmonar e cor pulmonale por meio de exame físico e testes laboratoriais rotineiros é relativamente pouco sensível. No entanto, avanços no imageamento com ecocardiograma 2D/Doppler e no uso de marcadores biológicos (BNP) tornaram mais fácil a identificação dessa doença.
Uma vez que os pacientes com doenças crônicas do parênquima ou da vasculatura pulmonar desenvolvam cor pulmonale, o prognóstico piora. Embora a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e a bronquite crônica sejam responsáveis por aproximadamente 50% dos casos de cor pulmonale na América do Norte (Cap. 314), qualquer doença que afete a vasculatura pulmonar (Cap. 304) ou o parênquima pulmonar pode causar cor pulmonale (Quadro 279.4). Distúrbios vasculares pulmonares primários são causas relativamente raras de cor pulmonale, mas ele é extremamente comum nesses quadros devido ao grau de hipertensão pulmonar presente.
	QUADRO 279.4 ETIOLOGIA DO COR PULMONALE CRÔNICO
	Doenças do parênquima pulmonar
	Doença pulmonar obstrutiva crônica
Enfisema
Bronquite crônica
Fibrose cística
Pneumonite intersticial idiopática
Fibrose pulmonar idiopática
Pneumonite intersticia inespecífica
Sarcoidose
Bronquiectasia
Histiocitose pulmonar das células de Langerhans
Linfangioleiomiomatose
	Distúrbios de hipoxia crônica (alveolar)
	Síndrome de hipoventilação alveolar
Síndrome de hipoventilação da obesidade
Síndrome de hipoventilação central
Insuficiência respiratória neuromuscular
Distúrbios da parede torácica
Cifoescoliose
Habitar em grandes altitudes
	Doenças dos vasos sanguíneos pulmonares
	Hipertensão arterial pulmonar (HAP)
HAP Idiopática
HAP hereditária
HAP associada
Doença venoclusiva
Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica
Microangiopatia trombótica tumoral pulmonar
FISIOPATOLOGIA E MECANISMOS BÁSICOS
Embora muitos quadros possam causar cor pulmonale, o mecanismo fisiopatológico comum é uma hipertensão pulmonar que seja suficiente para alterar a estrutura do VD (i.e., dilatação com ou sem hipertrofia) e a função. Normalmente, a pressão arterial pulmonar gira em torno de apenas 15 mmHg e não aumenta mesmo com aumentos importantes do débito cardíaco em razão de vasodilatação e recrutamento do leito circulatório pulmonar. Mas, em quadros de doença do parênquima pulmonar, distúrbios vasculares primários do pulmão ou hipoxia (alveolar) crônica, o leito circulatório é submetido a graus variáveis de remodelamento vascular, vasoconstrição e destruição. Consequentemente, a pressão arterial pulmonar e pós-carga de VD aumentam, estabelecendo o quadro de cor pulmonale (Quadro 279.4). As consequências sistêmicas do cor pulmonale estão relacionadas com alterações no débito cardíaco, assim como com a homeostase do sal e da água. Anatomicamente, o VD é uma câmara complacente de paredes finas, mais adequado a lidar com sobrecargas de volume do que de pressão. Assim, a manutenção de sobrecarga pressórica imposta pela hipertensão pulmonar e pelo aumento na resistência vascular pulmonar finalmente causa a descompensação do VD.
A resposta do VD à hipertensão pulmonar depende de quão aguda e intensa é a sobrecarga pressórica. O cor pulmonale agudo ocorre após estímulo súbito e intenso (p. ex., embolia pulmonar maciça), com dilatação e falência do VD, mas sem hipertrofia (Cap. 300). Entretanto, o cor pulmonale crônico está associado a uma evolução mais lenta, com hipertensão pulmonar progressiva que causa hipertrofia inicial leve do VD seguida por dilatação. A descompensação aguda de cor pulmonale crônico previamente compensado é uma ocorrência clínica comum. Entre os desencadeantes estão agravamento de hipoxia por qualquer causa (p. ex., pneumonia), acidemia (p. ex., DPOC exarcebada), embolia pulmonar aguda, taquiarritmia atrial, hipervolemia e ventilação mecânica que levam a pressão compressiva sobre os vasos sanguíneos alveolares.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas Os sintomas do cor pulmonale crônico geralmente estão relacionados com a doença pulmonar subjacente. A dispneia, o sintoma mais comum, costuma resultar de maior esforço respiratório secundário às alterações na elasticidade pulmonar (doenças pulmonares fibróticas) ou à alteração nos mecanismos respiratórios (p. ex., hiperinsuflação no DPOC), ou ventilação ineficiente (p. ex., doença vascular pulmonar primária). A ortopneia e dispneia paroxística noturna raramente são sintomas de IC direita isolada e em geral indicam a presença de disfunção cardíaca esquerda concomitante. Poucas vezes esses sintomas refletem aumento do esforço respiratório em posição supina causado por comprometimento dos movimentos diafragmáticos. A dor abdominal e a ascite que ocorrem no cor pulmonale são semelhantes às observadas na IC direita que acompanha a IC crônica. Pode haver edema dos membros inferiores secundariamente à ativação neuro-hormonal, à elevação da pressão de enchimento VD ou ao aumento do dióxido de carbono e hipoxemia, que podem levar à vasodilatação e formação de edema.
Sinais Muitos dos sinais encontrados no cor pulmonale também estão presentes nos pacientes portadores de IC com diminuição na FE, incluindo taquipneia, aumento da pressão venosa jugular, hepatomegalia e edema dos membros inferiores. Os pacientes podem apresentar ondas v proeminentes no pulso venoso jugular como resultado de regurgitação tricúspide. Outros sinais cardiovasculares incluem íctus de VD palpável ao longo da borda esternal esquerda ou no epigástrio. O aumento na intensidade do sopro holossistólico da regurgitação tricúspide com a inspiração (“sinal de Rivero-Carvalho”) eventualmente pode desaparecer com a piora da insuficiência VD. A cianose é um achado tardio no cor pulmonale, sendo secundáriaao baixo débito cardíaco com vasoconstrição sistêmica e desuniformidade ventilação-perfusão no pulmão.
DIAGNÓSTICO
A causa mais comum de IC direita não são as doenças parenquimatosas ou vasculares dos pulmões, mas sim a IC esquerda. Por isso, é importante avaliar o paciente quanto às funções sistólica e diastólica do VE. O ECG na hipertensão pulmonar grave apresenta onda P pulmonale, desvio do eixo para a direita e hipertrofia do VD. A radiografia do tórax pode revelar aumento das artérias pulmonares centrais principais e dos vasos hilares. Com a espirometria e os volumes pulmonares é possível identificar disfunção com padrões obstrutivos ou restritivos indicativos de doença do parênquima pulmonar; a gasometria arterial é capaz de revelar hipoxemia e/ou hipercapnia. A tomografia computadorizada (TC) helicoidal do tórax pode ser útil para o diagnóstico de doença tromboembólica aguda; entretanto, a cintilografia de ventilação-perfusão continua a ser o exame mais adequado para o diagnóstico de doença tromboembólica crônica (Cap. 300). A TC de alta resolução do tórax é capaz de identificar a doença pulmonar intersticial.
O ecocardiograma bidimensional é útil para medir a espessura do VD e as dimensões da câmara. A localização do VD atrás do esterno e seu formato em crescente representam desafios à avaliação de sua função com a ecocardiografia, em especial quando há doença do parênquima pulmonar. Utilizam-se índices calculados para complementar as avaliações mais subjetivas da função VD (p. ex., excursão sistólica do ânulo da tricúspide no plano [TAPSE] ou o índice Tei). Nos casos com hipertensão pulmonar, o septo interventricular pode apresentar movimentos paradoxais durante a sístole. Conforme assinalado, a ecocardiografia com Doppler pode ser usado para avaliar a pressão na artéria pulmonar. A RM também pode ser útil para investigar a estrutura e a função do VD, particularmente em pacientes nos quais seja difícil obter imagens com ecocardiografia 2D em razão de doença pulmonar grave. O cateterismo do coração direito é útil para confirmar o diagnóstico de hipertensão pulmonar e excluir aumento das pressões no coração esquerdo (medidas como pressão encunhada da artéria pulmonar) como causa da insuficiência cardíaca direita. Os níveis do BNP e do fragmento N terminal do pró-BNP estão elevados nos pacientes com cor pulmonale secundário ao estiramento miocárdico do VD, podendo estar significativamente aumentados na embolia pulmonar aguda.
Semiologia médica porto 7 edição 
Medicina interna de Harrison, 2 volumes  Dennis L. Kasper [et al.]  
III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.1 supl.1 São Paulo 2009