Asma e renite alérgica

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asma e renite alérgica
pbl fundamentos 
Pesquisar sobre espirometria e interpretar os resultados do caso ( uso de beta agonista)
A espirometria permite medir o volume de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratórios, sendo especialmente útil a análise dos dados derivados da manobra expiratória forçada. 
A capacidade pulmonar total (CPT) é a quantidade de ar nos pulmões após uma inspiração máxima. A quantidade de ar que permanece nos pulmões após a exalação máxima é o volume residual (VR). A CPT e o VR não podem ser medidos por espirometria. O volume eliminado em manobra expiratória forçada desde a CPT até o VR é a capacidade vital forçada (CVF). A capacidade vital pode também ser medida lentamente (CV), durante expiração partindo da CPT ou durante a inspiração, a partir do VR.
O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratória forçada. É a medida de função pulmonar mais útil clinicamente.
1) Doenças Obstrutivas:Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) é caracterizado por redução do fluxo expiratório em relação ao volume pulmonar expirado. O estreitamento das grandes/pequenas vias aéreas resulta em uma maior redução doVEF1 em relação à CVF, resultando numa relação VEF1/CVF reduzida (abaixo do Limite Inferior da Normalidade– LIN) ou redução no VEF1/CVL. A alça fluxo-volume apresenta uma concavidade característica na curva expiratória. 
Apesar de o diagnóstico de asma ser essencialmente clínico, a espirometria confirma através do achado de limitação ao fluxo aéreo e reversibilidade ao broncodilatador. Com relação à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), o documento GOLD (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease) requer VEF1 /CVF < 0,7 no pós-broncodilatador para confirmar a limitação aérea persistente . A análise da alça fluxo-volume permite identificar padrões de obstrução das vias aéreas superiores:
 • Obstrução extratorácica variável: O processo obstrutivo se localiza fora do tórax (ex.: tumor de laringe, disfunção de prega vocal). Os fluxos expiratórios são normais, mas há redução (achatamento) dos fluxos inspiratórios (FEF50%/FIF50%>1).
• Obstrução intratorácica variavel 
• Obstrução fixa
Conceiturar DPN e relacionar com o caso
É o nome dado à situação na qual o paciente tem seu sono interrompido por uma dramática sensação de falta de ar, levando-o a sentar-se no leito, ou mesmo levantar-se e procurar uma área da casa mais ventilada, visando obter alívio da súbita sensação de sufocação. Pode estarpresente ainda sudorese profusa. Dispnéia paroxística noturna é uma condição comum em pacientes portadores de insuficiência cardíaca esquerda. Nesses casos, admite-se que, durante o sono, a reabsorção doedema periférico leve à hipervolemia sistêmica e pulmonar, com conseqüente agravamento da congestão pulmonar. As sobrecargas hemodinâmicas, que ocorrem em uma fase particular do sono, chamada de fase dos movimentos rápidos dos olhos (REM), podem contribuir para o agravamento da congestão pulmonar e facilitar o surgimento desse tipo de dispnéia. No sono REM, documenta-se grande estimulação dos nervos simpáticos sobre o sistema cardiovascular.
Pesquisar o porque da vacina recombinante e a indicacao da vacina contra influenza e pneumococico 
As vacinas de subunidades produzidas por técnicas de engenharia genética, onde outros micróbios são programados para produzir a fração antigênica desejada, são chamadas de vacinas recombinantes. Por exemplo, a vacina contra o vírus da hepatite B consiste de um fragmento da proteína do envelope viral produzida por uma levedura modificada geneticamente.As vacinas recombinantes e as de DNA não necessitam de células vivas ou animais hospedeiros para o crescimento do micróbio. Isso evita o principal problema de determinados vírus, como o da hepatite B que não crescem em cultivo celular.
Infecções Embora as infecções virais sejam fatores desencadeantes comuns das exacerbações da asma, ainda não está claro se elas desempenham al- guma função etiológica. Há alguma correlação entre infecção pelo vírus sincicial respiratório na lactência e desenvolvimento de asma, mas é difícil determinar a patogenia específica porque esta infecção é muito comum nas crianças. Mais recentemente, bactérias atípicas como Mycoplasma e Chlamydophila foram implicadas na patogenia da asma grave, mas até agora as evidências em favor de uma associa- ção real não são muito convincentes.
Pesquisar sobre doencas obstrutivas respiratorias (asma e renite alergica)
Epidemiologia A asma é uma das doenças crônicas mais comuns em todo o mundo e atualmente acomete cerca de 300 milhões de pessoas em todo o mundo. Nos últimos 30 anos, a prevalência dessa doença aumentou nos países desenvolvidos, mas agora parece ter sido estabilizada com índices de cerca de 10 a 12% dos adultos e 15% das crianças. Nos paí- ses em desenvolvimento, nos quais a prevalência de asma era muito menor, os índices crescentes parecem estar associados à urbanização mais ampla. As prevalências de atopia e de outras doenças alérgicas também aumentaram no mesmo período, o que sugere que as razões deste aumento provavelmente sejam sistêmicas, em vez de limitadas aos pulmões. Essa observação epidemiológica indica que haja um número mínimo de indivíduos da comunidade que são mais susce- tíveis à asma, provavelmente por predisposição genética. Nos países ricos, a maioria dos pacientes asmáticos é atópica e mostra sensibili- zação alérgica ao Dermatophagoides pteronyssinus da poeira domésti- ca e a outros alergênios do ambiente. Como a asma é frequentemente complicada pelos efeitos do ta- bagismo nos pulmões, é difícil ter certeza quanto à história natural da doença entre os adultos. A asma pode começar em qualquer idade, mas o pico de incidência ocorre aos 3 anos. Na infância, a asma é duas vezes mais comum no sexo masculino, mas a relação entre os dois sexos iguala-se na idade adulta. A crença comumente sustentada de que as crianças “crescem e se livram da asma” justifica-se até certo ponto. Estudos de longo prazo acompanharam crianças asmáticas até que completassem a idade de 40 anos e sugeriram que muitos pacien- tes ficaram assintomáticos na adolescência, mas que a asma reapare- cia em alguma fase da vida adulta, sobretudo entre as crianças com sintomas persistentes e asma grave. Os adultos asmáticos, inclusive os que tiveram início da doença na vida adulta, raramente se tornam assintomáticos pelo resto da vida. A gravidade da asma não varia de modo significativo em um determinado paciente; os indivíduos com asma branda raramente progridem para as formas mais graves da doença, enquanto os pacientes com asma grave geralmente têm manifestações graves desde o início.
ATOPIA Atopia é o principal fator de risco para asma e os indivíduos não atópi- cos têm risco muito pequeno de desenvolver esta doença. Os pacien- tes asmáticos frequentemente têm outras doenças atópicas, sobretudo rinite alérgica (detectada em mais de 80% dos asmáticos) e dermatite (eczema) atópica. A atopia pode ser evidenciada em 40 a 50% das po- pulações dos países desenvolvidos, mas apenas um percentual peque- no dos indivíduos atópicos desenvolve asma. Essa observação sugere que algum outro fator (ou fatores) ambiental ou genético predisponha ao desenvolvimento da asma pelos indivíduos atópicos. Os alergênios que causam sensibilização geralmente são proteínas com atividade de protease e os alergênios mais comuns são derivados dos ácaros da poeira doméstica, dos pelos de gatos e cães, das baratas (nas cidades rurais), do pólen das gramíneas e das árvores e dos roedores (nos profissionais que trabalham em laboratórios). A atopia é causada pela produção geneticamente determinada de anticorpos IgE específicos e alguns pacientes têm história familiar de doenças alérgicas.
FATORES AMBIENTAIS É provável que fatoresambientais presentes nos primeiros anos de vida determinem quais indivíduos atópicos serão asmáticos. A pre- valência crescente de asma ao longo das últimas décadas, principal- mente nos países em desenvolvimento, também indica a importância da interação entre predisposição genética e fatores ambientais. 
A hipótese da higiene A observação de que a sensibilização alérgica e a asma eram menos comuns nas crianças que tinham irmãos mais velhos foi o primeiro indício de que níveis mais baixos de infecção poderia ser um fator importante para o aumento do risco de asma nos estratos socioeco- nômicos mais abastados. A “hipótese da higiene” propõe que a rari- dade das infecções nos primeiros anos de vida preserve a reatividade das TH2 ao nascer, enquanto a exposição aos agentes infecciosos e às endotoxinas provoque um desvio no sentido do predomínio da res- posta imune TH1 protetora. Crianças criadas em áreas rurais expostas a níveis altos de endotoxinas têm menos tendência a desenvolver sen- sibilização alérgica que crianças criadas em fazendas de gado leiteiro. Infecções por parasitos intestinais também podem estar associadas à diminuição do risco de desenvolver asma. Embora tenha supor- te epidemiológico expressivo, essa hipótese não consegue explicar o aumento proporcional das doenças desencadeadas pelas células TH1 (inclusive diabetes) no mesmo período.
 Dieta O papel dos fatores dietéticos é controverso. Estudos de observa- ção mostraram que dietas pobres em antioxidantes (vitaminas A e C), magnésio, selênio e gorduras polinsaturadas ômega-3 (óleo de peixe), ou ricas em sódio e polinsaturadas ômega-6, estavam asso- ciadas ao risco mais alto de desenvolver asma. A deficiência de vi- tamina D também pode predispor ao desenvolvimento da doença. Entretanto, estudos de intervenção com suplementação dietética não confirmaram que os fatores dietéticos desempenham papel im- portante. A obesidade também é um fator de risco independente para asma, principalmente entre as mulheres, mas os mecanismos ainda não foram esclarecidos. 
Poluição do ar Os poluentes do ar, inclusive dióxido de enxofre, ozônio e partícu- las emanadas do diesel, podem desencadear sintomas de asma, mas a participação dos diferentes poluentes do ar na etiologia da doença não é tão inequívoca. A maioria das evidências fala contra um pa- pel importante da poluição do ar, porque a asma não é mais preva- lente nas cidades com níveis altos de poluição ambiental associada ao tráfego de veículos, que nas áreas rurais com níveis baixos de poluição. A asma era muito menos prevalente na Alemanha Orien- tal que na Alemanha Ocidental, apesar do nível muito mais alto de poluição do ar; depois da reunificação, essas diferenças diminuí- ram à medida que a Alemanha Oriental tornou-se mais próspera. A poluição do ar nos ambientes internos pode ser mais importante em razão da exposição aos óxidos de nitrogênio emanados dos for- nos e da exposição passiva à fumaça dos cigarros. Existem algumas evidências de que o tabagismo materno seja um fator de risco para asma, mas é difícil dissociar esta associação do risco aumentado de infecções respiratórias.
 Alergênios Os alergênios inalados são desencadeantes comuns dos sintomas asmáticos e também foram implicados na sensibilização alérgica. A exposição aos ácaros da poeira doméstica nos primeiros anos da in- fância é um fator de risco para sensibilização alérgica e asma, mas o controle rigoroso dos alergênios não mostrou qualquer efeito de redução do risco de desenvolver asma. A proliferação dos ácaros da poeira doméstica em casas mal ventiladas com aquecimento central e carpetes foi implicada na prevalência crescente de asma nos países desenvolvidos. Animais domésticos, principalmente gatos, também foram associados à sensibilização alérgica, mas a exposição a estes animais nos primeiros anos de vida pode conferir proteção por in- dução de tolerância.
 Exposição ocupacional A asma ocupacional é relativamente comum e pode acometer até 10% dos adultos jovens. Existem descritos mais de 200 agentes sen- sibilizantes. Substâncias químicas como diisocianato de tolueno e anidrido trimetílico podem causar sensibilização independente da atopia. Os indivíduos também podem ser expostos aos alergênios nos locais de trabalho, inclusive alergênios dos pequenos animais de laboratório e amilase fúngica da farinha de trigo manuseada pelos padeiros. A asma ocupacional pode ser considerada quando o pa- ciente melhora nos finais de semana e nos feriado.
PATOLOGIA A patologia da asma foi elucidada por meio do exame de necropsia dos pulmões dos pacientes que morreram em razão de asma e de bi- ópsias brônquicas dos pacientes com doença geralmente branda. A mucosa das vias respiratórias fica infiltrada por eosinófilos e linfó- citos T ativados e também há ativação dos mastócitos da mucosa. O grau de inflamação não se correlaciona diretamente com a gravidade da doença e estas anormalidades podem ser detectadas nos pacientes atópicos sem sintomas da asma. A inflamação é reduzida pelo trata- mento com CI. Uma anormalidade característica é o espessamento da membrana basal em razão da deposição de colágeno sob o epité- lio. Essa alteração também é encontrada nos pacientes com bronquite eosinofílica, que têm tosse, mas não asma; por esta razão, é provável que esse espessamento seja um marcador da inflamação eosinofílica das vias respiratórias, tendo em vista que os eosinófilos liberam fa- tores fibrogênicos. O epitélio frequentemente se mostra descamado ou friável com inserções reduzidas às paredes das vias respiratórias e quantidades aumentadas de células epiteliais no seu lúmen. A pró- pria parede das vias respiratórias pode estar espessada e edemacia- da, principalmente nos casos fatais. Outra anormalidade comum na asma fatal é obstrução do lúmen das vias respiratórias por tampões de muco, que são formados por glicoproteínas mucosas secretadas pe- las células caliciformes e proteínas plasmáticas originadas dos vasos brônquicos permeáveis (Fig. 8.1). Também há vasodilatação e quan- tidades aumentadas de vasos sanguíneos (angiogênese). A observa- ção direta por broncoscopia sugere que as vias respiratórias possam estar estreitadas, eritematosas e edemaciadas. A patologia da asma é acentuadamente uniforme nos diferentes tipos da doença, inclusive nas asmas atópica, não atópica, ocupacional, sensível ao ácido ace- tilsalicílico e pediátrica. Essas alterações patológicas são encontradas em todas as vias respiratórias, mas não se estendem ao parênquima pulmonar; a inflamação das vias respiratórias periféricas é detectada principalmente nos pacientes com asma grave. O acometimento das vias respiratórias pode ser difuso e isto é compatível com a observação de estreitamento heterogêneo das vias respiratórias à broncografia.
A inflamação da mucosa respiratória estende-se da traqueia aos bron- quíolos terminais, mas predomina nos brônquios (vias respiratórias cartilaginosas). Estudos significativos identificaram os principais com- ponentes celulares da inflamação, mas ainda não está claro de que ma- neira as células inflamatórias interagem e como a inflamação causa os sintomas de asma (Fig. 8.2). Existem evidências claras de que o padrão específico de inflamação das vias respiratórias da asma esteja associa- do à hiperreatividade das vias respiratórias (HRVR), que é a anormali- dade fisiopatológica relacionada com a obstrução ventilatória variável dessa doença. O padrão da inflamação na asma é característico das doenças alérgicas, com células inflamatórias semelhantes presentes na mucosa nasal dos pacientes com rinite. Contudo, na asma intrínseca observa-se um padrão inflamatório indistinguível, embora possa re-fletir a produção de IgE predominantemente local em vez de sistêmica. Ainda que a maior parte das atenções tenha sido voltada para as altera- ções inflamatórias agudas associadas à asma, esta doença é um distúr- bio crônico no qual a inflamação persiste ao longo de muitos anos na maioria dos casos. Os mecanismos responsáveis pela persistência da inflamação associada à asma ainda não estão bem esclarecidos. Sobre- postos a esse estado inflamatório crônico, há episódios de agudização Alergênios Sensibilizantes Vírus Poluentes do ar? Inflamação Bronquite eosinofílica crônica Hiperreatividade das vias respiratórias Sintomas Tosse Sibilos Sensação de constrição no peito Dispneia Fatores desencadeantes Alergênios Exercício Ar frio SO2 Partículas inaladas Figura 8.2 Figura 8.1 54 Tampão de muco com células inflamatórias retidas Metaplasia das células caliciformes Infiltrado de células inflamatórias na camada submucosa Membrana basal espessada Espessamento da musculatura lisa das vias respiratórias Inserções parenquimatosas normais Histopatologia de uma via respiratória de pequeno calibre na asma fatal. O lúmen está ocupado por um tampão de muco, há metaplasia das células caliciformes e a parede da via respiratória está espessada com aumentos da espessura da membrana basal e da musculatura lisa. (Cortesia do Dr. J. Hogg, University of British Columbia, com autorização.) da inflamação, que correspondem às exacer- bações da asma. Muitas células inflamatórias estão comprovadamente associadas à asma, mas nenhuma predomina 
MEDIADORES INFLAMATÓRIOS Muitos mediadores diferentes foram implicados na asma e podem produzir vários efeitos nas vias respiratórias, que poderiam explicar os achados patológicos desta doença (Fig. 8.4). Mediadores como a histamina, a prostaglandina D2 e os leucotrienos cisteinílicos con- traem a musculatura lisa das vias respiratórias, aumentam o extra- vasamento da microcirculação, estimulam a secreção de muco nas vias respiratórias e atraem outras células inflamatórias. Como cada mediador produz vários efeitos, o papel de cada mediador específico na fisiopatologia da asma ainda não foi definido. Embora a multi- plicidade de mediadores torne improvável que o bloqueio da síntese ou da ação de um único mediador produza impacto significativo no quadro clínico da asma, estudos clínicos recentes com bloqueadores dos leucotrienos sugeriram que os leucotrienos cisteinílicos produ- zam efeitos clinicamente significativos. Citocinas Várias citocinas regulam a inflamação crônica da asma. As citocinas TH2 como IL-4, IL-5 e IL-13 participam da inflamação alérgica, en- quanto as citocinas pró-inflamatórias como o TNF- e a IL-1 amplificam a resposta inflamatória e desempenham papel importante nas formas mais graves da doença. A linfopoietina do estroma tímico é uma citocina inicial secretada pelas células epiteliais dos pacientes asmáticos e coordena a liberação das quimiocinas, que atraem seleti- vamente as células TH2. Algumas citocinas como a IL-10 e a IL-12 são anti-inflamatórias e podem estar reduzidas na asma. Quimiocinas As quimiocinas são responsáveis por atrair as células inflamatórias provenientes da circulação brônquica para as vias respiratórias. A eu- taxina (CCL11) atrai seletivamente os eosinófilos por meio do CCR3 e está expressa pelas células epiteliais dos pacientes asmáticos, en- quanto a CCL17 (TARV) e a CCL22 (MDC) liberadas pelas células epiteliais atraem as células TH2 por meio do CCR4 (Fig. 8.5). Estresse oxidativo Na asma, o estresse oxidativo está aumentado porque células as in- flamatórias ativadas como os macrófagos e os eosinófilos produzem espécies reativas do oxigênio. As evidências de acentuação do es- tresse oxidativo na asma consistem nas concentrações mais altas de 8-isoprostano (um produto do ácido araquidônico oxidado) nos con- densados expiratórios e nos níveis mais altos de etano (um produto da peroxidação lipídica) no ar exalado pelos pacientes asmáticos. O estresse oxidativo aumentado está relacionado com a gravidade da doença, pode amplificar a resposta inflamatória e pode reduzir a re- atividade aos corticoides. Óxido nítrico O óxido nítrico (NO) é produzido em várias células das vias respira- tórias pelas sintetases do NO, principalmente nas células epiteliais e nos macrófagos do trato respiratório. A concentração de NO no ar expirado pelos pacientes asmáticos é maior que o normal e está re- lacionada com a inflamação eosinofílica. Níveis altos de NO podem contribuir para a vasodilatação brônquica observada na asma. O NO exalado é utilizado cada vez mais no diagnóstico e na monitoração da inflamação asmática, embora ainda não seja usado rotineiramente na prática clínica. Fatores de transcrição Fatores de transcrição proinflamatórios como o fator B nuclear (NFB) e a proteína 1 ativadora (AP-1) são ativados nas vias respi- ratórias dos pacientes asmáticos e coordenam a expressão de vários genes inflamatórios. Entre os fatores de transcrição mais específicos envolvidos estão o fator nuclear das células T ativadas e o GATA-3, que regula a expressão das citocinas TH2 das células T.
EFEITOS DA INFLAMAçÃO A resposta inflamatória crônica produz vários efeitos nas células-alvo das vias respiratórias e causam as alterações fisiopatológicas carac- terísticas associadas à asma. A asma pode ser entendida como uma doença na qual a inflamação e a reparação contínuas ocorrem simul- taneamente. Avanços importantes ainda estão sendo realizados em nosso conhecimento sobre essas alterações; contudo, apesar dessas descobertas recentes, a relação entre os processos inflamatórios crô- nicos e os sintomas da asma geralmente não é muito clara. Epitélio das vias respiratórias O desprendimento do epitélio das vias respiratórias pode ser impor- tante na patogenia da HRVR e explica como vários mecanismos (p. ex., exposição ao ozônio, infecções virais, substâncias químicas sensi- bilizantes e exposição aos alergênios) podem resultar neste fenômeno e também como todos esses estímulos podem provocar a destruição do epitélio. A lesão epitelial pode contribuir para a HRVR de várias formas, incluindo-se a perda de sua função de barreira para permitir a penetração dos alergênios; a perda de enzimas (como a endopep- tidase neutra) que decompõem os mediadores inflamatórios; a per- da de um fator relaxante (também conhecido como fator relaxante derivado do epitélio); e a exposição dos nervos sensoriais, que pode desencadear efeitos neurais reflexos nas vias respiratórias. Fibrose Em todos os pacientes asmáticos, a membrana basal parece espessa- da em razão da fibrose subepitelial com deposição de colágeno dos tipos III e V abaixo da membrana basal verdadeira; esta alteração está associada à infiltração por eosinófilos, possivelmente devida à libera- ção dos mediadores pró-fibróticos como o fator  transformador do crescimento. As manipulações mecânicas podem alterar o fenótipo das células epiteliais das vias respiratórias no sentido pró-fibrótico. Nos pacientes mais graves, também há fibrose dentro das paredes das vias respiratórias e isto pode contribuir para o estreitamento irrever- sível destas vias. Musculatura lisa das vias respiratórias Ainda existem controvérsias quanto ao papel das anormalidades da musculatura lisa das vias respiratórias dos pacientes asmáticos. In vitro, a musculatura lisa das vias respiratórias desses pacientes geral- mente não mostra reatividade exacerbada aos agentes constritores. A reatividade reduzida aos -agonistas também foi descrita nos exames de necropsia ou em brônquios removidos cirurgicamente de pacien- tes asmáticos, mas o número de receptores  não estava reduzido, o que sugere que estes receptores possam ter sido desativados. Essas anormalidadesda musculatura lisa das vias respiratórias podem ser secundárias ao processo inflamatório crônico. Os mediadores infla- matórios podem modular os canais iônicos que ajudam a regular o potencial de membrana em repouso das células musculares lisas das vias respiratórias e, dessa forma, alterar o grau de excitabilidade des- sas células. Nas vias respiratórias dos pacientes asmáticos, também há hipertrofia e hiperplasia características da musculatura lisa, que provavelmente resultam de estimulação das células musculares lisas por vários fatores de crescimento, inclusive o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) ou a endotelina 1, que são liberados pelas células inflamatórias ou epiteliais. Respostas vasculares Na asma, o fluxo sanguíneo da mucosa das vias respiratórias está au- mentado. A circulação brônquica pode desempenhar papel impor- tante na regulação do calibre das vias respiratórias, porque o aumen- to do volume vascular pode contribuir para o estreitamento destes canais. O fluxo sanguíneo aumentado das vias respiratórias pode facilitar a remoção dos mediadores inflamatórios acumulados e pode ser importante na patogenia da asma induzida por esforço. As vias respiratórias dos pacientes asmáticos têm quantidades aumentadas de vasos sanguíneos em consequência da angiogênese secundária aos fatores de crescimento, principalmente o fator de crescimento do endotélio vascular. O extravasamento microvascular das vênulas pós-capilares em resposta aos mediadores também ocorre na asma e causa edema das vias respiratórias e exsudação plasmática para den- tro da luz dessas estruturas. Hipersecreção de muco A secreção aumentada de muco contribui para a formação dos tam- pões de muco viscoso que obstruem as vias respiratórias dos pacien- tes asmáticos, principalmente nos casos fatais. Também há evidência de hiperplasia das glândulas submucosas que se limitam às vias respi- ratórias calibrosas e de quantidades aumentadas de células calicifor- mes epiteliais. Nos modelos experimentais dessa doença, a IL-4 e a IL-13 induzem hipersecreção de muco. Efeitos neurais Várias anormalidades do controle neural autonômico podem contri- buir para a HRVR dos pacientes asmáticos, mas provavelmente são secundárias à doença, em vez de distúrbios primários. As vias coli- nérgicas, em razão da liberação de acetilcolina que atua nos recep- tores muscarínicos, causam broncoconstrição e podem ser ativadas reflexamente na asma. Os mediadores inflamatórios podem ativar os nervos sensoriais e provocar broncoconstrição colinérgica reflexa ou liberação de neuropeptídios inflamatórios. Os produtos da inflama- ção também podem sensibilizar as terminações dos nervos sensoriais do epitélio das vias respiratórias, de modo que os nervos ficam hipe- ralgésicos. As neurotrofinas, que podem ser liberadas por vários ti- pos de células das vias respiratórias (inclusive células epiteliais e mas- tócitos) podem estimular a proliferação e a sensibilização dos nervos sensoriais das vias respiratórias. A inervação das vias respiratórias também pode secretar neurotransmissores como a substância P, que produzem efeitos inflamatórios. ■ REMODELAçÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS Várias alterações estruturais das vias respiratórias são típicas da asma e isto pode acarretar seu estreitamento irreversível. Estudos populacionais mostraram declínio mais acentuado da função pul- monar ao longo do tempo, em comparação com os indivíduos nor- mais; contudo, a maioria dos pacientes asmáticos conserva a função pulmonar normal ou praticamente normal ao longo de suas vidas, desde que sejam tratados adequadamente. Essa observação sugere que o declínio acelerado da função pulmonar ocorra em um per- centual menor dos pacientes asmáticos e, em geral, estes são os ca- sos mais graves da doença. Existem algumas evidências sugestivas de que o tratamento precoce com CI possa reduzir o declínio da função pulmonar. As alterações estruturais características são re- duções da musculatura lisa, fibrose, angiogênese e hiperplasia da mucosa das vias respiratórias. FATORES DESENCADEANTES DA ASMA Vários estímulos desencadeiam o estreitamento das vias respirató- rias, os sibilos e a dispneia dos pacientes asmáticos. Embora uma noção antiga sugerisse que essas anormalidades deveriam ser evita- das, hoje se sabe que elas indicam controle inadequado da doença e a necessidade de intensificar o tratamento controlador (preventivo). ■ ALERGÊNIOS Os alergênios inalados ativam os mastócitos e a IgE ligada a estas cé- lulas pode provocar diretamente a liberação imediata dos mediado- res broncoconstritores, resultando na resposta inicial reversível pelos broncodilatadores. Em geral, a exposição experimental aos alergênios é seguida de uma resposta tardia evidenciada por edema das vias res- piratórias e uma resposta inflamatória aguda com aumento dos eo- sinófilos e dos neutrófilos, que não regride por completo com bron- codilatadores. Os alergênios que mais comumente desencadeiam são a espécie Dermatophagoides e a exposição ambiental desencadeia sintomas crônicos brandos e persistentes. Outros alergênios perenes são originados dos gatos e de outros animais domésticos, assim como das baratas. Outros alergênios como o pólen de gramíneas, a erva-de- -santiago (tasneiro), o pólen das árvores e os esporos dos fungos são sazonais. Em geral, o pólen causa rinite alérgica em vez de asma, mas MANIFESTAçõES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICAS Os sinais e os sintomas típicos da asma são sibilos, dispneia e tosse com intensidade variável, tanto espontaneamente quanto depois do tratamento. Os sintomas podem piorar à noite e os pacientes frequen- temente acordam nas primeiras horas da manhã. Os pacientes po- dem referir dificuldade de encher os pulmões de ar. Alguns pacientes têm produção exagerada de muco, que em geral é espesso e difícil de expectorar. Pode haver hiperventilação e utilização dos músculos acessórios da respiração. Os sinais e os sintomas prodrômicos podem preceder uma crise e inclui prurido sob o queixo, desconforto entre as escápulas ou medo inexplicável (morte iminente). Os sinais físicos característicos são inspiratórios e principalmen- te expiratórios, roncos difusos em todo o tórax e hiperinsuflação em alguns casos. Alguns pacientes, principalmente as crianças, podem ter predomínio de tosse seca (asma variante com tosse). Quando a asma está controlada, o paciente pode ter exame físico normal. ■ DIAGNÓSTICO Em geral, o diagnóstico da asma é evidente em razão dos sintomas de obstrução variável e intermitente das vias respiratórias, mas geralmen- te é confirmado pelas determinações objetivas da função pulmonar. Provas de função pulmonar A espirometria simples confirma a redução do fluxo ventilatório com diminuições do VEF1, da relação VEF1/CVF e do FEP. A reversibi- lidade é demonstrada por aumento acima de 12% (ou 200 mL) do VEF1 dentro de 15 minutos depois da inalação de um agonista 2 de ação curta ou, em alguns casos, por uma prova terapêutica de 2 a 4 semanas com corticoides orais (prednisona ou prednisolona, 30 a 40 mg/dia). As determinações do FEP duas vezes por dia podem confirmar as variações diurnas da obstrução ventilatória. As curvas de fluxo-volume mostram reduções do fluxo de pico e do fluxo expi- ratório máximo. Raramente são necessárias outras provas de função pulmonar, mas a pletismografia de corpo inteiro mostra aumento da resistência nas vias respiratórias e pode evidenciar aumentos da ca- pacidade pulmonar total e do volume residual. Em geral, a difusão dos gases está normal, mas em alguns pacientes pode haver ligeiro aumento da troca gasosa. Reatividade das vias respiratórias A HRVR normalmente é avaliada pelo teste com metacolina ou his- tamina com o cálculo da concentração desencadeante que reduzo VEF1 em 20% (CP20). Esse teste raramente é útil na prática clínica, mas pode ser utilizado no diagnóstico diferencial de tosse crônica e quando há dúvida quanto ao diagnóstico na vigência de resultados normais das provas de função pulmonar. Em alguns casos, a prova de esforço é realizada para demonstrar broncoconstrição pós-exercício, caso haja história predominante de AIE. O teste de provocação com alergênios raramente é necessário e deve ser realizado apenas por es- pecialistas, caso seja necessário identificar os agentes ocupacionais específicos. Exames hematológicos Os exames hematológicos geralmente são inúteis. Em alguns casos, podem ser determinados os níveis de IgE totais e da IgE específica aos alergênios inalados [teste radioalergossorvente (RAST)] Exames de imagem As radiografias de tórax geralmente são normais, mas podem mos- trar hiperinsuflação pulmonar nos casos mais graves. Durante as exa- cerbações, pode haver indícios de pneumotórax. A opacificação dos pulmões geralmente indica pneumonia ou infiltrados eosinofílicos nos pacientes com aspergilose broncopulmonar. A TC de alta reso- lução pode mostrar áreas de bronquiectasia nos pacientes com asma grave e pode haver espessamento das paredes brônquicas, mas estas alterações não são específicas da asma. Testes cutâneos Os testes cutâneos com injeções dos alergênios inalatórios comuns são positivos na asma alérgica e negativos na asma intrínseca, mas não ajudam a estabelecer o diagnóstico. As respostas positivas aos testes cutâneos podem ajudar a convencer os pacientes a adotarem medidas de prevenção da exposição aos alergênios. Óxido nítrico exalado Hoje, o teste do NO exalado é usado como exame não invasivo para avaliar a inflamação eosinofílica das vias respiratórias. Em geral, os níveis altos dos pacientes asmáticos são reduzidos pelos CI e, deste modo, o teste pode ser usado para avaliar a adesão ao tratamento. O NO exalado também pode ser útil para demonstrar que o tratamento anti-inflamatório não é suficiente em determinados casos. ■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Em geral, não é difícil diferenciar a asma dos outros distúrbios que causam sibilos e dispneia. A obstrução das vias respiratórias supe- riores por um tumor ou edema da laringe pode ser semelhante à da asma grave, mas os pacientes geralmente têm estridor localizado nas vias respiratórias calibrosas. O diagnóstico é confirmado pela cur- va de fluxo-volume, que demonstra reduções dos fluxos inspiratório e expiratório, bem como por broncoscopia para localizar a área de estreitamento das vias respiratórias superiores. Sibilos persistentes em uma área específica do tórax podem indicar obstrução endobrôn- quica por um corpo estranho. A insuficiência ventricular esquerda pode causar sibilos semelhantes aos da asma, mas também há ester- tores basais, ao contrário do que se observa na asma. As pneumonias eosinofílicas e as vasculites sistêmicas, inclusive a síndrome de Churg-Strauss e a poliarterite nodosa, podem estar associadas a sibilos. Em geral, é fácil diferenciar entre doença pulmo- nar obstrutiva crônica (DPOC) e asma, porque os sinais e os sinto- mas são menos variáveis, nunca regridem por completo e mostram muito menos reversibilidade com os broncodilatadores. Cerca de 10% dos pacientes com DPOC têm manifestações clínicas de asma, inclusive quantidades aumentadas de eosinófilos no escarro e respos- ta aos corticoides orais; estes pacientes provavelmente têm os dois diagnósticos superpostos
Pesquisar o mecanismo de acao dos medicamentos indicados e particularidades do tratamento como considerar para cada caso.
Os broncodilatadores atuam principalmente na musculatura lisa das vias respiratórias e rever- tem a broncoconstrição associada à asma. Isso proporciona alívio sintomático rápido, mas produz pouco ou nenhum efeito no pro- cesso inflamatório subjacente. Por essa razão, os broncodilatado- res não são suficientes para controlar a asma dos pacientes com sintomas persistentes. Hoje, existem três classes de broncodilatadores utilizados: agonistas 2-adrenérgicos, anticolinérgicos e teofilina; dentre eles, os agonistas 2 certamente são os mais eficazes.
Agonistas 2 Os agonistas 2 ativam os receptores 2-adrenér- gicos amplamente distribuídos nas vias respiratórias. Esses recep- tores estão acoplados à adenililciclase por meio de uma proteína G estimuladora e provocam aumento do monofosfato de adeno- sina (AMP) cíclico intracelular, que relaxa as células musculares lisas e inibem algumas células inflamatórias, principalmente os mastócitos.
Mecanismo de ação A principal ação dos agonistas 2 é relaxar as células da musculatura lisa de todas as vias respiratórias, onde atuam como antagonistas funcionais e revertem a contração da musculatura lisa em resposta a todos os broncoconstritores co- nhecidos. Essa ação generalizada provavelmente é responsável por sua eficácia acentuada como broncodilatadores na asma. Também há outros efeitos não broncodilatadores clinicamente úteis, inclusive inibição dos mediadores liberados pelos mastó- citos, redução da exsudação de plasma e inibição da ativação dos nervos sensoriais (Quadro 8.3). As células inflamatórias expres- sam pequenas quantidades de receptores 2, mas estes são rapi- damente inibidos pela ativação dos 2-agonistas; por esta razão, ao contrário do que ocorre com os corticoides, não há efeitos nas células inflamatórias das vias respiratórias e também não há redução da HRVR. 
indicações clínicas Em geral, os agonistas 2 são administrados por inalação para reduzir os efeitos colaterais. Os 2-agonistas de ação curta (BAAC) como o albuterol e a terbutalina produzem efeitos clínicos por 3 a 6 horas. Esses fármacos causam bronco- dilatação imediata e, por esse motivo, são utilizados conforme a necessidade para atenuar os sintomas. O aumento da frequência de utilização dos BAAC indica que a asma não esteja sob contro- le. Esses fármacos também são úteis como profilaxia para AIE, se forem administrados antes do exercício. Os BAAC são utili- zados em doses altas por nebulização ou inalador dosimetrado com um espaçador. Entre os 2-agonistas de ação longa (BAAL) estão o salmeterol e o formoterol, ambos com efeitos persisten- tes por mais de 12 horas e administrados 2x/dia por inalação. Os BAAL substituíram o uso repetido dos BAAC, mas os primeiros não devem ser administrados quando o paciente não faz trata- mento com CI porque não controlam a inflamação subjacente. Entretanto, os BAAL facilitam o controle da asma e reduzem as exacerbações quando são combinados com os CI, possibilitando o controle da doença com doses mais baixas de corticoides. Essa observação resultou na utilização generalizada de inaladores em combinações fixas, que contêm um corticoide e um BAAL e são altamente eficazes no controle da asma.
Segurança A segurança dos 2-agonistas é um aspecto impor- tante. Existe uma correlação entre a mortalidade por asma e a quantidade de BAAC utilizada, mas análises cuidadosas mos- traram que a utilização exagerada de BAAC como resgate refle- te controle inadequado da asma, que é um dos fatores de risco para mortes associadas a esta doença. A mortalidade ligeiramente aumentada associada à utilização de BAAL está relacionada com a ausência dos CI combinados, porque o tratamento com BAAL não interfere na inflamação subjacente. Isso realça a importância de sempre se utilizar um CI associado um BAAL – os quais, por motivos de conveniência, são combinados no mesmo inalador. 
Anticolinérgicos Os antagonistas dos receptores muscarínicos (p. ex., brometo de ipratrópio) impedem a broncoconstrição e a secreção de muco induzidas pelos nervos colinérgicos. Esses fár- macos são muito menos eficazes que os agonistas 2 para o tra- tamento da asma, porqueinibem apenas o componente reflexo colinérgico da broncoconstrição, enquanto os agonistas 2 blo- queiam todos os mecanismos broncoconstritores. Por essa ra- zão, os anticolinérgicos são utilizados apenas como um segundo broncodilatador para os pacientes com asma não controlada por outros fármacos inalatórios. Doses altas podem ser administradas por nebulização para tratar crises agudas de asma grave, mas de- vem ser utilizados apenas depois dos 2-agonistas, porque o início da ação broncodilatadora dos anticolinérgicos é mais lento. Os efeitos colaterais geralmente não causam problemas, por- que há pouca ou nenhuma absorção sistêmica. O efeito colateral mais comum é ressecamento da boca; os pacientes idosos também podem ter retenção urinária e glaucoma. 
Teofilina Vários anos atrás, a teofilina era amplamente prescrita como broncodilatador oral, em especial por causa de seu custo reduzido. Hoje, esse fármaco deixou de ser utilizado em razão dos seus efeitos colaterais comuns e porque os 2-agonistas inalató- rios são muito mais eficazes como broncodilatadores. O efeito broncodilatador da teofilina é atribuído à inibição das fosfodies- terases das células musculares lisas das vias respiratórias, que au- menta o AMP cíclico; contudo, as doses necessárias para produzir broncodilatação comumente causam efeitos colaterais mediados principalmente pela inibição destas enzimas. Existem evidências crescentes de que, em doses mais baixas, a teofilina produza efei- tos anti-inflamatórios provavelmente mediados por mecanismos moleculares diferentes. Também há evidências de que a teofilina ative a enzima nuclear essencial conhecida como histona-desace- tilase-2, que é um mecanismo fundamental à inativação dos genes proinflamatórios ativados.
indicações clínicas Em geral, a teofilina oral é administrada em forma de uma preparação de liberação lenta, 1 ou 2x/dia, porque produz concentrações plasmáticas mais estáveis que as obtidas com os comprimidos comuns. A teofilina pode ser utilizada como segundo broncodilatador pelos pacientes com asma grave, quan- do são necessárias concentrações plasmáticas entre 10 e 20 mg/L, embora estas concentrações frequentemente estejam associadas a efeitos colaterais. Doses baixas de teofilina – com concentrações plasmáticas entre 5 e 10 mg/L – produzem efeitos cumulativos aos CI e são particularmente úteis para pacientes com asma grave. Na verdade, a interrupção do tratamento desses pacientes com teofi- lina pode provocar deterioração acentuada no controle da asma. Em doses baixas esse fármaco é bem tolerado. A aminofilina in- travenosa (um sal solúvel da teofilina) era utilizada no tratamento da asma grave, mas hoje foi praticamente substituída pelos BAAC inalatórios em doses altas, que são mais eficazes e produzem me- nos efeitos colaterais. Em alguns casos, a aminofilina é utilizada (por infusão intravenosa lenta) nos pacientes com exacerbações graves refratárias às doses altas dos BAAC. 
Corticoides inalatórios Sem dúvida alguma, os CI são os contro- ladores mais eficazes da asma e sua utilização nas fases iniciais da doença revolucionou o tratamento da asma. 
mecanismo de ação Os CI são os agentes anti-inflamatórios mais eficazes utilizados no tratamento da asma e reduzem as contagens de células inflamatórias e sua ativação nas vias respiratórias. Esses fármacos diminuem as quantidades de eosinófilos nas vias res- piratórias e no escarro, assim como as contagens de linfócitos T ativados e mastócitos na superfície da mucosa das vias respirató- rias. Esses efeitos podem explicar a redução da HRVR observada durante o tratamento prolongado com CI. O mecanismo de ação molecular dos corticoides consiste em vários efeitos no processo inflamatório. O principal efeito dos corticoides é bloquear a transcrição de vários genes ativa- dos que codificam proteínas inflamatórias, inclusive citocinas, quimiocinas, moléculas de adesão e enzimas pró-inflamatórias. Esse efeito envolve vários mecanismos, inclusive a inibição dos fatores de transcrição NFB e a proteína ativadora 1 (AP-1), mas um mecanismo importante é o recrutamento da histona-desa- cetilase-2 para o complexo de genes inflamatórios, que reverte a acetilação da histona associada a transcrição genética exagerada. Os corticoides também ativam os genes anti-inflamatórios, entre eles o gene da proteinoquinase fosfatase-1 ativada por mitógeno (MAP), e aumentam a expressão dos receptores 2. A maioria dos efeitos colaterais metabólicos e endócrinos dos corticoides tam- bém é mediada pela ativação da transcrição.
 indicações clínicas Sem dúvida alguma, os CI são os controlado- res mais eficazes para o tratamento da asma e sua eficácia esten- de-se aos casos de qualquer gravidade e a todas as faixas etárias. Em geral, os CI são administrados 2 vezes ao dia, mas algumas preparações podem ser eficazes com apenas uma dose diária para pacientes com doença leve. Os CI melhoram rapidamente os sin- tomas da asma e os resultados das provas de função pulmonar melhoram depois de alguns dias. Esses fármacos são úteis para evitar os sintomas asmáticos, inclusive a AIE e as exacerbações noturnas, mas também para suprimir as exacerbações graves. Os CI reduzem a HRVR, mas a melhora mais intensa pode demo- rar alguns meses depois do o início do tratamento. O tratamento precoce com CI parece evitar as alterações funcionais irreversí- veis das vias respiratórias, que ocorrem nos pacientes com asma crônica. A interrupção do tratamento com CI provoca deterio- ração lenta do controle da asma e isto indica que estes fármacos suprimam a inflamação e os sintomas, mas não curem o distúr- bio subjacente. Hoje, os CI são utilizados como primeira opção de tratamento para pacientes com asma persistente, mas se não controlarem os sintomas com doses baixas, o passo seguinte ge- ralmente é acrescentar um BAAL. 
efeitos colaterais Entre os efeitos colaterais locais estão rouquidão (disfonia) e candidíase oral, que podem ser reduzidas com a utiliza- ção dos espaçadores volumosos. Alguns autores expressaram suas preocupações quanto aos efeitos colaterais sistêmicos da absorção pulmonar, mas alguns estudos mostraram que os CI produzem efei- tos sistêmicos mínimos (Fig. 8.6). Com as doses mais altas reco- mendadas, pode haver algum grau de supressão das concentrações plasmáticas e urinárias do cortisol, mas não há evidências convin- centes de que o tratamento prolongado retarde o crescimento das crianças ou cause osteoporose nos adultos. Na verdade, o controle eficaz da asma com CI reduz o número de ciclos de corticoides orais necessários e, desse modo, diminui a exposição sistêmica aos CI. 
Corticoides sistêmicos Os corticoides são administrados por via intravenosa (hidrocortisona ou metilprednisolona) no tratamen- to da asma grave aguda, embora vários estudos recentes tenham mostrado que os CO são igualmente eficazes e mais fáceis de administrar. Os ciclos de CO (em geral, prednisona na dose de 30 a 45 mg/dia por 5 a 10 dias) são administrados para tratar as exacerbações agudas da asma e não é necessário reduzir a dose progressivamente. Cerca de 1% dos pacientes asmáticos podem necessitar do tratamento de manutenção com CO e, nestes casos, o médico deve determinar a menor dose necessária para manter o controle da asma. Os efeitos colaterais sistêmicos, inclusive obe- sidade do tronco, equimoses, osteoporose, diabetes, hipertensão, úlceras gástricas, miopatia proximal, depressão e cataratas, podem causar problemas significativos; os tratamentos que reduzem a necessidade de corticoide podem ser considerados quando os efeitos colaterais causam problemas significativos. Se os pacien- tes necessitarem de tratamento de manutenção com CO, é im- portante monitorar a densidade óssea de modo que o tratamento profilático combifosfonatos (ou estrogênio para as mulheres na pós-menopausa) possa ser iniciado quando a densidade óssea está reduzida. A triancinolona acetonida intramuscular é uma prepa- ração de depósito utilizada ocasionalmente pelos pacientes que não aderem ao tratamento, mas a miopatia proximal é um proble- ma significativo causado por este fármaco.
 Bloqueadores dos leucotrienos Os leucotrienos cisteinílicos são broncoconstritores potentes, causam extravasamento microvas- cular e aumentam a inflamação eosinofílica por meio da ativação dos receptores do cis-LT1. Esses mediadores inflamatórios são produzidos predominantemente pelos mastócitos e, em menores quantidades, pelos eosinófilos dos pacientes asmáticos. Os blo- queadores dos leucotrienos como o montelucaste e o zafirlucas- te bloqueiam os receptores cis-LT1 e produzem melhora clínica modesta da asma. Esses fármacos são menos eficazes que os CI no controle da asma e produzem efeitos menos significativos na inflamação das vias respiratórias, mas são úteis como segunda opção para o tratamento de alguns pacientes que não podem ser controlados com doses baixas dos CI (embora sejam menos efi- cazes que os BAAL). Os bloqueadores dos leucotrienos são ad- ministrados uma ou duas vezes por dia por via oral e são bem tolerados. Alguns pacientes mostram respostas mais satisfatórias aos bloqueadores dos leucotrienos que outros, mas isto não foi relacionado convincentemente com quaisquer diferenças genô- micas nas vias metabólicas desses mediadores. 
Cromonas O cromoglicato dissódico e a nedocromila sódica são fármacos controladores da asma que parecem inibir a ativação dos mastócitos e dos nervos sensoriais e, desse modo, são eficazes para bloquear a asma induzida por estímulos (p. ex., AIE) e os sintomas desencadeados por alergênios e exposição ao dióxido de enxofre. As cromonas produzem efeitos benéficos relativamente brandos no controle da asma a longo prazo, tendo em vista sua ação curta (no mínimo, são necessárias quatro inalações por dia). Esses fármacos são muito seguros e, embora fossem utilizados co- mumente no tratamento da asma infantil, as doses baixas dos CI são preferíveis atualmente porque são mais eficazes e têm perfil de segurança comprovada. 
Tratamentos para reduzir a necessidade de corticoide Vários tra- tamentos imunomoduladores têm sido utilizados para reduzir as necessidades de COS dos pacientes com asma grave e efeitos colaterais importantes associados a estes fármacos. Metotrexato, ciclosporina, azatioprina, ouro e gamaglobulina intravenosa têm sido utilizados com esse propósito, mas nenhum desses tratamen- tos produz qualquer benefício a longo prazo e todos estão associa- dos a riscos relativamente altos de efeitos colaterais. 
Anti-IgE O omalizumabe é um anticorpo bloqueador que neu- traliza a IgE circulante sem se ligar à IgE fixada às células; desse modo, inibe as reações mediadas por esses anticorpos. Estudos mostraram que o tratamento com esse fármaco reduziu o número de exacerbações dos pacientes com asma grave e pode facilitar o controle da doença. Entretanto, o tratamento é muito dispendioso e é apropriado apenas para pacientes cuidadosamente seleciona- dos que não estejam controlados com doses máximas dos fárma- cos inalatórios e tenham IgE circulante dentro de uma faixa espe- cífica. Os pacientes devem fazer uma experiência de tratamento por 3 a 4 meses para conseguirem efeitos benéficos. Em geral, o omalizumabe é administrado por injeções subcutâneas a cada 2 a 4 semanas e não parece produzir efeitos colaterais significativos, embora ocorra anafilaxia em casos muito raros.
 Imunoterapia A imunoterapia específica com extratos injetá- veis de polens ou ácaros da poeira doméstica não tem sido muito eficaz no controle da asma e pode causar anafilaxia. Os efeitos colaterais podem ser reduzidos pela administração sublingual. Esse tratamento não está incluído na maioria das diretrizes para o controle da asma, tendo em vista a escassez de evidências quanto à sua eficácia clínica.
Tratamento da asma cronica O tratamento crônico da asma tem vários objetivos (Quadro 8.2). É importante confirmar objeti- vamente o diagnóstico por meio da espirometria ou das determi- nações do FEP pelo próprio paciente em casa. Os fatores desen- cadeantes que dificultam o controle da asma (p. ex., alergênios ou agentes ocupacionais) devem ser evitados, enquanto os estímulos desencadeantes como exercício e exposição à névoa, que provo- cam sintomas transitórios, indicam a necessidade de utilizar mais agentes controladores. Tratamento escalonado Para os pacientes com asma branda in- termitente, basta utilizar um 2-agonista de ação curta (Fig. 8.7). Contudo, a utilização de um desses fármacos mais de três vezes por semana indica a necessidade de iniciar o tratamento regular com agentes controladores. O tratamento preferível para todos os pacientes é um CI administrado 2 vezes por dia. É comum iniciar com uma dose intermediária [p. ex., 200 g 2x/dia de dipropionato de beclometasona (DPB)] ou equivalente e diminuir a dose se os sintomas forem controlados depois de 3 meses. Se os sintomas não estiverem controlados, deve-se acrescentar um BAAL, de preferên- cia utilizando um inalador com os fármacos combinados em doses fixas. A dose do agente controlador deve ser ajustada com base na dose necessária do BAAC. Doses baixas de teofilina ou de um blo- queador dos leucotrienos também podem ser consideradas como tratamento complementar, mas estes fármacos são menos eficazes que os BAAL. Para os pacientes com asma grave, a teofilina oral em doses baixas também é útil e, quando há estreitamento irrever- sível das vias respiratórias, o anticolinérgico de ação prolongada brometo de tiotrópio pode ser experimentado. Se a asma não for controlada apesar das doses máximas recomendadas do tratamen- to com agentes inalatórios, é importante avaliar a adesão e a téc- nica de inalação. Nesses casos, pode ser necessário tratamento de manutenção com um CO, mas é importante utilizar a menor dose capaz de manter a asma sob controle. Em alguns casos, pode-se experimentar o omalizumabe em pacientes asmáticos dependentes de corticoides com doença mal controlada. Quando a asma está controlada, é importante reduzir lentamente o tratamento para en- contrar a dose ideal para o controle sintomático.
Asma grave aguda O oxigênio deve ser administrado em uma concentração alta por máscara facial para alcançar saturações de oxigênio acima de 90%. O componente fundamental do tratamento os BAAC inalatórios administrados por nebulizador ou por inalador dosimetrado com espaçador. Para os pacientes em estado grave com insuficiên- cia respiratória iminente, podem ser administrados 2-agonistas intravenosos. Se não houver resposta satisfatória apenas aos 2- agonistas, pode-se acrescentar um anticolinérgico inalatório, ten- do em vista que seus efeitos são aditivos. Para os pacientes refra- tários aos tratamentos inalatórios, a infusão lenta de aminofilina pode ser eficaz, mas é importante monitorar os níveis sanguíneos, principalmente se o paciente já estiver sendo tratado com teofilina oral. Estudos também mostraram que o sulfato de magnésio admi- nistrado por via intravenosa ou por nebulizador foi eficaz quando acrescentado aos 2-agonistas inalatórios; o sulfato de magnésio é relativamente bem tolerado, mas não é recomendado rotineira- mente. A intubação profilática pode ser indicada para pacientes em insuficiência respiratória iminente, quando a PCO2 está normal ou aumentada. Para os pacientes em insuficiência respiratória, é necessário intubar e iniciar respiração artificial. Esses pacientes podem ser beneficiados pela administração de um anestésico como o halotano, caso não tenham melhorado com os broncodila- tadores tradicionais. Os sedativos nunca devem ser administradosporque podem deprimir a ventilação. Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente, a menos que haja sinais de pneumonia.
Asma refratária Por definição, a asma refratária é difícil de controlar. É impor- tante avaliar a adesão ao tratamento, corrigir a técnica de uti- lização dos inaladores e identificar e eliminar quaisquer fatores desencadeantes subjacentes. Doses baixas de teofilina podem ajudar em alguns casos e alguns estudos mostraram agravação da asma em alguns pacientes que suspenderam esse tratamento. A maioria desses pacientes precisa fazer tratamento de manutenção com corticoides orais e a dose mínima necessária para conseguir controle satisfatório deve ser determinada por titulação cuida- dosa. Os tratamentos para reduzir a necessidade de corticoide raramente são eficazes. O omalizumabe é eficaz em alguns casos, principalmente quando há exacerbações frequentes. O tratamen- to anti-TNF não é efetivo na asma grave e não deve ser usado. Alguns pacientes podem melhorar com infusões de 2-agonistas. É necessário desenvolver novos tratamentos para esses pacientes que, hoje, consomem parcelas desproporcionais dos recursos de assistência à saúde
Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 espirometria
Medicina, Ribeirão Preto,Simpósio: SEMIOLOGIA37: 199-207, jul./dez. 2004
Vacinas: Novos Desafios Farmacêuticos Vaccines: New Pharmaceutical Challenges
Pneumologia e medicina intensiva de Harrison