ficha de admissao

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1.Identificação 
Usuário: Sexo: (M) (F) 
Clínica: Enf./Leito: 
Admissão Hospitalar: Data de Nascimento: Idade: 
 
2- História Clínica 
Diagnóstico Provável/Definitivo: 
Motivo da Internação: 
Medicamentos em Uso: 
 
3-Antropometria 
Triagem Nutricional (NRS – 2002) Escore: 
Atura: Estimada: Altura do Joelho: 
Braçada: Semibraçada: 
Peso: Estimado: Seco: 
Ideal: 
IMC (kg/m2): Classificação: 
Circunferências C. Braço: C. Panturrilha: C. Punho: 
 
4- Semiologia Nutricional 
Avaliação da Expressão Facial: Sem Alterações Fáceis Aguda Fáceis Crônica 
Sinais Clínicos de Edema: Sem Edemas Edemas M. Inferiores M. Superiores 
Sinais Clínicos de Perda de Gordura e Massa Muscular: 
 Bola Gordurosa de Bichart Músculo Bitemporal Músculo Adutor do Polegar 
 Abdome Escavado Umbigo em Chapéu/ Cálice 
 Ombro Tríceps, bíceps, tórax Quadríceps Panturrilha 
 
5- Avaliação da Tolerância Digestiva e alterações na Ingestão Alimentar 
 Dificuldade de Mastigação Alergia Alimentar 
 Disfagia Odinofagia Intolerância Alimentar 
 Náuseas Vômitos Aversões Alimentares 
 Dor Abdominal Distensão Abdomial Jejum Total Jejum Parcial 
 Diarreia Constipação Consistência da Dieta: 
 
6- Avaliação Dietoterápica e Necessidades Nutricionais 
GEB: Carboidrato (g/%) Proteína (g/%) Lipídeos (g/%) 
 
Micronutrientes: 
Cota calórica e proteica: 
Fracionamento: 
Volume: 
Controle Hídrico: 
 
 
 
INSTITUTO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DA 
PARAÍBA 
FACULDADE DE TECNOLOGIA DA PARAÍBA 
CURSO: NUTRIÇÃO 
DISCIPLINA: ESTÁGIO SUPERISIONADO EM 
NUTRIÇÃO CLÍNICA 
PRECEPTORA: KEYLHA QUERINO DE FARIAS 
7- Evolução Nutricional 
 
 
8- Exames Bioquímicos 
EXAMES DATA REFERÊNCIAS 
Hemácias 
Leucócitos 
Hemoglobina 
Linfócitos 
Albumina 
Glicemia Jejum 
Ureia 
Creatinina 
PCR 
Sódio 
Potássio 
Fósforo 
Cálcio Total 
Magnésio 
 
 
 Keylha Farias 
Preceptora de Nutrição Estagiário (a) de Nutrição