casos clínicos

Prévia do material em texto

Caso clínico 1
 
V.B. é uma mulher de 28 anos, imc=20, que sofre de artrite reumatoide e é tratada com ibuprofeno (AINE). V.B. comparece à emergência de uma maternidade da cidade com hemorragia. V.B. refere estar grávida à três meses e não realizar o acompanhamento pré-natal por morar na área rural, longe do posto de saúde.
·         O que provavelmente causou a hemorragia de V.B.?
·         Que alternativa você sugere em relação ao tratamento da artrite? Podemos usar um glicocorticoide?
·         Quais as consequências caso a paciente retomasse o tratamento com AINE em um período mais próximo ao parto?
·         V.B. está com gastrite e resolve usar o medicamento da irmã (misoprostol; análogo da prostaglandina PGE). O que acontecerá com o filho de V.B.?
Caso clínico 2
F.B. é um senhor de 47 anos que chega ao serviço de cardiologia se queixando de “dor no peito” quando sobe a escada de casa, mas que em outros momentos desaparece. F.B. é sedentário, IMC=27, pressão arterial de consultório = 160/100. Os exames de sangue mostram alterações no lipidograma:
–HDL: 35mg/dL (35 a 100)
–LDL: 250mg/dL (<100)
–Colesterol Total: 300mg/dL (<200).
 
·         O que está acontecendo com F.B.?
·         Que tratamentos devem ser considerados para o paciente?
·         Que tratamentos não farmacológicos podem ser sugeridos ao paciente?
Caso clínico 3
M.C. é uma mulher de 66 anos que é internada no serviço de emergência após um infarto agudo do miocárdio. Após a recuperação, ela é diagnosticada com insuficiência cardíaca grave. Durante a discussão do caso pela equipe multidisciplinar, há a sugestão de um colega por usar diurético tiazídico (hidroclorotiazida) associada a um vasodilatador (diltiazem) e um cardiotônico (digoxina).
·         Explique o racional para a associação dessas três classes de fármacos
·         Há algum motivo de preocupação na associação dos fármacos sugeridos? Se sim, o que fazer?
Caso Clínico 4
M.A. é uma paciente com hiperaldosteronismo primário e consequente hipocalemia.
·         Quais fármacos não devem ser usados nessa paciente? Quais os mecanismos das interações?
·         Caso a paciente faça reposição de potássio, que outros fármacos podem interagir e por quê?
Respostas dos casos clínicos do módulo 2
Caso 1
 
O que provavelmente causou a hemorragia de V.B.?
AINES inibem a COX das plaquetas e exercem efeito antiplaquetário – podem induzir hemorragias – grávidas são pacientes de alto risco para hemorragia placentária.
 
Que alternativa você sugere em relação ao tratamento da artrite? Podemos usar um glicocorticoide?
O único AINE seguro para grávidas é o paracetamol, que por ser um anti-inflamatório periférico fraco (é bom analgésico e antipirético por ter ação central), não resolverá o problema
Glicocorticóides são ótimos contra a artrite mas levam ao aborto
A solução aqui seria suspender o tratamento sistêmico e usar alguma abordagem tópica para reduzir o risco, e caso isso não seja possível, suspender por completo o tratamento da artrite
 
Quais as consequências caso a paciente retomasse o tratamento com AINE em um período mais próximo ao parto?
AINES vão reduzir a produção de PGF2α e PGE2, (contratores da musculatura uterina), atrasando o trabalho de parto
 
V.B. está com gastrite e resolve usar o medicamento da irmã (misoprostol; análogo da prostaglandina PGE2). O que acontecerá com o filho de V.B.?
Misoprostol é um análogo de prostaglandinas (PGE2, que induz contração uterina via receptor EP3), portanto a paciente terá uma indução de parto. Se o bebê for muito pequeno, ocorrerá um aborto.
 
Caso 2:
 
O que está acontecendo com F.B.?
F.B. está com dislipidemia. O excesso de LDL está levando a um acúmulo de colesterol nos vasos, o que gerou aterosclerose no paciente. F.B. se queixa de dor no peito após exercícios. Isso é Angina, provavelmente causada por placas ateroscleróticas acumuladas nas coronárias. Além disso, F.B. é hipertenso, o que o predispõe a complicações cardiovasculares.
 
Que tratamentos devem ser considerados para o paciente?
Precisamos tratar 3 aspectos do paciente:
Angina
Pressão alta
Dislipidemia
 
Para tratar a angina, devemos reduzir o trabalho cardíaco (pós carga, pré-carga ou bombeamento). Nesse sentido podemos usar vasodilatador doador de NO para as crises de angina, um diurético para manter a pré-carga menor e um bloqueador de canais de cálcio para vasodilatação e efeitos cardíacos (ino e cronotrópicos -)
 
Caso 2:
 
Que tratamentos devem ser considerados para o paciente?
 
O tratamento da angina já irá reduzir a pressão arterial do paciente, pois diuréticos e BCC são ótimos anti-hipertensivos. Dependendo da resposta e do alvo terapêutico, podemos adicionar um iECA ou ARA
 
Para tratar a dislipidemia iremos usar uma estatina. Além dos benefícios de reduzir a LDL, as estatinas tem outros efeitos pleiotrópicos desconhecidos que prolongam a vida de pacientes com doenças cardiovasculares
 
Que tratamentos não farmacológicos podem ser sugeridos ao paciente?
 
Perda de peso, exercício, dieta pobre em gorduras e sódio, abstinência de álcool e tabaco
 
Caso 3
 
Explique o racional para a associação dessas três classes de fármacos
 
Essa paciente precisa
·         aumentar o débito cardíaco (para não entrar em congestão)
·         reduzir o trabalho cardíaco (para reduzir progressão da doença)
·         Aumentar o aporte de oxigênio (para evitar angina ou outro infarto)
O diurético reduzirá o volume sanguíneo (reduzindo pré-carga e enchimento cardíaco); isso reduz a tensão na parede do coração e a força que os cardiomiócitos tem que fazer; cai trabalho e consumo de O2
O BCC diltiazem tem ações cardíacas e periféricas; No coração ele promove um efeito cronotrópico negativo (reduz frequência e aumenta o tempo de perfusão coronariano (que acontece só nas diástoles) aumentando aporte de O2, além disso promove vasodilatação coronariana, o que também aumenta o aporte de O2 Também promove vasodilatação arterial (reduz pós-carga) e discreta vasodilatação venosa (reduz pré-carga). Como ponto negativo está o efeito inotrópico negativo que pode reduzir o débito, mas que será compensado pelo digitálico
O digitálico aumenta a força de contração melhorando o débito cardíaco, evitando congestão (edema agudo de pulmão e morte). Ele se contrapõe ao nifedipino, resultando um efeito inotrópico líquido positivo, aumentando o efeito cronotrópico negativo (que permite maior oxigentação cardíaca na diástole). Além disso o aumento no débito cardíaco “desarma o SRAA e o Simpático
 
Há algum motivo de preocupação na associação dos fármacos sugeridos? Se sim, o que fazer?
 
Há dois motivos de preocupação:
Efeito inotrópico negativo do Diltiazem – já é compensado pelo digitálico, mas o diltiazem pode ser trocado por nifedipino (BCC também) que atua só na periferia; este, porém induzirá taquicardia reduzindo aporte de O2
Diurético pode levar a hipocalemia. Como a digoxina compete com o potássio para ligar no transportador Na/K ATPase, durante a hipocalemia a digoxina se ligará a maior numero de bombas, podendo levar a bloqueio átrio-ventricular, arritmias, parada cardíaca
 
Caso 4
 
Quais fármacos não devem ser usados nessa paciente? Quais os mecanismos das interações?
 
Essa paciente deve evitar todos os fármacos que causam hipocalemia:
 
Diuréticos tiazídicos e de alça – levam a perda de potássio
 
Anti-inflamatórios esteroidais (dexametasona, cortisona...) atuam em receptores MR aumentando excreção de potássio
 
Digoxina – causará bloqueio atro-ventricular e parada cardíaca se paciente tiver pouco potássio
 
 
 
Caso a paciente faça reposição de potássio, que outros fármacos podem interagir e por quê?
 
No caso de reposição de K, a paciente deve evitar fármacos que causam hipercalemia
 
AINES (redução na produção de PGI2 no rim leva a redução na liberação de renina, redução na liberação de aldosterona e redução na excreção de K; como paciente já tem hiperaldo este efeito deve ser discreto)iECA (reduzem produção de aldosterona, o que pode ser pouco relevante nesse paciente ou ser usado no tratamento dependendo da etiologia; se tiverem impacto sobre a aldosterona, terão um impacto sobre o K – teria que medir e ajustar o grau de reposição de K)
 
ARA (mesmo caso acima)
 
Espironolactona ou eplerenona (provavelmente serão usados para tratar o hiperaldosteronismo – alterarão a excreção de potássio – precisa ajustar a reposição)
 
Diuréticos bloqueadores de canal de sódio (Amilorida, Triamtereno) – “poupam potássio” – ajustar reposição
 
Digoxina – não conseguirá se ligar ao transportador Na/K atpase sendo ineficaz caso o paciente entre em hipercalemia
V.F.M. estava viajando no banco do passageiro de um automóvel, enquanto administrava um colírio de pilocarpina para tratamento do glaucoma. Durante a administração o carro se envolveu em um acidente. O frasco do colírio se rompeu liberando seu conteúdo sobre o rosto de V.F.M., e o impacto do acidente causou uma série de escoriações e lacerações no rosto de V.F.M.
Quais sintomas sistêmicos são esperados pela superdosagem sistêmica de pilocarpina e como podem ser combatidos?
Espera-se que a pilocarpina absorvida desta forma apresente efeito de primeira passagem?
 
8)      D.S., 6 anos de idade é trazida para o atendimento de emergência por familiares. Ela apresenta quadro de ataque de asma agudo e apresenta dificuldade respiratória.
Considerando a situação de emergência, qual seria o medicamento de escolha: salbutamol ou Salmeterol?
Quais os 2 principais efeitos colaterais que podem ser causados pelo Salbutamol quando esse medicamento é administrado por via oral e em quais pacientes ele deve ser evitado por essa via?
10)   M.C.S., 60 anos, 110 quilos, gênero feminino, hipertensa, é internada para realização de cirurgia de artroplastia de quadril (prótese da cabeça de fêmur e cavidade acetabular), e evolui bem após a cirurgia. Entre os medicamentos que M.C.S. usa no período pós operatório estão seus anti-hipertensivos de costume hidroclorotiazida, captopril e atenolol, além do anticoagulante oral Varfarina, cuja dose foi ajustada segundo o valor de INR. Prestes a receber alta hospitalar M.C.S. recebe uma visita de seu filho e logo após a visita passa a apresentar tontura, queda de pressão arterial, hematomas pelo corpo e sangramento pelo corte da cirurgia.
Você pergunta a ela se tomou algum outro medicamento e ela relata ter tomado uma aspirina “prevent” que seu cardiologista receitou no ano passado, que ela usava regularmente e que ela percebeu não estar tomando no hospital.
O que ocasionou a hemorragia? Explique como isto ocorreu.
Por quê o cardiologista receitou a aspirina para a paciente no passado?
12)   Uma  paciente de 30 anos que sofreu uma cirurgia para retirada do apêndice admite beber até quatro doses padronizadas de álcool por dia. A paciente refere não sentir alívio da dor pós operatória após uso de analgésicos
Que variáveis afetam esta paciente?
Quais são as alternativas de tratamento para esta paciente?
13)   Um paciente de 76 anos está sendo tratado com um fármaco antiarrítmico. O paciente relata ter sentido efeitos adversos mais intensos nos últimos meses.
Discuta os possíveis fatores que contribuem para o aumento dos efeitos adversos
5)   M.C. é uma mulher de 32 anos, de 80 quilos, que passou por uma cirurgia em seu joelho esquerdo a dois meses, e tem histórico de embolia pulmonar. Ela apresenta dificuldades de locomoção desde a cirurgia. M.C. vem recebendo heparina de baixo peso molecular desde a cirurgia devido ao seu histórico de embolia pulmonar e para o risco de desenvolvimento de trombose venosa.
M.C. procura você e pergunta: “fiquei sabendo que estou grávida! Será que o remédio que afina o sangue pode fazer mal pro bebê?
 
M.C. tem o bebê e após 10 meses volta para outra cirurgia no joelho. Ao receber alta o médico prescreve Varfarina. Quais as orientações que você deve dar para a paciente?
 
16)   L.S. é um paciente de 37 anos, 70 quilos, fazendeiro, que se apresenta em uma clínica oftalmológica reclamando de irritação no olho; “sinto como se tivesse areia nos olhos!” diz ele. L.S. começou a usar lentes de contato há 3 meses. Após exame completo o oftalmologista diagnostica L.S. com uma infecção ocular, e prescreve gentamicina e antiinflamatórios de administração tópica.
Quais as orientações que você deve dar para o paciente fazer a administração do colírio?
O paciente refere odiar colírios e pergunta a você: “por que eu não uso um comprimido, já que eu uso esses remédios na forma de comprimidos em meus animais quando o veterinário manda.” Explique as diferenças entre as vias e as vantagens da via tópica ocular.
 
17)   M.C.F é um trabalhador rural de 47 anos que costuma passar longas jornadas cortando cana em fazendas da região. M.C.F. é diabético e faz o tratamento há 20 anos de forma regular e está bem treinado em relação aos sintomas de hipoglicemia; “no campo eu ando com uma garrafa térmica com café bem adoçado, e mesmo em casa eu sempre ando com duas balas no bolso. Quando dá a batedeira eu tomo meu café e fica tudo bem!”. M.C.F. é diagnosticado com hipertensão e um residente do hospital das clínicas lhe receita propranolol como anti-hipertensivo.
Você tem a oportunidade de abordar o residente e conversar sobre a prescrição. O que você diz?
Há algum risco para M.C.F., considerando que ele costuma trabalhar sozinho, a quilômetros de distância de outras pessoas, sob o sol da tarde e que as temperaturas médias desta estação tem beirado os 40 graus e a umidade em torno de 15%?
 
18)    F.C.A. é um homem de 32 anos, 120 quilos, hipertenso, trabalhador da construção civil. Ele refere operar guindastes em turnos longos, e que tem dois empregos para sustentar sua família e 7 filhos. F.C.A. é atendido no hospital de clínicas para tratar sua hipertensão arterial e é receitado o anti-hipertensivo propranolol. Após duas semanas você vê no jornal na televisão a seguinte notícia: “Desastre no condomínio de luxo! Operador de guindaste F.C.A. se atrapalha, colide carga de três toneladas na torre em construção e causa desabamento de parte da estrutura. Nove feridos e 2 desaparecidos nos escombros”
Você acha que o fármaco que F.C.A. usava pode ter algo a ver com o incidente?
Se F.C.A. usasse o fármaco metildopa, esse acidente poderia ser evitado?
Que alternativas existem para F.C.A. ser tratado?
 
19)   A.T é um empresário dono de uma rede de fast foods. Tem 50 anos, 60 quilos, é hipertenso e refere ser muito estressado. Ele vem tratando sua hipertensão com atenolol há anos com resultados satisfatórios. A.T. é atendido na emergência do hospital das clínicas com pressão arterial sistólica de 210mmHg e diastólica de 120mmHg, fortes dores de cabeça e tonturas após uma briga com sua esposa. Refere ter iniciado um tratamento contra depressão utilizando Desipramina, um inibidor do transporte de monoaminas.
O que fez com que o fármaco anti-hipertensivo perdesse seu efeito?