DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM PEDIATRIA

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FACULDADE ESTÁCIO DE SERGIPE 
NUTRIÇÃO CLÍNICA EM PEDIATRIA 
DOENÇA DO REFLUXO 
GASTROESOFÁGICO EM 
PEDIATRIA 
MATERIAL DIDÁDICO – AULA 3 
OBJETIVOS DA AULA 
• Conceituar a Doença do Refluxo 
Gastroesofágico(DRGE) 
• Diferenciar a DRGE e regurgitação infantil 
• Detectar sinais e sintomas da DRGE 
• Entender a fisiopatologia da DRGE 
• Conhecer as consequências da DRGE em 
lactentes e crianças 
• Conhecer o tratamento nutricional da DRGE em 
lactentes e crianças 
 
MITO OU VERDADE??? 
• Toda regurgitação é patológica, podendo ser 
classificada como DRGE. 
• Criança com DRGE não deve ser amamentada. 
• Criança com DRGE precisa de alimentação 
especial. 
• O tratamento da DRGE é apenas clínico com 
mudança de hábitos ou de dieta. 
 
 
PROCESSO DIGESTIVO 
 
• Quando ingerimos um alimento, ele desce pelo esôfago até chegar no 
estômago. O estômago contém enzimas digestivas e uma acidez 
bastante pronunciada. Esse ácido não deve voltar para o esôfago, 
pois isso causa lesões (feridas) no esôfago. 
 
• Assim, para proteger o esôfago do ácido, no final dele há uma maior 
pressão da sua musculatura que, contraída, impede que o ácido 
gástrico volte para o esôfago. A essa região chamamos esfíncter 
inferior do esôfago - Cardia 
 
• O retorno do suco gástrico para o esôfago é chamado de refluxo 
gastroesofágico (do estômago – gastro – para o esôfago). O refluxo é 
considerado um dos problemas mais comuns do tubo digestivo e 
pode se manifestar com diversos sintomas. 
 
 
INTRODUÇÃO 
• Refluxo gastroesofágico (RGE): retorno do conteúdo gástrico ao 
esôfago (com ou sem regurgitação). 
• Considerado um processo normal, fisiológico, que ocorre várias vezes 
por dia em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, sendo uma 
das queixas mais frequentes em consultórios. 
 
• Mecanismo anti-refluxo é relativamente deficitário no recém nascido 
e no lactente jovem, agravado pelo decúbito horizontal. 
• Problema digestivo frequente sendo a condição mais comum que 
acomete o esôfago. 
– em 50% das crianças abaixo dos 3 meses, 
– em 67% na faixa etária de 4 a 6 meses 
– em 5% entre 10 e 12 meses de vida. 
– resolução espontânea em 90% ate a idade de 18 a 24 meses 
 
FERREIRA, CT et al, 2013; Accioly et al, 2009). 
INTRODUÇÃO 
• Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): refluxo gastro 
esofágico quando causa sintomas ou complicações, que se 
associam à morbidade importante. 
 
• Confusão entre RGE e DRGE: 
– Variabilidade das manifestações clínicas e do curso 
evolutivo 
– Falta de classificação que permita categorizar os pacientes 
– Carência de exames diagnósticos específicos 
– Nos lactentes os sintomas são muito inespecíficos, como 
choro, irritabilidade e recusa alimentar, não sendo 
suficientes para diagnosticar ou predizer a resposta à 
terapia. 
FERREIRA, CT et al, 2013. 
INTRODUÇÃO 
• Os episódios de refluxo 
fisiológico em indivíduos 
saudáveis são, na sua 
grande maioria de curta 
duração, geralmente pós-
prandial (após refeição). 
• Na DRGE o retorno do 
conteúdo gástrico 
apresenta sintomas e 
provoca complicações. 
• Sintomas variam desde 
simples regurgitação até 
uma doença grave 
 
SINAIS E SINTOMAS 
O diagnóstico da DRGE é clínico, baseado nos sinais e 
sintomas que podem estar associados ao RGE: 
– Anemia 
– Apneia (parada respiratória) 
– Azia 
– Comportamento ruminativo (psic, repetitivos) 
– Disfagia (dificuldade de deglutir) 
– Dor torácica (no Torax) 
– Emagrecimento 
– Erosão dental 
 
 
Cont. SINAIS E SINTOMAS 
• Esofagite 
• Estenose de esôfago (estreitamento) 
• Hematêmese (vômito de sangue) 
• Inflamação de laringe/faringe 
• Déficit de crescimento 
• Irritabilidade 
• Odinofagia (dor durante a deglutição do alimento) 
• Recusa Alimentar 
• Rouquidão, sibilância (“chiado no peito”), tosse, 
vômitos 
• Esôfago de Barret - atinge a porção inferior do 
esôfago, cujas células originais são substituídas por 
células semelhantes às do intestino 
FISIOPATOLOGIA 
• O RGE ocorre quando existe falha dos 
mecanismos da barreira anti-refluxo 
• A DRGE se desenvolve quando, na 
presença do refluxo ocorre um 
desequilíbrio nos mecanismos de 
agressão e de defesa (esofagite). 
• A DRGE pode ocorrer em pacientes 
com quadro clínico típico (vômito, 
regurgitação) ou em pacientes nos 
quais o refluxo é oculto e somente 
suas consequências ou complicações 
se manifestam, após longos períodos 
assintomáticos. 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Fatores predisponentes pela alta prevalência de RGE no 1º ano 
de vida e pela alta frequência de queixa de regurgitação e de 
vômitos: 
 
– Hábitos de vida 
 
 
 
 
– Aspectos anatômicos e funcionais do esôfago e estômago 
 
Quais hábitos de vida 
podem ser fatores 
predisponentes? 
FISIOPATOLOGIA 
Hábitos de vida 
- Dieta líquida e 
volumosa 
- Posição 
horizontal 
frequente 
- Necessidades 
calóricas elevadas 
- Esôfago abdominal mais 
curto 
 - Relaxamento do 
esfíncter superior nos 
episódios de RGE 
- Menor clareamento 
esofágico em prematuros 
(processo pelo qual 
restaura-se o pH normal 
do esôfago após a 
ocorrência de refluxo) 
- Esvaziamento gástrico 
lento 
- Menor complacência 
gástrica (tónus muscular) 
Aspectos Anatômicos 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EVOLUÇÃO 
• Quadro clínico é diverso e com gravidade variável 
• Sintomas variam de acordo com a idade da criança e a presença de 
complicações e comorbidades (duas ou mais doenças) 
 
 Regurgitação e vômito (RGE) 
 Esofagite 
 Estenose esofágica 
 Esôfago de Barret * 
 Respiratórias 
 Otorrinolaringológicas 
 Neurocomportamentais 
 Orais, entre outras 
 
• Esôfago de Barret - atinge a porção inferior do esôfago, cujas células 
originais são substituídas por células semelhantes às do intestino 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EVOLUÇÃO 
• Podem ocasionar retardo de 
crescimento e desnutrição 
 
• A esofagite de refluxo pode se 
manifestar com dor precordial(dor 
torácica), choro excessivo, 
irritabilidade, sono agitado, 
hematêmese(vômito de sangue), 
sangue oculto nas fezes(pequenas 
quantidades de sangue nas fezes ), 
melena (sangue nas fezes, pastosa, 
escura, fétidas), disfagia (dificuldade de 
deglutir), entre outros. 
• Leva a recusa alimentar e 
consequentemente à desnutrição 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EVOLUÇÃO 
• Do ponto de vista respiratório pode estar associada a 
rouquidão, laringite, tosse, broncoespasmo (dificuldade em 
respirar), pneumonia, apnéia obstrutiva (parada respiratória), 
hipoxemia(baixa concentração de oxigênio no sangue 
arterial), bradicardia(retardo no ritmo cardíaco) 
 
• As manifestações orais são erosão dentária e halitose(mau 
hálito). 
 Em pediatria o estudo da DRGE envolve três grupos distintos, 
com manifestações clínicas diferentes: lactentes, crianças 
maiores e grupos de risco 
 
DRGE em LACTENTES 
• RGE é comum e na maioria das vezes fisiológico com 
regurgitação e vômito iniciados entre 2º e 4º mês com 
involução espontânea entre 12 e 24 meses 
 
• Na DRGE ocorre uma irritabilidade e recusa alimentar 
(queimação retroexternal) 
 
• Difícil diferenciar entre os sintomas de DRGE e alergia 
alimentar ou cólica infantil = SINTOMAS INESPECÍFICOS! 
 
 
DRGE em LACTENTES 
• Sinais de alarme: 
• Abaulamento da fontanela 
• Convulsões 
• Diarréia 
• Distensão abdominal 
• Início dos vômitos após o 6º mês 
• Letargia(perda temporária ou completa 
da sensibilidade e do movimento ) 
• Perda de peso ou parada no crescimento 
• Sangramento gastrointestinal, entre 
outros 
 
DRGE e APLV• A DRGE e a APLV(Alergia a Proteína do leite de Vaca) são 
condições comuns na faixa etária pediátrica, especificamente 
no lactente. 
• Existe um subgrupo de lactentes pequenos, em geral menores 
de seis meses, que são portadores de APLV e se manifestam 
com vômitos e regurgitações, indistinguível de RGE. 
• Vários estudos apoiam a hipótese de que há uma relação 
causal entre as duas condições (estimativas de até 56%). 
• TESTE TERAPÊUTICO: 2 a 4 semanas com fórmulas 
extensamente hidrolisadas ou com fórmulas de aminoácidos e 
para os lactentes amamentados no seio, dieta materna sem 
leite de vaca e derivados. 
 
 
DRGE EM CRIANÇAS MAIORES 
• Evolução para crônica com maior frequência. 
 
• Períodos de remissão (não há sintomas) e de 
recidiva(reaparecimento da doença ou do sintoma) durante 
muito tempo, semelhante com a do tipo adulto. 
 
• Maior prevalência e gravidade das complicações esofágicas. 
 
 
 
 
 
DRGE em GRUPOS DE RISCO 
• Crianças neuropatas (distúrbio neurológico ) 
• Crianças operadas de atresia de esôfago (afecção congênita, caract. 
pela interrupção do desenvolvimento do esôfago.) 
• Portadores de hérnia hiatal 
• Portadores de fibrose cística (doença caracterizada pelo mau 
funcionamento das glândulas exócrinas) e transplante pulmonar 
• Crianças em quimioterapia 
• Prematuros 
• Crianças obesas 
 
 Nestes pacientes a DRGE é mais grave e crônica, maior prevalência de 
complicações esofágicas, de mais difícil controle. Probabilidade maior 
de tratamento por mais tempo até por toda a vida. 
 
Crianças neuropatas, com alimentação por sonda 
DIAGNÓSTICO 
• História detalhada 
 
• Exame físico 
 
• Exames diagnósticos (radiografia contratada, cintilografia 
gastroesofágica, pHmetria esofágica, Ultrasonografia 
gastroesofágica, endoscopia digestiva alta com biópsia, entre 
outros) 
COMPLICAÇÕES 
• Esofágicas: 
 - Esofagite de refluxo (inflamação da mucosa que recobre o 
interior do esôfago) 
- Estenose péptica (inflamação crônica da mucosa) 
- Esôfago de Barret (alteração do tecido mucoso da parte final 
do esôfago (próximo ao estômago) 
 - Adenocarcinoma de esôfago (câncer) 
 
• Extraesofágicas: 
- Distúrbio do sono 
- Sintomas respiratórios alto e baixo 
- Sintomas otorrinolaringológicos 
 
TRATAMENTO 
• OBJETIVOS: 
 
– promoção de crescimento 
– ganho de peso adequado 
– alívio dos sintomas 
– cicatrização das lesões teciduais 
– prevenção da recorrência das lesões e das 
complicações 
 
TRATAMENTO 
LACTENTE 
• Lactente com RGE sem complicações, apenas orientações 
posturais e alimentares 
• Lactente com DRGE com complicações do RGE (esofágicas ou 
extra esofágicas) devem ser tratados com farmacoterapia, 
medidas anti-DRGE e dieta apropriada com orientação aos 
pais 
• Ausência de comprovação científica para uso de fórmulas com 
pré e pró-bióticos. 
ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS PARA LACTENTES 
• Educação e orientação aos pais 
– não usar roupas apertadas; sugerir a troca das fraldas antes das 
mamadas; evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE; 
orientar infusões lentas, nas crianças com sondas nasogástricas ( 
introduzido desde as narinas até o estômago); evitar o tabagismo 
(ativo ou passivo) 
 
• Leite materno de preferência, com orientação postural 
 
• Com introdução da alimentação complementar: 
 espessar ligeiramente a alimentação 
 
• Fórmulas anti-refluxo (Nan –AR, Aptamil -AR): podem diminuir a 
regurgitação visível, mas não resultam em diminuição mensurável 
TRATAMENTO 
CRIANÇAS MAIORES E ADOLESCENTES 
 
• DRGE pode apresentar curso crônico e recidivante(repetitiva) 
• Tratamento clínico pode não surtir efeito completamente 
• Corrigir obesidade, caso necessário 
• Evitar chá, café, refrigerante, chocolate, alimentos gordurosos, 
• Evitar alimentar-se e dormir logo em seguida 
• Pequenas refeições em intervalos mais curtos (evitar refeições 
volumosas) 
• Não existem evidências para a retirada de frutas ácidas 
 
TRATAMENTO 
ORIENTAÇÃO POSTURAL 
• Para lactentes posição supina ou decúbito 
dorsal (face para cima) para dormir. Macacão 
antirefluxo??? Cadeirinha antirefluxo??? 
• Para crianças maiores de 1 ano pode ser 
indicado a posição prona ou decúbito ventral 
(face para baixo) para dormir 
• Alimentar a criança sempre com a cabeça 
 e o torax elevados 
• Elevar a cabeceira da cama. Travesseiro 
 antirefluxo. 
• Para adolescentes dormir em decúbito 
 lateral esquerdo com cabeceira elevada. 
 Pos prandial(após a refeição) decúbito lateral 
direito (↓RGE) 
 
TRATAMENTO 
• Tratamento medicamentoso 
– Ranitina 
– Cimetidina 
– Inibidores da bomba de prótons 
(Omeprazol, pantoprazol) 
 
• Tratamento Cirúrgico 
 Indicada em crianças com esôfago de Barret ou 
estenose péptica (inflamação crônica da mucosa) 
 
 
 
EFEITOS 
COLATERAIS! 
REFERÊNCIAS 
• FERREIRA, C. et al. Doença do refluxo gastresofágico. 
In(CARVALHO, E. et al. Gastroenterologia e nutrição em 
pediatria). Manole, 2012. 91-133