PATOLOGIA DISTÚRBIOS CIRULATÓRIOS II

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PATOLOGIA – AULA 9
DISTÚRBIOS CIRULATÓRIOS
HEMOSTASIA
É um processo fisiológico que mantem o sangue fluído dentro do vaso. A partir do momento que existe uma lesão no vaso, esse sangue deve ser tamponado de uma forma eficaz para evitar que haja hemorragia. Deve também ser mantido livre de coágulos. 
Um trombo é uma massa estruturada (sólida) que acontece dentro do vaso. 
O coágulo é uma massa desestruturada que acontece fora do vaso.
O tampão hemostático primário tem a necessidade do agrupamento de plaquetas e fibrina.
O tampão hemostático secundário vai depender da formação da fibrina. Para isso, deve ter acontecido cascata de coagulação. 
Se não houver ação desses tampões, vai haver hemorragia.
Se houver ação de um modo exagerado, vai haver formação de trombos.
Portando, o trombo é o resultado do tampão primário e do secundário. 
O coágulo não tem um conjunto de compactação tão grande igual ao trombo. 
Se o trombo se desprende do vaso e começa a circular junto com a circulação, ele é chamado de embolo. Ele pode ser sólido, líquido ou gás. O embolo, por definição, é qualquer massa circulante na corrente sanguínea.
No tampão primário são necessidatas as plaquetas. Elas vão ser as células cruciais para formar o tamponamento do vaso e evitar o sangramento. Se tiver algum defeito na hemotasia primária, o principal vai ser defeito de plaquetas (púrpura – manchar roxas). 
O tampão secundário depende do primário e de proteínas de coagulação (cascata), levando a formação de fibrina. É preciso de plaquetas agrupadas como uma parede de tijolos, o “cimento” é a fibrina.
Também é preciso de um controle nessa deposição, que é feito pelo sistema fibrinolítico. 
Se houver um defeito na hemostasia secundária, ele vai levar a uma coagulopatia. 
ATIVAÇÃO DOS TAMPÕES
Logo após uma lesão, há uma rápida vasoconstrição que impede o sangramento. Mas segundos após, vai haver extravazamento de sangue. Então entra em ação o tampão primário, que vai depender da interação de plaquetas com o colágeno exposto. Esse colágeno também vai levar a ativação do fator XII de Hageman. 
As plaquetas são células arredondadas que começam a se ligar no local onde foi exposto o colágeno. Porém, elas não se ligam diretamente ao colágeno exposto. Elas precisam se ligar ao fator von Willebrand (VWF). Ele é um fator solúvel que está secretado nas proteínas do plasma, aonde tiver colágeno exposto, esse fator se liga e faz a ponte entre a plaqueta que vai se ligar e o colágeno exposto no tecido do vaso. 
A medida que as plaquetas vão se aderindo, elas sofrem um processo de ativação e mudam de forma (de redondas, começam a ficar achatadas).
As plaquetas começam a secretar seu conteúdo (principalmente tromboxano – leva a vasoconstrição). Além disso, existe liberação da ADP, que auxilia mais agregação plaquetária e mudança na forma das plaquetas. O granúlo só é liberado quando a plaqueta está ativada. 
Até agora, esse tampão é muito instável e pode ser facilmente removido. 
A aspirina combate esse tampão primário. Ou seja, impede a agregação plaquetária em pessoas que já tem mais chance para formação de trombos.
Para estabilizar esse tampão, acontece o tampão hemostático secundário. Ele está relacionado com a formação de fibrina. 
A fibrina só se liga onde há fibrinogênio. A trombina transforma fibrinogênio em fibrina. 
A fibrina só é formada entre as plaquetas porque cada plaqueta vai ter um receptor específico para se ligar ao fibrinogênio. Portanto, é ele que vai unir uma plaqueta a outra.
É nesse local que vai haver a transformação de fibrinogênio em fibrina. Porque existem glicoproteínas na superfície da plaqueta (GPs) que vão fazer com que o fibrinogênio fique onde deve ficar. Uma vez acontecendo essa ligação, vai haver polimerização da fibrina por causa da trombina. 
Isso vai levando a um acúmulo de outras células na região. Para que a luz do vaso não seja fechada por causa da ação dos tampões, entra em ação o sistema fibrinolítico. Ele vai ser ativado principalmente pelas células endoteliais que estão intactas, onde vai haver formação do plasminogênio (forma a plasmina que vai degradar a fibrina). 
CONTROLE DA FORMAÇÃO DE TROMBOS
Para não se formarem trombos é preciso do endotélio intácto. Uma vez que o endotélio esteja lesionado, vão ser necessárias plaquetas e cascata de coagulação (tampões). 
Só vai haver formação de tampão se o endotélio estiver lesionado.
O endotélio intácto vai ter indicativos que nessa região não podem depositar plaquetas:
MOLÉCULA SEMELHANTE A HEPARINA: a heparina é um anticoagulante. E com isso, essa molécula vai fazer com que a trombina presente seja inativada na presença dessa molécula. 
Vai se ligar a molécula semelhante a heparina a anti-trombina III, e as duas moléculas unidas vão levar a inativação da trombina presente na circulação junto com o fator X e IX que já estavam ativados. Isso impede a progressão da cascata de coagulação.
RECEPTOR DE TROMBOMODULINA: Ele modula a função da trombina. Quando a trombina que foi produzida estiver na circulação se liga na trombomodulina vão acontecer modificações no endotélio vascular que vão provocar vasodilatação, impedindo que agreguem mais plaquetas. Isso porque há produção de prostaglandinas e outros fatores que inibem agregação plaquetária. 
A ligação da trombina a esse receptor induz a lise do fator Va e do VIIIa. 
RECEPTOR DE TROMBINA: Ao se ligar a esse receptor, ocorrem modificações na produção de outras prostaglandinas e óxido nítrico através de sinais intracelulares. Impedindo mais agregação plaquetária. 
Também há liberação da adenosina difofastase, que leva a lise do ADP, impedindo a agregação e modificação da forma da plaqueta.
Dessa forma, é possível ver que a trombina tem um efeito pró-trombótico (formação de fibrina) e um efeito anti-trombítoco.
ATIVAÇÃO DA FORMAÇÃO DE TROMBOS
Para que haja formação, o vaso deve sofrer uma lesão. Essa lesão faz com que ocorra adesão plaquetária: há exposição de colágeno e o fator von Willebrand forma a ponte entre as duas estruturas. 
Dependendo do que provocou a lesão, ocorre um processo inflamatório devido a liberação de citocinas pelo macrófago ativo (IL-1 e TNF). Levando a uma modificação do endotélio.
O endotélio começa a liberar tromboplastina, que leva ativação da via extrínseca da coagulação. O fator de Hageman ativa a via intríseca. A via extrínseca é muito mais rápida.
A tromboplastina (fator III) em conjunto com o cálcio (co-fator de proteínas de coagulação) e o fator VII constituem uma molécula que induz maior produção de tromboplastina pelo tecido. 
Juntamente com o fator VIII, leva a formação do fator X, que é o começo da via comum. 
Em uma cirurgia pode ser feita a injeção de fator VII, para que seja induzida diretamente a produção de fator XII pela via extrínseca para evitar hemorragia.
Os quelantes de cálcio (capturam o cálcio) e também tem ação anti-coagulante. Impedem a utilização do cálcio como um co-fator. O quelante mais comum é chamado de EDTA. 
PLAQUETAS
Tem um papel crucial. No momento em que elas estão circulares, elas não estão ativas. A partir do momento em que há exposição de colágeno, elas se ligam ao fator von Willebrand e essas plaquetas mudam de conformação liberando tromboxano e ADP. 
Uma plaqueta se liga a outra porque existe uma glicoproteína (2B3A) que é o sítio de ligação do fibrinogênio circulante. Por isso a fibrina só é polimerizada nessa região. 
Para se ligar ao fator von Willebrand, a plaqueta possui outra glicoproteína (1B). 
Algumas vezes o indivíduo tem hemorragias com marcas de púrpura pelo corpo, mas nem sempre isso acontece porque há falta de plaquetas.
Existem algumas doenças que ocorre deficiência do fator von Willebrand e outras onde há falta da glicoproteína 1B (síndrome de Bernard-Soulier). 
A falta da molécula 2B3A faz com que não haja formação de tampão secundário (trombastenia de Glanzmann).
Quando há mudança conformacional ainda há liberação de cálcio. Que é utilizado com co-fator de ativação na cascata decoagulação.
TROMBOSE 
Se o indivíduo tiver um fluxo sanguíneo anormal, de turbulência ou de estase vai provocar uma lesão no endotélio, que pode levar a formação de um trombo. 
Se exitir um excesso de proteínas de coagulação (hipercoabilidade), também favorece a formação de trombos.
Essa é a tríado de Virchow: Hipercoabilidade, fluxo sanguíneo anormal e lesão no endotélio.
Há uma série de itens que levam a uma disfunção endotelial: Placa ateromatosa, Hipertensão arterial, Hipercolesterolemia, Diabete melito, Tabagismo, Infecções agudas (endotoxemia), Inflamações generalizadas (ataque de leucócitos), Reperfusão, Pré-eclâmpsia, Inibidores da síntese de óxido nítrico, Disfunção na produção de óxido nítrico (arteroprotetor prod por endotélio nos fluxos laminares), Invasão vascular por tumores malignos (metástases).
TROMBOEMBOLIA VENOSA
A trombose mais comum é chamada de trombose venosa profunda (TVP). Se localiza principalmente nas veias dos membros inferiores. 
Uma vez formada o trombo, existem várias possibilidades para o seu trajeto: pode ser resolvido pelo uso de medicação (anti-coagulantes do tipo heparina), o trombo pode obstruir o local (levando a necrose) ou o trombo se soltar (embolo).
O trombo vai parar no pulmão porque as veias do pulmão tem calibre menor e leva a embolia pulmonar. Além dos leucócitos vai haver grande acúmulo de hemácias. Por isso, o trombo venoso é um trombo vermelho. O embolo pode ser grande, médio (mais comum) ou pequeno. 
Êmbolos grandes - 5%
Obstrução da artéria pulmonar
Sobrecarga aguda do ventrículo direito, redução do sangue que chega ao átrio esquerdo
Aspectos clínicos: dispnéia, tosse, dor torácica, hipotensão, morte em 30 minutos 
Êmbolos de médio volume
Ramos pulmonares de médio calibre
Indivíduos saudáveis (Assintomático)
Indivíduos com insuficiência cardíaca
Dispnéia, arritmia, hemoptise, derrame pleural
Êmbolos pequenos
Múltiplos e disseminados
Oclusão da circulação pulmonar hipertensão 
pulmonar
A hipercoabilidade acontece em situações de desequilíbrio hormonal, como na gestação. Portando, a gestante tem maior possibilidade de desenvolver trombos. 
O anticoncepcional oral também pode levar a uma maior coagulação.
TROMBOEMBOLIA ARTERIAL
Forma-se no coração ou na artéria aorta. Se for no coração, o próprio orgão começa a sofrer o infarto.
A placa de arteroma forma-se geralmente em bifurcações (fluxo turbulento). Ela cresce em direção contrário ao fluxo. Não vai haver grande concentração de hemácias, vai haver grande agregação de plaquetas e fibrinas. Esse tipo de trombo é chamado de trombo branco. 
Esse trombo pode ir em direção ao encéfalo (AVC), obstruir artérias mesentéricas ou membros inferiores. 
 No coração ou na carótida vai se desprender um embolo decorrente de uma placa de gordura. Na circulação do tecido cerebral, ele pode obstruir uma região levando a um acidente vascular cerebral isquemico. A pessoa começa a ficar com um lado do corpo mais imobilizado.
O AVC hemorrágico é decorrente da ruptura de um aneurisma (uma desrregulação da parede do endotélio que leva a um acúmulo de sangue). 
Nos dois casos, vão haver manifestações clínicas semelhantes. 
EMBOLIA
É qualquer massa sólida (trombo), líquda ou gasosa que está dentro do vaso sanguíneo.
A maior parte é sódila, decorrente de uma TVP ou trombo arterial.
EMBOLIA LÍQUIDA
A mais comum é provocada pela presença do líquido amniótico durante o parto. Pode acontecer a passagem de líquido do útero para a cirulação materna. 
Esse volume começa a provocar lesão no endotélio porque dentro do líquido amniótico existem substâncias trombogenicas (agregam plaquetas e ativam proteínas de coagulação). 
Ativa-se tão intensamente que é esgotada a fonte de plaquetas e proteínas de coagulação. Esse processo é chamado de coagulação intravascular disseminada. 
A mulher acaba morrendo de hemorragia. 
EMBOLIA GASOSA
Acontece numa entrada de ar na veia ou na artéria. Ocorre nas situações de pulsão de ar, cirurgias de cabeça, parto ou abordo, bolhas de ar em sistema de infusão. 
A sintomatologia é muito parecida com a tromboembolia pulmonar porque o caminho é o mesmo. 
A embolia gasosa nas artérias acontece em mergulhadores com retorno rápido a superfície.
Quando o indivíduo mergulha e volta rapidamente o gás se espande mas não tem tempo de voltar a sua massa e extravaza. Formando-se várias bolhas na pressão arterial.
Leva a obstrução de capilares e ativação da cascata de coagulação. 
EMBOLIA GORDUROSA
Acontece quando são rompidos ossos grandes, ou seja, medula. Há liberação desse material na corrente. 
Leva a coagulação intravascular disseminada pois o material gordurosa vai ativar a cascata de coagulação e gastar as plaquetas causando uma hemorragia.