PATOLOGIA INFLAMAÇÃO AGUDA

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PATOLOGIA – AULA 4 
INFLAMAÇÃO AGUDA
O processo inflamatório se faz de 3 a 5 dias. Ou seja, tem curta duração. 
As células envolvidas são principamente os neutrófilos (polimorfo nucleares). Tem duas donimações possíveis: bastonetes ou segmentados. Bastonete se refere ao período em que os neutrófilos estão mais jovens, o que está unindo os vários núcleos é um bastão. Segmentado, ele já está se encaminhando para a morte, os bastões já são estruturas mais finas.
Com o passar da inflamação essas células passam a ser substituídas por monócitos e macrófagos.
Na inflamação existe uma resposta do tecido, e essa resposta é sempre contra algo que está agredindo. Ela irá se manifestar alterando a permeabilidade vascular. 
As alterações vasculares vão ser seguidas pelas alterações celulares. Essas células (principalmente os polimorfos) irão migrar do vaso e vão ser ativados para poderem reconhecer o que está fazendo agressão ao tecido. 
A medida que isso vai acontecendo e dependendo da intensidade do agressor, o organismo faz uma resposta que é considerada uma resposta sistêmica. A febre, já é um efeito sistêmico da inflamação. Todas essas alterações tem como objetivo: isolar, destruir e diluir o agente agressor.
Quando acontecem as alterações vasculares ocorre aumento da permabilidade vascular e vasodilação. Nas alterações vasculares é possível perceber que o endotélio vascular vai ficar vasodilatado e vai ter maior permeabilidade. Uma das consequencias desses eventos é o extravazamento de plasma sanguíneo (edema). Um edema que acontece na inflamação aguda é chamado de EXSUDATO. É por intermédio desse edema que vai ser possível diluir o agente agressor. 
A destruição vai ser por intermédio da fagocitose (neutrófilos ou macrófagos).
O isolamento está atrelado a um conjunto de outras proteínas que vão ser recrutadas durante o processo inflamatório. São as proteínas do sistema de coagulação. Existe a formação das redes de fibrina. A fibrina impede que extravase sangue para fora do vaso.
Quando a rede é formada, ela engloba juntamente com ela restos de proteínas e componentes bacterianos. 
Os sinais clássicos da inflamação são: dor, calor, rubor, edema e perda de função. A perda de função depente da continuidade do agente. 
Essas sintomatologias ocorrem graças aos eventos vasculares. 
Logo nas primeiras horas, acontece o edema. Decorrente da vasolitação e da permabilidade. Ao mesmo tempo que acontece o edema, ocorre um recrutamento de células (neutrófilos principalmente). Esses neutrófilos chegam no local e tem capacidade fagocítica acentuada por terem se aproximado do agente agressor. E monócitos serão ativados para se transfomarem em macrófagos. Já existem macrófagos em todos os tecidos: células de Kupffer (fígado), células da sinóvia (tecido sinovial), célula da micróglia (sistema nervoso). 
Porém, no processo inflamatório é preciso de mais macrófagos. Eles se originam de monócitos da circulação. No segundo dia de inflamação, ocorre um pico desses macrófagos.
Quando existe o processo de vasodilatação, vai haver um aumento da parede. No processo de vasodilatação, as células endoteliais vão ficar mais retraídas. No momento que elas ficam mais retraídas, aumentam a permeabilidade do vaso. Pelos “espaços”, vai ocorrer extravasamento do plasma sanguíneo. O mediador químico que está atrelado a esse processo é a HISTAMINA.
Ela é uma amina vasoativa, capaz de aumentar a permabilidade vascular e vasodilatação. A histamina está presente nos granulos dos mastócitos. Uma vasodilatação vai deixar o local mais quente e mais vermelho. 
Quando acontece essa situação, uma das primeiras coisas que se altera é a microvasculatura. Acontece a estase. O plasma começa a estravasar e na microvaculatura o sangue começa a ficar mais viscoso (a parte fluída vai para os tecidos). As hemácias continuam no fluxo laminar, mas os leucócitos tendem a se aproximar do endotélio vascular. Eles fazem isso para migrarem para o tecido. 
Normalmente, não existe nada no epitélio vascular que se liga às células sanguíneas. Se começam a aderir células, vão ocorrer complicações. Fisiologicamente leucócitos não podem aderir na parede do endotélio. 
A histamina vem do interior de mastócitos e também de basófilos. Existem outras substâncias que auxiliam no aumento da permeabilidade: os leucotrienos e as quimiocinas. 
A inflamação tem duração curta. A histamina vinda dos mastócitos será gasta e não vai conseguir ser reposta naquele momento. Todo o conteúdo foi gasto.
Para permanecer os sintomas durante vários dias, é preciso de elementos que continuem a mesma manifestação clínica. Que são derivados de quimiocinas e de leucotrienos, propagando o estímulo de vasolitação e permeabilidade. 
A histamina é imediata. Os outros dois são duradouros.
Uma lesão direta no vaso também altera a permabilidade.
Numa situação normal os leucócitos circulam no endotélio vascular (onde as células estão bem próximas). Numa situação de permeabilidade vascular aumentada, as células ficam mais retraídas e o colágeno fica exposto. O colágeno exposto já é um indicativo para ativar proteínas de coagulação. Isso ajuda no isolamento do agente agressor. 
O colégeno exposto vai ativar a fibrina e criar a rede. 
O óxido nítrico existe no endotélio e nos macrófagos, ele também faz vasodilatação. E impede a agregação de mais células. Importante para manter o fluxo laminar. 
Nos locais onde há bifurcação, não existe óxido nítrico. Portando são os principais locais onde ocorrem placas de arteroma (arteoesclerose). 
A outra forma de levar ao extravasamento é através do dano tecidual. Qualquer lesão física ou química na parede vascular vai provocar uma alteração no endotélio e permitirá a passagem do líquido para o tecido. Acontece principalmente por queimaduras e toxinas de agentes.
Na lesão de reperfusão as células leucocitárias vão se depositar na parede do endotélio e por terem na sua constituição radicais livres, elas começam a liberar seu conteúdo no tecido mais próximo (endotélio vascular). Provocam uma lesão no vaso. Ao destruir a célula, a lesão de reperfusão se torna tão prejudicial quanto o proceso de inflamação.
EXSUDATO
O sangue fica dentro do vaso porque proteínas plasmáticas precisam ser diluidas em um plasma. A proteína plasmática que existe em maior quantidade é a albumina. Enquanto o equilíbrio é mantido, o líquido fica dentro do vaso.
Na inflamação, o líquido sai porque a permeabilidade foi aumentada e houve vasodilatação. Há extravasamento de líquido e leva consigo proteínas vasculares. Portando, esse líquido do edema é um líquido rico em proteínas. 
Porém nem todo o indivíduo que está inchado é resultado de exsudato.
TRANSUDAÇÃO
O edema decorre da diferença de pressão (hidroestática e osmótica). Muito mais líquido extravasa sem que haja alteração no endotélio vascular. Existe muito mais líquido no vaso do que o suportado. O indivíduo está com insulficiência cardíaca, fazendo que extravase os líquidos do vaso. Não é um exsudato porque não é rico em proteínas. 
Se houver algum problema renal, as proteínas do sangue serão eliminadas. O teor proteíco diminui no sangue. Portando o líquido desnecessário irá migrar para o tecido. 
Se o indivíduo não está produzindo proteínas (cirrose hepática), portando também vai extravasar para o tecido. 
Os trombos impedem a circulação e aumentam a pressão hidrostática. 
Num problema cardíaco, os pacientes ficam inteiros inchados. Para tratar, deve-se tomar diurétcos.
INFLAMAÇÃO SEROSA
No exsudato, pode acontecer da pessoa sentir gosto de pus na boca. A inflamação serosa se refere a saída do plasma sanguíneo ou de células mesoteliais para o meio tecidual. Pode ser na cavidade pericárdica, pleural ou peritoneal. É tudo um derrame de líquido em cavidade.
Para saber se é inflamatório, deve ser rico em proteínas.
O líquido dentro de uma bolha de queimadura, por exemplo, é um líquido seroso. A bolha é um transudato.
Se o líquido é rico em proteínas, deve ser tratado como exsudato e tratado comantibioticoterapia. O transudato vai ocorrer principalmente quando houver insulficiencia cardíaca. Portando, antibióticos não irão resolver. 
EMPIEMA
Se refere a qualquer líquido que se transferiu do vaso para uma cavidade pré-formada. Por exemplo: cavidade cerebral, cavidade pericárdica, cavidade pleural e peritoneal.
De forma generalizada, o empiema acontece quando se tem um derrame pleural. Normalmente quando o líquido excede e aparece na pleura. Na necrose liquefativa, o líquido acumulado é chamado de empiema.
A inflamação supurativa (purulenta) se refere a um processo onde se tenha bactérias presentes. O organimo tenta destruir essas bactérias fazendo uso de enzimas proteolíticas oriundas das células de defesa.
ABSCESSO
 O pus é decorrente das enzimas proteolíticas, da fusão com a parede bacteriana e restos celulares próprios do organismo. 
Nessas situações ocorres os abscessos. Estão presentes: macrófagos, neutrófilos, células que já sofreram processo de necrose liquefativa e restos de bactérias.
Quando a apêndice torna-se supurado é porque ele estava com bactérias que estavam colonizando o local. No momento que a ação proteolítica ataca a parede do órgão, o conteúdo é espalhado na circulação sanguínea, correndo risco de morte do indivíduo devido a bactérias na corrente. O risco da apendicite é o pus escapar.
A característica biológica é uma membrana piogênica que faz o contorno da área que está sendo afetada pelos neutrófilos. 
Dentro das cavidades é empiema, na pele, por exemplo é abscesso.
Na cárie, ocorre a inflamação purulenta. O pus não consegue extravasar, e sai pelos ductos salivares.
INFLAMAÇÃO FIBROSA
Além de passar albumina, passa também fibrinogênio para os tecidos. O fibrinogênio vai ser transformado em fibrina. Normalmente isso acontece na cavidade pericárdica (maior permeabilidade). Fica com aspecto de “pão com manteiga”. 
COMPONENTES
As células circulantes mais importantes são: polimórfos nucleares, monócitos, basófilos e eosinófilos (infecção parasitária).
Além delas, existem as proteínas de coagulação e do sistema complemento que são importantes. 
No tecido conjuntivo adjacente existem os mastócitos, dentro dos mastócitos existem as aminasvasoativas (histamina). 
Macrófagos residuais que estão presentes nos tecidos.
Existem as fibras colágenas, elásticas e proteoglicanos. Elas são importantes na cicatrização. Alguns tecidos fazem cicatriz. Dependendo do dano feito na matriz extracelular.
As células leucocitárias não são específicas. Qualquer agente estranho, elas irão agir do mesmo jeito. Uma célula, para migrar para o tecido que sofreu dano, deve sofrer modificação. A célula vai parar as margens, vai rolar e aderir. E depois ela faz diapedése e migra para o estímulo adequado. Ela vai a favor do gradiente químico.
EVENTOS CELULARES
As etapas são: MARGINAÇÃO, ROLAMENTO, ATIVAÇÃO, ADESÃO E DIAPEDÉSE.
MARGINAÇÃO E ROLAMENTO
O leucócito circulante vai para a periferia porque aumenta a viscosidade do sangue. Isso ocorre porque houve extravasamento de líquido. 
Quando os leucócitos começam a marginar, vão existir modificações no endotélio vascular. Essa modificação vem dos sinais mandandos por quimiocinas. O endotélio, por meio de quimiocinas, começa a expressar selectina (devido a histamina). A histamina é o primeiro mediador quimica importante. Ela faz com que os corpos de Wibel-Palade expressem selectina. Todo endotélio tem selectina, mas ela fica internalizada e passa a ser expressa na liberação de histamina. Toda vez que houver lesão, a histamina vai ser liberada.
Quando a selectina for expressa vai favorecer para o leucócito grudar no endotélio. Essa ligação é fraca porque o sangue que flui e empurra o leucócito. 
A trombina também vai ter ação igual a selectina. É uma proteína de coagulação. É importante para transformar fibrinogênio em fibrina. A trombina presente vai fazer com que os corpos de Wibel-Palade também sejam expressos. Esse processo ocorre porque só a histamina não é suficiente. 
O fator ativador de plaqueta (PAF) tem a mesma ação da trombina e da histamina. Está presente em todas as células leucocitárias e também nas plaquetas. Induz modificações do endotélio muscular.
Quando a selectina é expressa, ela vai se ligar com as moléculas que já estavam naturalmente expressas nos leucócitos. 
Existem P-selectinas e E-selectinas. O leucócito vai “rolando” passado entre elas. O receptor no leucótico é chamado de Sialyl-Lewis e será posteriormente substituido pelas integrinas por ter ligação muito fraca.
ATIVAÇÃO E ADESÃO
Quando o leucócito é ativado ele vai tornar a molécula mais ávida a se ligar a receptores que vão surgir no endotélio. Essa molécula se chama integrina. O receptor específico da integrina é a molécula V-CAM-1.
O que ativa o leucócito são as integrinas do leucócitos, as L-selectinas (dos leucócitos), glicoproteínas semelhantes a mucinas e as ligações com V-CAM e I-CAM.
Antes de sofrer ativação, a integrina não consegue se ligar.
O endotélio, a partir do TNF e da IL-1 começa a produzir V-CAM e I-CAM. 
O TNF e a IL-1 vem do macrófago que já está presente no tecido. Os macrófagos estão digerindo o agressor e liberam essas citocinas.
Após ser ativado, o leucócito para de rolar e se liga fortemente. 
Existem várias formas de se ativar um leucócito. Até mesmo a superfície bacteriana pode ativar leucócitos. 
As quimiocinas vão modificar os leucócitos e ativá-los. Fazem uma fosforilação interna. Que produz uma integrina mais ávida a se ligar. As principais quimiocinas que ativam o leucócitos são: C5a, C3a e leucotrienos.
C5a e C3a são do sistema complemento. Quando elas forem produzidas, elas vão se ligar aos seus receptores presentes nos leucócitos. Internamente, a proteína G vai mandar sinais de fosforilação. Vão fazer com que o cálcio seja liberado de forma controlada. 
O cálcio, ao ser liberado tem 3 ações importantes: 
1) ativa actina e miosina para que a célula possa fazer diapedése (sair de dentro do vaso)
2) a integrina muda de aspecto. Se torna mais ávida a se ligar com as moléculas V-CAM e I-CAM do endotélio
3) ativa a fosfolipase-A2. Faz com que o ácido aracdônico seja liberado no citoplasma da célula a partir da membrana. Esse ácido é precursor de mediadores quimicos da inflamação como: prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos e prostaciclinas.
Os anti-inflamatórios impedem a produção desses mediadores. 
Toda vez que esses componentes estiverem presentes, isso vai formar um gradiente químico. E é por isso que o leucócito vai saber onde é o alvo da lesão. 
O leucócito vai atrás do agente quimioatraentes.
DIAPEDESE
Quando ele tem actina e miosina, o leucócito vai ter mobilidade para atravessar o vaso e migrar para o tecido. As moléculas PECAM estão presentes nos leucócitos e no endotélio e ajudam o leucócito a atravessar a parede. 
Uma vez que chegue no tecido o leucócito começa a secretar uma enzima chamada colagenase para abrir caminho entre as fibras de colágeno até chegar na bactéria. Quando ele chegar ao destino ele vai fazer fagocitose no agente agressor. 
O que vai determinar o final da fagocitose e do processo inflamatório é o agente agressor. A partir do momento que não existe mais o agente, a fagocitose vai parar e o processo inflamatório vai diminuir.