ENDODONTIA - 7 - PQM

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ENDODONTIA – AULA 7
PREPARo químico-mecânico
O debidamento, a desinfecção e o alargamento são as etapas que compreendem o preparo químico mecânico do SCR. A primeira consiste na remoção do conteúdo do canal, seja ele polpa normal, inflamada ou necrosada, eliminando-se o substrato disponível para proliferação bacteriana.
A desinfecção se faz mecanicamente pela limagem e irrigação do canal e quimicamente pela ação da substância aulixar da instrumentação e da ação anti-séptica da medicação intra-canal utilizada entre sessões, se indicada. 
O alargamento do canal é a instrumentação propriamente dita que é realizada com instrumentos manueis e/ou mecânicos que ao desgastarem as paredes do canal vão conformando, sendo variável a intensidade de desgaste e a forma dada ao canal em função do tipo de instrumento e da técnica.
Por que fazer e para que fazer o pqm?
Para limpas e desinfectar
Ampliar o canal favorecendo a obturação
Para obturar e perpetuar a limpeza
Para restaurar, mastigas e sorrir
objetivos
Desenvolver forma continuamente cônica
O canal deve ser mais fino apicalmente com seu menor diâmetro em seu término
Reproduzir a forma original do canal em todos os planos
Deixar o forame apical na sua posição espacial original
Manter o forame apical tão constrito quanto possível
Tratar todos os canais como curvos
	
Quando não se mantem a curvatura original, retifica-se o canal. Ela tende a acontecer em 3 sentidos:
1) Gasta-se mais do lado externo da curvatura apical
2) Gasta-se mais do lado interno da curvatura no terço médio
3) Gasta-se mais do lado externo da curvatura no terço cervical
Para isso, deve-se tomar alguns cuidados, como trabalhar com limas mais flexíveis. A perda de flexibilidade que vai levando a retificação.
O canal deve ser pouco ampliado na porção apical.
QUAL O PROBLEMA DE AMPLIAR O FORAME?
1) Não é feito o stop, portanto não há apoio para o cone principal para compensar a obturação.
2) O cone que vai passar por este forame é circular. Quando é feita ampliação do forame, deve-se lembrar que ela adquire forma de “gota”, portanto o cone só vai preencher uma parte do forame. Isso vai levar posteriormente a uma falha apical.
desafios do pqm
Confeccionar stop
	Retentividade do stop
	Forma da secção tranversal do instrumento
Não retificar o canal
	Quanto mais para sentido apical do dente, mais grave se torna a retificação do canal
Não ampliar demais
Manter a forma original
Limpar reentrâncias
Desinfecção
Sequência clínica
Abertura coronária
Esvaziamento da cavidade
Odontometria
Acesso radicular
Ampliação reversa
Odontometria radiográfica
Confecção do stop
Escalonamento regressivo
esvaziamento da cavidade
É a remoção do conteúdo orgânico da cavidade pulpar. Quanto mais em bloco é retirada essa matéria orgâniga, melhor.
Pulpectomia: Feito em polpa vida, é remoção da polpa em bloco.
Saneamento: diluição do conteúdo necrótico porque não é possível “pegar” a polpa. O hipoclorito de sódio é usado para dissolver a polpa. Além disso, ele mata bactérias e começa a fazer desinfecção.
O esvaziamento é importante porque há redução da matéria orgânica dentro do canal e evita que essa matéria seja pressionada/condensada para o ápice. Se isso acontecer com polpa necrótica e houver lesão apical pré-existente, ocorre uma agudização da lesão apical crônica, resultando em muita dor.
Para que serve?
	Remove em bloco a polpa
	Dilui o conteúdo necrótico
	Dissolve o conteúdo necrótico
	Promove desinfecção do canal
	Reduz a estrusão séptica
Como fazer?...
BIOPULPECTOMIA: 
	Girar lima folgada com ponta encurvada (#15, #20)
	Girar lima Hedströen
	Estirpador pulpar 
NECROPULPECTOMIA:
	Irrigação eficiente (movimentos de )
	Hipoclorito de sódio concentrado
	Lima fina, agitando, até o comprimento do canal
ACESSO RADICULAR
Ampliação do terço cervical e se possível também o terço médio antes de começar a ampliar os canais. É a primeira etapa de cortar dentina.
Se a entrada do canal for fina, melhora a “pontaria”
Evita deslocamento para apical
Atenua compactação de detritos
Compensa memória elástica – o instrumento fica menos encurvado diminuindo a tensão sobre as paredes do canal. É a memória elástica que retifica o canal.
Sempre realizar. Não é necessário apenas em canais bem amplos. Em raras ocasiões não é possível.
Se uma lima 35 vai mais do que 19mm ou chega ao comprimento de trabalho maior que 19 não é necessário o acesso radicular.
COMO REALIZAR?
Analisar o canal, testando com limas:
1) Lima 35 vai “bem fundo”? 
	Não é necessário fazer o acesso. Somente alisamento do ombro palatino, etc.
2) Lima até ½ da raiz, 10 a 19mm?
	Acesso com técnica clássica
3) Lima 6/8/10 vai até o CPT?
	Técnica de Taylor. Caso essas limas não cheguem até o CPT é possível fazer o acesso antes 	da odontometria
técnica clássica
Com a lima 35 flexofile reta, testa-se o comprimento de trabalho. Medir quanto ela entra e prestar atenção na direção que a lima está tomando.
Usar a Gates-Glidden 02 com o cursor marcando a mesma profundidade e descer no mesmo comprimento com a broca acionada. Após isso, pode-se usar a GG 03 e 04 se necessário, recuando 1mm a cada troca.
Usar broca longa em baixa rotação com a ponta não cortante, alisando a parede do canal que está atrapalhando a entrada da lima. Brocas CA877, Batt ou CPDrill/diedro adjacente.
Quais brocas Gates usar?
GG 02: Incisivos laterais superiores, 1º e 2º pré-molares superiores (com 2 canais), canais vestibulares (MV e DV) de molares superiores, incisivos centrais e laterais inferiores, canais mesiais dos molares inferiores
GG02 e 03: Pré-molares superiores com somente 1 canal, raiz palatina dos molares superiores, pré-molares inferiores que possuem só 1 canal, raiz distal dos molares inferiores. Lembrando que a 03 deve entrar 1mm a menos que a 02.
GG 02, 03 e 04: Incisivos centrais superiores, caninos superiores e inferiores, canais que forem ser preparados para pino.
Usar a GG02 pouco (mais na entrada do canal) em face lingual de incisivos inferiores, canais lnguais pré-molares inferiores e no quarto canal do molar superior (canal mésio-palatino da raiz mésio-vestibular).
TÉCNICA DE TAYLOR
Levar a lima 6/8 até o comprimento provisório de trabalho
O defeito desses canais onde somente limas finas entram, é que não é possível fazer uma odontometria confiável. Comum em quarto canais de molares.
Usar limas cada vez mais calibrosas, com guia de penetração modificada, em comprimentos cada vez mais curtos. É feito um escalonamento de 0,5 em 0,5mm da lima 10 até a lima 35 em movimentos de alargamento, sem forçar, recapitulando com a lima fina (6 ou 8) e irrigando.
Fazer a odontometria
Testar com lima 35, continuar realizando a técnica clássica.
A diferença da técnica de Taylor para a técnica clássica é que ela é usada para canais atresiados, e antes de fazer a técnica clássica é feito um escalonamento.
AMPLIAÇÃO REVERSA
É uma etapa de esvaziamento. Não faz grandes cortes de dentina nem aplia o canal. Portanto, não é uma etapa de ampliação. 
técnica de oregon (TÉCNICA COROA-ÁPICE)
Começa por exemplo com uma lima 45 (ajustada na entrada do canal). Os movimentos dados seriam de quarto de volta para os dois lados até ela ficar folgada sem descer mais.
Depois disso, é usada a 40, repetindo o passo anterior. Repete isso até que uma lima chegue ao comprimento de trabalho. A primeira lima que chegue ao comprimento de trabalho em uma sequencia como essa, indica o diâmetro anatomico. 
A técnica que a gente usa no laboratório para nessa etapa. A técnica de Oregon original faz uma nova sequência, começando com uma lima 1 número maior na entrada do canal. É esperado que a lima que chegue ao comprimento de trabalho também seja 1 número maior.
É possível fazer isso quantas vezes necessário até que o diâmetro cirurgico chegue ao desejado.
AMPLIAÇÃO reversa com acesso radicular
A primeira lima a ser usada é a 40, porque é a primeira lima que trava abaixo de onde se trabalho a Gates 02. Depois disso,é usada a 35, 30,25, 20,15 e 10 por exemplo (É usada até a que chega ao comprimento de trabalho).
AMPLIAÇÃO REVERSA SEM ACESSO RADICULAR
Em casos onde a lima 35 vai até o comprimento de trabalho ou mais do que 19mm.
Começa com a lima que fique justa no colo anaômico, e é feita uma sequência até que algum instrumento chegue ao comprimento de trabalho e descubra-se o diâmetro anatômico.
Confecção do stop
Feita a ampliação reversa, passa-se a ter duas medidas: Diâmetro anatômico e comprimento de trabalho. Portanto, é possível começar a confeccionar o stop.
**Os melhores diâmetros cirurgicos são 30, 35 e 40
O preparo do canal apical é crucial e é onde a maioria dos problemas clínicos ocorrem.
Quanto menor o raio da curva, mais acentuada se torna a força restauradora que sobe o instrumento, aumentando o desgaste da parede externa do canal no terço apical.
O stop é uma constrição abrupta separando a porção do canal ampliada da porção não-preparada ou pouco preparada que apoia a obturação
O stop deve ser circular porque o cone é circular e ele deve se encaixar perfeitamente.
O stop ovalado não é tão grave porque junto com o cone vai cimento endodôntico.
A confecção do stop significa indentificar o diâmetro cirurgico ideal para cada caso. Dependendo das variáveis das curvas, o DC é maior ou menor.
Tipos de curva: 
	curvas simples = curva normal
	curvas reversas = baioneta
Nível da curva
	pode ser no terço cervical, médio ou apical
	ou pode ser uma curva de mesma intensidade
Intensidade da curvatura
A curva mais problemática é a de terço apical porque é feita uma deformação na porção apical.
A curva de terço médio, como a lima, após passar pela curva, tem seu esforço atenuado pela porção apical reta diminui o efeito nessa porção. Portanto, se houver uma parte reta depois da curva, ela atenua a força restauradora do instrumento. 
Como diminuir a força restauradora?
Trabalhar com instrumentos que a secção transversal seja triangular.
Usar uma liga mais flexível (como flexofile e nitiflex) – aço inox e níquel-titânio
A guia de penetração deve ser modificada, sem arestas cortantes, para que a ponta da lima seja obrigada a fazer a curva
Usar um movimento de ampliação que produza menos retificação. Ou seja, o movimento de giro fazendo alargamento alternado.
DIÂMETRO CIRURGICO
Para ser feito o stop, deve sem usados 3 instrumentos: o de DA e mais 2. Com menos do que isso não pode ser feito um stop adequado.
O ideal, por outro lado, é:
Calibre 35 em raízes normais
30 em canais medianamente ou acentuadamente curvos
40 em raízes volumosas e canais retos, como ICS por exemplo
Porém, se não for possível, deve ser feito o DA + 2
Se o DA + 2 ficar menor do que o ideal, pode-se continuar até chegar ao calibre ideal
ESCALONAMENTO REGRESSIVO
É feito após o stop. Se o escalonamento não for feito, é chamado de “técnica seriada”. 
Porém, com essa técnica, o canal ainda fica muito cilíndrico e pouco cônico, dificultando a obturação.
O escalonamento é feito com instrumentos mais curtos que o comprimento de trabalho, porém mais calibrosos.
Deve- se usar pelos menos 3 instrumentos após o DC recuando 1mm a cada instrumento. Por exemplo, se o DC é 30, usa o 35 1mm mais curdo, 40 e 45. 
Observar se chegou ou passou de 55. Se sim, deve parar, se não, ir até o 55.