Psicodiagnóstico - Cap 1

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Estratégias de avaliação :
perspectivas em psicologia clínica
Jurema Alcides Cunha
a.l.)
fi s sementes da avaliação psicológica, que/-\lroie constitui uma das funções do psicó-
logo, foram lançadas numa fase que abrangeu
o fim do século XIX e o início do século XX,
época que marcou a inauguração do uso dos
testes psicológicos. Historicamente, portanto,
justifica-se a imagem que o leigo formou do
psicólogo, como um profissional que usa tes-
tes, já que principalmente testólogo é o que
ele foi, na primeira metade do século XX (Gro-
th-Marnat, 1999). Atualmente, o psicólogo uti-
liza estratégias de avaliação psicológica, com
objetivos bem definidos, para encontrar res-
postas a questões propostas com vistas à solu-
ção de problemas. A testagem pode ser um
passo importante do processo, mas constitui
apenas um dos recursos de avaliação possíveis.
Psicodiagnóstico é uma avaliação psicológica,
feita com propósitos clínicos; portanto, não
abarca todos os modelos de avaliação psicoló-
gica de diferenças individuais (Cunha et alii,
1 993; Cunha, 1 996).
Estratégias de avaliação psicológica, como
expressão cada vez mais utilizada na literatura
específica, aplicam-se a uma variedade de abor-
dagens e recursos à disposição do psicólogo
no processo de avaliação.
Em primeiro lugar, estratégia de avaliação
pode-se referir ao enfoque teórico adotado
pelo psicólogo. A avaliação psicológica foi fun-
damentalmente influenciada, durante o sécu-
lo XX, pelas principais correntes de pensamen-
to que salientaram, cada uma, a primazia do
comportamento, do afeto e da cognição, na
organização e no funcionamento do psiquis-
mo humano.
Na primeira metade do século XX, predo-
minaram "conceituações comportamentais e
psicanalíticas", enquanto a segunda metade foi
assinalada pela chamada "revolução cogniti-
va" (Mahoney, 1993, p.8).
A tais linhas de pensamento corresponde-
ram, originariamente, estratégias de avaliação
específicas, isto é, métodos e instrumentos tÊ
picos. Mas, já nas últimas décadas, foi toman-
do corpo uma tendência para a integração, que
já vinha se esboçando há algum tempo. Desse
modo, a estratégia da avaliação comportamen-
tal foi abdicando da simples identificação de
comportamentos-alvo, perfeitamente distin-
guíveis e observáveis, mas numa abordagem
muito idiossincrásica, para começar a incorpo-
rar modalidades cognitivas e, mesmo, afetivas,
apesar das fortes objeções iniciais. Por outro
lado, até psicólogos da mais tradicional orien-
tação dinâmica têm, muitas vezes, recorrido a
estratégias de outra orientação conceitual,
devido a razões práticas ou científicas, neste
caso, por vezes, pressionados por membros da
comunidade acadêmica para serem mais efi-
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cientes, com menos tempo e custo. Também,
profissionais com referencial cognitivo passa-
ram a lançar mão de técnicas projetivas para
entendimento de motivações pessoais e de
outros aspectos idiossincrásicos (Piotrowski &
Kelleç 1984) e igualmente incorporaram avan-
ços do campo da neurociência (Mahoney, 1993).
Tal tendência a mesclar estratégias de dife-
rentes abordagens teóricas pode ser conside-
rada positiva como um recurso científico de nos
aproximarmos de nosso objeto de estudo, para
explicar aspectos clinicamente relevantes. Po-
rém, como salienta Gabbard (1998), "para al-
guns clínicos, o desvio de uma perspectiva te-
órica para outra, dependendo das necessida-
des do paciente, pode ser embaraçoso e difícil
de manejar", e, a propósito, lembra que Wal-
lerstein, em 1988, "assinalou que é possível
para os clínicos prestarem atenção ao fenôme-
no clínico descrito através de cada perspectiva
teórica, sem adotar o modelo metapsicológico
completo". Ainda comenta que Cooper, em
1977, propugnou por maior flexibilidade teó-
rica, afirmando que "diferentes pacientes e
categorias diagnósticas sugerem diferentes
modelos teóricos" (p.57).
Outro emprego da expressão estratégia de
avaliação se refere à metodologia adotada pelo
psicólogo. Numa avaliação com propósitos clí-
nicos, por exemplo, é possível usar métodos
mais individualizados ou qualitativos ou, ain-
da, métodos psicométricos, em que o manejo
se fundamenta em normas de grupos. A tais
métodos, pode-se acrescentar a entrevista, que
tem precedência histórica sobre os demais
(Goldstein & Hersen, 1990), bem como a ob-
servação sistemática de comportamentos, da
linha comportamental.
Também no que se refere à metodologia,
observa-se que o psicólogo não costuma se-
guir uma orientação puramente nomotética ou
idiográfica. Por outro lado, a própria opção
quanto a métodos sofre a influência de even-
tos e avanços que ocorrem nesta e noutras
áreas da psicologia, bem como de outras ciên-
cias afins. Nota-se ascensão e declínio de al-
guns métodos e vice-versa, como numa "espi-
ral histórica, com vários níveis deixados de lado
e retomados em diferentes níveis" (p.4).
20 Junrun Arcroes CuruHa
Goldstein e Hersen (1990) apresentam a en-
trevista como um exemplo característico desse
tipo de movimento. Historicamente, como o
método mais antigo, individualizado e, portan-
to, não-estruturado, utilizado por psicólogos,
psiquiatras e por seus predecessores, foi con-
siderado não-fidedigno, já em 1967, por Zu-
bin, ao analisar a concordância entre avaliado-
res em entrevistas psiquiátricas. Não obstan-
te, sob a influência de tendências científicas,
que incentivavam o uso de critérios mais obje-
tivos, a entrevista voltou a ganhar seu stafus
na psiquiatria, num formato estruturado, com
propriedades psicométricas bem estabelecidas
e refletindo avanços recentes.
Assim, no momento em que a ciência e o
mercado tornaram acessíveis vários tipos de en-
trevistas estruturadas, no campo da psiquia-
tria, tal estratégia pareceu sobrepor-se, quan-
to à sua utilidade, em relação a qualquer mé-
todo da psicologia, objetivo ou projetivo. As
consideraçóes levantadas, em princípio, foram
absolutamente lógicas, pois, se pensarmos que,
uma vez que a entrevista psiquiátrica tem sido
utilizada como critério externo para a valida-
ção de testes, é claro que a entrevista terá prio-
ridade, "quando se pode usar igualmente, de
preferência o próprio critério de medida do que
o teste" (Goldstein & Hersen, 1990, p.5). Po-
rém, embora a entrevista estruturada tenha
boas características psicométricas, a questão
diagnóstica, ainda que em situação melhor,
"permanece mais complexa do que seria dese-
jável" (Kendall & Clarkin, 1992, p.833).
Já na psicologia, a entrevista estruturada
não teve tão grande aceitação, uma vez que,
na avaliação com propósitos clínicos, o psicó-
logo, em princípio, não se limita a um único
método (como a entrevista), mas tende a aliar
enfoques quantitativos e qualitativos e, assim,
consegue testaç até certo ponto, a consistên-
cia e a fidelidade dos subsídios que suas estra-
tégias lhe fornecem, para chegar a inferências
comgrau razoável de certeza. Por outro lado,
mesmo considerando a qualidade psicométrica
da entrevista estruturada, "faltam-lhe elementos
importantes de rapport, riqueza idiográfica e a
flexibilidade que caracteriza interações menos
estruturadas" (Groth-Marnat, 1999, p.7).
Aqui, é o momento de lembrar o outro sen-
tido em que pode ser empregada a expressão
estratégias de avaliação, agora com referência
específica às medidas do psicólogo. Embora,
como no caso da entrevista, elas tenham sido
algo desacreditadas, durante certo período, em
vários países, estão numa fase de ascensão, não
só por apresentarem, cada vez mais, melhor
qualidade metodológ ica, mas porq ue, especial-
mente do ponto de vista clínico, tornaram-se
mais necessárias para resolver questões diag-
nósticas, mormente após a valorização cien-
tífica dos quadros de co-morbidade psiquiá-
trica.
Tais casos somente passaram a se consti-
tuir em objeto de investigação por parte da co-
munidade científica a partir de 1987, porque
antes disso, nas classificações nosológicas, ha-
via regras de exclusão hierárquica, que leva-
ram a uma considerável perda de informações
clínicas (Di Nardo & Barlow, 1990).
Um dos problemas observados teve relação
com transtornos de ansiedade que, apesar da
incidência mais tarde verificada, ocupavam
uma posição hierarquicamente inferior ao
transtorno de depressão maior, no DSM-lll
(APA, 1980), e, então, mesmo preenchendo
critérios diagnósticos de um ou outro trans-
torno de ansiedade específico, eram excluídos
como diagnóstico adicional. Ora, como a con-
diçáo de co-morbidade desses transtornos com
o episódio de depressão maiot hoje, é reco-
nhecidamente muito comum, é possível ima-
ginar os reflexos de tal exclusão, como de ou-
tras, não só para a compreensão do caso clíni-
co e de sua etioÍogia, como, também, para a
determinação de focos de intervenção clínica.
Entretanto, as mudanças que ocorreram nas
classificaçóes, apesar de resolverem uma série
de dificuldades, trouxeram complexas implica-
çoes não só para questões diagnósticas e tera-
pêuticas, como também tiveram profundos re-
flexos em modelos teóricos (Boulenger & La-
vallée, 1993; Cloninger, 1990; Cunha & Streb,
1998; Hiller, Zandig & Bose; 1989; Lydiard,
'1991; Mineka, Watson & Clark, 1998).
Dessa maneira, pode-se afirmar que, com
o decorrer do tempo, houve, indiscutivelmen-
te, refinamentos nos sistemas de classificação,
como, da mesma forma, ficou mais abrangen-
te o conceito de co-morbidade, com conse-
qúente melhoria das estratégias de avaliação.
Mas estas sofrem, também, reflexos de ques-
tões pendentes, tanto no que se refere à in-
tensidade de sintomatologia, clinicamente im-
portante para definir a situação de co-morbi-
dade (Boulenger & Lavallée, 1gg3), como na
caracterização de síndromes e na formulação
diagnóstica. Por exemplo, se, por um lado, a
classificação do transtorno misto de ansieda-
de e depressão foi proposta aparentemente
para resolver um problema diagnóstico rela-
cionado com co-morbidade, por outro lado,
"carrega consigo o ônus dessa situação, isto é,
confronta a questão de se determinar que ca-
racterísticas distinguem tal categoria nosoló-
gica, que sintomas se superpõem e em que
medida" (Cunha, Streb & Serralta, 1gglb, p.237).
Em pesquisa, tal problemática pode ser fasci-
nante, mas, na avaliação psicológica do caso
individual, pode resultar em dúvidas cruciais,
se está em jogo uma formulação diagnóstica.
Por outro lado, o psicólogo, muitas vezes,
identifica sintomas subclínicos ou não, reco-
nhecendo a necessidade de definir níveis de psi-
copatologia, uma vez que estes costumam di-
ferir se o examinando é um caso que está em
tratamento psiquiátrico na comunidade, é um
sujeito que recorre a centros de atenção médi-
ca primária ou é um paciente de uma unidade
psiquiátrica (Katon & Roy-Byrne, 1991). Consi-
derando a importância de definir tais níveis de
psicopatologia, vem se observando um cres-
cente interesse por um modelo dimensional,
relacionado com instrumentos psicométricos,
na avaliação de pacientes, que provavelmente
terá reflexos no formato do DSM-V (Brown &
Barlow, 1992).
Tais estratégias de avaliação incluem instru-
mentos de auto-relato e podem ser considera-
das como medidas de sintomas ou de síndro-
mes (Clark & Watson, 1991). Um exemplo do
primeiro caso é o lnventário de Depressão de
Beck, que é uma escala sintomática, e do se-
gundo caso, um dos instrumentos mais usa-
dos no mundo, o MMPI. Outras estratégias
desse tipo podem diferir conforme a orienta-
ção teórica do examinador, de acordo com as
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V 21
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características do examinando e a questão pro-
posta.
Com tais perspectivas do ponto de vista clí-
nico, salienta-se a importância do psicólogo
bem se instrumentalizar, principalmente no que
se refere a recursos psicométricos, já que a ne-
cessidade principal, em nível de contribuição
para o diagnóstico, tem sido definida como di-
mensional (Brown & Barlow, 1992). Escalas, in-
ventários e check-/rsfs estão na ordem do dia.
As escalas Wechsler e muitos outros instrumen-
tos vêm sendo constantemente revisados, re-
normatizados ou reapresentados (Hutz & Ban-
deira, 1993), e intensificam-se os esforços para
adaptaçóes no Brasil. As chamadas WIS (We-
chsler lntelligence Sca/es), cada vez menos
empregadas para a determinação de nível in-
telectual, constituem-se em importantes ins-
trumentos para atender necessidades muito es-
pecíficas no diagnóstico de psicopatologias e
na avaliação neuropsicológica, e são um bom
exemplo de tais esforços.
Quanto às técnicas projetivas, também po-
dem ser consideradas estratégias de avaliação.
Historicamente caracterizadas por seu estilo de
avaliação impressionista (Cronbach, 1 996), que
causa pruridos em acadêmicos mais compro-
metidos com uma posição científica sofistica-
da, tiveram um declínio de seu uso em pesqui-
sa, apesar de continuarem populares. 'A maio-
ria dos autores que defendem o seu uso o faz
visando à exploração de aspectos dinâmicos da
personalidade, que adquirem significado sob
a ótica de um referencial teórico ao qual há
difícil acesso via psicométrica" (Cunha & Nu-
nes, 1996, p.341). lsso significa que não se
pode simplesmente transformar uma técnica
projetiva num teste psicométrico, embora mui-
tas delas suportem o uso de procedimentos que
permitem avaliar sua qualidade como medida.
As razóes pelas quais conservam sua popu-
laridade são variadas. Hutz e Bandeira (1993)
acham que, dentre as técnicas projetivas, se
mantêm aquelas que "receberam refinamen-
tos em seus sistemas de avaliação e interpre-
tação" (p.98). Já Dana (1984) comentava, com
certo senso comum, que também se mantêm
os instrumentos que aprendemos a usar em
nossos cursos de graduaçao. É diticit substituí-
los por instrumentos mais sofisticados e, as-
sim, permanecem como herança acadêmica de
professor a aluno. As substituiçóes, em seu
modo de ver, ocorreriam por razóes pragmáti-
cas ou éticas. De nossa parte, acreditamos que
um dos mais importantes fatores parâ a inova-
ção e renovação, na área de testes, é a partici-
pação em encontros ou em congressos de psi-
cólogos.
De alguma forma, pode-se pensar que as
técnicas projetivas ambicionam medir o que
Herman van Praag (1992) chamou de "psico-
patologia subjetiva", que, embora considere,
"por definição", mensurável, verificável e ex-
tremamente importante para o diagnóstico, ao
mesmo tempo, acha que tais recursos virtual-
mente inexistem (p.255).
Na realidade, ainda que as técnicas projeti-
vas não tenham justificado todo o entusiasmo
com que foram recebidas por muitos psicólo-
gos, nem mereçam se constituir como meros
estímulos para interpretações subjetivas, bas-
tante literárias, e sejam suficientemente com-
plexas para serem manejadas apenas numa
base quantitativa, cientificamente muitasde-
las possuem o seu stafus indiscutível como re-
cursos importantes de avaliação psicológica e,
segundo Gabbard (1998), especialmente, na
avaliação psicodinâmica.
Estratégias de avaliação é, pois, uma expres-
são com uma abrangência semântica muito
ampla e flexível, ainda que possa ser usada de
maneira muito específica. Psicólogos lançam
mão de estratégias quando realizam avaliações.
Numa perspectiva clínica, a avaliação que é fei-
ta comumente é chamada de psicodiagnósti-
co, porque procura avaliar forças e fraquezas
no funcionamento psicológico, com um foco
na existência ou não de psicopatologia.
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