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Resumo de Proctologia - A1 Lucas Silva 2/2019 1.0 Anamnese Aula 1 07/08/2019 Bechara - Perguntas diretas já que o paciente na maioria das vezes não vai querer relatar - Anamnese completa idade e estado nutricional A) São sintomas de orifício * Hematoquezia alguma artéria que se rompe sem trazer sérias consequências mas que assusta o paciente B) Sintomas abdominais 1.1 Exame Físico - Cardiovascular é importante para os que vão submeter a cirurgia como o respiratório 1.2 Exame Abdominal I) Inspeção: cicatriz, distensão, abaulamentos II) Palpação: dor, visceromegalias, massas palpáveis, sinais de irritação peritoneal, III) Percussão: Hipertimpanismo ascite IV) Ausculta: Ruídos hidroaéreos, sopros abdominais 1.3 Exame ano-retal - Paciente posição de lado - Genito urinário ou posição de sims (decúbito lateral esquerdo) - Informar o pacientes de todos os passos A) Inspeção - Avalia DSTs, fissura anal, mamilos hemorroidarios B) Toque retal - Tonicidade dos esfíncteres, massas, fecalomas, prostata - Anuscopia: bom pra ver mamilo hemorroidario interno C) Retosigmoidoscopia se tem hemorragia é o primeiro exame D) Colonoscopia - Acima 40 anos com parecer cardiológico - Risco de perfuração - Ânus até o íleo terminal - Indicações - Perda de sangue ânus e fezes, sangue oculto nas fezes, pólipos ou alterações inflamatórias E) Exame complementar - Hemograma, glicemia, ureia, cr, proteínas, antígeno caricio embrionário, VDRL, FTA, ABS, HIV, FA, TGO, TGP, bilirrubinas , EPF, pesquisa de sangue oculto nas fezes F) Imagem - Qual a rotina de abdome agudo? 1) Rx tórax PA 2) Rx abdome em pé e deitado - Na suspeita de obstrução solicitar Rx de trânsito de delgado (contrastado) - Clister opaco -> Saiu da colonoscopia com dor? Realizar rotina de abdome agudo - Pneumoperitônio -> perfuração de ulcera duodenal? -> laparotomia - Nível hidroaéreo -> abdome agudo por diversas causas - Pilha de moedas-> característica do cólon - Megacólon -> sinal de grão de café devido a dilatação do cólon - Chagas? Sprum em crianças? - Marca de obstrução intestinal por um tumor - Sinal anel de guardanapo - Doença diverticular Sangramento Caracterizar (gotejamento, uso de papel, fezes) Prurido Papiloma Vírus na criança tem que documentar Dor ou Ardor anal Ao evacuar ou pegar peso Caroço no Ânus Localizar local Febre Indica gravidade em doenças orificiais Prolapso Se aparece e desaparece Tenesmo Comum em tumor de reto Dor abdominal Gases, Cólica Anorexia Alternância de hábito intestinal Emagrecimento Família costuma observar Muco nas fezes Preocupa CA em idoso Lucas Silva - FCMS Juiz de Fora Resumo Proctologia 2/2019 Página � de �1 5 1.4 Colonoscopia - Visualiza do ânus até a luz intestinal - Sob sedação, após parecer do cardiologista e preparo do cólon - Indicações - Diagnóstica e terapêutica (polipectomia) - Perda de sangue (anal e/ou fecal) - Teste de sangue oculto nas fezes positivo - Pólipos ou alterações inflamatórias na retossigmoidoscopia - Antecedentes de doenças neoplásicas - Dor abdominal, diarreia ou constipação - Pesquisa de câncer colorretal - Biopsia todo paciente >50a 1.5 Outros Exames - Ultrassonografia de abdome e pelve - USG endorretal (estadiamento CA) - TC abdome - Bem utilizada - RNM - USG só é útil se transretal - Cintilografia com hemácias marcadas - Arteriografia - Manometria anorretal - Defecografia 1.6 Pontos de metástase de Tumor de Cólon: 1) Sistema Línfatico local de maior metástase 2) Artéria do colon -> mesentérica superior-> inferior-> esplênico-> Fígado 2.0 Propedêutica Para Dor Anal Aula 2 07/08/2019 Bechara - Grande maioria das queixas são benignas e o tratamento e diagnóstico a nível ambulatorial - Dor - Abordar em diferente faixa etária - Seja ela por: Hábito intestinal na evacuação, esforço, prolapso, sangramento, prurido, método de higiene pós evacuação (proctdeme) 2.0 Fissura Anal - Ferida na borda do ânus, uma das princesa causas de dor anal - Exame clínico proctológico - Jovens tem tendência a formar fissura por constipação intestinal - Idosos não é muito comum pode pensar em carcinoma A) Quadro Clínico - Dor anal intensa durante e após evacuar - Sangramento vermelho vivo - Constipação intestinal e fezes ressecadas - Pode haver diarréia - Plicoma sentinela - Excesso de pele no processo inflamatório B) Diagnóstico - Evidenciamento de ferida na epiderme - Pode ter Plicoma - Toque retal suspenso se houver hipertonia do esfíncter - No idoso nao pode interromper pois pode ter um fecaloma ou tumoração C) Tratamento I) Banho de assento água morna II) Dieta Rica em fibra III) Abolir o uso de papel higiênico IV) Antiinflamatório e analgésico V) Pomadas de nitrato ou bloqueador de canal de Ca+ (relaxa musculatura) - O tratamento Cirúrgico (se tem dúvida se é lateral) é totalmente desnecessário e evitável e de pós cirúrgico muito desagradável 2.1 Doença Hemorroidária - Maioria assintomático - Podendo haver hematoquezia (gotas ou papel) também prurido, prolapso mamilar, secreção de muco, desconforto e dor (por trombose, fissura ou abscesso) - Classificada em 4 Graus - PROVA Região Mediana Posterior Causa idiopática, não descartar DST em jovens e carcinoma em idosos Região Posterior 90% delas Aguda ou Crônica fissura anal Região Lateral Crohn, RCU, sífilis, tuberculosis, leucemia, cancer, HIV Região Anterior 10% delas Aguda ou Crônica fissura anal Grau 1 Apenas sangramento - Só clínico Grau 2 Prolapso retal espontaneamente - Ligadura Grau 3 Prolapso que necessita redução manual Grau 4 Prolapso irredutível e complicada hemorredectomia Lucas Silva - FCMS Juiz de Fora Resumo Proctologia 2/2019 Página � de �2 5 - Hemorroida interna drena pela veia retal superior e a externa drena pelas ilíacas - Temos 3 mamilos hemorroidários (anterior, posterior e lateral esquerdo) A) Tratamento - Grau 1, 2, e - Grau 1 - Apenas clínico - Grau 2 e 3 - Será a escolhida pelo paciente e apresentado os riscos de cirúrgico - Ligadura elastica - G3 - Cirurgia Milligan Morgan ou de longo (retopexia) - Sempre avisar o pós cirúrgico para o paciente: - Muito doloroso - Por isso a real indicação é: - Prolapso, sangramento, prolapso irredutível - Outros: - Dieta rica em fibras, água, evitar pimenta do reino, evacuar sem esforço de preferência pós grandes refeições aproveitando o reflexo e evitar o papel higiênico (usar ducha) - Medicamentoso - Bioflavonoides - Tópico - AINES, analgésicos, corticóide - Desarterialização transanal 2.2 Hemorroida Externa - Trombose Hemorroidária - Tumefação na região anal de consistência endurecida, móvel, violácea e dolorosa - Devido a esforço evacuatório excessivo - Tratamento - Pomada (Venalot H, Trombofob) a base de heparina após o banho - Antiinflamatório reduzir o edema e excisão do trombo, banho de assento, não usar papel higiênico, bioflavonoides (diosmina) 2.3 Pseudoestrangulamento Hemorroidário - Tem necrose -> tem que internar - Alguns casos prolapso mamilar associado a trombose gerando sofrimento dos vasos prolapsados e necrose subsequente - Hemorreidectomia de urgência2.4 Abscesso Anorretal - Infecção das glândulas , mais frequente me jovens - AQUI TEM FEBRE - Em crianças pode desenvolver megacólon A) Quadro Clínico - Dor, insidiosa, piora gradual, contínua, piora com movimento e ao sentar, tumefação ao redor do ânus (pode ta ausente se o abscesso for profundo), febre, tenesmo e disúria B) Diagnóstico - Tumoração com sinal flogístico, toque retal com abaulamento doloroso regal anal C) Tratamento - ATB não serve sem drenar - Conduta é internar e drenar - Hidratação venosa - Criprofloxacino + Metronidazol - Complicação temida: PROVA? - Fasciíte necrotizante (síndrome de fournier) 2.5 Síndrome de Fournier - Demora no atendimento do abscesso perianal - Necrose rapidamente progressiva - Atingindo tecido subcutâneo - Alta mortalidade - Tratamento - Hidratação com derribamento - ATB - Oxigenioterapia bárica - Lembrar que: - Glândulas anais infectadas - Fase aguda: Abscesso - Fase crônica: Fístula 2.6 Fístula Anal - Só tratamento cirúrgico - Qualquer sexo e idade - Vem de uma infecção de glândula (criptoglandular) e surge também quando começa a drenar - É uma comunicação entre o meio interno e externo, drenando pus - Mais que 1 fístula afastar crohn, RCU - Tratamento - Cirúrgico devendo ter cuidado com a musculatura pode gerar lesão esfincteriana - Invalidando a pessoal 2.7 Cisto Pilonidal Infectado - Quadro de infecção devido a crescimento piloso inverso. Região Sacro geralmente - 3H:1Mulher - Dor em região sacral com/sem febre - Tratamento - Drenagem da lesão, depilação a laser - Internar + ATB (Cefalotina) - Pós cirúrgico demora e gera dor Lucas Silva - FCMS Juiz de Fora Resumo Proctologia 2/2019 Página � de �3 5 2.8 Prolapso e Procidência Retal - Extremos da vida A) Infância: associado a tricuríase (Trichuris trichiura) c/ imaturidade do assoalho pélvico B) Idoso: Degeneração da musculatura pélvica no idoso - Clínica - Exteriorização do reto pelo ânus - Tratamento - Não há necessidade de cirurgia de emergência exceto idosos evitando complicações como escara - Certos casos decúbito lateral e redução com lubrificante 2.9 Empalamento e Corpo Estranho - Chance de perfurar e fazer abdome agudo - Deve realizar investigação de abdome agudo: A) Rx tórax de PA B) Rx abdome em pé e deitado * Se tiver pneumoperitônio -> laparotomia - Clínica - Dor anal, sangramento, já altas geram dor abdominal e sinais de peritonite - Tratamento - Após exames, fazer toque real com identificação e retirada com analgesia 2.10 Fecaloma - Comum em pacientes idosos, acamados e constipados - Quadro Clínico - Parada da eliminação ou dificuldade evacuatória c/ dor ou sangramento - Diagnóstico com toque e presença de fezes na ampola retal - Tratamento - Analgesia, hidratação venosa, óleo mineral, clister glicerinado por via retal - Se houver insucesso bloco cirúrgico - Orientações - Fibras, muita água, óleo mineral e óleo vegetal (azeite) 3.0 Coloproctologia Aula 3 18/09/2019 Bechara 3.1 Câncer Colorretal - No câncer Colorretal a Colonoscopia é o padrão ouro - Critérios de qualidade é o preparo do cólon - Muitas pessoas desistem - Se a colonoscopia chega na porção do íleo e ceco é sinal de bom serviço - Prevenção e rastreamento - Há sequência do adenoma até o adenocarcinoma - Antes alterações molecular culmina na formação de pólipos - Pólipos sofrem mutações moleculares e degeneração maligna - Se chegar a 2cm começa preocupar - Remover os pólipos adenomatosos - Se perfurar faz rotina de abdome agudo - Tratamento - Abertura Xifopubiana - Fazia hérnia incisional - Foi substituida por videolaparoscopia 3.2 Colonoscopia Virtual - Vantagem que não tem risco de perfuração - Útil nos casos para fazer acompanhamento - Desvantagem se encontrar pólipos não da prazer remoção pra biópsia. 3.3 Videolaparoscopia 3.4 Cirurgia Robótica - Cirurgião opera sozinho, comodidade maior Vantagens Desvantagens Menor dor e necessidade de analgésico Maior tempo operatório Menor formação de brida Custo do equipamento Melhor estética Longa curva de aprendizado Menor tempo internação Vantagens Desvantagens Radicalidade oncológica Custo Melhor ergonomia Faltam estudos comparativos Menor curva de aprendizado Oportunidade de treinamento Recuperação acelerada Lucas Silva - FCMS Juiz de Fora Resumo Proctologia 2/2019 Página � de �4 5 3.5 Estomas Intestinais - Procedimento cirúrgico no qual é realizada uma abertura no abdome e exteriorizado um segmento da alça intestinal, por onde o conteúdo dos intestinos será expelido e coletado para uma bolsa externa. Temos: A) Colostomia B) Ileostomia - Dependendo do seguimento exteriorizado a colostomia recebe denominações como: - Cecostomia, transversostomia, sigmoideostomia - Tipo de estomas A) Colostomia em Alça - Caráter provisório - Geralmente no cólon transverso no hipocôndrio direito B) Colostomia Terminal - Caráter provisório ou não - Nível do sigmóide na fossa ilíaca esquerda - Caráter definitivo quando resseca reto por TU maligno. Colostomia no sigmóide tem melhor controle que transversostomias - Patologias intestinais que podem evoluir com estoma em seu tratamento - CA cólon e reto, CA ânus e canal anal, DII inespecíficas idiopáticas, diverticulite, megacólon congênito e adquirido, Retite actinica com fístulas, poliposes, atresia de reto e imperfuração anal - Cuidado e Complicações - Pode ser por erro técnico ou outras razões e exigem reintervenção cirúrgica - Deve encaminha para associações de pacientes ostomizados - São elas: - Irritação cutânea, prolapso da colostomia, estenose, retração e afundamento, necrose, hérnia interna, perfuração da colostomia, recidiva do tumor na colostomia 3.6 Tópicos soltos - Câncer ânus e canal anal - Retirar e fazer colostomia - Doença diverticular complicada - risco hemorragia digestiva baixa - Se tirar o cólon - não faz colostomia e sim ileostomia - Síndrome de Fournier - fasciíte necrotizante - colostomia 3.7 Sufixos - Exemplos: - Laparatomia - Incisão parede abdominal - Laparostomia - Deixará a parede abdominal aberta - Laparoscopia - Exame endoscópio da cavidade abdominal - Colescitectomia - Extirpação da vesícula biliar - Gastroduodenostomia - Reconstrução cirúrgica que cria uma nova conexão entre o estômago e a primeira porção do duodeno - Íleo mecânico - Obstrução intestinal - Íleo paralítico - adinâmico sem peristaltismo - Enterotomia - Corte no intestino - Fístula Estercoral - Fístula que expele matérias fecais - Carcinomatose - Câncer disseminado - Cirurgia de Hartmann - Cólon sigmóide é retirado o reto é fechado e uma colostomia é realizada - Câncer Colorretal Hereditário Não polipóide = Síndrome de Lynch (HNCC) - Não começa com pólipos Indicações para realização: Dependendoda afecção que determinou a sua construção elas podem ser PROVISÓRIAS ou DEFINITIVAS A) No trauma, B) Obstrução intestinal C) Câncer do Reto, D) Diverticulite E) DII - RCUI e CROHN, F) Fístulas Otomia Abertura Ostomia Abertura permanente Ectomia Retirada Oscopia Visão 2 Radicais Anastomose entre elas Lucas Silva - FCMS Juiz de Fora Resumo Proctologia 2/2019 Página � de �5 5
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