Apostila - Psicopatologia II

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FMU
APOSTILA
PSICOPATOLOGIA II
Profa. Ms. Maria da Conceição A. Ferreira
2017-1 (Revisada e Modificada)
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FMU
PSICOPATOLOGIA II
Profa. MS. Maria da Conceição Albano Ferreira
Transformações do sofrimento psíquico
Café filosófico Christian Dunker 2012
Ao longo do tempo percebem-se formas diferentes de sofrimento psíquico que se articulam entre o corpo e seus sintomas e a configuração social.
No início do séc. XX Freud analisou pacientes histéricas e fundou uma clínica para tratamento de sofrimentos psíquicos não determinados por uma causa orgânica, mas constituídos por uma amarração simbólica entre linguagem e reminiscências. Não podia se afirmar que fossem, então, doenças de fato como as já conhecidas, com começo, meio e fim e com tratamento específico visando à remissão da causa ou origem do mal. Havia sim, sintomas que se referiam, no entanto, a estados afetivos. O entendimento de Freud sobre a histeria conjugava espaços de realização do ser nos campos do trabalho, da família e do desejo, ou seja, a vida interior com a experiência da vida social.
Nesse momento histórico, a histeria alastrou-se e diversas outras pessoas se reconheceram no mesmo tipo de sofrimento.
Em outro momento da história, percebeu-se a identificação de muitas pessoas a um quadro de sofrimento chamado de Anorexia. Um apelo de reconhecimento por essa forma de sofrer desencadeou-se. Ex.: Lady Diane, em entrevista pública à mídia televisiva, relatou sofrer de problemas relacionados à vida pessoal e social que se expressavam através de uma síndrome chamada anorexia. “Em Hong Kong, local protegido pela princesa e onde havia grande admiração à sua figura, aparece concomitantemente um surto de anorexia que foi batizado de “Me too”, ou seja, “eu também”“. Na sequência, outras formas de sofrimento vão se configurando e angariando adeptos ou pessoas que se reconhecem no quadro clínico, como a Síndrome do Pânico, que encontra eco em grande número de pessoas de um mesmo tempo social.
Notem a formação de ciclos de sofrimento psíquico.
Outro tipo de neurose surgiu após a II Guerra, chamada de neuroses de caráter, em que o sujeito não reconhece o próprio sofrimento, mas todos a sua volta sofrem. O indivíduo acredita que está tudo bem com ele, no entanto seu modo de vida não se coaduna harmoniosamente com familiares e companheiros de trabalho e época. Ele está perfeitamente bem, o mundo é que vai mal.
Outro tipo de ciclo, mais atual, é o sofrimento do tipo Neuroses Narcísicas. As pessoas não conseguem nomear exatamente de quê sofrem, apenas não encontram sentido para viver. Sentem-se inadequadas ao seu tempo. Christopher Lasch propôs a ligação desse sofrimento como expressão maior do laço social. Guy Debord (Sociedade do Espetáculo), Baumann (Modernidade Líquida) e outros estudiosos relataram as personalidades narcísicas como reflexos e seu tempo, o tempo do individualismo e do avanço da sociedade capitalista.
Consecutivamente aos narcísicos, aparece o crescimento das personalidades borderline, ou os pacientes em caso limite, pessoas que desafiam os laços sociais em passagens ao ato em que atacam exatamente relações sociais, os vínculos afetivos que as unem aos outros.
Lacan é um autor que pensa essas manifestações psíquicas e nos ajuda a realizar tratamentos ou cuidados voltados para a minimização do sofrimento dessas pessoas. Ele, como psiquiatra, opõe-se à conceituação desse sofrimento como doença. Para ele, tais afecções não são doenças, no entanto, ele não nega o quantum de sofrimento vivenciado pelos seus portadores. Lacan não as considera nem doenças, tampouco mentais. Para ele
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não há provas biológicas suficientes que se liguem, como fonte ou origem desses sofrimentos, a lesões cerebrais. Para Lacan, existem, sim, sintomas e ele os considera como tudo o que se repete, no comportamento de indivíduos, de formas imperativas frente a determinadas situações. Também o que não é possível para o sujeito evitar, ocasionando repetições pela privação de atos, são sintomas. Os sintomas podem ser positivos como comportamentos que precisam ser feitos (lavar diversas vezes a mão, revisar cinco vezes se os trincos estão fechados, etc.), ou, por outro lado, outros que não podem ser feitos: eu não posso sair à rua, eu não consigo mais fazer tal coisa. Lacan entende que a liberdade dessas pessoas está tolhida, pois as pessoas não tem controle e perdem fragmentos de liberdade própria.
Lacan entende o sofrimento como uma experiência universal. De um jeito ou de outro, todos sofrem em algum momento a perda de um fragmento de sua liberdade. O que o sujeito perde quando ele “tem que” ou quando ele “não pode” é um fragmento da sua liberdade. O sofrimento tem uma dimensão que nos toca a todos.
O que seriam então os normais? Entendidos como normalopatas, escapam das classificações dos livros de diagnósticos psiquiátricos. Os componentes dos grupos de normais encontrados pelos pesquisadores foram descritos como pessoas absolutamente insossas, chatas, sem aventuras, sem riscos. São pessoas que estão excessivamente adaptadas à realidade. Qualquer coisa em suas vidas pode ser aceita e compreendida.
Em relação às pessoas que sofrem Lacan, a partir de Freud, percebe que os sintomas são reações, ou formas de atuação, grupais em meio à experiência de certas vivências. Todo sofrimento está ligado à sua forma de expressão. A forma como descrevemos e falamos do que sentimos muda o próprio sentimento. Para Lacan, a neurose é, assim, um mito individual. Um neurótico, diferente da compreensão coletiva de mito, vive o seu próprio mito. O mito individual não serve mais como mediador de trocas sociais. A psicanálise, então, atua no campo das diferentes formas de narrativas das histórias pessoais. Freud falava em romance familiar, logo uma narrativa codificada.
Lacan, por sua vez, fundamenta na linguagem a origem do sofrimento. Lacan, em sua última fase, toma como modelo o escritor irlandês James Joyce, autor que desmonta a forma do romance através da reinvenção da linguagem, para pensar o sofrimento. É o estudo de outra forma de discurso.
Assim, vemos que o sofrimento se relaciona com reconhecimento, liberdade e universalização, coletiva e individual, com narrativas, romance, mito, tragédia, teoria sexual infantil, o colapso do romance (Joyce, neologismos, narrador flutuante). Cada forma de narrativa gera um tipo de sofrimento e, ainda, se relaciona com a permanência, com a continuidade no indivíduo. O mesmo indivíduo permanece e se identifica com o sofrimento em sua história de vida. Freud usa o termo mal-estar, do alemão unbehaggen – sem lugar, sem clareira. O sofrimento percorre o ser humano através desse mal-estar, desse estado desnorteado ou desbussolado de ser.
As novas formas de sofrimento da atualidade começaram a ser descritas por Walter Benjamin. Ele observou uma coisa simples e tremendamente nova. Ele acompanhou as pessoas que foram e voltaram da I Grande Guerra. Essas pessoas voltavam mudas, ao contrário de outros aventureiros que contavam as histórias de seus sofrimentos (Texto “O Narrador” Walter Benjamin). A experiência de lutar sempre foi como um tipo particular de viagem e era contada como aventura. As formas atuais, após a I Grande Guerra, são de tal ordem traumática e sem sentido que já não inspiram mais o relato ou a composição de narrativas. Catherine Malabu fala de uma subjetividade pós-traumática. Freud, em seu tempo, encontrava traumas que ainda conseguiam moldar expressões verbais. O sofrimento atual não consegue se articular em uma história contável. O paradigma desse sofrimento seria a perda da capacidade narrativa, como a que acontece no Mal de Alzheimer. O sofredor perde laços com a memória. Os portadores de Alzheimer perdem a capacidade de reconhecer, no próprio sofrimento, um grau de VERDADE. Assim como o amor se faz através da linguagem e do seu relato, a narrativa molda o tipo de amor, o sofrimento atual, sem narrativaou história, não encontra uma hipótese de reconhecimento, um grão de verdade.
No Japão, atualmente tem sido descrita uma síndrome, oriunda da solidão e da vida tecnológica, em que a linguagem está muito diminuída. Não é preciso falar. Poucas palavras dão conta que precisa ser comunicado. Descrições mínimas. Não há uma elaboração da linguagem. Mutismos seletivos, alexitimia são nomes de afecções que se aproximam do grão de verdade incontornável de cada um, e que encontram suas expressões através da
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sexualidade de cada um. O mal-estar de Freud (pulsão de morte), e o seu equivalente Real em Lacan, molda tipos de sofrimentos que podem ser minimizados através da transformação de formas narrativas na produção de um discurso destinado a um ouvinte específico. Por isso é importante o encontro com um ouvinte ou leitor capaz de compreender o mito individual e estabelece uma forma de laço social que dê sentido a uma nova organização. Essa é a função da análise.
Uma nova tribo de jovens reúne-se, em outra tribo ou grupo da atualidade, em torno da figura de zumbis. Filme: A volta dos mortos vivos. Os zumbis não sabem que morreram, perderam sua alma e não sabem disso, eles não se queixam, andam e tentam devorar outra pessoa (comer). Se eles devorarem a pessoas, talvez eles se salvem. Eles procuram carne viva. Zumbi representa o que pode ser morto impunemente – walkingdeath – e assumem paralelos com os muçulmanos em suas lutas religiosas. Esses indivíduos perderam a articulação de reconhecimento narrativo. Primo Levy, outro autor da psicanálise, estuda pessoas que escaparam de um campo de concentração e, depois de todo o sofrimento e luta pela sobrevivência, essas pessoas se suicidam. Muitos falam de sonhos recorrentes.
Caso clínico: indivíduo que, em sonho, reúne a família para contar coisas que aconteceram com ele e as pessoas começam a levantar, bocejar, sair de perto. O indivíduo perdeu o reconhecimento pela sua própria história de vida.
Atualmente sofremos como zumbis, mas também como Frankenstein. Esse outro modelo de narrativa representa alguém que sente a vida em um corpo entalhado, que não é seu, e procura saber sua própria história. Ele tem uma errância, é um sofrimento ligado com a insuficiência de palavras. Nada é suficiente para qualificar o tamanho do seu sofrimento. A pessoa se sente fora do lugar em que está. Despersonificação. Filme de Woody Allen – Descontruindo Harry – Harry sai do foco, o personagem fica nublado pela ótica da lente que o filma – este tipo de sensação chama-se psicastenia legendária, sensação de estar fora do corpo. Tem uma coisa profundamente errada nesse corpo. Certa vez ouvi alguém dizendo para seu irmão, depois de uma atitude diferente, incomum: “quem é você e o que você fez com meu irmão”, essa fala mostra um não reconhecimento e evoca uma sensação de que o sistema em que se vive está fora da ordem. Os lugares não se encaixam, os corpos não se encaixam nas almas. O Real deixa de ser uma ordem e passa a ser uma anomia, uma desordem (Clarice Lispector, Virgínia Woolf). Uma indeterminação que a habita a pessoa.
Outras duas formas de sofrimento estão ligadas à verdade e associadas à Baudelaire, que como poeta percebe as coisas e os sofrimentos adiante de seu tempo. Baudelaire descreve um tipo clínico que se compraz em se atormentar. No Brasil, um autor chamado Jessé de Souza, ao falar da classe trabalhadora, que saiu da miséria e agora atinge outro status, aborda essa tipificação. São pessoas com senso de auto aperfeiçoamento, uma religiosidade nova e tipo de produção nova. Essas pessoas têm novo tipo de sofrimento. O sujeito chegou lá, saiu de uma condição extremamente adversa. Ele conseguiu isso a partir de um extremo senso de comunidade. Ele se salvou os outros não. E o que ele faz agora com o passado? Há uma dívida tremenda em relação a um pacto que foi quebrado e uma divisão subjetiva. São pessoas que se interditam. Toda forma de satisfação que ele puder experimentar dói porque ele pensa nos que sofrem e não estão com eles. Há um conjunto de incertezas que provocam uma narrativa do tipo, porque eu e os outros não? Nessas pessoas, permanece uma mística em busca da verdade. Correlatos disso aparecem em famílias europeias que sofrem por 3 gerações com a falta de empregos e vivem de auxílio do governo de seus países. Nas famílias americanas atuais, o medo do empobrecimento pode provocar também a mesma sensação. O que há de mágico na riqueza? Aqui, o sofrimento é como o de Hamlet, um fantasma que volta para cobrar a verdade. Relações de pertinência e sociabilidade precisam ser produzidas e para isso é preciso o auto atormentamento. Qual é a minha história? Onde está o meu grão de verdade. Há um traço de exagero “hybris” que revela um limite ultrapassado, esse tipo de sofrimento pode ser entendido como um neo-masoquismo, a busca de uma dor que produz uma experiência de verdade.
Outro tipo de sofrimento pode ser entendido como paranoia sistêmica. Pessoas que vivem uma instituição – escola, trabalho, clube. Foucault descreveu isso como biopolítica – Você S/A – uma relação amorosa, nesses casos, passa a ser cálculo, benefícios e custos, quem gerar mais lucro, leva. É uma paranoia que aflora na vida em forma de condomínio. Ambiente artificial em que tudo foi pacificado e vigoram normas próprias, faz-se um micro mundo e tudo gira em torno das próprias leis. Boas barreiras de contenção são erguidas. Todo condomínio precisa de um síndico.
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O síndico, no entanto, tem que fazer dar certo. Há um filme da Nouvelle Vague (Godard) em que as pessoas não podem ter sentimentos – o condomínio de Godard chama-se Alfaville, o mesmo nome, pasmem!, com que foi batizado um condomínio conhecido em São Paulo, homenageando essa ideia. Gera-se compulsão para criar normas e mais normas, para vigiar e controlar. O que devia ser um paraíso se torna uma prisão. Os sofrimentos articulados com essa lógica (gramática) produzem situações como: ou vc persegue alguém ou vc é perseguido. O Bullying é efeito da vigilância estrita a como se deve comer, vestir, perfumar, maquiar, exercitar, ler, etc. A diferença representada pelo outro ataca minha forma de vida. A estrutura desse sofrimento estabelece que os habitantes do condomínio tenham que ser felizes. O outro é uma ameaça à identidade completa daquele que sabe exatamente o que é. O modelo desse sofrimento é o do Vampiro. O vampiro suga, aniquila, destrói o outro.
Pergunta: como pensar as redes sociais e o discurso que se produz nesse espaço como forma de sofrimento?
Com o surgimento das redes imaginou-se que haveria uma grande polifonia. Acreditou-se que novas vozes teriam lugar, mas não houve isso. Ocorre ainda a solidão no espaço social em que entre 5.000 amigos não há ninguém que queira de fato ouvir o que você tem a dizer.
Há uma perda importante de privacidade o que sufoca a possibilidade de haver intimidade. Nada mais é íntimo.
Há formações de grupos que se juntam para o mal. A possibilidade de identificação de sintomas e lógica do condomínio propiciam segregação, bullying.
Pergunta: Winnicott: o brincar. Quem não brinca revela um sofrimento.
Com Lacan temos dois modelos para pensar saúde, ou dois caminhos clínicos: sofremos de excesso de experiências de determinação. O neurótico cria mais identidades do que ele precisa. Ele cria mais pais, mais mães. Muita determinação. A saúde é a diminuição disso. Propor que felicidade não é esse excesso de determinação.
Outro ponto: Falta de experiências produtivas de indeterminação. Experiências que ensinem a conviver com marcas geradas pela fragmentação, pela perda de integridade. Saber habitar o espaço da perda de sentido, experiência do inumano, uma vivência do laço social que não se baseia nas perspectivas de identidade (experiência de tribos indígenas).
TEXTO 1
 ESQUIZOFRENIA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A ESQUIZOFRENIA
Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de ummês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
Delírios
Alucinações
Discurso desorganizado
Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico
Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia)
Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).
Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas
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negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns).
Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque 1) não ocorrem episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas na fase ativa, 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença.
A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno de comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso).
O termo esquizofrenia refere- se a um conjunto de transtornos que abrange o que são, sem dúvida, os mais complexos e assustadores sintomas que jamais encontraremos. Estima-se que 1 a 2% da população sofre de esquizofrenia; portanto, este é um transtorno sério em termos tanto da natureza dos sintomas como do número de pessoas que sofrem dele.
A esquizofrenia é sobremaneira complexa e assustadora porque os sintomas ultrapassam totalmente o domínio da experiência da maioria das pessoas. Muitos de nós podemos entender os transtornos envolvendo ansiedade e depressão porque experimentamos tais sintomas. No entanto, poucos de nós tiveram alucinações e delírios, portanto, sentimos grande dificuldade de entendê-los e muitas vezes reagimos a eles com medo. Até recentemente, nosso medo da esquizofrenia era intensificado pelo fato de que ela era considerada incurável e um diagnóstico de esquizofrenia significava uma sentença de vida de miséria e desesperança em uma ala dos fundos de um hospital psiquiátrico.
Antes de prosseguir discutindo os sintomas da esquizofrenia devo fazer um breve comentário sobre os rótulos e frases que são usados ao falar sobre indivíduos que sofrem de esquizofrenia. Comumente nos referimos a estas pessoas como “esquizofrênicos”, mas isto não é apropriado. Assim como não falamos sobre pessoas com câncer como “Cânceres”, não deveríamos falar sobre as pessoas com esquizofrenia como “esquizofrênicos”. Ter esquizofrenia pode ser muito sério, mas ela não necessariamente influencia o ser inteiro da pessoa e, portanto não é apropriada rotular a pessoa inteira como “esquizofrênica”. Muitas pessoas têm casos leves e aprenderam a lidar com os sintomas ou seus sintomas particulares não interferem com suas vidas. Ao invés de falar sobre “esquizofrênicos”, falaremos sobre “indivíduos com esquizofrenia” ou “pessoas que sofrem de esquizofrenia”.
A esquizofrenia (Noto e Bressam, 2012) é uma entidade nosológica baseada no modelo categorial de diagnóstico e ainda sem etiologia definida. Apesar do crescente avanço da pesquisa científica no campo neurobiológico, não foi possível encontrar quantidades suficientes de marcadores biológicos específicos para auxiliar no diagnóstico. A tendência da abordagem moderna é hierarquizar os sintomas como um continuum dimensional em apoio ao diagnóstico categorial tradicional. Sendo assim, o diagnóstico sindrômico a partir da hierarquização dos sintomas e a evolução longitudinal do paciente ainda são os métodos de excelência para a prática clínica. A anamnese, fundamentada na história subjetiva, e o exame psíquico, baseado na descrição psicopatológica dos sintomas, são os meios de que o psiquiatra dispõe para avaliar o paciente e conduzir o tratamento.
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SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA
SINTOMAS COGNITIVOS
Provavelmente os sintomas mais óbvios e mais importantes da esquizofrenia sejam os cognitivos, os quais incluem alucinações, delírios, processos de pensamento perturbados e inundação cognitiva.
ALUCINAÇÕES. S ão experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um estímulo externo. São vívidas e claras, com toda a força e o impacto das percepções normais, não estando sob controle voluntário. Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, embora as alucinações auditivas sejam as mais comuns na esquizofrenia e em transtornos relacionados. Alucinações auditivas costumam ser vividas como vozes, familiares ou não, percebidas como diferentes dos próprios pensamentos do indivíduo. Em alguns contextos culturais, alucinações pode ser elemento normal de experiências religiosa. As alucinações auditivas são as mais comuns. Elas frequentemente envolvem ouvir vozes que comentam sobre o comportamento do indivíduo, criticam seu comportamento ou dão ordens. As alucinações táteis e somáticas nas quais o indivíduo imagina sensações de formigamento ou queimadura na pele ou sensações internas no corpo também são comuns. Por fim, alucinações visuais e olfativas (ver ou sentir o cheiro de coisas que não estão presentes) são também observadas em pessoas com esquizofrenia, mas tais tipos de alucinações são menos comuns que os outros. É importante perceber que para os indivíduos que as têm, as alucinações parecem ser percepções reais e os indivíduos são incapazes de distinguir alucinações de percepções reais.
DELÍRIOS. São crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências conflitantes. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (p. ex., persecutório, de referência, somático, religioso, de grandeza). Delírios persecutórios (i.e., crença de que o indivíduo irá ser prejudicado, assediado, e assim por diante, por outra pessoa, organização ou grupo) são mais comuns. Delírios de referência (i.e., crença de que alguns gestos, comentários, estímulos ambientais, e assim por diante, são direcionados à própria pessoa) também são comuns. Delírios de grandeza (i.e., quando uma pessoa crê que tem habilidades excepcionais, riqueza ou fama) e delírios erotomaníacos (i.e., quando o indivíduo crê falsamente que outra pessoa está apaixonada por ele) são também encontrados. Delírios niilistas envolvem a convicção de que ocorrerá uma grande catástrofe, e delírios somáticos concentram-se em preocupações referentes à saúde e à função dos órgãos.
Delírios são considerados bizarros se claramente implausíveis e incompreensíveis por outros indivíduos da mesma cultura, não se originando de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de que uma força externa retirou os órgãos internos de uma pessoa, substituindo -os pelos de outra sem deixar feridas ou cicatrizes. Um exemplo de delírio não bizarro é acreditar que a pessoa está sob vigilância da polícia, apesar da falta de evidências convincentes. Os delírios que expressam perda de controle da mente ou do corpo costumam ser considerados bizarros; eles incluem a crença de queos pensamentos da pessoa foram “removidos” por alguma força externa (retirada de pensamento), de que pensamentos estranhos foram colocados na mente (inserção de pensamento) ou de que o corpo ou as ações do indivíduo estão sendo manipulados por uma força externa (delírios de controle). Distinguir um delírio de uma ideia firmemente defendida é algumas vezes difícil e depende, em parte, do grau de convicção com que a crença é defendida apesar de evidências contraditórias claras ou razoáveis acerca de sua veracidade.
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PROCESSOS DE PENSAMENTO PERTURBADOS. Além de problemas de conteúdos de pensamento (o que as pessoas pensam) também parece haver problemas com o modo como as pessoas com esquizofrenia pensam. Os processos de pensamentos destes indivíduos caracterizam-se por um “afrouxamento” das ligações associativas entre os pensamentos, de modo que os indivíduos frequentemente desviam-se para os pensamentos irrelevantes.
Estes distúrbios nos processos de pensamento estão ilustrados na resposta à pergunta ”Quem é o presidente dos Estados Unidos?”
“Eu sou o presidente, eu sou o ex-presidente dos Estados Unidos, eu fui um presidente recente. Exatamente naquele momento eu era presidente, presidente de muitas cidades na China, Japão, Europa e Pensilvânia. Quando você é o presidente você é o cabeça de todos, você é o cabeça de cada um daqueles, você tem uma cabeça grande, você é o homem mais inteligente do mundo”.
As frases usadas por pessoas com esquizofrenia de modo geral são gramaticalmente corretas, mas os pensamentos expressados são desarticulados e não fazem sentido quando reunidos. Devido à aparente natureza aleatória dos seus pensamentos, as elocuções das pessoas com esquizofrenia foram descritas como fugas de ideias.
Se os indivíduos que sofrem de esquizofrenia apresentam processos de pensamento perturbados, seu funcionamento intelectual será prejudicado, portanto, em muitos casos verificamos que estes indivíduos desempenham em níveis intelectuais reduzidos. O funcionamento intelectual prejudicado observado na esquizofrenia é agora referido como o déficit esquizofrênico a fim de distingui-lo de outras formas de prejuízo intelectual.
É interessante observar que o termo original para esquizofrenia era demência precoce que significa “deterioração prematura”.
INUNDAÇÃO COGNITIVA (SOBRECARGA DE ESTÍMULOS). Um elemento importante na experiência cognitiva das pessoas com esquizofrenia envolve uma ampliação excessiva da atenção que resulta no que pode ser denominado inundação cognitiva ou sobrecarga de estímulos. Muitas pessoas carecem da habilidade de barrar estímulos internos e externos irrelevantes. É como se o “filtro” que a maioria de nós possui para eliminar estímulos estranhos lhes faltasse ou estivesse estragado. Consequentemente, as pessoas com esquizofrenia são forçadas a prestar atenção a tudo ao seu redor e dentro delas, e sentem como se estivessem sendo inundadas por uma sobrecarga de percepções, pensamentos e sentimentos. A ampliação da atenção, inundação e sobrecarga do sistema cognitivo estão refletidos na citação de um paciente apresentado a seguir.
– As coisas vêm rápido demais. Perco o controle delas e fico perdido. Estou prestando atenção a tudo de uma vez só e o resultado é que na verdade eu não presto atenção em nada.
SINTOMAS DE HUMOR
Os humores dos indivíduos com esquizofrenia são tipicamente descritos como “embotados”, “não modulados” ou “inapropriados”. Em outras palavras tais indivíduos não são tão emocionalmente responsivos quanto deveriam ser a situações ambientais e interpessoais. Ao ouvir sobre uma morte na família ou assistir a um filme muito engraçado, por exemplo, uma pessoa com esquizofrenia pode permanecer impassível e mostrar pouca ou nenhuma resposta emocional. No entanto, em outras situações, a mesma pessoa será emocionalmente volátil, mas de um modo inapropriado e inconsistente com o que seria esperado na situação. Por exemplo, ao discutir um ferimento ou algum outro assunto sério o indivíduo pode ter um acesso de riso. De modo geral as emoções das pessoas com esquizofrenia podem ser descritas como inapropriadas ou situacionalmente inconsistentes.
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Ao interpretar as respostas emocionais (ou a falta delas) de pessoas com esquizofrenia, geralmente supõem-se que elas dão a resposta errada a uma situação. Uma interpretação alternativa é que elas dão a resposta certa a uma situação erroneamente percebida. Ou seja, ao invés de responder incorretamente à situação externa conforme percebidos por outros, a pessoa com esquizofrenia pode estar respondendo de maneira correta à sua própria interpretação idiossincrásica da situação (um delírio) a alguma resposta interna (uma alucinação) ou a algum pensamento concorrente (sobrecarga de estímulos).
Vista assim, pode ocorrer que a esquizofrenia não envolva um transtorno de humor em si, mas antes, que o humor pareça estar perturbado em decorrência dos problemas cognitivos subjacentes.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos com esquizofrenia podem exibir afeto inadequado (p. ex., rir na ausência de um estímulo apropriado); humor disfórico que pode assumir a forma de depressão, ansiedade ou raiva; padrão de sono perturbado (p. ex., sono durante o dia e atividade durante a noite); e falta de interesse em alimentar-se ou recusa da comida. Despersonalização, desrealização e preocupações somáticas podem ocorrer e por vezes atingem proporções delirantes. Ansiedade e fobias são comuns. Déficits cognitivos na esquizofrenia são comuns e fortemente associados a prejuízos profissionais e funcionais. Esses déficits podem incluir diminuições na memória declarativa, na memória de trabalho, na função da linguagem e em outras funções executivas, bem como velo-cidade de processamento mais lenta. Anormalidades no processamento sensorial e na capacidade inibitória, bem como redução na atenção, são também encontradas. Alguns indivíduos com esquizofrenia mostram déficits na cognição social, incluindo déficits na capacidade de inferir as intenções dos outros (teoria da mente), podendo atender a eventos ou estímulos irrelevantes e depois interpretá-los como significativos, talvez levando à geração de delírios explanatórios. Esses prejuízos costumam persistir durante a remissão dos sintomas.
Alguns indivíduos com psicose podem carecer de insight ou consciência de seu transtorno (i.e., anosognosia). Essa falta de insight inclui não perceber os sintomas de esquizofrenia, podendo estar presente em todo o curso da doença. Não perceber a doença costuma ser um sintoma da própria esquizofrenia em vez de uma estratégia de enfrentamento. É comparável à falta de percepção de déficits neurológicos após dano cerebral, chamada de anosognosia. Esse sintoma é o mais comum preditor de não adesão ao tratamento e prevê elevadas taxas de recaída, aumento no número de tratamentos involuntários, funcionamento psicossocial mais pobre, agressão e um curso mais pobre da doença.
Hostilidade e agressão podem estar associadas a esquizofrenia, embora agressão espontânea ou aleatória não seja comum. A agressão é mais frequente em indivíduos do sexo masculino mais jovens e em pessoas com história anterior de violência, não adesão ao tratamento, abuso de substância e impulsividade. Deve-se observar que a grande maioria das pessoas com esquizofrenia não é agressiva, sendo, com mais frequência, mais vitimizada que aquelas na população em geral. Atualmente não há exames laboratoriais, radiológicos ou testes psicométricos para o transtorno.
Também é importante observar que o diagnóstico da esquizofrenia é estabelecido por exclusão. Os indivíduos que sofrem de outros transtornos, como mentais orgânicos ou retardo mental, às vezes apresentam os mesmos sintomas e um indivíduo é diagnosticado
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como apresentando esquizofrenia apenas após estes outros transtornos terem sido descartados.
É fundamental observar que a esquizofrenia não necessariamente implica em uma inabilidade de operar eficazmente fora de umhospital. O diagnóstico requer que haja uma deterioração a partir de um nível prévio de funcionamento, mas se as demandas sobre o indivíduo são baixas ou não envolvem as áreas nas quais os sintomas serão disruptivos, o indivíduo pode ser capaz de funcionar eficazmente sem que o problema seja detectado na sociedade.
FASES DA ESQUIZOFRENIA
Considera-se que os indivíduos que sofrem de esquizofrenia passam por três fases. Primeiro alguns pacientes passam por uma fase prodrômica na qual o funcionamento intelectual e interpessoal começa a deteriorar. Durante esta fase, alguns comportamentos peculiares aparecem, as emoções tornam-se inapropriadas e experiências perceptuais incomuns começam a ocorrer. Esta fase pode durar uns poucos dias ou muitos anos. Em casos nos quais a fase prodrômica é prolongada e o indivíduo apresenta uma trajetória descendente insidiosa, o prognóstico de longo prazo em geral é pobre.
A segunda é a fase ativa, na qual os padrões de sintomas são nítidos e proeminentes. Alucinações, delírios e distúrbios de pensamento e linguagem tornam-se identificáveis e o comportamento pode tornar-se mais grosseiramente desorganizado. Em terceiro, alguns pacientes passam por uma fase residual semelhante à fase prodrômica no sentido em que o quadro de sintomas novamente torna-se menos claro. Sintomas como alucinações e delírios podem ainda existir, mas são menos ativos e menos importantes para o indivíduo. Associado ao abafamento dos sintomas está um embotamento geral ou uma não modulação do humor e amiúde um declínio geral no desempenho intelectual. Esta combinação de sintomas frequentemente torna impossível para o indivíduo retornar ao nível pré-mórbido de funcionamento social e ocupacional.
Embora não seja oficialmente reconhecida como tal, há outra fase, referida como fase crônica. Esta forma mais extrema da fase residual tende mais a ser observada em pacientes que estiveram hospitalizados por muitos anos. O quadro de sintomas provavelmente deve-se em grande parte aos efeitos da institucionalização de longo prazo. Os indivíduos crônicos não apresentam muitos dos seus sintomas originais de esquizofrenia, mas uma deterioração muito séria de habilidades sociais. Eles podem comer com as mãos, urinar na roupa e ser completamente insensíveis às pessoas ao seu redor. É improvável que os pacientes crônicos alguma vez serão capazes de funcionar fora do hospital. Felizmente, o número de tais pacientes parece estar declinando. Isto ocorre provavelmente porque agora possuímos mais tratamentos eficazes do que quando estes pacientes foram originalmente hospitalizados e então menos pacientes deterioram a tal ponto.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA de acordo com o DSM-IV-TR
TIPO DESORGANIZADO (OU HEBEFRÊNICA)
Conforme indica o nome, as pessoas com esquizofrenia desorganizada apresentam o maior grau de desorganização psicológica. Apresentam rupturas marcantes na fala e no comportamento; também demonstram embotamento afetivo ou emotividade inapropriada, como rir de maneira tola em ocasiões impróprias. Também parecem absortas em si mesmas de forma incomum e podem passar muito tempo olhando-se no espelho. No entanto, não apresentam um conjunto sistematizado de delírios e, assim, não há nenhuma estrutura compreensível para o seu padrão de sintomas.
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TIPO CATATÔNICO
A esquizofrenia catatônica caracteriza-se por um distúrbio psicomotor. A característica essencial da catatonia é uma perturbação psicomotora acentuada que pode envolver atividade motora diminuída, participação diminuída durante entrevista ou exame físico ou atividade motora excessiva e peculiar. A apresentação clínica da catatonia pode confundir, uma vez que a perturbação psicomotora pode variar desde ausência acentuada de resposta até agitação acentuada. A imobilidade motora pode ser grave (estupor) ou moderada (catalepsia e flexibilidade cérea). Igualmente, a participação diminuída pode ser grave (mutismo) ou moderada (negativismo). Comportamentos motores excessivos e peculiares podem ser complexos (estereotipia) ou simples (agitação), podendo incluir ecolalia e ecopraxia. Em casos extremos, a mesma pessoa pode ter aumentos e diminuições entre atividade motora reduzida e excessiva. As características clínicas aparentemente opostas e as manifestações variáveis do diagnóstico contribuem para falta de percepção e redução do reconhecimento da catatonia. Durante seus estágios graves, o indivíduo pode precisar de supervisão atenta para evitar autolesão e lesão a outros. Há riscos potenciais decorrentes de desnutrição, exaustão, hiperpirexia (febre acima de 41º) e lesão autoinfligida.
TIPO PARANÓIDE
Os sintomas dominantes na esquizofrenia paranoide são delírios de perseguição e grandiosidade. Por exemplo, os pacientes podem pensar que os familiares estão conspirando contra eles a fim de roubar uma herança há muito perdida (perseguição) que os colocaria entre as pessoas mais ricas do mundo (grandiosidade). Os pacientes com esquizofrenia paranóide também, às vezes têm alucinações com conteúdo persecutório ou grandioso (exemplo, vozes que criticam ou lhes contam que eles têm talentos especiais). No entanto, tais pacientes não apresentam desorganização de pensamentos ou comportamento. De fato, além dos seus delírios, eles seguidamente comportam-se de modo bastante normal. É provável que devido às suas preocupações sobre perseguição e sua necessidade de defender seu elevado autoconceito, tais indivíduos tendem a serem ansiosos, argumentativos e às vezes violentos quando confrontados.
TIPO RESIDUAL
Os indivíduos diagnosticados com esquizofrenia residual tiveram pelo menos um episódio esquizofrênico no passado e presentemente alguns sinais de esquizofrenia, como emoções embotadas, retração social, comportamento excêntrico ou transtorno de pensamento, mas tais sintomas são geralmente abafados. Ademais, sintomas como alucinações e delírios são infrequentes ou vagos. Embora os indivíduos com este padrão sejam identificados como apresentando um tipo particular de esquizofrenia, em muitos casos parece mais provável que eles apenas estejam na fase residual do transtorno geral.
SINTOMAS POSITIVOS VERSUS SINTOMAS NEGATIVOS DA ESQUIZOFRENIA
Há considerável insatisfação com a classificação tradicional da esquizofrenia nos cinco tipos descritos. Esta insatisfação surgiu porque a classificação não conduziu a um entendimento dos processos por trás da esquizofrenia ou para a orientação concernente a como tratar de indivíduos com diferentes padrões de sintomas. Portanto, foram sugeridos alguns meios alternativos de classificação dos sintomas (e, portanto, dos pacientes). A alternativa mais promissora consiste em agrupar os sintomas em dois tipos: sintomas positivos e sintomas negativos.
	
	
	
	
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	SINTOMAS POSITIVOS
	
	SINTOMAS NEGATIVOS
	(Comportamentos não usualmente encontrados em
	(Ausência
	de
	comportamentos
	usualmente
	pessoas normais)
	encontrados em pessoas normais)
	
	Alucinações
	Humor achatado (deprimido)
	
	Delírios
	Pobreza de fala
	
	
	Distúrbios de pensamento
	Inabilidade
	de
	experimentar
	sentimentos
	
	positivos
	
	
	
	Comportamento bizarro
	Apatia
	
	
	
	Variáveis relacionadas:
	Variáveis relacionadas:
	
	Melhor funcionamento pré-mórbido
	Pior funcionamento pré-mórbido
	Ocorrência mais frequente em mulheres
	Ocorrência mais frequente em homens
	Mais rápido, início mais tardio.
	Desenvolvimento mais lento, início anterior.
	Sintomas menos estáveis
	Sintomas mais estáveis
	
	Responsivo à terapia com drogas
	Irresponsivo à terapia com drogas
TRATAMENTO DE TRANSTORNOS ESQUIZOFRÊNICOS
ABORDAGENS FISIOLÓGICAS
Terapia Convulsiva. Na década de 30 um médico observou que pacientes que sofriam de esquizofrenia e epilepsia apresentaram reduções em seus sintomas esquizofrênicos imediatamente após haver sofrido uma convulsão epilética. Especulou-se, portanto, que a esquizofrenia poderia ser tratada induzindo convulsões.Inicialmente drogas como insulina foram usadas para induzir as convulsões, mas foram substituídas pela terapia eletroconvulsiva (ECT) na qual as convulsões são induzidas por um choque elétrico. A terapia convulsiva foi amplamente utilizada para tratar a esquizofrenia durante muitos anos, mas as pesquisas agora indicam que a ECT não é útil para tratar esquizofrenia e é muito menos eficaz do que a terapia com drogas. Hoje em dia a ECT raramente é usada, a não ser em casos onde o paciente não está respondendo a outros tratamentos.
Terapia com drogas. A introdução de drogas antipsicóticas em meados da década de 50 revolucionou o atendimento e a condição dos pacientes mentais. Algumas drogas antipsicóticas exercem sérios efeitos colaterais e os críticos alegam que os benefícios obtidos por estas drogas são superficiais e sobrepujados pelos efeitos colaterais que provocam.
PANORAMA DAS DROGAS NEUROLÉPTICAS
Uma das causas fisiológicas da esquizofrenia é atividade neurológica excessivamente elevada nas áreas do cérebro onde a dopamina é o principal neurotransmissor. O alto nível de atividade relacionada à dopamina conduz a sintomas porque prejudica a atividade cognitiva. Portanto, a meta principal da moderna terapia com drogas é reduzir este nível de atividade neurológica. Isto é feito com um grupo de drogas conhecidas como neurolépticos. O termo neuroléptico deriva de neuro que se refere ao cérebro e leptic, que vem de uma palavra grega que significa aprisionar, deter, suspender. Os neurolépticos aliviam os sintomas da esquizofrenia reduzindo a atividade cerebral.
Os neurolépticos causam um efeito colateral em particular perceptível e debilitante que envolve distúrbios na atividade muscular . Eles podem incluir tremores involuntários, tiques nervosos, tremor e solavancos. Este tipo de efeito colateral ocorre porque a dopamina é também um neurotransmissor no sistema motor, e quando o nível geral de dopamina é alterado com uma droga neuroléptica, o funcionamento do sistema motor é mudado, resultando deste modo nos movimentos musculares. Estes efeitos motores
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colaterais são referidos como sintomas extrapiramidais porque os neurônios responsáveis por movimentos motores estendem-se a partir de um grupo de células que se parecem como uma série de pirâmides.
NEUROLÉPTICOS DE BAIXA POTÊNCIA. Os neurolépticos de baixa potência foram os primeiros neurolépticos a ser desenvolvidos e, conforme o rótulo implica, eles não bloqueiam os receptores de dopamina tão eficazmente quanto às drogas de alta potência que foram desenvolvidas mais tarde. As drogas de baixa potência mais amplamente usadas estão em uma classe de drogas conhecidas como fenotiazinas, a mais famosa das quais é a Torazina (clorpromazina).
NEUROLÉPTICOS DE ALTA POTÊNCIA. O mais conhecido neuroléptico de alta potência é o Haldol (haloperidol). O medicamento conhecido como Torazina bloqueia 80% dos receptores, o Haldol bloqueia aproximadamente 85%. Contudo, a eficácia aumentada do Haldol tem um preço – um aumento nos efeitos extrapiramidais problemáticos. Atualmente o Haldol continua a ser usado com muitos pacientes, mas, para reduzir os efeitos colaterais, os níveis de dosagem são mantidos tão baixos quanto possível e outras drogas são prescritas com frequência para ajudar a reduzir os efeitos colaterais extrapiramidais.
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS. O mais conhecido é o Clozaril (clozapina). Os neurolépticos atípicos bloqueiam apenas 65% dos receptores. Eles são mais seletivos nos conjuntos de receptores de dopamina que bloqueiam. Ao contrário dos neurolépticos regulares, que bloqueiam os receptores de dopamina em geral, os neurolépticos atípicos bloqueiam os receptores de dopamina nas trilhas de nervos que conduzem ao córtex frontal, onde o pensamento ocorre, mas eles não bloqueiam os receptores de dopamina nas trilhas associadas a movimentos motores.
O Clozaril foi introduzido na Europa em 1971, mas não foi aprovado para uso nos Estados Unidos até 1990. O atraso em sua aprovação deveu -se ao fato de que 1 a 2% dos pacientes que usam Clozaril desenvolvem um efeito colateral conhecido como agranulocitose, um distúrbio no qual o nível de leucócitos (células brancas do sangue) do indivíduo é grandemente reduzido. Felizmente, a agranulocitose pode ser eliminada em aproximadamente duas semanas pela simples interrupção do Clozaril.
O dilema quanto ao uso do medicamento foi resolvido em meados da década de 80 quando o fabricante do Clozaril desenvolveu um procedimento para monitorar os níveis de leucócitos. Especificamente, uma vez por semana uma amostra do sangue do paciente é extraída e analisada para níveis de leucócitos e se os níveis estão dentro de limites normais o paciente recebe medicação por uma semana. Em caso contrário, o paciente não recebe o Clozaril até que os leucócitos retornem aos seus níveis normais. Este procedimento é conhecido como um pacote porque o teste de sangue é “adicionado” à venda do medicamento.
LIMITAÇÕES DA TERAPIA COM DROGAS
Está claro que os neurolépticos podem ser um tratamento eficaz para a esquizofrenia, mas é importante observar que eles, de fato, apresentam algumas limitações.
Primeiramente, os neurolépticos provêm um tratamento para a esquizofrenia, mas não uma cura. Isto significa que em muitos casos os indivíduos podem ter que permanecer sob drogas durante períodos de tempo prolongados. Uma revisão de 31 estudos envolvendo 3.519 pacientes indicou que entre os pacientes que foram mantidos sob seus neurolépticos,
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a taxa de recaída foi de 19%, mas entre os pacientes que foram trocados para um placebo, a taxa de recaída foi de 55%.
Em segundo lugar, em muitos casos, as drogas são apenas eficazes para tratar alguns dos sintomas (principalmente sintomas positivos) ou elas reduzem, mas não eliminam os sintomas (as alucinações podem ser menos frequentes ou menos intensas). Esta redução parcial nos sintomas pode ser suficiente para capacitar o indivíduo a funcionar de modo eficaz em sociedade, mas não o suficiente para eliminar a carga de lidar com os sintomas remanescentes.
Em terceiro, nem todos os pacientes são ajudados por drogas. Neurolépticos como a Torazina e Haldol podem ajudar aproximadamente 80% dos pacientes, e neurolépticos atípicos como o Clozaril pode ajudar aproximadamente outros 6%, mas isto ainda deixa aproximadamente 14% sem ajuda.
EFEITOS COLATERAIS DA TERAPIA COM DROGAS
Há dois níveis de efeitos colaterais. No nível mais superficial, os pacientes que estão tomando neurolépticos experimentam sintomas como secura da boca ou salivação excessiva, visão embaçada, embriaguez, constipação, sensibilidade à luz, diminuição da libido, ganho de peso e atividade motora desajeitada ou mais lenta.
Infelizmente, para alguns pacientes que tomam neurolépticos há um nível mais sério de efeitos colaterais que envolvem sintomas que podem apresentar implicações importantes em longo prazo. Provavelmente o mais sério dos efeitos colaterais conhecidos é a discinesia tardia.
A discinesia tardia é um padrão de sintomas extrapiramidais extremos que envolvem movimentos musculares involuntários que são mais frequentemente associados com a boca, os lábios e a língua. Em alguns casos há também movimentos involuntários dos braços e do tronco.
Outro efeito colateral sério é a síndrome neuroléptica maligna, cujos sintomas incluem rigidez muscular, temperatura muito elevada que pode levar a dano cerebral, pressão sanguínea flutuante e frequência cardíaca, confusão, agitação e estupor ou coma.
Um meio de maximizar os benefícios e minimizar os efeitos colaterais da terapia com droga é usar terapia de limite mais baixo ou não contínuo. Na maioria dos casos, uma vez que os sintomas dos pacientes tenham sido reduzidos de forma satisfatória com um determinado nível de medicação, este nível é mantido indefinidamente. No entanto, para alguns pacientes, o nível de medicação pode ser pouco a pouco reduzido ou até mesmo descontinuado. Há algum risco nisso, porque doses insuficientesou a descontinuação da medicação podem resultar em recaídas para muitos pacientes. O ponto importante é que nem todos os pacientes apresentam recaída e a tentativa de descontinuidade à droga nos capacitaria a identificar os pacientes afortunados que dispensam uma dose de manutenção. Para os que precisam da medicação e apresentam recaída sem ela, a medicação pode ser reintroduzida. Contudo, mesmo para estes pacientes, os níveis de dosagem podem ser reduzidos até que os sintomas tornem-se graves.
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TEXTO 2
TRANSTORNO BIPOLAR
Um portador de transtorno bipolar só começa a se enredar no enigma quando recebe pela primeira vez o diagnóstico. Isso ocorre, em média, dez anos após as primeiras tentativas de tratamento. Antes disso, pode receber os mais variados diagnósticos, como dependência de drogas, obesidade, problemas de caráter e de personalidade, transtorno do pânico, sendo o mais comum, com certeza, a depressão.
Poucos são os profissionais de saúde que conhecem suficientemente o problema para conseguir dar uma orientação adequada e diminuir a angústia do paciente. Essa é uma das principais razões para o atraso do diagnóstico.
É uma doença;
Tem sinais e sintomas que podem variar muito de um momento para outro, num mesmo paciente, ou ter muitas diferenças de uma pessoa para outra;
É muito comum;
É crônica, ou seja, não tem “cura”;
Tem causas biológicas (genéticas e outras) associadas a fatores ambientais;
Está associada a mais mortalidade, mais prejuízos, como faltas no emprego, dificuldades em manter a produtividade no trabalho e problemas de relacionamento interpessoal e familiar;
As pessoas afetadas não têm controle pleno do que pensam ou falam durante os
períodos de manifestação da doença;
O tratamento medicamentoso é fundamental e complexo, pois exige duas estratégias distintas: a profilaxia (prevenção) e o tratamento dos sintomas agudos;
O tratamento psicológico é fundamental para uma boa evolução no longo prazo;
A ausência de tratamento ou o tratamento irregular podem levar a consequências mais funestas, principalmente no longo prazo;
Por fim, o tratamento adequado pode trazer uma vida praticamente normal, principalmente se for introduzido de maneira correta nas fases iniciais da doença.
As faces do transtorno bipolar
Existem dois nomes que são utilizados atualmente: transtorno afetivo bipolar, que é oficial, e transtorno do humor, considerado atualmente o mais correto.
Essa diferença de nomes ocorre por causa dos conceitos de afeto e humor, que não são idênticos tecnicamente.
Afetos se referem às emoções de uma situação de vida imediata, como sentir alegria quando se ganha um presente, tristeza quando se sabe que foi mal numa prova, irritação quando algo dá errado ou medo quando alguma dor surge de repente, junto com a ideia de
poder ser uma doença grave.
Humores se referem aos estados emocionais mais prolongados, que duram horas, dias ou semanas, e podem influenciar a forma de pensar e agir de uma pessoa.
O conceito de “transtorno bipolar” é centrado nas alterações de humor, sendo um polo da doença o humor depressivo e o outro polo o humor eufórico.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – DSM-5
Episódio Maníaco
Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em
grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
Autoestima inflada ou grandiosidade.
Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou
investi- mentos financeiros insensatos).
A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Episódio Hipomaníaco
Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
Autoestima inflada ou grandiosidade.
Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
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Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investi- mentos financeiros insensatos).
O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático.
A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátesebipolar.
Nota: Os Critérios A -F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno.
Episódio Depressivo Maior (EDM)
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis à outra condição médica.
Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
Insônia ou hipersonia quase diária.
Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
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Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A -C representam um episódio depressivo maior. Esse tipo de episódio é comum no transtorno bipolar tipo I, embora não seja necessário para o diagnóstico desse transtorno.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por desastre natural, doença médica grave ou incapacidade) podem incluir sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, deve ser também cuidadosamente considerada. Essa decisão exige inevitavelmente exercício do juízo clínico, baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.
SINTOMAS DA MANIA
Euforia
A euforia seria uma alegria excessiva e exagerada, contagiante e espontânea, que se mantém independentemente dos acontecimentos ou da situação da vida. A pessoa com euforia acha que tudo está excelente, que tudo vai dar certo, acha graça em tudo, geralmente se relaciona com as pessoas com muita facilidade, até com estranhos na rua, pode se sentir mais bonita e atraente, com mais força e poder. Nas formas mais graves, chega a acreditar que pode ser uma pessoa famosa, como uma modelo, ou o presidente da República. Fica a maior parte do tempo eufórica, mas pode ter momentos de mudanças súbitas de humor, como se lembrar da morte da mãe e começar a chorar aos prantos, para depois de alguns minutos estarem rindo de novo de qualquer outra coisa.
Aumento da atividade ou hiperatividade
A pessoa tentar fazer muitas coisas ao mesmo tempo, tem dificuldades para ficar parada, não consegue se concentrar em um programa de televisão ou numa leitura, se distrai com facilidade com qualquer coisa. Esse aumento de atividade acaba fazendo o indivíduo começar vários planos e projetos, sem conseguir terminar a maioria. Por vezes, fica lavando roupas ou consertando objetos de madrugada.
Irritabilidade
Em geral é deflagrada quando o paciente é contrariado por alguém ou por alguma situação. Às vezes, fica irritado sem razão aparente, ou por pequenos contratempos que não justificariam uma reação tão intensa ou agressiva. O paciente raramente se arrepende por estar com a autoestima tão elevada, o que leva a problemas de relacionamento, tendo
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como resultado relações familiares e de amizade abaladas e, às vezes, irremediavelmente destruídas.
Diminuição da necessidade de sono
O paciente dorme muito pouco, mas não sente fala de sono perdido. Pelo contrário, vai se sentido cada vez mais ativado e acelerado.
Autoestima elevada
O paciente se sente mais forte, inteligente, sensual, poderoso. Tem mais criatividade, mais energia, sente sua capacidade aumentada, tem certeza de que conseguiria fazer muito mais do que imaginava antes de entrar na fase maníaca. Com essa autoestima elevada, pensa que está sempre certo e acabam entrando em confronto com outras pessoas, como chefes, familiares, amigos. Acaba se envolvendo em situações problemáticas, como comprar coisas caras e achar que terá condições de pagar, fazer promessas impossíveis de ser cumprido, como criar uma indústria, ou eliminar a pobreza do mundo.
Pressão para falar
O paciente tem uma produção verbal aumentada, fala muito, o que pode se refletir em maior capacidade de se relacionar com outras pessoas, principalmente com pessoas desconhecidas. A fala pode estar tão aumentada que fica difícil interromper o discurso do paciente maníaco. Nos casos mais graves, a aceleração é tamanha que o discurso se torna incompreensível; ele costuma ligar um pensamento a outro e não consegue falar todas as palavras, criando um discurso fragmentado e confuso. É muito comum começar um assunto, que leva a outro e a outro, tendo dificuldades para voltar ao assunto inicial.
Dificuldade em focar a atenção
O paciente se distrai com muita facilidade, pois qualquer estímulo, barulho ou idéia o faz distrair-se e mudar o foco de sua atenção. Isso favorece o seu engajamento em várias atividades simultâneas. Atividades que exijam atenção por tempo mais prolongado, como leitura, costura ou estudos, são muito difíceis, às vezes, quase impossível para o paciente em mania.
Impulsividade e atitudes de risco
O paciente em mania fica mais impulsivo que o seu habitual, faz muitas coisas imprudentes (dirige de forma arriscada, participa de jogos de azar). Busca mais atividades que tragam prazer imediato, como o uso de drogas lícitas (aumento do uso de álcool) ou ilícitas (usar drogas que não usava ou experimentar drogas novas). Tem mais relações sexuais, às vezes com parceiros que nunca escolheria se não estivesse em mania, além de ter atitudes indiscretas e inadequadas com pessoas conhecidas e desconhecidas.
Pode fazer muitas compras impulsivas, de maneira exagerada, tanto no valor como na quantidade de itens (dez sapatos, vinte livros, cinco carros).
HIPOMANIA
Tecnicamente a hipomania seria apenas uma fase de mania mais leve. São os mesmos sintomas, mas menos intensos menos evidentes. Na prática, é uma fase que pode ser considerada invisível, pois normalmente ninguém percebe nem o paciente nem os familiares e amigos.
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Na hipomania as alterações são mais discretas, e os prejuízos são bem menos evidentes, podendo até apresentar vantagens como maior produtividade no trabalho, criatividade e melhor socialização.
A hipomania é vista como uma situação “normal”, aceitável para a maioria das pessoas, e passadespercebida até mesmo pelos médicos e psicólogos.
Se é tão pouco evidente, por que é considerada uma fase, uma parte do transtorno bipolar? A questão mais importante é que a hipomania, por mais rara que seja em um paciente, é um indicador de que essa pessoa tem transtorno bipolar. Em geral, o paciente que tem hipomanias apresenta muito mais fases depressivas, nas quais procura ajuda médica ou psicológica, e acaba sendo tratado com diagnóstico de depressão unipolar, fato que pode levar a uma evolução desfavorável e inadequada.
TRANSTORNO CICLOTÍMICO (OU MISTO)
O transtorno ciclotímico tem como característica essencial à cronicidade e a oscilação do humor, envolvendo vários períodos de sintomas hipomaníacos e períodos de sintomas depressivos distintos entre si.
Os sintomas hipomaníacos têm número, gravidade, abrangência ou duração insuficiente para preencher a todos os critérios de um episódio hipomaníaco; e os sintomas depressivos têm número, gravidade, abrangência ou duração insuficiente para preencher a todos os critérios de um episódio depressivo maior.
O diagnóstico de transtorno ciclotímico é feito somente quando os critérios para episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco nunca forem satisfeitos. Há risco de 15 a 50% de um indivíduo com transtorno ciclotímicodesenvolver posteriormente transtorno bipolar tipo I ou transtorno bipolar tipo II.
TRANSTORNOS BIPOLARES – TIPOS
1. Transtorno Bipolar I
A característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com frequência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores.
2. Transtorno Bipolar II
A característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhado por pelo menos um Episódio Hipomaníaco. Os Episódios Hipomaníacos não devem ser confundidos com os vários dias de eutimia (equilíbrio do humor) que podem seguir-se à remissão de um Episódio Depressivo Maior. A presença de um Episódio Maníaco ou Episódio Misto exclui o diagnóstico de Transtorno Bipolar II. Os indivíduos com Transtorno Bipolar II podem não ver os Episódios Hipomaníacos como patológicos embora outras pessoas possam sentir-se perturbadas pelo comportamento errático do indivíduo. Muitas vezes, particularmente quando em meio a um Episódio Depressivo Maior, os indivíduos não se recordam dos períodos de hipomania se não forem lembrados por amigos íntimos ou parentes. As informações oferecidas por outras pessoas frequentemente são fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico de Transtorno Bipolar II.
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TEXTO 3
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
SINTOMAS DE HUMOR
O indivíduo sente-se deprimido, “melancólico”, triste, sem esperanças, desencorajado, “para baixo”. Amiúde, a pessoa deprimida também se sente isolada, rejeitada e não amada. As pessoas deprimidas às vezes descrevem a si mesmas como estando sozinhas em um buraco escuro, profundo, onde elas não podem ser alcançadas e do qual não podem sair.
A depressão, às vezes é acompanhada de ansiedade. Este é especialmente o caso na fase inicial ou prodrômico quando o padrão de sintomas está se formando. Durante esta fase o indivíduo acredita que tudo está dando errado, está aborrecido e ansioso e tem muitos pensamentos de preocupação. Nesta fase fica difícil determinar se o indivíduo está experimentando início de depressão ou está sofrendo de um estado de ansiedade. À medida que o tempo passa, o nível de ansiedade é reduzido e o nível de depressão aumenta.
SINTOMAS COGNITIVOS
Pelo menos seis sintomas ou processos cognitivos desempenham papéis importantes na depressão. Primeiro, os indivíduos deprimidos têm autoestima muito baixa. Especificamente os indivíduos deprimidos geralmente pensam que são inadequados, inferiores, ineptos, incompetentes e em geral sem valor, além de frequentemente se sentirem culpados por seus fracassos. Um segundo sintoma cognitivo importante é o pessimismo. Acreditam que jamais serão capazes de resolver seus problemas e que a tendência das coisas apenas é piorar. Em terceiro, ocorre uma redução de motivação. Uma vez que não acreditam que terão capacidade para resolver seus problemas, os deprimidos não veem razão para trabalhar sobre tais problemas ou buscar ajuda para superá-los. Tudo parece perdido e sem esperanças, então não há razão para tentar. Como não trabalham sobre seus problemas, estes não serão resolvidos, e, portanto, o acúmulo de problemas irresolvidos pode constituir razões adicionais para a depressão. O quarto sintoma cognitivo importante da depressão é a generalização de atitudes negativas. Pesquisas mostraram que o grau no qual as pessoas generalizam seus problemas está relacionado ao grau de seriedade da sua depressão. Especificamente, os indivíduos profundamente deprimidos tenderam mais a concordar com itens como “Perceber uma falha minha me faz pensar mais e mais sobre outras falhas” e “Quando mesmo uma coisa dá errada eu começo a me sentir mal e imaginar se eu posso fazer bem qualquer coisa que seja”.
Exagero da seriedade dos problemas é o quinto sintoma cognitivo maior da depressão e pode tornar-se tão extremo que o indivíduo pode desenvolver um delírio. Ou seja, apesar de fortes evidências em contrário, o indivíduo desenvolve crenças totalmente errôneas que são bizarras e patentemente absurdas. Por exemplo, pode acreditar que está sofrendo de deterioração cerebral progressiva. O sexto sintoma cognitivo importante são os processos de pensamento mais lentos. Os indivíduos deprimidos carecem de motivação ou energia mental para pensar rapidamente e trabalhar eficazmente. Apresentam desempenho intelectual muito pobre, sobretudo em tarefas que requerem velocidade ou esforço em processamento, e alterações no funcionamento da memória.
SINTOMAS MOTORES
O sintoma motor mais proeminente e mais importante na depressão é o retardo psicomotor que envolve uma redução ou lentificação do comportamento motor. As pessoas deprimidas com frequência sentam-se com uma postura encurvada e um olhar parado, inexpressivo. Às vezes relatam sentir-se como se estivessem com o peso do mundo sobre
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seus ombros e simplesmente não conseguem mover-se sob tal carga. Falam muito pouco e quando falam, é em um tom baixo.
Em contraste algumas pessoas deprimidas apresentam agitação psicomotora e são incapazes de ficar parada. Tais pessoas são inquietas e estão constantemente se preocupado ou andando de um lado para outro. É digno de nota que as atividades destes indivíduos são aleatórias ao invés de focalizadas em atingir alguma meta particular, e, assim, suas atividades não lhes rendem nada. A agitação psicomotora é muito menos prevalente do que o retardo psicomotor.
SINTOMAS SOMÁTICOS
Os indivíduos são propensos a sofrer de uma variedade de problemas somáticos. Um dos mais notáveis é um padrão de sono perturbado . Apresentam dificuldade para conciliar o sono e então experimentam despertar muito cedo (por volta das 2 horas da madrugada) e são incapazes de voltar a dormir. O despertar muito cedo parece estar associado a depressões mais sérias e o momento do despertar precoce pode ser um índice da profundidade da depressão. À medida que a depressão passa, o momento do despertar muito cedo se torna cada vez mais tarde. Em alguns casos, os indivíduos começam a dormir mais do que o usual, um efeito denominado hipersonia.
Padrões alimentares perturbados são também comuns nas depressões. Muitos indivíduos perdem o interesse em comer e o alimento cessa de ter sabor para eles. Em outros casos, os indivíduos deprimidos podem desejar comer e perceber que precisam comer, mas como não dispõem da energia para prepará-las, alimentam-se de “junk food”. E para outros, ainda, comer é a única atividade agradável na sua vida, que em outros aspectos é sombria.
Outro sintoma somático frequentemente associado à depressão é interesse ou impulso sexual reduzido.Este aspecto é amiúde referido como uma perda da libido.
Além dos problemas específicos associados ao sono, apetite e sexo, os indivíduos deprimidos são mais suscetíveis a uma variedade de doenças, aparentemente em decorrência de um prejuízo do funcionamento do sistema imunológico. Especificamente, há evidências de que os indivíduos deprimidos produzem menos linfócitos (glóbulos brancos), que desempenham um papel importante no combate de doenças.
QUESTÕES ASSOCIADAS À DEPRESSÃO
DEPRESSÕES EXÓGENAS VERSUS DEPRESSÕES ENDÓGENAS
Concorda-se, de modo geral, que algumas depressões devem-se principalmente a fatores externos (psicológicos), como conflito e estresse, enquanto outras são devidas principalmente a fatores internos (fisiológicos) como baixos níveis de determinados neurotransmissores. A depressão decorrente de fatores externos é referida como Depressão Exógena, ou seja, devida a fatores do ambiente, como por exemplo, o estresse, circunstâncias adversas, problemas profissionais, familiares, momentos de perda, de ruptura, etc., portanto, trata-se de uma Depressão causada fundamentalmente por fatores ambientais externos. É também denominada Depressão Reativa, pois se produz como reação ou resposta a um evento traumático, como por exemplo, uma perda, um desengano, uma tensão ou outros acontecimentos incômodos. No entanto, os fatores exógenos são inespecíficos, ou seja, não nos é possível associar um evento a um quadro depressivo, obrigatoriamente. Isso quer dizer que alguns acontecimentos podem ser depressores para algumas pessoas e não para outras.
A depressão decorrente de fatores internos é referida como Depressão Endógena, isto é devida a fatores constitucionais, de origem biológica e/ou predisposição hereditária.
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Este tipo de Depressão tem uma causa fundamentalmente biológica e não existe relação palpável ou proporcional entre o momento depressivo e as eventuais vivências causadoras. Nela não se percebem causas externas ao sujeito.
Nos casos de Depressão Exógena, dificilmente podemos atribuir à doença uma responsabilidade exclusiva do ambiente, assim como não podemos considerar exclusivamente biológica ou genética a Depressão Endógena. Portanto, diante desses aspectos, o mais correto seria dizer que a Depressão Exógena é predominantemente vivencial e a Depressão Endógena, predominantemente constitucional. Na Depressão Endógena o paciente É deprimido e na Depressão Exógena ele ESTÁ deprimido.
A distinção entre depressões exógenas e endógenas é importante em termos de tratamento. É provável que a psicoterapia seja mais eficaz para uma pessoa exogenamente deprimida, enquanto há probabilidade de que a terapia com droga seja mais eficaz para uma pessoa cuja depressão é endógena deprimida. Embora essa distinção seja importante para entender e tratar indivíduos deprimidos, é muito difícil determinar quem está sofrendo de depressões exógenas e quem está sofrendo de depressões endógenas.
Diversas tentativas foram feitas para estabelecer distinção entre elas com base em diferenças em padrões de sintomas, mas esta abordagem não provou ser especialmente frutíferas. A única diferença consistente em padrões de sintomas é que os indivíduos endogenamente deprimidos tendem mais a ter uma história pessoal ou familiar de depressão. O problema é adicionalmente complicado pelo fato de que por estarem inconscientes da base fisiológica da sua depressão, os indivíduos endogenamente deprimidos são amiúde capazes de encontrar o que parece ser uma causa ou justificativa para a depressão no ambiente, assim lançando aquele que realiza o diagnóstico para fora da trilha da causa real.
O tópico da depressão endógena versus a depressão exógena torna-se mais complexo pelo fato de que, em alguns casos, uma forma pode levar à outra. Por um lado, o estresse psicológico associado a uma depressão exógena pode causar mudanças fisiológicas que por fim resultam em uma depressão endógena. Por outro lado, o comportamento inapropriado derivado de uma depressão endógena pode resultar em problemas pessoais ou ambientais que podem contribuir para uma depressão exógena. Por exemplo, uma depressão endógena pode reduzir seriamente a habilidade de um indivíduo de funcionar (pensamento mais lento, falta de atividade, choro constante); a inabilidade de funcionamento conduz a perda de emprego ou amigos e a perda alimenta a base para uma depressão exógena.
DEPRESSÃO PRIMÁRIA VERSUS DEPRESSÃO SECUNDÁRIA
A depressão é secundária ou reativa quando surge em resposta a um estresse identificável como perdas (reações de luto), doença física importante (tumores cerebrais, AVC, hipo ou hipertireoidismo, doença de Cushing, etc.), ou uso de drogas (reserpina, clonidina, metildopa, propranolol, promazina, clorpromazina, acetazolamida, atropina, hioscina, haloperidol, corticosteróides, benzodiazepínicos, barbitúricos, anticoncepcionais, hormônios tireoidianos, etc.). Corresponde a mais de 60% de todas as depressões em indivíduos que estão sofrendo de algum outro transtorno preexistente, tal como ansiedade, alcoolismo, esquizofrenia ou um transtorno físico. Por exemplo, uma pessoa com esquizofrenia pode ter um delírio de que está morrendo e, portanto, pode ficar deprimida, mas, neste caso, a depressão é um sintoma secundário da esquizofrenia.
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Porque as causas da depressão primária (endógena) e da depressão secundária (exógena) são muito diferentes, estas depressões requerem tratamentos diferentes e a distinção primário-secundário é importante ao estabelecer diagnósticos.
COMORBIDADE
Um indivíduo pode sofrer de dois ou mais transtornos psicológicos ao mesmo tempo (exemplo, depressão e abuso de substância, depressão e esquizofrenia, ansiedade geral e fobias), assim como uma pessoa pode sofrer de dois ou mais distúrbios físicos ao mesmo tempo (exemplo, diabete e pneumonia). A ocorrência de dois transtornos é chamada de comorbidade. A palavra mórbido refere-se à doença, enquanto morbidade refere-se à ocorrência de doença; então, comorbidade significa “a co-ocorrência de duas ou mais doenças”. 
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Características diagnósticas
A característica essencial de um episódio depressivo maior é um período de pelo menos duas semanas durante as quais há um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades. Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável em vez de triste. O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui mudanças no apetite ou peso, no sono e na atividade psicomotora; diminuição de energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
O humor em um episódio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou “na fossa”. Em alguns indivíduos que se queixam de sentirem “um vazio”, sem sentimentos ou com sentimentos ansiosos, a presença de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressão facial e por atitudes.
A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau. Os indivíduos podem relatar menor interesse por passatempos, “não se importar mais” ou falta de prazer com qualquer atividade anteriormente considerada prazerosa. Os membros da família com frequência percebem retraimento social ou negligência de atividades prazerosas. Em alguns indivíduos, há redução significativa nos níveis anteriores de interesse ou desejo sexual.
As alterações de apetite podem envolver redução ao aumento. Perturbações do sono podem assumir a forma de dificuldades paradormir ou dormir excessivamente. Diminuição da energia, cansaço e fadiga são comuns. As alterações psicomotoras incluem agitação (p. ex., incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou retardo psicomotor (p. ex., discurso, pensamento ou movimentos corporais lentificados; maiores pausas antes de responder; fala diminuída em termos de volume, inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo).
O sentimento de desvalia ou culpa associado com um episódio depressivo maior pode incluir avaliações negativas e irrealistas do próprio valor, preocupações cheias de culpa ou ruminações acerca de pequenos fracassos do passado. Muitos indivíduos relatam prejuízo
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na capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar decisões. Pensamentos sobre morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio são comuns.
DESENVOLVIMENTO E CURSO
O transtorno depressivo maior pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade, mas a probabilidade de início aumenta sensivelmente com a puberdade. O curso do transtorno depressivo maior é bastante variável, de modo que alguns indivíduos raramente experimentam remissão (um período de dois meses ou mais sem sintomas ou apenas 1 ou 2 sintomas não mais do que em um grau leve), enquanto outros experimentam muitos anos com poucos ou nenhum sintoma entre episódios discretos.
A recuperação em geral começa dentro de três meses após o início para dois em cada cinco indivíduos com depressão maior e em um ano para quatro em cada cinco. O início recente é um forte determinante da probabilidade de recuperação em curto prazo, e pode-se esperar que muitos indivíduos que estiveram deprimidos por apenas alguns meses se recuperem espontaneamente.
O risco de recorrência torna-se progressivamente mais baixo ao longo do tempo, à medida que aumenta a duração da remissão. O risco é mais alto em indivíduos cujo episódio anterior foi grave, em indivíduos mais jovens e naqueles que já experimentaram múltiplos episódios. A persistência de sintomas, mesmo leves, durante a remissão é um forte preditor de recorrência.
Muitos transtornos bipolares iniciam com um ou mais episódios depressivos, e uma proporção substancial de indivíduos que de início parecem ter um transtorno depressivo maior apresentará com o tempo um transtorno bipolar. O transtorno depressivo maior, particularmente com características psicóticas, também pode fazer uma transição para esquizofrenia, uma mudança que é muito mais frequente do que o inverso.
TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)
Características diagnósticas
A característica essencial do transtorno depressivo persistente (distimia) é um humor depressivo que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos dois anos, ou por pelo menos um ano para crianças e adolescentes. Com frequência apresenta um início precoce e insidioso e por definição, um curso crônico.
Indivíduos com transtorno depressivo persistente descrevem seu humor como triste ou “na fossa”. Durante os períodos de humor deprimido, pelo menos dois dos seguintes sintomas estarão presentes: 1) apetite diminuído ou alimentação em excesso; 2) insônia ou hipersonia; 3)baixa energia ou fadiga; 4) baixa autoestima; 5) concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões; 6) sentimentos de desesperança.
Como esses sintomas tornaram -se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo, em particular no caso de início precoce (p. e., “Sempre fui desse jeito”), eles podem não ser relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador.
LUTO NORMAL
Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior, é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no episódio depressivo maior há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um episódio depressivo maior é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicas. A
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dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizada de um episódio depressivo maior. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no episódio depressivo maior. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no episódio depressivo maior sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa tipicamente envolve a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa na morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no episódio depressivo maior esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida em razão dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.
TEXTO 4
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Transtornos de Ansiedade. Conforme o nome diz, nestes transtornos a ansiedade é o principal sintoma ou a causa de outros sintomas. A ansiedade também é um sintoma em uma variedade de outros transtornos. Por exemplo, é comum que os indivíduos deprimidos sintam-se ansiosos e muitas vezes vemos a ansiedade como um sintoma na esquizofrenia. Todavia, nos transtornos de ansiedade, a ansiedade é o sintoma primário ou a causa primária de outros sintomas, enquanto nos demais transtornos a ansiedade é o resultado de outros problemas. Por exemplo, uma mulher que está sofrendo de depressão pode estar ansiosa porque acredita que é um fracasso inútil e condenada a uma vida de miséria. Similarmente, um homem com esquizofrenia pode estar ansioso porque tem um delírio de que seu cérebro está sendo destruído por ondas gamas vindo do planeta Egregius. É importante manter em mente a distinção entre ansiedade primária e secundária ao estabelecer diagnósticos e planejar tratamentos.
Ansiedade é um estado de humor negativo caracterizado por sintomas corporais de tensão física e apreensão em relação ao futuro.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)
No transtorno de ansiedade generalizada, o foco da ansiedade está presente em todos os eventos da vida diária, ou seja, não tem foco específico.
CRITÉRIOS DO DSM-5 PARA O TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva) ocorrem durante mais dias do que deveria por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses)
Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
Fatigabilidade.
Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
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Irritabilidade.
Tensão muscular.
Perturbação do sono (dificuldade de conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., drogas de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.
Caso Gina: dominada pela preocupação
Gina é umamãe solteira de 32 anos com dois filhos que busca ajuda profissional para seus sentimentos de ansiedade de longa duração. Apesar de sua vida ser relativamente estável em termos financeiros e interpessoais, ela se preocupa a maior parte do tempo com problemas financeiros que desenvolverá, com a possibilidade de seus filhos ficarem doentes e com a situação política do país que dificultará sua vida e a de seus filhos. Embora tente repudiar essas ideias como excessivas, ela acha praticamente impossível controlar sua preocupação. A maior parte do tempo, ela se sente desconfortável e tensa, e às vezes se torna tão extrema que começa a tremer e a suar. Tem dificuldade para dormir à noite. Durante o dia, é inquieta e tensa. Ela consultou uma variedade de médicos especialistas, e nenhum deles foi capaz de diagnosticar um problema físico.
Gina sofria de transtorno de ansiedade generalizada, que é de muitas formas, a síndrome básica que caracteriza cada transtorno de ansiedade. Os critérios do DSM-5 especificam pelo menos seis meses de ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva) ocorrendo na maioria dos dias. Além disso, deve ser muito difícil desligar ou controlar o processo de preocupação. Isso é o que distingue a preocupação patológica do tipo normal que todos nós experimentamos de tempos em tempos quando ficamos prontos para um evento ou desafio. A maioria de nós se preocupa por certo tempo, mas pode deixar o problema de lado e continuar outra tarefa. Mesmo se o desafio que está por vir for muito grande, tão breve ele seja resolvido, a preocupação cessa. Para Gina, ela nunca parava. Ela ia à próxima crise assim que a atual tivesse acabado. As pessoas com TAG se preocupam com as mínimas coisas e acontecimentos na maior parte do tempo, característica que distingue o TAG de outros transtornos de ansiedade.
O transtorno de ansiedade generalizada envolve ansiedade persistente geral que dura pelo menos um mês e não está associada a nenhum objeto ou situação particular. A presença de ansiedade é constante e não há como escapar dela. A natureza prolongada da ansiedade a separa do transtorno de pânico e, geralmente, é menos intensa do que o observado no transtorno de pânico.
A natureza generalizada onipresente da ansiedade resulta em alguns problemas adicionais que não são observados em outros transtornos de ansiedade. Uma vez que a ansiedade é geral, sem associação com um objeto particular, o indivíduo não sabe de onde a ameaça e condenação virão e deve, portanto, ser excepcionalmente vigilante e deve continuamente pesquisar os arredores procurando a ameaça. Isto pode resultar em efeitos debilitantes como distração e fadiga.
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CRITÉRIOS DO CID-10 PARA O TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA F41.1
Ansiedade generalizada e persistente que não ocorre exclusivamente nem mesmo de modo preferencial numa situação determinada (a ansiedade é "flutuante"). Os sintomas essenciais são variáveis, mas compreendem nervosismo persistente, tremores, tensão muscular, transpiração, sensação de vazio na cabeça, palpitações, tonturas e desconforto epigástrico. Medos de que o paciente ou um de seus próximos irá brevemente ficar doente ou sofrer um acidente é frequentemente expresso.
TRANSTORNO DE PÂNICO (COM OU SEM AGORAFOBIA)
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO – DSM-5 TRANSTORNO DO PÂNICO
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
Sudorese.
Tremores ou abalos.
Sensações de falta de ar ou sufocamento.
Sensações de asfixia.
Dor ou desconforto torácico.
Náusea ou desconforto abdominal.
Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
Calafrios ou ondas de calor.
Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distancia- do de si mesmo).
Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
Medo de morrer.
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos.
Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionado aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).
A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-
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traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).
Você tem um parente, talvez uma tia excêntrica, por exemplo, que nunca sai de casa? As reuniões ou visitas familiares sempre têm de ser na casa dela? Sua tia pode não ser apenas excêntrica e esquisita. Ela pode sofrer de um transtorno de ansiedade debilitante chamado de transtorno de pânico com agorafobia (TPA), no qual os indivíduos experimentam ataques de pânico graves e inesperados; eles podem achar que estão morrendo ou perdendo o controle. Em razão do fato de nunca saberem quando um ataque pode ocorrer, desenvolvem a agorafobia, medo e evitação de situações em que se sentiriam inseguros no caso de um ataque ou de sintomas de pânico. Essas situações incluem aquelas das quais seria difícil ou embaraçoso escapar para voltar para casa ou ir a um hospital. Em casos graves, as pessoas com TPA são incapazes de deixar a casa, à vezes, por anos a fio, como à senhora M.
Caso Sra. M: auto-encarcerada
Sra. M. tinha 67 anos e morava em um apartamento no segundo andar de um prédio sem elevador em uma região de classe média. Sua filha, já adulta, um dos poucos contatos remanescente com o mundo, solicitou uma avaliação com o consenso da Sra. M. Toquei a campainha e entrei em um corredor estreito; a Sra. M. não estava em lugar visível. Subi as escadas e bati na porta. A Sra. M. me pediu para entrar. Ela estava na sala de estar e ficou contente em me ver. Eu fui a primeira pessoa que ela via em três semanas. Durante 20 anos, a Sra. M. não tinha deixado o apartamento, e há 30 anos sofria de pânico com agorafobia. Ela não tinha atendido a porta sozinha nos últimos 15 anos porque tinha medo de olhar para o corredor. Ela conseguia entrar na cozinha e ir até onde ficavam o fogão e a geladeira, mas nos últimos dez anos não tinha ido à parte da sala que dava para o quintal ou para fora da área de serviço. Assim, sua vida na última década tinha sido confinada ao quarto, à sala de estar e à metade da cozinha. Ela contava com a filha para lhe trazer compras e visitá-la uma vez por semana. O único visitante além da filha era o padre da paróquia, que vinha lhe ministrar a comunhão a cada duas ou três semanas, quando ele podia. O contato com o mundo externo era por meio da televisão e do rádio. Seu marido havia morrido há dez anos em consequência dos problemas causados pelo álcool.
Características diagnósticas
Para se enquadrar nos critérios de transtorno de pânico(com ou sem agorafobia), uma pessoa deve experimentar um ataque de pânico inesperado e desenvolver ansiedade substancial pela possibilidade de ter outro ataque ou por implicações do ataque ou de suas consequências. Ela deve pensar que cada ataque é sinal de morte iminente ou de incapacitação. Alguns indivíduos não relatam preocupação sobre outro ataque, mas mudam o comportamento de maneira que indique a angústia que os ataques lhes causam. Eles podem evitar ir a certos lugares ou deixar de lado as obrigações domésticas por medo de que venha a ocorrer um ataque se forem muito ativos.
Um transtorno de pânico envolve breves períodos de ansiedade espontânea excepcionalmente intensa. Tais períodos vêm e vão subitamente, geralmente durante alguns minutos, e sua ocorrência é imprevisível. Eles parecem “vir do nada” e podem até mesmo começar durante o sono (ataques de pânico noturno). Além de sentimentos psicológicos intensos de apreensão, medo e terror, o indivíduo experimenta sintomas físicos que podem incluir respiração curta, palpitações cardíaca, dores no peito, sensações de asfixia ou sufocação, tontura, sentimentos de irrealidade, formigamento das extremidades,
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calafrios e calores, suor, fraqueza e tremor. Devido aos sintomas físicos, um indivíduo que está experimentando um ataque de pânico pode pensar que está tendo um ataque cardíaco.
Os ataques de pânico são muito assustadores. Os indivíduos que experimentam ataques de pânico tornam-se preocupados sobre perder o controle e muitas vezes pensam que estão “ficando loucos”; portanto, às vezes começam a evitar lugares públicos em favor de ficar em casa, onde se sentem seguros. Se a evitação torna- se extrema, o indivíduo pode ser diagnosticado como sofrendo de um transtorno de pânico com agorafobia ao invés de simplesmente um transtorno de pânico. Entre os ataques o indivíduo fica frequentemente ansioso em relação a possíveis ataques iminentes; provocando, portanto, um nível geral elevado de ansiedade.
AGORAFOBIA.
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO – DSM-5 AGORAFOBIA
Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes: 1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes). 3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão. 5. Sair de casa sozinho.
O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência).
As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E.O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo.
O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas não estão restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); e não estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos ou falhas na aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade de separação).
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.
O principal sintoma de agorafobia é medo de estar em lugares públicos dos quais poderia ser difícil escapar se o indivíduo subitamente se tornasse ansioso. Em certo
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sentido, a agorafobia é um medo de ficar com medo e está associado a lugares públicos porque em tais situações o medo seria mais disruptivo e constrangedor. Seguidamente os indivíduos com agorafobia também têm medo de ficar sozinhos porque caso comecem a experimentar seu medo eles desejam ter alguém por perto para ajudá-los.
Em decorrência do medo associado a lugares públicos, a vida das pessoas com agorafobia é dominada por suas tentativas de evitar contato com grandes grupos de pessoas. Portanto, tais indivíduos podem se confinar em suas casas e aventurar-se fora delas o menos possível. Eles não evitam multidões porque têm algum delírio ou estão deprimidos e desejam ficar sós, mas, ao contrário, estar com muita gente os deixa temerosos porque “algo” poderia lhes acontecer.
O termo agorafobia foi cunhado em 1871 por Westphal e, no grego original, refere-se ao medo da praça do mercado. Esse é um termo muito apropriado porque a ágora, o mercado público grego, era um lugar muito cheio em que havia muito alvoroço. Umas das áreas mais estressantes para os indivíduos com agorafobia hoje são os centros comerciais, as ágoras modernas.
3.	FOBIA ESPECÍFICA.
CRITÉRIOS DO DSM-5 PARA FOBIAS ESPECÍFICAS
Medo ou ansiedade acentuada acerca de um objeto ou situação (p.ex., voar, alturas, animais, tomar injeção, ver sangue).
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode serexpresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.
O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou de ansiedade.
O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.
O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses.
O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, como o transtorno obsessivo-compulsivo (por exemplo, medo de sujeira em alguém com obsessão por contaminação), transtorno de estresse pós-traumático (por exemplo, esquiva de estímulos associados com um estressor grave), transtorno de ansiedade de separação (por exemplo, esquiva da escola), fobia social (por exemplo, esquiva de situações sociais em razão do medo do constrangimento), transtorno de pânico com agorafobia ou agorafobia sem histórico de transtorno de pânico.
Caso Herbert: ambiente natural
Herbert é um advogado de 32 anos que busca tratamento para seu medo irracional de tempestades. Ele tem essa fobia desde a idade de quatro anos e durante toda a sua vida desenvolveu várias estratégias para lidar com seu medo. Sempre que possível evita sair quando uma tempestade está prevista. Ele não apenas permanece dentro de casa, mas assegura-se de estar em uma peça sem janelas e sem aparelhos elétricos. Á medida que seu trabalho foi crescendo em responsabilidades, Herbert descobriu que não pode mais se dar o luxo de se ausentar devido a seu medo, que sabe ser irracional.
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Uma fobia específica envolve um medo irracional em relação a um objeto ou situação diferente de multidões (agorafobia) e crítica pessoal (ansiedade social).
É um medo irracional de um objeto ou de uma situação específica que notadamente interfere na capacidade de viver de um indivíduo. Antesdo DSM-IV, essa categoria era chama da fobia “simples” para distingui-la da condição mais complexa da agorafobia. A fobia específica é uma categoria residual que inclui todas as demais. Tradicionalmente, as fobias eram nomeadas com a palavra grega para o objeto ou situação temida, mas isto não é mais feito de forma consistente.
Exemplos de algumas fobias específicas:
	Acrofobia: medo de lugares altos
	Misofobia: medo de contaminação
	Algofobia: medo de dor
	Nictofobia: medo de escuro
	Astrafobia: medo de tempestades
	Oclofobia: medo de multidões
	Claustrofobia: medo de lugares pequenos
	Patofobia: medo de doenças
	Hematofobia: medo de sangue
	Sifilofobia: medo de sífilis
	Monofobia: medo de ficar sozinho
	Zoofobia: medo de animais
CAUSAS DAS FOBIAS ESPECÍFICAS
Por muito tempo acreditava-se que a maioria das fobias específicas começava com um acontecimento traumático incomum. Por exemplo, se alguém fosse mordido por um cachorro e desenvolvesse fobia de cães. Hoje, sabemos que nem sempre é esse o caso. Um indivíduo com claustrofobia que esteve recentemente em nossa clínica relatou ter ficado preso em um elevador por um período muito longo. Esse é um exemplo de fobia adquirida pela experiência direta em que o perigo ou a dor real resulta em uma resposta de alarme (alarme verdadeiro).
Essa é uma maneira de desenvolver fobias, e existem pelo menos três outras: experimentando um falso alarme (ataque de pânico) em uma situação específica [exemplo: indivíduos que experimentaram um ataque de pânico inesperado durante o qual sentiram que perderiam o controle do carro e matariam metade das pessoas na rodovia. De fato, o ato de dirigir não foi prejudicado e os pensamentos catastróficos eram parte de um ataque de pânico]; observando alguém experimentando medo extremo (experiência vicária) [exemplo: ver alguém passar por uma experiência traumática ou sofrer intenso medo pode ser o suficiente para desencadear uma fobia no observador] ou, nas condições certas, ouvir sobre o perigo [exemplo: Um adolescente assentou-se na sala de espera do consultório do dentista da escola, observando parcialmente, mas escutando tudo em relação ao amigo que estava se tratando. A reação do rapaz à dor quando a broca lhe perfurou a boca fez que se mexesse de repente. O rapaz na sala de espera, que supôs o incidente, saiu em disparada e desenvolveu um medo grave e de longa duração de situações relacionadas a dente].
Experiências aterrorizantes por si sós não criam fobias. Uma fobia verdadeira requer ansiedade quanto à possibilidade de outro acontecimento extremamente traumático ou falso alarme. Quando estamos ansiosos, antecipamos alguma coisa terrível e somos propensos a evitar situações em que aquela coisa terrível poderia ocorrer. Se não desenvolvemos ansiedade, nossa reação presumivelmente estaria na categoria dos medos normais experimentados por metade das pessoas.
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TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL).
CRITÉRIOS DO DSM-5 PARA TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
Medo marcante e persistente de uma ou mais situações ou desempenho social no(s) qual(quais) alguém é exposto a pessoas não familiares ou à possível avaliação. O indivíduo teme agir (ou mostrar sintomas de ansiedade) de forma que seja humilhado ou constrangido.
A exposição à situação social temida quase invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de ataque de pânico ligado a situações ou predisposto por situações.
A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou não racional.
As situações ou demonstrações socialmente temidas são evitadas ou vividas com ansiedade ou angústia intensa.
A esquiva, antecipação ansiosa ou angústia de situação(ões) social(ais) ou demonstração(ões) temida(s) interfere de maneira significativa na rotina da pessoa, de desempenho ocupacional (acadêmico) ou nas atividades e relações sociais, ou existe angústia marcante em relação a ter a fobia.
Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é de pelo menos seis meses.
O medo ou a esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, abuso de droga, medicação) ou da condição geral de saúde, e não é explicado de uma maneira melhor por nenhum outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de pânico com ou sem agorafobia, transtorno de ansiedade de separação, transtorno de corpo dismórfico, transtorno pervasivo do desenvolvimento ou transtorno de personalidade esquizoide).
Se uma condição geral de saúde ou outro transtorno mental estiver presente, o medo do critério A não é relacionado a ela: por exemplo, o medo não é de gaguejar, tremer de mal de Parkinson ou demonstrar o comportamento alimentar anormal da anorexia ou da bulimia
nervosas.
Caso Billy: tímido demais
Billy era o modelo de bom garoto. Fazia o dever de casa, mantinha-se longe dos problemas, obedecia aos pais e era tão quieto e reservado que não atraía muita atenção. Entretanto, quando foi para o ensino médio, algo que seus pais já tinham observado tornou-se evidente. Billy não tinha amigos. Ele não queria frequentar atividades sociais ou esportivas relacionas à escola, mesmo se a maioria dos garotos da classe fosse aos eventos. Quando seus pais decidiram conversar com a orientadora educacional, descobriram que ela estava para chamá-los. Ela relatou que Billy não se socializava nem falava em voz alta na classe, e ficava com dor de barriga, caso soubesse que seria solicitado para explicar algo. Os professores tinham dificuldades para tirar dele qualquer coisa além de “sim” ou “não”. O mais preocupante era que ele tinha sido descoberto se escondendo no banheiro durante o lanche, o que ele disse estar fazendo por diversos meses em vez de ir se alimentar. Após Billy ser encaminhado para a clínica foi diagnosticado como um caso grave de ansiedade social, um medo exagerado e irracional de situações sociais. Ele tinha medo de ser constrangido ou humilhado na presença de qualquer pessoa, exceto de seus pais.
A ansiedade social resulta em uma evitação de grupos, mas ao invés de originar-se de algum medo vago de perder o controle, o transtorno é em geral embasado no medo irracional do indivíduo de que se comportará de uma forma constrangedora e então será criticado pelos demais. Trata-se, então, sobremaneira, de um medo de crítica, e um indivíduo com uma ansiedade social evita pessoas para evitar críticas.
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A ansiedade de uma pessoa com fobia social não se origina de qualquer delírio específico (por exemplo, de que os outros estão conspirando contra ela), mas, antes, de um medo geral de que ele ou ela será criticado por comportamento inapto. Obviamente a ansiedade social pode restringir severamente a via de uma pessoa.
O tipo mais comum de demonstração de ansiedade que a maioria das pessoas relata é falar em público. Outras situações comuns são comer em restaurante; assinar papéis diante de um escriturário ou, para os homens, urinar em um banheiro público.
Considerando-se as dificuldades de encontrar pessoas, não é surpreendente que umaporcentagem maior dos indivíduos com ansiedade social seja composta por solteiros em comparação a toda a população.
TEXTO 5
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E TRANSTORNOS RELACIONADOS
A inclusão de um capítulo sobre os transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados no DSM-5 reflete as crescentes evidências da relaçao desses transtornos entre si em termos de uma gama de validadores diagnósticos, bem como a utilidade clínica de agrupá-los em um mesmo capítulo. Os clínicos são encorajados a avaliar essas condições em indivíduos que se apresentam com uma delas e a terem conhecimento das sobreposições existentes entre elas. Ao mesmo tempo, há diferenças importantes nos validadores diagnósticos e nas abordagens de tratamento entre esses transtornos. Além do mais, existem relações íntimas entre os transtornos de ansiedade e alguns dos transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados (p. ex.,TOC), o que se reflete na sequência doscapítulos do DSM-5, com os transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados vindo logo após os transtornos de ansiedade.
1.	TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
CRITÉRIOS DO DSM-5 PARA TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
A. Tanto para obsessões quanto para compulsões.
As obsessões são definidas pelos números 1, 2, 3 e 4:
Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentadas, em algum momento durante a perturbação, como intrusivos ou inapropriados, causam ansiedade e angústia marcantes.
Pensamentos, impulsos ou imagens não são simples preocupações com o problema da vida real.
A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-las com algum outro pensamento ou atitude.
A pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos e imagens obsessivos são um produto da própria mente (não são impostos apenas exteriormente, como uma inserção de pensamento).
As compulsões definidas pelos números 1 e 2:
1. Comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos, colocar em ordem, verificar) ou atos mentais (por exemplo, rezar, contar, repetir palavras silenciosamente) de maneira que a pessoa se sente impulsionada a agir em resposta a uma obsessão ou de acordo com as regras que devem ser aplicadas rigidamente.
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2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a angústia ou prevenir algum evento ou situação pavorosa; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não estão conectados de maneira realista ao que eles são designados a neutralizar ou prevenir, ou são claramente exagerados.
Em algum momento durante o curso do transtorno, a pessoa reconhece que as obsessões ou compulsões são exageradas ou irracionais.
As obsessões ou compulsões causam angústia notável, consomem tempo (mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente na rotina normal da pessoa, no desempenho ocupacional (ou acadêmico), nas atividades ou relações sociais comuns.
Se outro transtorno do eixo I estiver presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não é restrito a ele (por exemplo, preocupação com comida na presença de transtorno alimentar; arrancar cabelos na presença de tricotilomania; preocupar-se com a aparência na presença de transtorno de corpo dismórfico; preocupação com drogas na presença de transtorno por uso de substância; preocupação em ter uma doença grave na presença de hipocondria; preocupação com fantasias ou impulsos sexuais na presença de parafilia; ou ruminações de culpa na presença de transtorno depressivo grave).
A perturbação não se deve aos efeitos de uma substância (por exemplo, abuso de drogas, medicação) ou a uma condição médica geral.
Especificar se:
Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são definitiva ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras. 
Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são provavelmente verdadeiras.
Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são verdadeiras.
Relacionado a tique: O indivíduo tem história atual ou passada de um transtorno de tique.
Muitos indivíduos com TOC têm crenças disfuncionais. Essas crenças podem incluir senso aumentado de responsabilidade e tendência a superestimar a ameaça; perfeccionismo e intolerância à incerteza; e importância excessiva dos pensamentos (p.ex., acreditar que ter pensamento proibido é tão ruim quanto executá-lo) e necessidade de controlá-los. Os indivíduos com TOC variam no grau de insight que têm quanto à exatidão das crenças subjacentes aos seus sintomas obsessivo-compulsivos. Muitos têm insight bom ou razoável (p. ex., o indivíduo acredita que a casa definitivamente não irá ou pode ou não incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes). Alguns têm insight pobre (p. ex., o indivíduo acredita que a casa provavelmente irá incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes), e poucos (menos de 4%) têm insight ausente/crenças delirantes (p. ex., o indivíduo está convencido de que a casa irá incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes). O insight pode variar em um indivíduo durante o curso da doença. O insight mais pobre foi vinculado a pior evolução no longo prazo. Até 30% dos indivíduos com TOC têm um transtorno de tique ao longo da vida. Isso é mais comum no sexo masculino com início do TOC na infância. Esses indivíduos tendem a diferir daqueles sem história de transtornos de tique nos temas dos seus sintomas obsessivo-compulsivos, comorbidade, curso e padrão de transmissão familiar.
Caso Richard: escravizado pelo ritual
Richard, um calouro de 19 anos que se graduaria em filosofia, deixou a faculdade em razão de comportamento ritualístico incapacitante. Ele abandonou a higiene pessoal, porque
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os rituais compulsivos que tinha de empreender durante o banho ou a limpeza consumiam tanto tempo que ele não conseguia fazer mais nada. Banhos quase contínuos diminuíram para nenhum banho. Ele parou de cortar e lavar os cabelos e de fazer a barba, escovar os dentes e, para evitar rituais associados com o banheiro, defecava em papel-toalha, urinava em copo descartável e armazenava os dejetos no armário. Ele se alimentava apenas tarde da noite, quando sua família estava dormindo. Para conseguir comer, ele tinha de exalar o ar completamente, fazer muitos barulhos sibilantes, pigarrear e tossir, e então enchia a boca com o máximo de comida possível enquanto nenhum ar estivesse em seus pulmões. Ele comia somente uma mistura de amendoim, açúcar, achocolatado, leite e maionese. Todos os outros alimentos ele considerava contaminadores. Quando caminhava, dava passos muito curtos nas pontas dos pés enquanto olhava sempre para trás, verificando e verificando novamente. De vez em quando, ele corria sem sair do lugar. Ele retirava o braço esquerdo da manga da camisa como se fosse deficiente e sua camisa fosse uma tipóia.
Em outros transtornos de ansiedade, o perigo geralmente está em um objeto ou em uma situação externa, ou pelo menos na memória de alguém. No TOC, o acontecimento perigoso é um pensamento, uma imagem ou um impulso que o paciente tenta evitar tanto quanto alguém com fobia de cobra evita esse animal.
O transtorno obsessivo-compulsivo envolve obsessões ou compulsões recorrentes ou ambos. Uma obsessão é uma ideia, pensamento, imagem ou impulso persistente que o indivíduo não consegue tirar da sua mente. Uma vez que eles não estão sob controle voluntário e são amiúde repugnantes para o indivíduo, diz-se que as obsessões são egodistônicas. Obsessões e preocupações, ambos envolvem pensamento perseverativo, mas há diferenças importantes entre eles e eles não deveriam ser confundidos. De modo geral, as preocupações são usualmente relacionadas a experiências cotidianas (por exemplo, trabalho, dinheiro, família), ocorrem na forma de um pensamento, via de regra não são repugnantes, são vistas como controláveis e não são, em geral, repelidas pelo indivíduo.
Em contraste, as obsessões geralmente giram ao redor de um tópico singular (por exemplo, sujeira, contaminação, morte, agressão, preocupações somáticas e a necessidade por simetria), muitas vezes envolvem impulsos bem como pensamentos, são muitas vezes repugnantes vistas como incontroláveis e repelidas pelo indivíduo.
As obsessões clínicas comuns são pensamentos reiterados de violência (matar ou prejudicar alguém), contaminação (tornar-se infectado por germes) e dúvida (persistentemente pensar se fez algo como magoar outro indivíduo). As obsessões podem prejudicar a habilidade do indivíduo de funcionar eficazmente. Podem também, limitar o comportamento, como por exemplo, uma obsessão com a viabilidade de infecção pode levar o indivíduo a evitar situações que envolvem possibilidade de sujeira e germes.
Uma compulsão é um comportamento que é realizado de novo, e de novo, de um modo estereotipado.O comportamento parece ser destinado a atingir alguma meta (lavar as mãos para evitar germes), mas em realidade é sem sentido e ineficaz (para começas as mãos não estavam sujas). O indivíduo percebe a irracionalidade do comportamento e não extrai qualquer prazer particular dele, mas se torna tenso e ansioso se o comportamento não é desempenhado. As compulsões clinicamente comuns incluem lavar as mãos, contar, verificar e tocar. Conforme ocorre com as obsessões, as compulsões podem prejudicar seriamente o funcionamento normal. Além de interferir com atividades normais, as compulsões podem exercer outros efeitos sérios. Por exemplo, um indivíduo com uma compulsão por lavar as mãos pode lavar suas mãos até que a pele tenha sido literalmente esfolada.
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Comportamentos como comer, beber e jogar quando executados excessivamente são, às vezes, referidos como “compulsivos”. No entanto, este é um uso incorreto do termo porque prazer é derivado destas atividades, mesmo que elas conduzam a resultados negativos. As compulsões verdadeiras não são agradáveis, exceto pelo fato de que elas podem brevemente evitar a ansiedade.
Como toda pessoa com TOC, Richard experimentava pensamentos e impulsos intrusivos e persistentes; no caso dele, eram pensamentos sobre sexo, agressão e religião. Seus diversos comportamentos eram esforços para suprimir os pensamentos sexuais e agressivos e repelir as consequências desastrosas que ele pensava se seguiriam, caso ele não fizesse os rituais.
2.	TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (TDC)
Caso Vicente:
Vicente Mancini, solteiro, 26 anos, foi levado para uma avalição ambulatorial por seus pais porque eles estavam angustiados com seus sintomas. Desde os 13 anos ele sempre havia se preocupado com sua pele “cheia de cicatrizes”, seu cabelo “escasso”, suas orelhas “assimétricas” e sua constituição física “magricela” e “muscularmente inadequada”. Embora tivesse uma aparência normal, Vicente estava totalmente convencido de que era “feio e medonho” e acreditava que as outras pessoas falavam dele e o ridicularizavam por causa de sua aparência. Ele passava de 5 a 6 horas por dia verificando compulsivamente as áreas do corpo das quais não gostava na frene de espelhos e de outras superfícies refletoras, como janelas, arrumando excessivamente o cabelo para “criar uma ilusão de volume”, puxando as orelhas na tentativa de “deixa -las parelhas” e comparando sua aparência com a de outras pessoas. Vicente perdeu vários meses de aula quando estava no ensino médio porque estava preocupado demais para fazer o dever de casa, se sentia obrigado a sair da sala de aula para se olhar no espelho e constrangido demais por ser visto pelos outros. Por esses motivos não conseguiu frequentar a faculdade. Retraiu- se socialmente e não namorava “porque nenhuma garota iria querer namorar alguém tão feio como eu”. Ele considerava suicidar-se frequentemente porque achava que não valia a pena viver “com essa aparência esquisita” e porque se sentia isolado e ignorado devido à sua “feiura”. Vicente relatou humor deprimido, anedonia, desvalia, má concentração e ideação suicida, atribuindo todos esses sintomas às suas preocupações com a aparência. Com o sofrimento causado por sua aparência, consumia álcool e maconha. Usava proteína em pó para “criar músculos”, mas negou o uso de anabolizantes. Estava bem vestido, bem cuidado e usava boné. Ele não apresentava nenhum defeito físico óbvio. Seu contato visual era escasso. Estava orientado e sua cognição estava amplamente preservada. Seu discurso era normal e estava totalmente convencido de que era feio, mas não tinha outros sintomas psicóticos. Acreditava que seus “defeitos” na aparência eram reais e não atribuíveis a um transtorno psiquiátrico.
Características diagnósticas
Os indivíduos com transtorno dismórfico corporal (TDC) são preocupados com um ou mais defeitos ou falhas percebidas em sua aparência física, que acreditam parecer feia, sem atrativos, anormal ou defeituosa. As falhas percebidas não são observáveis ou parecem apenas leves para outros indivíduos. As preocupações variam desde parecer “sem atrativos” ou “não adequado” até parecer “hediondo” ou “como um monstro”. Podem focar em uma ou mais áreas do corpo, mais comumente a pele (p. ex., percepção de acne, cicatrizes, rugas, palidez), os pelos (p. ex., cabelo “escasso” ou pelo corporal ou facial “excessivo”) ou o nariz
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(p. ex., tamanho ou formato). As preocupações são intrusivas, indesejadas, tomam tempo e geralmente são difíceis de resistir ou controlar.
Os comportamentos repetitivos ou atos mentais excessivos (p. ex., comparações) são executados em resposta à preocupação. O indivíduo se sente compelido a executar esses comportamentos, os quais não são prazerosos e podem aumentar a ansiedade e a disforia. Os comportamentos comuns são comparar a própria aparência com a de outros indivíduos; verificar repetidamente os defeitos percebidos em espelhos ou em outras superfícies refletoras ou examiná-los diretamente; arrumar-se de maneira excessiva; camuflar (aplicando maquiagem repetidamente ou cobrindo as áreas em questão com coisas como chapéu, roupas ou cabelos); tocar as áreas em questão; fazer exercícios em excesso; e procurar procedimentos estéticos. Arrancar a pele compulsivamente com a intenção de melhorar os defeitos percebidos é comum e pode causar lesões cutâneas, infecções ou ruptura de vasos sanguíneos. Esse transtorno deve ser diferenciado de um transtorno alimentar.
3.	TRANSTORNO DE ACUMULAÇÃO
Caso Wendy:
Wendy Nichols, mulher, 47 anos, solteira, encaminhada para uma equipe de saúde mental comunitária para o manejo de uma apresentação mista de humor deprimido e ansiedade generalizada. Ela nunca havia tomado medicamentos psiquiátricos. A história médica de Wendy não tinha nada fora do comum. Ela morava sozinha, em um apartamento de dois quartos, sem família nem amigos nas proximidades. Tinha diploma universitário e trabalha durante meio expediente como auxiliar de vendas em uma loja de miudezas de caridade. Durante o exame inicial, tinha a aparência de uma mulher bem vestida, expressiva, coerente e cooperativa. Ela estava claramente deprimida. Queixou-se de má concentração e dificuldade em se organizar. Negou uso inadequado de substâncias. O clínico percebeu que a bolsa de Wendy estava cheia de contas e de outros documentos. Ao ser indagada a respeito, ela inicialmente deu de ombros, afirmando que “carregava o escritório com ela”. Quando o entrevistador insistiu, veio à tona que Wendy havia tido dificuldades em descartar documentos de negócios, jornais e revistas desde que podia se lembrar. Achava que tudo havia começado quando a mãe se livrou de todos os brinquedos velhos quando ela tinha 12 anos. Agora, muitos anos depois, o apartamento de Wendy estava repleto de livros, objetos de escritório, trabalhos manuais, embalagens plásticas, caixas de papelão e todo tipo de coisas. Disse que sabia que era um pouco incomum, mas esses itens poderiam ser úteis algum dia. Afirmou: “quem guarda, tem”. A ideia de descartar qualquer um desses pertences lhe causava muito sofrimento. Os cômodos do apartamento de Wendy haviam começado a se encher depois que ela completara 30 anos de idade e, no momento da entrevista, ela tinha pouco espaço para viver. Sua cozinha estava quase totalmente tomada, de modo que ela usava um frigobar e um forno elétrico espremido entre as pilhas de papel acumuladas no corredor. Fazia as suas refeições na única cadeira desocupada. Á noite movia uma pilha de papéis de cima da cama para a cadeira livre para que pudesse dormir. Constrangida pela condição em que seu apartamento se encontrava, não contara a ninguém sobre seu comportamento e não convidara ninguém para visitá-la nos últimos 15 anos. Recusou a oferta do clínico de fazer uma visita à sua casa, mas ofereceu algumas fotos da câmara de celular. As fotos mostravam móveis, papéis, caixas e roupas empilhadas do chão até o teto. Além dos sentimentos de tristeza e solidão de longa data, bem como daansiedade que sofria cada vez que tentava arrumar o apartamento ou sempre que alguém	Comment by Hugo: Não consigo tirar esta, sorry.
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tentava fazer amizade, Wendy negou outros sintomas psiquiátricos, incluindo delírios e alucinações, obsessões ou outro comportamento compulsivo.
Características diagnósticas
A característica essencial do transtorno de acumulação são as dificuldades persistentes de descartar ou se desfazer de pertences, independentemente do seu valor real. O termo persistente indica uma dificuldade permanente em vez de circunstâncias vitais mais transitórias que pode levar ao acúmulo excessivo, como herdar uma propriedade. A dificuldade em descartar pertences refere-se a qualquer forma de descarte, incluindo jogar fora, vender, dar ou reciclar. As principais razões dadas para essas dificuldades são a utilidade percebida ou o valor estético dos itens ou um forte apego sentimental aos pertences. Alguns indivíduos se sentem responsáveis pelo destino de seus pertences e com frequência se esforçam muito para evitar o desperdício. O medo de perder informações importantes também é comum. Os itens mais comumente guardados são jornais, revistas, roupas velhas, bolsas e livros, correspondência e papelada, mas praticamente qualquer item pode ser guardado. Não só coisas inúteis ou de valor limitado, mas muitos indivíduos juntam e também guardam muitas coisas valiosas, as quais com frequência são encontradas em pilhas misturadas com outros itens menos valiosos.
Os indivíduos com transtorno de acumulação guardam intencionalmente os pertences e experimentam sofrimento quando enfrentam a perspectiva de descarta-los. Guardar esses objetos é intencional, o que discrimina o transtorno de acumulação de outras formas de psicopatologia que são caracterizadas pela acumulação passiva de itens ou pela ausência de sofrimento quando os pertences são removidos.
Os indivíduos acumulam muitos itens que se empilham e obstruem áreas em uso a ponto de sua utilização pretendida não ser mais possível. Por exemplo, o indivíduo pode não conseguir preparar alimentos na cozinha, dormir na sua cama ou sentar em uma cadeira. Se o espaço pode ser usado, é somente com grande dificuldade. Obstrução é definida como um grande grupo de objetos em geral não relacionados ou marginalmente relacionados empilhados juntos de forma desorganizada em espaços designados para outros propósitos (p. ex., em cima da mesa, no chão, no corredor); em vez de áreas mais periféricas, como garagens, sótãos ou porões, que às vezes ficam obstruídas nas casas das pessoas sem o transtorno.
Em alguns casos, as áreas de estar podem estar desobstruídas devido à intervenção de outras pessoas (p. ex., membros da família, funcionários da limpeza, autoridades locais). Os indivíduos que foram forçados a limpar suas casas ainda têm um quadro de sintomas que satisfaz os critérios para transtorno de acumulação, porque a ausência de obstrução deve-se à intervenção de outras pessoas.
O transtorno de acumulação contrasta com o comportamento de colecionar, que é organizado e sistemático, mesmo que em alguns casos a quantidade real de pertences possa ser similar à quantidade acumulada por uma pessoa com transtorno de acumulação. A atividade de colecionar normal não produz obstrução, sofrimento ou prejuízo típico do transtorno de acumulação.
Os sintomas (i.e., dificuldades de descartar e/ou obstrução) devem causar sofrimento clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do sujeito, incluindo a manutenção de um ambiente seguro para si e para os outros.
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TRICOTILOMANIA (TRANSTORNO DE ARRANCAR O CABELO)
Caso Zélia:
Zélia Oliver era uma mulher de 22 anos que se apresentou a seu clínico geral depois de ler um artigo de revista sobre tricotilomania. Ela nunca havia contado a ninguém (além de sua mãe) sobre seu hábito de arrancar o cabelo, mas a revista indicava que era uma ocorrência razoavelmente comum e tratável. Estava pessimista quanto aos resultados, mas ela e a mãe haviam concordado que devia buscar ajuda.
O hábito de arrancar cabelos de Zélia ocorria com maior frequência, como um ritual, quando ela voltava do trabalho para casa. Procurava cabelos com uma textura específica na coroa da cabeça (embora também arrancasse pelos das sobrancelhas, dos cílios e da região púbica). Sentia um alívio imenso se o cabelo saísse com a raiz. Ela, então, normalmente mordia a raiz do cabelo e engolia o resto. Nunca apresentou sintomas gastrintestinais após engolir cabelo. Ela afirmou que o hábito havia começado aos 12 anos e que nunca conhecera ninguém com comportamento semelhante.
Zélia fez um grande esforço para cessar o comportamento e, às vezes, conseguia interrompê-lo durante vários meses. Quando o hábito retornava, ela novamente se sentia envergonhada e com raiva de si mesma, Lenços e chapéus cobriam a área calva, mas ela normalmente se afastava da companhia de amigos e namorados para evitar ser pega.
Mesmo quando o comportamento a desanimava, Zélia não apresentava sintomas vegetativos de depressão. Além do medo de ser descoberta, não tinha ansiedade proeminente. Negou obsessões, compulsões, acúmulo, tiques e preocupações com defeitos do corpo ou em relação a ter uma doença. 
Características diagnósticas
A característica essencial da tricotilomania é arrancar o próprio cabelo de forma recorrente. Esse comportamento pode ocorrer em qualquer região do corpo em que crescem pelos; os locais mais comuns são o couro cabeludo, as sobrancelhas e os cílios, enquanto os menos comuns são as regiões axilar, facial, púbica e perirretal. Os locais de onde o cabelo é arrancado podem variar com o tempo. O ato de arrancar o cabelo pode ocorrer em breves períodos distribuídos durante o dia ou durante períodos menos frequentes, porém mais intensos, que podem continuar por horas, e esse ato pode durar por meses ou anos. Normalmente, o ato de arrancar cabelo leva à perda de cabelo, embora os indivíduos com esse transtorno possam fazê-lo em um padrão bem distribuído (i.e., puxar os fios individuais dispersos), de forma que a perda de cabelo pode não ser claramente visível, ou então podem tentar esconder ou camuflar tal perda (p. ex., usando maquiagem, lenços ou perucas). Os indivíduos com tricotilomania já fizeram repetidas tentativas de reduzir ou parar o ato de arrancar o cabelo. Esse transtorno deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. O termo sofrimento inclui afetos negativos que podem ser experimentados pelos indivíduos que arrancam o cabelo, tais como sensação de perda de controle, constrangimento e vergonha.
Existem evidências de vulnerabilidade genética para a tricotilomania. O transtorno é mais comum em indivíduos com TOC e em seus parentes de primeiro grau do que na população em geral.
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TEXTO 6
TRANSTORNOS RELACIONADOS A TRAUMA E A ESTRESSORES
Os transtornos relacionados a trauma e a estressores incluem transtornos nos quais a exposição a um evento traumático ou estressante está listada explicitamente como um critério diagnóstico O sofrimento psicológico subsequente à exposição a um evento traumático ou estressante é bastante variável. Em alguns casos, os sintomas podem ser bem entendidos em um contexto de ansiedade ou medo. Entretanto, está claro que muitos indivíduos que foram expostos a um evento traumático ou estressante exibem um fenótipo no qual, em vez de sintomas de ansiedade ou medo, as características clínicas mais proeminentes são sintomas anedônicos e disfóricos, externalizações de raiva e agressividade ou sintomas dissociativos. Em virtude dessas expressões variáveis de sofrimento clínico depois da exposição a eventos catastróficos ou aversivos, esses transtornos foram agrupados em uma categoria distinta: transtornos relacionados a trauma e a estressores.
1. TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT)
CRITÉRIOS DO DSM-5 PARAO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
A. Exposição ou ameaça de morte, ferimento grave, violação sexual de uma das seguintes formas:
1. Exposição direta ao evento traumático
Testemunhou o evento
Soube do evento através de um familiar ou amigo próximo (evento violento ou acidental)
Foi extremamente exposto a muitos detalhes do evento (ex. Bombeiros, policial) Não inclui eventos exposto somente através de mídia eletrônica e TV.
B. Pelo menos 1 sintoma intrusivo (1/3) (Memória intrusiva e recorrente do trauma, sonhos recorrentes, reações dissociativas tipo flashback)
C. Pelo menos 1 sintoma de evitação (1/2) (evitação de lembranças, evitação de indícios externos que lembrem o trauma)
D. Duas ou mais alterações de humor e cognições (2/7) (incapacidade de recordar aspectos do trauma, crenças persistentes e exageradas quanto a si mesmo, os outros ou o mundo, Cognições distorcidas quanto às causas ou às consequências do trauma, estado emocional negativo persistente, redução de interesse e participação em atividades relevantes, sensação de distanciamento e afastamento de outras pessoas, incapacidade persistente de sentir emoções positivas).
E. Dois ou mais sintomas de excitabilidade aumentada (2/5) (irritabilidade ou surtos de raiva, comportamento autodestrutivo, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, dificuldade de concentração, dificuldade em conciliar ou manter o sono)
F. Duração superior a um mês.
G. Sofrimento significativo ou prejuízo funcional H. Não é secundário a efeito de substância ou condição médica.
Especificar, se:
Com expressão tardia: Se todos os critérios diagnósticos não forem atendidos até pelo menos seis meses depois do evento (embora a manifestação inicial e a expressão de alguns sintomas possam ser imediatas).
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Caso Os Jones: uma vítima, muitos traumas.
Sra. Betty Jones e seus filhos foram visitar um amigo em uma fazenda. (Sr. Jones estava trabalhando). Jeff, o filho mais velho, tinha oito anos. Marcia, Catarina e Susana tinham seis anos, quatro anos e dois anos. A Sra. Jones estacionou o carro na garagem e todos atravessaram o terreiro em frente à porta. Repentinamente, Jeff ouviu um rosnado em algum lugar perto da casa. Antes que pudesse advertir os outros, um grande pastor alemão pulou em cima de Marcia, a garota de seis anos, derrubando -a no chão e dilacerando ferozmente sua face. A família, atordoada demais para se mexer, assistiu ao ataque. Após o que pareceu uma eternidade, Jeff deu uma estocada no cachorro e ele foi embora. O proprietário do animal, em estado de pânico, correu para uma casa vizinha para pedir ajuda. A Sra. Jones imediatamente colocou pressão nos ferimentos da face de Marcia na tentativa de parar a hemorragia. O proprietário descuidou-se do cachorro, que permaneceu a uma distância curta, rosnando e latindo para a família aterrorizada. Eventualmente, ralhava-se com o cão; Marcia foi levada às pressas para o Hospital. Histérica, teve de ser contida em uma maca até que os médicos da sala de emergência pudessem suturar os ferimentos.
O transtorno de estresse pós-traumático sem dúvida tem existido ao longo da história, mas ele apenas obteve atenção amplamente difundida desde que foi observado em veteranos do conflito do Vietnã. O principal sintoma do transtorno é a reexperiência de um evento traumático. Os eventos traumáticos que precipitam este transtorno são extremos, incluindo desastres naturais (inundações, terremotos), desastres acidentais (acidentes aéreos, incêndios) e desastres deliberados (guerras, tortura, campos de concentração, estupro, assaltos).
A reexperiência pode assumir a forma de memórias dolorosas recorrentes do evento, sonhos ou pesadelos recorrentes sobre o evento ou flashbacks nos quais por algum período de tempo (geralmente minutos ou horas, mas às vezes com maior duração) o indivíduo revive o evento e se comporta como se estivesse experimentando o acontecido naquele momento. Tal fenômeno de reexperiência pode persistir por muitos anos após o evento.
Além da reexperiência há muitas vezes um entorpecimento de responsividade geral ou envolvimento reduzido com o mundo externo. Este entorpecimento psíquico fica aparente na diminuição de interesse em atividades usuais, sentimento de desprendimento dos outros e respostas emocionais embotadas quando o indivíduo não está reexperimentando a experiência traumática. Em suma, o indivíduo tem uma vida limitada e emocionalmente não aprofundada pontuada por experiências emocionais intensas envolvendo o trauma anterior.
Por fim, alguns dos outros sintomas que estão às vezes associados ao transtorno de estresse pós-traumático refletem a estimulação geral e continuada do indivíduo. Tais sintomas incluem hiperalerteza, problemas com o sono, culpa em relação a sobreviver quando outros não sobreviveram, problemas de concentração, evitação de atividades que suscitam memórias do evento traumático e estimulação intensificada quando da exposição a eventos que simbolizam ou se assemelham ao evento traumático.
Consideremos o caso dos Jones. Esse caso é incomum porque não apenas Marcia desenvolveu TEPT, mas também seu irmão de 8 anos. Além disso, Catarina, de 4 anos , e Susana, de 2 anos, embora ainda bastante novas, demonstraram sintomas do transtorno, assim como sua mãe. Jeff demonstrou sintomas de culpa clássicos: relatou que deveria ter salvado Marcia ou pelo menos se colocado entre ela e o cão. Tanto Jeff como Marcia tiveram uma regressão do desenvolvimento, passaram a urinar na cama (enurese noturna) e
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experimentaram pesadelos e medo de separação. Além disso, Marcia, que foi enfaixada, tomou anestesia e levou pontos, ficou atemorizada com quaisquer procedimentos médicos, e até mesmo com os acontecimentos rotineiros do dia-a-dia, como cortar unhas ou tomar banhos.
CAUSAS DO TEPT
O TEPT é o único transtorno de cuja etiologia tem-se certeza: uma pessoa experimenta pessoalmente um trauma e desenvolve um transtorno. Entretanto, se alguém desenvolve TEPT ou não, é uma questão complexa que envolve fatores biológicos, psicológicos e sociais. David Foy e colaboradores concluíram que a intensidade de exposição ao combate contribuiu para a etiologia do TEPT em um grupo de veteranos da guerra do Vietnã, mas não contribuiu para toda ela.
Em relação a outros transtornos, carregamos nossas próprias vulnerabilidades biológicas e psicológicas. Quanto maior a vulnerabilidade, mais propensos somos de desenvolver TEPT. Se determinadas características acontecem na família, há uma chance muito maior de desenvolver o transtorno.
Breslau, Davis e Andeski (1995) expuseram por meio de uma amostra aleatória 1.200 indivíduos, que características como tendência a ser ansioso e fatores como baixo nível educacional e pertencer a determinado grupo étnico predispõem a exposição a acontecimentos traumáticos em primeiro lugar e, por conseguinte, a um risco aumentado de TEPT, ou seja, a personalidade e outras características, algumas delas pelo menos parcialmente hereditárias, podem predispor uma pessoa a experimentar traumas, de modo que ela esteja em situações (de risco) em que o trauma é provável de acontecer.
A instabilidade familiar é um fator que pode induzir a sensação de que o mundo é um lugar perigoso e incontrolável, de maneira que não é surpreendente que os indivíduos de famílias instáveis corram risco de desenvolver TEPT caso experimentem um trauma.
Por fim, os fatores sociais e culturais desempenham papel importante no desenvolvimento do TEPT. Os resultados de alguns estudos são muito consistentes ao mostrar que, se você contar com um grupo forte e apoiador é menos provável que desenvolva TEPT após um trauma.
Por que isso? Porque somos animais sociais e ter um grupo de pessoas amorosas em torno de nós afeta diretamente nossas respostas biológicas e psicológicas ao estresse.
TEXTO 7
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS
Os transtornos dissociativos são caracterizados por perturbação e/ou descontinuidade da integração normal de consciência,memória, identidade, emoção, percepção, representação corporal, controle motor e comportamento. Os sintomas dissociativos podem potencialmente perturbar todas as áreas do funcionamento psicológico. Os transtornos dissociativos são encontrados com frequência como consequência de traumas, e muitos desses sintomas, incluindo constrangimento e confusão acerca dos sintomas ou um desejo de ocultá-los, são influenciados pela proximidade ao trauma.
1.	TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE (TDI)
Caso Myra:
Myra é uma mulher jovem, solteira, que trabalha como vendedora em uma grande livraria. Ela mora sozinha, não tem vida social e sai apenas para ver seus parentes; veste-se de maneira conservadora, que seus colegas ridicularizam como hipócrita. Em sua adolescência, envolveu-se em um relacionamento íntimo com um homem de meia-idade que
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era bastante abusivo. Embora os outros a alertassem sobre esse relacionamento perturbado, Myra alega que não tem lembrança dessa pessoa e até se pergunta às vezes se os outros não inventaram a história para aborrecê-la. Aos 25 anos, diz que está se guardando sexualmente para o casamento, todavia demonstra total desinteresse em buscar qualquer relacionamento íntimo com homens. Até agora, isso descreve Myra como seus amigos e familiares a conhecem. Entretanto, alter egos residem dentro do corpo de Myra, e eles têm outros nomes e se comportam de formas totalmente incongruentes com a personalidade de “Myra”. “Rita” é extravagante, extrovertida e desinibida em suas paixões sexuais. Envolveu-se em inúmeros casos amorosos com uma variedade de personagens repugnantes que pegava em cabarés e discotecas. “Rita” tem consciência de “Myra” e a considera com extremo desprezo. Uma terceira personalidade, “Joe”, ocasionalmente surge do apartamento de Myra. Vestido com um terno masculino completo, “Joe” vai ao centro fazer compras. De acordo com “Joe”, “Rita” não passa de uma “cadela”, que vai se meter em “grandes apuros algum dia”. Os alter egos de Myra são alheios aos detalhes de sua vida.
Características diagnósticas
A característica definidora do transtorno dissociativo de identidade é a presença de dois ou mais estados de personalidade distintos ou uma experiência de possessão. Entretanto, a manifestação ou dissimulação desses estados de personalidade variam em função da motivação psicológica, do nível de estresse, de conflitos e dinâmicas internas e da resiliência emocional. Períodos longos de perturbação da identidade podem ocorrer quando pressões psicossociais são graves e/ou prolongadas. Em muitos casos de transtorno dissociativo de identidade na forma de possessão, e em uma pequena proporção de formas que não envolvem possessão, as manifestações de identidade alternativas são bastante claras. A maioria dos indivíduos com transtorno dissociativo de identidade que não envolve possessão não exibe abertamente a descontinuidade da identidade por períodos prolongados; apenas uma minoria se apresenta ao atendimento clínico com alternância observável de identidade.
Quando estados de personalidade alternados não são observados diretamente, o transtorno pode ser identificado por dois conjuntos de sintomas:
alterações ou descontinuidade repentinas no senso de si mesmo e de domínio das próprias ações;
amnésias dissociativas recorrentes.
Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade podem relatar o sentimento de terem- se tornado subitamente observadores despersonalizados de suas “próprias” falas e ações, e podem sentir-se incapazes de reverter essa situação. Emoções fortes, impulsos e até mesmo a fala ou outras ações podem emergir repentinamente, sem um sentido de domínio ou controle pessoal. Essas emoções e impulsos costumam ser descritos como egodistônicos e enigmáticos. Atitudes, opiniões e preferências pessoais (p. ex., acerca de alimentos, atividades, roupas) podem mudar subitamente repetidas vezes. Os indivíduos podem relatar que sentem seus corpos diferentes. Alterações do senso de si mesmo e de perda de domínio das próprias ações podem ser acompanhadas por um sentimento de que tais atitudes, emoções e comportamentos – até mesmo do próprio corpo – “não são meus” e/ou “não estão sob meu controle”. Embora a maioria dos sintomas seja subjetiva, muitas dessas descontinuidades repentinas na fala, no afeto e no comportamento podem ser observados pela família, por amigos ou pelo clínico.
A amnésia dissociativa de indivíduos com esse transtorno manifesta-se de três formas principais, como: 1) lacunas na memória remota de eventos da vida pessoal (p. ex.,
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períodos da infância ou da adolescência; alguns eventos importantes da vida, como a morte avô/avó, o próprio casamento, dar à luz a um filho); 2) lapsos na memória normalmente confiável (p. ex., do que aconteceu hoje, de habilidades bem aprendidas, como as ocupacionais, usar um computador, ler, dirigir); e 3) descoberta de evidências de ações e tarefas cotidianas que eles não lembram terem feito (p. ex., encontrar objetos inexplicáveis em suas sacolas de compras ou encontrar ferimentos; “voltar a si” no meio de algo que estava fazendo). Fugas dissociativas nas quais a pessoa descobre a viagem dissociada são comuns. Dessa forma, indivíduos com transtorno dissociativo de identidade podem relatar que se encontraram de repente na praia, no trabalho, na boate ou em algum outro lugar da casa (p. ex., no armário, na cama ou no sofá, em um canto) sem lembrar como aí chegaram. A amnésia em indivíduos com este transtorno não se limita a eventos estressantes ou traumáticos; essas pessoas com frequência também não conseguem recordar eventos cotidianos.
A forma de possessão do transtorno dissociativo de identidade manifesta-se, em geral, como comportamentos que surgem como se um “espírito”, um ser sobrenatural ou uma entidade externa tivesse assumido o controle, de tal forma que o indivíduo começa a falar e agir de maneira claramente diferente. Por exemplo, o comportamento de uma pessoa pode fazer parecer que sua identidade foi substituída pelo “fantasma” de uma menina que cometeu suicídio na mesma comunidade anos atrás, falando e agindo como se ela ainda estivesse viva. Ou a pessoa pode ser “possuída” por um demônio ou divindade, resultando em uma alteração profunda, e exigindo que a própria pessoa ou um familiar seu seja punido por uma ação do passado, o que é seguido por períodos mais sutis de alteração da identidade. Entretanto, a maioria dos estados de possessão no mundo inteiro é normal, geralmente parte de práticas espirituais e não satisfaz os critérios de transtorno dissociativo de identidade. As identidades que surgem durante o transtorno na forma de possessão apresentam-se de maneira recorrente, são indesejadas e involuntárias, causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo e não é parte normal de uma prática cultural ou religiosa amplamente aceita.
2. AMNÉSIA DISSOCIATIVA.
Caso Irene: triste e sozinha
Irene Upton, uma professora de educação especial de 29 anos, buscou uma consulta psiquiátrica com a queixa: “Estou cansada de sempre estar triste e sozinha”. A paciente relatou depressão crônica e grave que não respondeu a várias tentativas com antidepressivos e acréscimo de estabilizadores do humor. A Sra. Upton relatou que os terapeutas anteriores se concentraram na probabilidade de trauma, mas ela descartou a possibilidade de ter sofrido abuso; fora sua irmã mais nova quem havia relatado “toques sexuais estranhos” por parte do pai quando a Sra. Upton tinha 13 anos. Nunca houve uma investigação criminal, mas o pai pediu desculpas à paciente e à sua irmã como parte de uma intervenção da Igreja e do tratamento interno para alcoolismo e “adição por sexo”. Ela negou qualquer tipo de ressentimento sobre esses eventos. A Sra. Upton relatou poucas lembranças de sua vida no período de 7 a 13 anos. Ela explicava sua amnésia afirmando: “Talvez nada importante tenha acontecido é por isso que não tenho lembranças”. A Sra. Upton descreveu ser “retraída socialmente” até o ensino médio,quando teve ótimo rendimento escolar e participou de várias equipes e clubes. Saiu-se bem na faculdade. Sobressaía-se em seu emprego e era considerada uma talentosa professora de crianças autistas. Relatou dificuldade em ter intimidade com homens, além de sentir medo e nojo intensos em relação a qualquer avanço sexual. Normalmente não dormia bem e sentia-se cansada com frequência. Negou o uso de álcool e drogas. Durante o exame do estado
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mental, a paciente estava bem-arrumada e cooperativa. Suas respostas eram coerentes e objetivas, mas frequentemente destituídas de conteúdo emocional. Ela parecia triste e contida. Descreveu a si mesma como “anestesiada”. Negou alucinações, confusão e intenção atual de se matar. No entanto, pensamentos sobre suicídio estavam “sempre por perto”. Negou flashbacks ou memórias intrusivas, mas relatou pesadelos recorrentes de ser perseguida por “um homem perigoso”, do qual não conseguia escapar. Relatou dificuldade em se concentrar. Relatou também uma reação de sobressalto intensa. Informou também contar e cantar repetidamente em sua mente, verificações repetidas para se certificar de que as portas estavam trancadas e tomar medidas compulsivas para "impedir que me aconteça algo de ruim”.
A Sra. Upton relata humor deprimido persistente, insônia, fadiga, sentimentos de desvalia e ideias suicidas. Não é de se estranhar que ela tenha recebido vários tratamentos para depressão maior. Esses tratamentos, no entanto, foram malsucedidos, embora a psicoterapia tenha sido um pouco benéfica. Além dos sintomas depressivos, a Sra. Upton descreve um grupo de sintomas fundamentais para conceitualizar seus problemas e tratamento. Embora tenha sido a irmã menor a delatar os “toques sexuais estranhos”, o pai se desculpou também a paciente. A intimidade sexual a enoja, e, portanto, evita os homens. Tem pesadelos recorrentes em que é perseguida por “um homem perigoso”. Embora, a paciente negue, de forma casual, ter sofrido abuso, ela descreve uma lacuna de memória autobiográfica de seis anos, a qual aparentemente terminou ao mesmo tempo em que o pai foi internado para tratamento de alcoolismo e “adição por sexo”. O abuso sexual infantil juntamente com o déficit na memória de seis anos se ajusta bem ao diagnóstico de amnésia dissociativa.
Características diagnósticas
A característica definidora da amnésia dissociativa é uma incapacidade de recordar informações autobiográficas importantes que: 1) deveriam estar bem guardadas na memória e 2) comumente seriam prontamente lembradas. A amnésia dissociativa difere das amnésias permanentes devidas a dano neurológico ou toxicidade que impedem a retenção ou a recordação de memórias no sentido de que é sempre potencialmente reversível, pois a lembrança foi armazenada com sucesso.
Amnésia localizada, a impossibilidade de recordar eventos durante um período limitado, é a forma mais comum de amnésia dissociativa. A amnésia localizada pode ser mais ampla do que a amnésia de um evento traumático (p. ex., meses ou anos associados a abuso infantil ou participação em combate intenso).
Na amnésia seletiva, o indivíduo consegue recordar alguns, mas não todos os eventos de um período limitado. Assim, pode lembrar-se de uma determinada parte de um evento traumático, mas não de outras partes. Alguns indivíduos relatam tanto amnésias localizadas com seletivas.
Amnésia generalizada, uma perda completa da memória da história de vida da pessoa, é rara. Indivíduos com amnésia generalizada podem esquecer a própria identidade. Alguns perdem o conhecimento prévio a respeito do mundo (i.e., conhecimento semântico) e não conseguem mais acessar habilidades bem aprendidas. A amnésia generalizada tem um início agudo; a perplexidade, a desorientação e a perambulação sem rumo de indivíduos com amnésia generalizada geralmente os levam à atenção policial ou a serviços de emergência
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psiquiátrica. Esse tipo de amnésia pode ser mais comum entre veteranos de guerra, vítimas de ataque sexual e indivíduos que sofrem estresse ou conflito emocional extremo.
TEXTO 8
TRANSTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS
E TRANSTORNOS RELACIONADOS
O DSM -5 criou a categoria composta Transtorno de Sintomas Somáticos, que agora engloba o que, no DSM-IV, era conhecido como Transtorno de Somatização, Hipocondria, Transtorno da Dor e Transtorno Somatoforme Indiferenciado.
O diagnóstico do Transtorno de Sintomas Somáticos é aplicado a indivíduos que apresentam qualquer número de sintomas somáticos, desde que esses sintomas sejam acompanhados por pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou preocupações associadas com a saúde.
O principal diagnóstico nessa classe diagnóstica, transtorno de sintomas somáticos (TSS), enfatiza o diagnóstico feito com base em sinais e sintomas positivos (sintomas somáticos perturbadores associados a pensamentos, sentimentos e comportamentos anormais em resposta a esses sintomas) em vez da ausência de uma explicação médica para sintomas somáticos. O que caracteriza indivíduos com transtorno de sintomas somáticos não são os sintomas somáticos em si, mas como eles se apresentam e como são interpretados. A integração de componentes afetivos, cognitivos e comportamentais aos critérios do transtorno de sintomas somáticos proporciona uma reflexão mais abrangente e precisa do verdadeiro quadro clínico do que seria possível avaliando-se apenas as queixas somáticas. Diagnosticar TSS exige uma busca por sintomas positivos, como sofrimento e disfunção, em vez da busca por uma negativa (descartar sintomas sem explicação médica). Os pacientes podem ter – e com frequência têm – diagnósticos médicos de natureza fisiológica, mas o novo diagnóstico permite que o clínico se concentre no sofrimento e nos pensamentos, sentimentos e comportamentos anormais em vez da validade das queixas médicas do paciente. 
TRANSTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS (TSS)
Michelle Adams, uma ex-cabeleireira de 51 anos, foi a uma clínica psiquiátrica por insistência de seu clínico geral. Um bilhete enviado antecipadamente revelou que ela ficara chorosa e frustrada em sua última consulta, e o médico, que tinha dificuldades em controlar sua dor nas costas, achou que uma avaliação psiquiátrica poderia ajudar.
Ao cumprimentar a Sra. Adams na sala de espera, o psiquiatra ficou impressionado tanto por sua aparência quanto por seus modos: lá estava uma mulher com cabelos grisalhos despenteados e óculos escuros, sentada em uma cadeira de rodas, que ofereceu um aperto de mão frouxo e suspiro melancólico antes de perguntar se o psiquiatra se importava em empurrar a cadeira de rodas até o consultório. Ela estava cansada devido ao longo trajeto e explicou: “Ninguém na rua se ofereceu para me ajudar. Pode acreditar?”
Uma vez instalada, a Sra. Adams afirmou que sofria de dores insuportáveis nas costas há 13 meses. Na noite “em que tudo mudou”, ela havia se trancado do lado de fora do apartamento e, quando tentava subir pela saída de incêndio, caiu e fraturou a pelve, o cóccix, o cotovelo direito e três costelas. Embora não tenha sido necessário realizar uma cirurgia, ficou de cama durante seis semanas e então passou por vários meses de fisioterapia. Medicamentos narcóticos diários ofereciam alívio apenas moderado. Havia se
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consultado com “uma dúzia” de médicos de diversas especialidades e tentado vários tratamentos. Durante esse suplício e por vários anos antes, a Sra. Adams fumava maconha diariamente, explicou que tragadas de hora em hora de um cigarro de maconha amenizavam a dor e a ajudavam a relaxar. Não ingeria álcool nem usava outras drogas ilícitas.
Antes do acidente, a Sra. Adams havia trabalhado em um salão de beleza do bairro por mais de 20 anos. Tinha orgulho da fidelidade de várias clientes e prazer na amizade com suas colegas de trabalho, a quem chamava de “minha verdadeira família”. Não conseguia retomar o trabalho desde o acidente devido à dor. “Esses médicos ficam me dizendo que estou bem para voltar a trabalhar”,afirmou com descontentamento evidente, “mas não sabem pelo que estou passando”. Sua voz ficou embargada. “Eles não acreditam em mim. Acham que estou mentindo”. Ela deixava a secretária eletrônica atender os telefonemas na maior parte do tempo porque simplesmente não tinha vontade de socializar em virtude da dor. No mês anterior, parara de tomar banhos diários. Sem a estrutura do trabalho, começou a ficar acordada até as 5h da manhã, e a dor a acordava várias vezes antes de finalmente sair da cama à tarde. Quanto ao humor afirmou: “estou tão deprimida que chega a ser ridículo”. Costuma perder as esperanças da possibilidade de viver sem dor, mas negou já ter pensado em suicídio. Explicou que sua fé católica a impedia de tomar sua própria vida.
A Sra. Adams nunca havia se consultado com um psiquiatra antes e não lembrava de ter se sentido deprimida antes do acidente, embora tenha descrito um “mau gênio” como traço familiar. Falou de apenas um relacionamento amoroso significativo, que acontecera há muitos anos, com uma mulher emocionalmente abusiva. Quando perguntada sobre dificuldades legais, ela revelou várias prisões por roubo quando estava na faixa dos 20anos. Afirmou que estava “no lugar errado na hora errada” e que nunca havia sido condenada por crime.
Características diagnósticas
Indivíduos com transtorno de sintomas somáticos geralmente apresentam sintomas somáticos múltiplos e atuais que provocam sofrimento ou resultam em perturbação significativa da vida diária, embora às vezes apenas um sintoma grave, mais comumente dor, esteja presente. Os sintomas podem ser específicos (p. ex., dor localizada) ou relativamente inespecíficos (p. ex., fadiga). Por vezes representam sensações ou desconfortos corporais normais que geralmente não significam doença grave. Sintomas somáticos sem uma explicação médica evidente não são suficientes para fazer esse diagnóstico. O sofrimento do indivíduo é autêntico, seja ou não explicado em termos médicos. Os sintomas podem ou não estar associados à outra condição médica. Os diagnósticos de transtorno de sintomas somáticos e uma doença médica concomitante não são mutuamente excludentes e com frequência ocorrem em conjunto. Por exemplo, um indivíduo pode tornar-se gravemente incapacitado por sintomas do transtorno de sintomas somáticos depois de um infarto do miocárdio sem complicações mesmo se o infarto em si não resultar em nenhuma incapacidade. Se outra condição médica ou o alto risco de desenvolver uma estiver presente (p. ex., forte história familiar), os pensamentos, sentimentos e comportamentos associados a essa condição são excessivos. Indivíduos com transtorno de sintomas somáticos tendem a manifestar níveis muito elevados de preocupação a respeito de doenças. Eles avaliam seus sintomas corporais como indevidamente ameaçadores, nocivos ou problemáticos e com frequência pensam o pior a respeito da própria saúde. Os indivíduos geralmente sentem angústia, a qual é, sobretudo, focada em sintomas somáticos e em seu significado. Há, com frequência, alto índice de utilização de serviços médicos, o que raramente alivia as preocupações do indivíduo.
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Consequentemente, o paciente pode acabar buscando múltiplos médicos para os mesmos sintomas.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE DOENÇA (TAD)
A maioria dos indivíduos hipocondríacos é hoje portadora de transtorno de sintomas somáticos; entretanto, em uma minoria dos casos, o diagnóstico de transtorno de ansiedade de doença se aplica, o qual envolve uma preocupação com ter ou contrair uma doença médica grave não diagnosticada. Sintomas somáticos não estão presentes ou, caso estejam, são de intensidade apenas leve. Uma avaliação completa não consegue identificar uma condição médica grave que justifique as preocupações do indivíduo, as quais podem ser derivadas de um sinal ou de uma sensação física não patológica, mas seu sofrimento é oriundo não da queixa física em si, e sim da sua ansiedade a respeito do significado, da importância ou não da queixa (i.e., o diagnóstico médico suspeitado). A preocupação com a ideia de estar doente é acompanhada por uma ansiedade substancial com relação a saúde e doença. São facilmente assustados por doenças, como o saber que alguém ficou doente ou ao ler uma reportagem relacionada à saúde. Suas preocupações acerca de doenças não diagnosticadas não respondem a medidas de tranquilização médica apropriadas, exames diagnósticos negativos ou um curso benigno. As preocupações com a saúde assumem uma posição de destaque em sua vida. A doença torna-se um aspecto central da identidade e na autoimagem da pessoa, um assunto frequente em conversas sociais e uma resposta característica a eventos estressantes da vida.
Doença de Lyme Crônica
Oscar Castro, um homem de 43 anos, foi levado pela esposa para um pronto- socorro (PS) pelo que ele descreveu como uma recaída de sua doença de Lyme crônica (é uma infecção bacteriana transmitida por carrapatos). Ele explicou que há um mês sofria de fadiga e que estava de cama há uma semana. Afirmando que estava muito cansado e confuso para fornecer informações, solicitou à equipe do PS que chamasse seu psiquiatra. O psiquiatra relatou que vinha tratando o Sr. Castro há mais de duas décadas. A primeira consulta fora devido ao que parecia ser um ataque de pânico, o qual se resolveu rapidamente, mas o Sr. Castro continuou as consultas para ajudar a lidar com sua doença crônica. Inicialmente um estudante graduado buscando mestrado em contabilidade, o Sr. Castro desistiu do curso devido à preocupação de que as exigências dos estudos exacerbassem sua doença. Desde então, a esposa, uma enfermeira diplomada, se tornou seu apoio principal. Ele complementava a renda familiar com pequenos trabalhos de contabilidade, porém os limitava por temer que o estresse afetasse sua saúde. Ele era contra medicamentos psicotrópicos e tomou uma abordagem homeopática à doença, incluindo exercícios e alimentação adequada. Quando medicamentos eram necessários, usava pequenas doses. Suas sessões psiquiátricas eram dedicadas às suas preocupações com sua doença subjacente; ele costumava levar artigos sobre a doença de Lyme crônica para discuti-los e participava ativamente de um grupo de apoio local para doença de Lyme. O psiquiatra se comunicava regularmente com o clínico geral do Sr. Castro. Todos os testes para doença de Lyme até agora haviam sido negativos. Quando o clínico geral explicou a situação. O Sr. Castro assumiu uma postura defensiva e mostrou artigos sobre a imprecisão dos testes para doença de Lyme. Por fim, o clínico geral e o psiquiatra concordaram em uma abordagem de tratamento conservadora com postura neutra quanto à realidade da doença. Durante o exame, a aparência do Sr. Castro era a de um homem adulto saudável e boa constituição. Estava ansioso e falava baixo, com os olhos fechados. Frequentemente perdia a linha de raciocínio, mas, com incentivo e paciência, forneceu uma história detalhada e
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compatível com o relato do psiquiatra. O exame físico não revelou nada extraordinário. Testes para doença de Lyme foram adiados devido ao resultado negativo de testes anteriores. Uma triagem laboratorial padrão resultou normal, com exceção de um valor ligeiramente baixo de hemoglobina. Ao saber do baixo teor de hemoglobina, o Sr. Castro ficou assustado, insistiu que o caso fosse investigado mais aprofundadamente.
O Sr. Castro insiste ter uma doença incapacitante apesar de explicações mais plausíveis. Sua insistência se mantém firme, apesar dos testes negativos, e contribui para ansiedades crônicas com respeito à saúde e funcionamento ruim. Os sistemas anteriores de categorização, incluindo o DSM-IV-TR considerariam o Sr. Castro “hipocondríaco”, mas o DSM-5 assume uma abordagem diferente. Devido ao fato de que o diagnóstico de hipocondria era considerado em parte pejorativo e evitava um relacionamento eficaz entre médico e paciente, além de incentivar um esforço extremamente minucioso de “provar resultados negativos”, pacientes que anteriormente seriamdiagnosticados com hipocondria agora são diagnosticados com um entre dois diagnósticos do DSM -5: transtorno de sintomas somáticos (TSS) ou transtorno de ansiedade de doença (TAD). Os sintomas do Sr. Castro se encaixam melhor no TAD. Embora ele apresente sintomas eventuais, normalmente se sente saudável; o problema principal é que ele acredita ter uma doença subjacente e organizou sua vida para evitar um suposto agravamento. O comportamento em relação ao resultado provavelmente irrelevante do teste de hemoglobina demonstra sua hipersensibilidade referente a qualquer indicação de agravamento da saúde.
CRITÉRIOS DO DSM-5 PARA TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE DOENÇA
Preocupação com ter ou contrair uma doença.
Sintomas somáticos não estão presentes ou, se estiverem, são de intensidade leve.
Alto nível de ansiedade em relação à saúde.
O indivíduo tem comportamentos excessivos relacionados à saúde ou exibe evitação mal adaptativa.
Preocupação relacionada a doença presente há pelo menos seis meses.
A preocupação não pode ser explicada por outra condição médica.
Determinar o subtipo:
Tipo busca de cuidado: O cuidado médico, incluindo consultas ao médico ou realização de exames e procedimentos, é utilizado com frequência.
Tipo evitação de cuidado: O cuidado médico raramente é utilizado.
TRANSTORNO CONVERSIVO (Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais)
Muitos clínicos usam termos alternativos como “funcional” (referindo-se ao funcionamento anormal do sistema nervoso central) ou “psicogênico” (referindo-se a uma etiologia presumida) para descrever os sintomas do transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais). Nele, pode haver um ou mais sintomas de diversos tipos. Sintomas motores incluem fraqueza ou paralisia; movimentos anormais, como tremor ou movimentos distônicos; anormalidades da marcha; e postura anormal de membro. Sintomas sensoriais incluem sensação cutânea, visão ou audição alterada, reduzida ou ausente. Episódios de tremores generalizados de membros com aparente prejuízo ou perda de consciência podem assemelhar- se a convulsões epiléticas (também denominadas convulsões psicogênicas ou não epiléticas). Pode haver episódios de ausência de resposta semelhantes à síncope ou coma. Outros sintomas incluem volume da fala reduzido ou ausente
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(disfonia/afonia), articulação alterada (disartria), uma sensação de “bola” ou caroço na garganta (globus faríngeo) e diplopia (visão dupla).
Caso Pauline Davis: convulsões
Pauline Davis, uma mulher afro-americana, solteira, de 32 anos, com epilepsia diagnosticada pela primeira vez na adolescência e sem história psiquiátrica conhecida, foi admitida em um centro médico acadêmico depois que a família a encontrou tendo convulsões em seu quarto. Antes de ser levada ao pronto-socorro (PS), o atendimento médico de emergência havia administrado várias doses de lorazepam, sem mudança em sua apresentação. Quando chegou ao PS, a administração de uma dose de carga de fosfenitoína, interrompeu a atividade convulsiva. Estudos laboratoriais revelaram níveis terapêuticos dos medicamentos anticonvulsivantes que costumava usar e nenhuma evidência de infecções ou perturbações metabólicas. A Sra. Davis foi, então, admitida para atendimento neurológico para prosseguir o monitoramento. Durante sua internação um EEG de rotina foi solicitado. Logo após o início do estudo, a Sra. Davis começou a ter novas convulsões, o que levou à administração de lorazepam via intravenosa. A análise do EEG não revelou atividade epileptiforme. A Sra. Davis foi então colocada sob monitoramento de vídeo-EEG com redução da dose de medicamentos anticonvulsivantes até sua descontinuação. Durante o monitoramento, a Sra. Davis teve vários episódios de atividade motora convulsiva, sendo que nenhuma delas foi associada a atividade epileptiforme no EEG. Desse modo, solicitou-se consultoria psiquiátrica.
Durante a entrevista a Sra. Davis negou avaliações, diagnósticos ou tratamentos psiquiátricos anteriores. Também negou humor deprimido ou qualquer tipo de perturbação do sono, de energia, concentração ou apetite. Ela relatou ausência de pensamentos de machucar a si ou a terceiros e confirmou não ter sinais ou sintomas compatíveis com mania ou psicose. Ela era simpática e participativa, com bom contato visual. Testes cognitivos não revelaram déficits.
Quando os achados do vídeo-EEG foram abordados, a Sra. Davis ficou bastante irritada e perguntou “então, vocês acham que eu estou inventando tudo isso?” Ela não ficou calma quando a equipe tentou esclarecer que não acreditava que ela estava fingindo, nem ao assegurar que seus sintomas poderiam melhorar com psicoterapia. A Sra. Davis arrancou os eletrodos da cabeça, se vestiu e deixou o hospital contra orientação médica.
A Sra. Davis apresenta um quadro crônico de episódios convulsivos que não estão associados a achados epileptiformes no EEG. Embora não seja necessariamente incomum que um paciente com convulsões não epilépticas (CNE) também seja diagnosticado com ataques epilépticos, a grande maioria dos pacientes nos quais se identificou CNE não tem necessidade de tratamento contínuo com medicamentos anticonvulsivantes.
Embora os pacientes possam ficar com raiva ao saber do diagnóstico de transtorno conversivo, o foco da abordagem devem ser as boas notícias: que eles não serão expostos a medicamentos ou exames desnecessários e que o tratamento – na forma de psicoterapia – está disponível.
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TEXTO 9
TRANSTORNOS ALIMENTARES
As pessoas que têm transtornos alimentares vivenciam alterações persistentes da alimentação ou do comportamento relacionado à alimentação que resultam em mudanças no consumo ou na absorção do alimento. Esses transtornos prejudicam significativamente o funcionamento físico e psicossocial do indivíduo.
ANOREXIA NERVOSA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Restrição da ingesta calórica em relação às necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde física. Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal ou, no caso de crianças e adolescentes, menor do que o minimamente esperado.
Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo estando com peso significativamente baixo.
Perturbações no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciadas, influência indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.
Determinar o subtipo:
Tipo restritivo: Durante os últimos três meses, o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (i.e., vômitos autoinduzidos ou o uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). Esse subtipo descreve apresentações nas quais a perda de peso seja conseguida essencialmente por meio de dieta, jejum e/ou exercício excessivo.
Tipo compulsão alimentar purgativa: Nos últimos três meses, o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar purgativa (i.e., vômitos autoinduzidos ou o uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
Especificar se:
Em remissão parcial: Depois de terem sido preenchidos previamente todos os critérios para anorexia nervosa, o Critério A (baixo peso corporal) não foi mais satisfeito por um período sustentado, porém o Critério B (medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento que interfere no ganho de peso), ou o Critério C (perturbações na autopercepção do peso e da forma) ainda está presente.
Em remissão completa: Depois de terem sido satisfeitos previamente todos os critérios para anorexia nervosa, nenhum dos critérios foi mais satisfeito por período sustentado.
Especificar a gravidade atual:
O nível mínimo de gravidade baseia-se, em adultos, no índice de massa corporal (IMC) atual ou, para crianças e adolescentes, no percentil do IMC. Os intervalosabaixo são derivados das categorias da Organização Mundial de Saúde para baixo peso.
Leve: IMC ≥ 17 Kg/m²
Moderada: IMC 16 – 16,99 kg/m² Grave: IMC 15 – 15,99 kg/m² Extrema: IMC < 15 kg/m²
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A anorexia nervosa (AN) começa geralmente durante a adolescência ou na idade adulta jovem. Raramente se inicia antes da puberdade ou depois dos 40 anos, porém casos de início precoce e tardio já foram descritos. Muitos indivíduos apresentam um período de mudanças no comportamento alimentar antes de preencherem todos os critérios para o transtorno.
A escassez de nutrientes que ocorre em pessoas com anorexia nervosa as leva a desenvolver uma série de alterações de saúde, algumas das quais podem ser fatais. Seus ossos, músculos, cabelos e unhas tornam-se fracos e quebradiços; elas desenvolvem hipotensão arterial, respiração e pulso lentos, e são letárgicas, lentas e cansadas. Seu sistema gastrintestinal funciona de forma anormal, e elas podem ficar estéreis. Mais seriamente, o coração e o cérebro sofrem danos, o que lhes possibilita vivenciar múltiplas falhas orgânicas. Essas alterações podem ter consequências fatais.
Embora a maioria das mortes por AN ocorra em adultos jovens, um estudo norueguês de mortes relacionadas a esse transtorno revelou que 43% delas ocorreram em mulheres com 65 anos e mais velhas (Reas et al., 2005). Mulheres com AN morrem não apenas por complicações de seu transtorno, mas também por suicídio. As taxas mais altas de tentativas de suicídio (25%) ocorrem em mulheres que têm depressão comórbidas e a forma de compulsão alimentar purgativa do transtorno (Forcano et al., 2011).
As pessoas que têm AN vivenciam uma perturbação central em sua imagem corporal. Elas estão insatisfeitas com seus corpos e acreditam que eles são maiores do que são na realidade. As mulheres com AN também parecem se envolver em processos de comparação social quando veem os corpos de outras. Além disso, pessoas com AN têm altas taxas de transtornos de humor, de ansiedade, do controle de impulsos e por uso de substância.
COMPREENSÃO PSICODINÂMICA
Ao longo das últimas décadas, as contribuições inspiradoras de Hilde Bruch (1973, 1978, 1982, 1987) serviram como farol em meio à escuridão para os clínicos que tratam de pacientes anoréxicos. Ela observou que a preocupação com a comida e o peso é uma ocorrência relativamente tardia e emblemática de uma perturbação mais fundamental relativa ao autoconceito. A maioria das pacientes com anorexia nervosa tem uma forte convicção de que são totalmente impotentes e ineficazes. A doença muitas vezes ocorre em “boas meninas” que passaram a vida tentando agradar aos pais, tornando-se repentinamente teimosas e negativistas na adolescência. O corpo é muitas vezes percebido como separado do self, como se ele pertencesse aos pais. A postura pré-mórbida representada por ser uma menina perfeita é, normalmente, uma defesa relativa a um profundo sentimento subjacente de desvalia.
Bruch traçou as origens do desenvolvimento da anorexia nervosa até as relações conturbadas entre a criança e a mãe. Mais especificamente, a mãe parece cuidar da criança de acordo com as próprias necessidades, em vez das necessidades da criança. Quando suas iniciativas não recebem respostas de confirmação ou de validação, a criança não consegue desenvolver um senso de self saudável. Em vez disso, a criança simplesmente percebe a si mesma com uma extensão de sua mãe, não como um centro de autonomia em si mesma. Bruch compreendeu o comportamento da paciente anoréxica como um esforço frenético para ganhar admiração e validação como uma pessoa especial e única com atributos extraordinários.
Minuchin (Minuchin et al., 1978) e colaboradores descreveram um padrão de enredamento nas famílias de pacientes anoréxicas, no qual há uma ausência geral de fronteiras geracionais e pessoais. Cada membro da família está extremamente envolvido na
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vida de todos os outros membros até o ponto em que ninguém sente ter um senso de identidade separada distinta da matriz familiar.
MINICASO: ANOREXIA NERVOSA, TIPO RESTRITIVO.
Lorraine é estudante universitária do primeiro ano e tem 18 anos. Desde que se mudou de casa para a faculdade, tem perdido peso regularmente. A princípio, queria apenas perder alguns quilos, acreditando que isso a faria parecer mais sexy. Ela parou de comer no refeitório porque serviam alimentos com muito amido, preferindo, em vez disso, preparar suas próprias refeições de baixa caloria. Em dois meses, tornou-se obcecada por dietas e exercícios, bem como pelo medo de que pudesse estar ganhando peso e ficando gorda. Ela parou de menstruar, e seu peso caiu de 49 para 36 kg. Independentemente das repetidas expressões de preocupação de seus amigos por ela parecer cadavérica, Lorraine insistia que estava gorda. Quando foi para casa para o dia de Ação de Graças, seus pais ficaram tão alarmados que insistiram que ela procurasse ajuda profissional.
2.	BULIMIA NERVOSA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos:
1. Ingestão, em um período de tempo determinado (p. ex., dentro de cada período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes.
2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex., sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo).
Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso como vômitos autoinduzidos; uso de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso.
A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo uma vez por semana durante três meses.
A autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais.
A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
Especificar se:
Em remissão parcial: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa erem sido previamente preenchidos, alguns, mas não todos os critérios, foram preenchidos por um período de tempo sustentado.
Em remissão completa: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previamente preenchidos, nenhum dos critérios foi preenchido por um período de tempo sustentado.
Especificar a gravidade atual:
O nível mínimo de gravidade baseia -se na frequência dos comportamentos compensatórios inapropriados. O nível de gravidade pode ser elevado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional.
Leve: Média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana.
Moderada: Média de 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana.
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Grave: Média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana.
Extrema: Média de 14 ou mais comportamentos compensatórios inapropriados por semana. Os indivíduos com bulimia nervosa desenvolvem uma série de problemas médicos. Os mais sérios ocorrem com a purgação. Por exemplo, o xarope de ipecac, medicamento usado
para induzir o vômito, tem efeitos tóxicos graves quando alguém o toma com regularidade e em grandes doses. As pessoas que induzem o vômito de modo frequente também sofrem deterioração dentária, porque o material regurgitado é altamente ácido. Os laxantes, os diuréticos e as pílulas para emagrecer que os bulímicos usam também podem ter efeitos tóxicos. Algumas pessoas com bulimia nervosa também apresentam comportamentos perigosos, tais como usar enemas, regurgitar e então remastigar sua comida ou fazer sauna em excesso na tentativa de perder peso. Além dos efeitos da desidratação que comer e purgar causa, essas pessoas correm o risco de dano gastrintestinal permanente, retenção de líquido nas mãos e nos pés e destruição do músculo cardíaco ou colapso de válvula cardíaca.
A comorbidadecom transtornos mentais é comum em indivíduos com bulimia nervosa, com a maioria sofrendo de pelo menos um outro transtorno mental e muitos sofrendo de múltiplas comorbidades. A comorbidade não se limita a algum subgrupo especial, mas passa por uma ampla gama de transtornos mentais. Existe uma frequência maior de sintomas depressivos (p. ex., sentimentos de desvalia) e transtornos bipolares e depressivos (sobretudo transtornos depressivos) em indivíduos com bulimia nervosa. Em muitos, a perturbação do humor começa concomitantemente ou em seguida ao desenvolvimento da bulimia nervosa, e os indivíduos afetados muitas vezes atribuem suas perturbações do humor a esse transtorno. Pode haver também frequência maior de sintomas de ansiedade (p. ex., medo de situações sociais) ou transtornos de ansiedade. Essas perturbações do humor e ansiedade com frequência cedem depois de tratamento efetivo para bulimia nervosa.
A prevalência ao longo da vida de uso de substâncias particularmente álcool e estimulantes, é de pelo menos 30% entre indivíduos com bulimia nervosa. O uso de estimulantes começa com frequência como uma tentativa de controlar o apetite e o peso. Uma porcentagem substancial de indivíduos com bulimia nervosa também apresenta aspectos da personalidade que satisfazem os critérios de um ou mais transtornos da personalidade, com mais frequência transtorno da personalidade borderline.
MINICASO: BULIMIA NERVOSA
Cynthia é uma professora de dança de 26 anos que luta com seu peso desde a adolescência. Um problema particular para ela foi seu amor por carboidratos de alto teor calórico. De modo regular, ingere compulsivamente uma variedade de doces e depois se obriga a vomitar.
Ao longo dos anos, Cynthia desenvolveu diversos problemas físicos em função da frequência de seus ciclos de compulsão e purgação. Ela avalia a qualidade dos seus dias em termos como “gorda” ou “magra” conforme aparece para si mesma no espelho.
TENDÊNCIAS HISTÓRICAS. Uma vez que a anorexia e a bulimia atraíram tanta atenção ultimamente, pensa-se muito que estes são transtornos novos, mas este não é o caso. Casos destes transtornos alimentares podem ser encontrados nos registros dos gregos antigos e a história moderna de “meninas em jejum” começou com publicações em 1873. Mesmo assim, os transtornos foram descritos como comuns. Mas foram incluídos nos diagnósticos de
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histeria, neurastenia (“nervos fracos”) e sitofobia (“medo de comer”), de modo que não atraíram atenção individual. Um estudo da incidência de anorexia em período de 50 anos (1935- 1984) em Rochester, Minnesota, revelou uma taxa estável para mulheres entre as idades de 20 a 59 anos (Lucas et AL., 1991). Para mulheres entre 10 e 19 anos houve uma leve queda na incidência na década de 50, e então um pequeno aumento em anos recentes. Parte dos aumentos que estamos observando agora pode simplesmente ser uma maior disposição para admitir os transtornos, pois os transtornos são agora reconhecidos.
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TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS
Uma substância é qualquer produto químico que, quando, fumado, injetado, bebido, inalado, cheirado ou ingerido em forma de comprimidos, modifica uma ou várias funções no SNC, produzindo efeitos psíquicos e comportamentais. São substâncias psicoativas: álcool, maconha, cocaína, café, chá, diazepam, nicotina, heroína, etc. As substâncias psicoativas produzem, de modo geral, uma sensação de prazer ou excitação, cuja correspondência cerebral está vinculada às chamadas, áreas de recompensa do cérebro.
A intoxicação é definida como uma síndrome reversível específica (alterações comportamentais ou mentais, como prejuízo do nível de consciência e outras alterações cognitivas, beligerância, agressividade e/ou humor instável) causada por substância psicoativa recentemente ingerida.
O abuso de substâncias psicoativas ocorre quando há uso recorrente ou contínuo de uma substância psicoativa, uso este que é lesivo ou mal-adaptativo (levando a prejuízos ou sofrimento clinicamente significativos). Tal uso produz prejuízo ao sujeito em sua vida familiar, no trabalho ou na escola. Também ocorre de forma recorrente em situações nas quais há perigo para integridade física do sujeito (dirigir veículos, ter atividade sexual com desconhecidos, operar máquinas, etc.) e pode implicar problemas legais.
Fissura é o termo que se dá ao desejo intenso de usar uma substância. Essa palavra era utilizada apenas pelos usuários de substâncias, mas atualmente foi incorporada pela terminologia técnica.
A tolerância refere-se à diminuição de efeito de uma substância depois de repetidas administrações. O organismo passa a necessitar de quantidades cada vez maiores da substância para que se obtenha o mesmo nível inicial de seu efeito. As substâncias que produzem tolerância tendem a gerar mais dependência física; entretanto, há substâncias químicas que produzem rápida tolerância (como o LSD), mas que não ocasionam dependência física significativa.
A síndrome de abstinência é o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem horas ou dias após o indivíduo cessar ou reduzir a ingestão da substância que vinha sendo consumida geralmente de forma pesada e contínua. Para cada grupo de substâncias, há diferentes sinais e sintomas de abstinência; no entanto, observam-se com certa frequência os seguintes sintomas gerais de abstinência: ansiedade, inquietação, náuseas, tremor, sudorese, podendo, nos casos muito graves, ocorrer convulsões, coma e morte.
A dependência a substâncias psicoativas é definida como um padrão mal-adaptativo de uso de substâncias em que há repercussões psicológicas, físicas e sociais que resultam da interação entre o ser humano e uma substância psicoativa. Há na dependência, um grande envolvimento do sujeito com a substância; ele gasta muito tempo (e interesse afetivo) em atividades que implicam na obtenção ou o consumo da substância.
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A dependência física é um estado de adaptação do corpo manifestado por distúrbios físicos quando o uso da substância é interrompido. Um dos indicativos da dependência física é a ocorrência de tolerância e a síndrome de abstinência quando o dependente fica sem usar a substância.
A dependência comportamental ou psíquica, também denominada de habituação, constitui uma compulsão ao uso da substância, buscando o indivíduo a obtenção do prazer e a diminuição do desconforto.
Um transtorno por uso de substâncias é um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos que indica que o indivíduo continua usando uma substância ainda que ela cause problemas significativos em sua vida.
As pessoas com transtornos por uso de substâncias sofrem uma variedade de efeitos significativos sobre sua vida diária. Com frequência negligenciam as obrigações profissionais, e seus compromissos com a casa e a família começam a deteriorar. Além de deixar o trabalho e a família de lado, elas podem começar a correr riscos pessoalmente perigosos e a colocar os outros em perigo, como ao dirigir ou operar máquinas enquanto intoxicadas. Problemas legais são outra possibilidade. Além de prisões por dirigir intoxicados, esses indivíduos podem enfrentar acusações de conduta desordeira ou comportamento agressivo. Esses transtornos também costumam envolver problemas interpessoais devido ao fato de que o abuso e a dependência d drogas criam tensões nos relacionamentos com a família, com os amigos e com colegas de trabalho. Em casos extremos, esses transtornos também podem levar a problemas de saúde e mesmo à morte prematura. 
A segunda categoria de transtornos por uso de substâncias inclui aqueles que refletem os efeitos da abstinência em que os indivíduos desenvolvem mudanças comportamentais específicas para a substância em particular. Essas mudanças incluem alterações fisiológicas e cognitivas que estão relacionadas com a descontinuação da substância em questão. Outros transtornos também podem estar associados com o uso de substâncias, incluindo transtorno psicótico, transtorno do humor,transtorno de ansiedade, disfunção sexual e transtorno do sono. As pessoas também podem apresentar outras comorbidades, como um transtorno de ansiedade ou do humor.
DIAGNÓSTICO DE DEPENDÊNCIA E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Há três diagnósticos principais relacionados ao uso das drogas.
O primeiro é a dependência de substância. Os sintomas que conduzem a este diagnóstico são: a) a necessidade de níveis mais altos da droga para obter os efeitos desejados (ou seja, tolerância); b) a presença de sintomas de abstinência quando o uso da substância é reduzido; c) a ingestão de quantidades maiores da substância do que foi pretendido; d) tentativas malsucedidas de cortar ou controlar o uso de substâncias; e) redução na participação em atividades normais, causadas pelo uso da substância.
O segundo diagnóstico principal é abuso de substância e este diagnóstico é estabelecido quando o indivíduo não é dependente de uma droga, mas seu uso reiteradamente conduz a prejuízos sérios no funcionamento do indivíduo. Exemplos que qualificariam para o diagnóstico de abuso de substância incluem estudante que perde a aula às vezes por causa de um “desastre” depois de ter tomado uma droga, uma pessoa que repetidamente dirige intoxicada e um indivíduo que se isola de outras pessoas em decorrência do uso de droga.
O terceiro diagnóstico é transtorno psicótico induzido por substância. Este diagnóstico é usado quando um indivíduo desenvolve sintomas psicológicos como alucinações
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e delírios após tomar uma quantidade excessiva de uma droga. As psicoses induzidas por substâncias duram dias ou, no máximo, semanas. Ocorrem geralmente após períodos de uso intenso. Podem se manifestar como quadros paranóides, quadros maniatimorfos, esquizofrenimorfos ou poliformos. São normalmente causados por cocaína (pó inalado ou injetado ou crack fumado), anfetamínicos, alucinógenos e, mais raramente, maconha. Esta reação é amiúde referida como psicose tóxica: o indivíduo experimenta uma psicose porque um nível tóxico de uma droga é tomado. Os transtornos induzidos por substância podem ser sérios, mas dissipam-se quando o efeito passa. São quadros de curta duração (horas ou, no máximo, dias), que remitem à medida que a substância desaparece do sistema nervoso. Esses quadros geralmente incluem rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, ilusões e alucinações visuais (com menos frequência auditivas), medo e perplexidade. As substâncias que com mais frequência produzem esses quadros tóxicos são os alucinógenos (LSD) e as anfetaminas.
A diferenciação em relação às psicoses funcionais (desencadeadas pelo abuso de substâncias) pode ser difícil, justificando a psicose funcional (esquizofrenia, psicose afetiva, etc.) a duração mais prolongada do quadro psicótico (mais de um mês), a ocorrência, no futuro, de episódios psicóticos independentes da exposição à substância, e, no caso de esquizofrenia, a presença de sintomas residuais deficitários (retraimento social, distanciamento afetivo ou afeto incongruente, etc.), mesmo meses depois de passado o quadro psicótico agudo. Nas últimas décadas, uma série de estudos tem indicado relação consistente entre o uso de maconha em adolescentes e o maior risco de desenvolver psicoses funcionais como a esquizofrenia. Além disso, o uso contínuo de maconha em adultos tem sido associado de forma também consistente a prejuízos cognitivos, como dificuldades de memória, atenção e aprendizado.
ÁLCOOL
Os clínicos classificam o álcool como um depressor do sistema nervoso. Seus efeitos variam pela quantidade que o bebedor ingere. Em pequenas quantidades tem efeitos sedativos, levando os usuários a se sentirem relaxados. Á medida que ingerem mais álcool, as pessoas podem começar a se sentir mais extrovertidas, autoconfiantes e desinibidas. Quando bebem além desse ponto, os efeitos depressores se tornam evidentes, levando-as a vivenciar sonolências, falta de coordenação física, disforia e irritabilidade. Continuar a beber a partir daí, o que configuraria consumo excessivo, pode ser fatal na medida em que as funções vitais do indivíduo se apagam completamente. Efeitos mais graves também ocorrem quando há mistura de álcool com outras drogas, uma situação referida como potencialização, significando que os efeitos das duas drogas tomadas juntas são maiores do que o efeito de cada substância sozinha. Combinar álcool com outro depressor, por exemplo, pode ser um desfecho fatal dessa potencialização.
O álcool afeta quase todos os sistemas orgânicos do corpo, direta ou indiretamente. Seu uso em longo prazo pode levar a dano cerebral permanente, com sintomas de demência, blecautes, convulsões, alucinações e dano às partes periféricas do sistema nervoso. Duas formas de demência estão associadas com o uso pesado de álcool em longo prazo: encefalopatia de Wernicke e síndrome de Korsakoff.
A encefalopatia de Wernicke é uma condição aguda e potencialmente reversível envolvendo delirium, distúrbios dos movimentos oculares, dificuldade no movimento e no equilíbrio e deterioração dos nervos periféricos para as mãos e os pés. Não é o álcool, mas uma deficiência de tiamina (vitamina B1), que causa essa doença. O uso pesado de álcool em longo prazo tem efeitos nocivos sobre a capacidade do corpo de metabolizar nutrientes, e
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esses usuários frequentemente têm um padrão global de desnutrição. A ingestão adequada de tiamina pode reverter à encefalopatia de Wernicke.
A síndrome de Korsakoff é uma forma permanente de demência na qual o indivíduo desenvolve amnésia retrógrada, uma incapacidade de lembrar eventos passados, e amnésia anterógrada, a incapacidade de lembrar informações novas. As chances de recuperação dessa síndrome são menos 1 em 4, e cerca de 1 e 4 pessoas que têm esse transtorno requer institucionalização permanente.
O consumo pesado e crônico de álcool também causa uma série de alterações prejudiciais no fígado, no sistema gastrintestinal, na densidade óssea, nos músculos e no sistema imune. Quando param de ingerir álcool de forma repentina após períodos de uso crônico, as pessoas podem vivenciar distúrbios do sono, ansiedade profunda, tremores, hiperatividade ao sistema nervoso simpático, psicose e convulsões ou podem morrer.
MINICASO: TRANSTORNO POR USO DE ÁLCOOL
Rhona é uma dona de casa de 55 anos, casada com um empreiteiro de sucesso. Todas as tardes, ela prepara o primeiro de uma série de drinques. Em muitas noites, desmaia no sofá no momento em que seu marido chega em casa depois do trabalho. Rhona perdeu sua carteira de motorista há um ano, quando foi presa três vezes por dirigir intoxicada. Embora sua família tenha pedido que ratasse seu transtorno, ela nega ter um problema porque pode “controlar” sua bebedeira. Mãe de três filhos adultos começou a beber por volta dos 45 anos, quando seu filho mais novo foi para a faculdade. Antes disso ela se mantinha extremamente ocupada com as atividades extracurriculares dos filhos. Quando se encontrou sozinha, todas as tardes, consolou-se com um drinque. Depois de diversos anos, esse hábito se transformou em uma série de 5 ou 6 drinques fortes. Ultimamente, sua filha mais velha começou a insistir para que algo fosse feito por sua mãe. Ela não queria vê -la desenvolvendo doenças fatais relacionadas ao álcool, causa da morte prematura da sua avó.
ESTIMULANTES
A categoria de drogas chamadas de estimulantes inclui substâncias que têm um efeito ativador sobre o sistema nervoso. Estas diferem em sua estrutura química, em seus efeitos físicos e psicológicos específicos e em seu perigo potencial ao usuário. Os estimulantes estão associados com transtornos que envolvem uso, intoxicação e abstinência.
ANFETAMINAS
A anfetamina é um estimulante que afeta tanto o sistema nervoso central quanto o sistema nervoso autônomo. Além de despertar ou acelerar o sistema nervoso central, também causa hipertensão arterial, frequência cardíaca elevada, apetite diminuído e atividade física aumentada. Ela pode ser usada para propósitos médicos,como no tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), ou como pílula para emagrecer. Mesmo quando usada para fins médicos, entretanto, essas drogas podem causar dependência e ter efeitos colaterais desagradáveis ou perigosos. Conforme as doses aumentam, os usuários podem se tornar hostis, violentos e paranoides. Também podem vivenciar uma variedade de efeitos fisiológicos, incluindo febre, sudorese, cefaleia, visão borrada, tontura, dor no peito, náusea, vômitos e diarreia.
A metanfetamina é uma droga estimulante viciante que está relacionada à anfetamina, mas provoca efeitos mais intensos no sistema central. Seja tomada por via oral, inalada, injetada ou fumada, a metanfetamina causa um “barato” ou uma sensação de euforia e se torna viciante com muita rapidez. A superdosagem dessa substância pode
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causar superaquecimento do corpo e convulsões, e, se não tratada imediatamente pode resultar em morte. O uso de longo prazo dessa substância pode levar os usuários a desenvolverem transtornos de humor, comportamento violento, ansiedade, confusão, insônia, problemas dentários graves (“boca de metanfetamina”) e risco aumentado de doenças infecciosas, incluindo hepatite e HIV/AIDS. Os efeitos em longo prazo das metanfetaminas incluem dano cerebral grave.
MINICASO: TRANSTORNO POR USO DE ESTIMULANTES, TIPO ANFETAMINA
Catarina é uma vendedora de 23 anos que tentou por três anos perder peso. Seu médico prescreveu anfetaminas, mas a advertiu sobre a possibilidade de se tornar dependente. Ela começou a emagrecer, mas também descobriu que gostava da energia extra e das sensações boas que os comprimidos causavam. Quando retornou a seu médico após ter perdido o peso desejado, Catarina lhe pediu outra receita para ajuda-la a manter sua nova figura. Quando ele recusou, ela perguntou a seus amigos até que encontrou o nome de um médico que estava disposto a lhe fornecer novas receitas. No decorrer de um na, Catarina desenvolveu uma série de problemas psicológicos, incluindo depressão, pensamento paranoide e irritabilidade. Apesar de perceber que alguma coisa está errada, ela se sente compelida a continuar usando a droga.
2.	COCAÍNA
A cocaína é um estimulante do sistema nervoso central altamente viciante que pode ser cheirada, injetada ou fumada. Os usuários podem cheirar o sal cloridrato de cocaína em pó ou dissolvê-lo em água e então injetá-la. Crack é o nome popular dado à forma de cocaína que é processada para formar um cristal solidificado que, quando aquecido, produz vapores que o indivíduo fuma. Os efeitos da cocaína incluem sensações de euforia, alerta, fadiga reduzida e energia aumentada. Quanto mais rápido a corrente sanguínea absorve a droga e a distribui para o cérebro, mais intenso é o barato do usuário. Visto que essa sensação é relativamente curta (5 a 10 minutos), o usuário pode administrar a droga novamente em um padrão compulsivo.
Como as anfetaminas, a cocaína aumenta a temperatura corporal, a pressão arterial e a frequência cardíaca. Seus riscos incluem ataque cardíaco, insuficiência respiratória, acidente vascular cerebral, convulsões, dor abdominal e náusea. Em casos raros, o usuário pode sofrer morte súbita no primeiro uso de cocaína ou inesperadamente mais tarde. Outros efeitos adversos sobre o corpo desenvolvem-se ao longo do tempo e incluem alterações dentro do nariz (perda do sentido do olfato, corrimento nasal crônico e sangramentos nasais), bem como problemas de deglutição e rouquidão. Os usuários também podem sofrer gangrena intestinal grave devida a uma redução do fluxo sanguíneo para o sistema digestivo. Também podem ter reações alérgicas graves e risco aumentado de desenvolver HIV/AIDS e outras doenças transmitidas pelo sangue. Quando usam cocaína de forma compulsiva, as pessoas podem desenvolver inquietações, irritabilidade e ansiedade crônicas. Os usuários crônicos podem vivenciar paranoia grave na qual têm alucinações auditivas e perdem o contato com a realidade.
CANNABIS
A cannabis está associada com transtornos que envolvem uso, intoxicação e abstinência. A maconha é uma mistura de flores, hastes e folhas da planta do cânhamo Cannabis sativa, uma planta verde, alta e frondosa que cresce em climas quentes. Embora a planta contenha mais de 400 constituintes químicos, o ingrediente ativo principal na maconha é o delta-9-tetraidrocanabinol (THC). O haxixe, que contém uma forma de THC mais concentrada, deriva das resinas das flores da planta. A maconha e o haxixe que
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chegam às ruas nunca são THC puro; outras substâncias, como tabaco, são sempre misturadas a eles. Formas sintéticas de THC são usadas para fins médicos, tais como tratamento de asma e glaucoma redução da náusea em pacientes com câncer submetidos à quimioterapia.
A maneira mais comum de usar a maconha é fumando-a como cigarro ou em um cachimbo. Os usuários também podem misturar a droga com comida, servi-la na forma de chá ou injetá-la por via intravenosa. Quando fuma maconha, uma pessoa alcança níveis sanguíneos máximos em cerca de 10 minutos, mas os efeitos subjetivos da droga não se tornam aparentes por outros 20 a 30 minutos. O indivíduo pode vivenciar os efeitos da intoxicação por 2 ou 3 horas, mas os metabólicos do THC podem permanecer no corpo por 8 dias ou mais.
As pessoas usam maconha com a finalidade de alterar suas percepções do ambiente e suas sensações corporais. Os efeitos que elas buscam incluem euforia, aumento da sensação de sensualidade e sexualidade e consciência aumentada de estímulos internos e externos. Entretanto, o uso de maconha também provoca uma série de outros efeitos desagradáveis, incluindo prejuízo da memória de curto prazo, tempo de reação retardado, coordenação física prejudicada, julgamento alterado e tomada de decisão pobre. Em vez de sentirem-se eufóricos e relaxados, os usuários podem vivenciar paranoia e ansiedade, sobretudo quando ingerem altas doses.
O uso pesado e contínuo de maconha pode produzir uma série de efeitos perniciosos sobre o funcionamento corporal, incluindo risco mais alto de ataque cardíaco e funcionamento respiratório prejudicado. Além de desenvolver dependência psicológica da droga, os usuários de longo prazo podem vivenciar desempenho educacional e ocupacional mais baixo, psicose e prejuízo cognitivo persistente. Particularmente de risco são os indivíduos que começam a usar maconha em uma idade precoce e continuam o consumo ao longo da vida.
ALUCINÓGENOS
Incluídos nos transtornos por uso de alucinógenos estão sob uso e intoxicação, mas não abstinência. Os alucinógenos são drogas que fazem a pessoa vivenciar distorções profundas em sua percepção da realidade. Sob a influência dessas substâncias, os usuários veem imagens, ouvem sons e têm sensações que acreditam ser reais, embora não sejam. Em alguns casos, eles vivenciam mudanças de humor rápidas e intensas. Algumas pessoas que usam alucinógenos desenvolvem uma condição chamada de transtorno da percepção persistente por alucinógeno, na qual vivenciam flashbacks ou alucinações, delírios ou alterações do humor espontâneos semelhantes às mudanças que ocorrem enquanto estão intoxicados com a droga. Os efeitos e os riscos específicos de cada alucinógeno variam entre as quatro principais categorias de alucinógenos.
As pessoas tomam a DIETILAMIDA DO ÁCIDO LISÉRGICO (LSD) em pastilhas, cápsulas e, algumas vezes, na forma líquida. Os usuários apresentam mudanças drásticas em suas sensações e emoções. Podem sentir diversas emoções ao mesmo tempo ou mudar rapidamente de uma para outra. Em doses maiores, podem vivenciar delírios e alucinações visuais. Além disso, podem ter um sentido de tempo e identidade alterado, bem como vivenciar sinestesias nas quais “ouvem” cores e “veem” sons. Essas alterações perceptuais e de humor podem ser acompanhadas por pensamentos graves e aterrorizantes de morrer. Mesmo após parar de tomar LDS, os usuários podem vivenciar flashbacks, levando-os a ficar significativamente angustiados e prejudicados em seu funcionamentosocial e
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ocupacional. Ao contrário de outras substâncias, o LSD não parece produzir comportamento de busca de droga compulsivo, e a maioria dos usuários decide diminuir ou parar de usá-lo sem abstinência. Entretanto, produz tolerância, portanto eles podem precisar de doses maiores para alcançar os efeitos desejados. Dada à natureza imprevisível dos efeitos do LSD, esses aumentos nas doses podem ser perigosos.
Essa substância também pode afetar outras funções orgânicas, incluindo aumento de temperatura corporal, da pressão arterial e da frequência cardíaca, sudorese, perda do apetite, boca seca, insônia e tremores.
O PEIOTE é um cacto pequeno, sem espinhos, cujo principal ingrediente ativo é a mescalina. Além de sua forma de ocorrência natural, a mescalina também pode ser produzida artificialmente. Os usuários mascam a coroa do cacto ou a encharcam de água para produzir um líquido; alguns preparam um chá fervendo o cacto em água para livrar a droga de seu gosto amargo. Usado como parte de cerimônias religiosas, seus efeitos em longo prazo não são conhecidos. Contudo, seus efeitos no corpo são semelhantes aos do LSD, com aumentos de temperatura corporal e na frequência cardíaca, movimentos descoordenados, sudorese extrema e rubor. Além disso, o peiote pode causar flashbacks, semelhantes àqueles associados com LSD.
Na categoria dos transtornos relacionados ao MDMA, a 3,4-metilenedioxi-metanferamina, conhecida nas ruas como ECSTASY, é uma substância sintética quimicamente semelhante à metanfetamina e a mescalina. Seus usuários vivenciam sentimentos de energia aumentada, euforia, calor emocional, percepções e sentido de tempo distorcido e experiências táteis incomuns. Ingerido na forma de cápsula ou comprimido, MDMA foi muito popular entre adolescentes e adultos jovens brancos em festas prolongadas conhecidas como “raves”. A droga é usada agora por uma variedade mais ampla de grupos étnicos, incluindo homens homossexuais urbanos. Alguns combinam MDMA com outras drogas, incluindo maconha, cocaína, metanfetamina, cetamina e sildanefil, entre outras substâncias.
Os usuários de MDMA podem vivenciar uma variedade d efeitos psicológicos desagradáveis, incluindo confusão, depressão, problemas de sono, fissuras pela droga e ansiedade grave. A droga pode ser neurotóxica, o que significa que, ao longo do tempo, os usuários podem vivenciar maior dificuldade para realizar tarefas cognitivas. Como os estimulantes, o MDMA pode afetar o sistema nervoso simpático, levando a aumentos na frequência cardíaca, na pressão arterial e na tensão muscular, bem como náusea, visão borrada, desmaio, calafrios ou sudorese e perto involuntário dos dentes. Os indivíduos também correm o risco de picos graves na temperatura corporal, que, por sua vez, podem levar a falha do fígado, do rim ou do sistema cardiovascular. Dosagens repetidas durante curtos períodos de tempo também podem interferir no metabolismo de MDMA, levando a acúmulo significativo e prejudicial no corpo. Quando combinada com álcool, essa substância produz uma série de efeitos psicológicos adversos de longo prazo, incluindo paranoia, saúde física precária, irritabilidade, confusão e mau humor. Porém, quanto mais longo o período de abstinência da droga, menos frequente a vivência desses efeitos.
OPIÁCEOS
Os transtornos relacionados à Opiáceos incluem uso, intoxicação e abstinência. Um opiáceo é uma substância que alivia a dor. Muitos medicamentos prescritos legalmente estão nessa categoria, incluindo hidrocodona, oxicodona, morfina, codeína e drogas relacionadas. Os médicos prescrevem produtos de hidrocodona mais geral para uma
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variedade de condições dolorosas, como dor de dente e relacionada a ferimentos. Eles com frequência usam morfina antes e após procedimentos cirúrgicos para aliviar a dor grave. Prescrevem codeína, no entanto, para dor leve. Além de esses medicamentos serem indicados por suas propriedades de alívio da dor, alguns deles – codeína e difenoxilato, por exemplo – são prescritos para aliviar tosses e diarreia grave.
Quando receitados por profissionais, esses medicamentos são muito eficazes para tratar a dor com segurança. Entretanto, devido a seu potencial para produzir euforia e dependência física, estão entre os medicamentos prescritos mais frequentemente abusados. Por exemplo, pessoas que abusam de oxicodona podem cheirá-la ou injetá-la, e, como resultado, sofrer uma séria reação de superdosagem.
A HEROÍNA é uma forma de opiáceo. Trata- se de uma droga analgésica sintetizada da morfina uma substância de ocorrência natural extraída da vagem da planta papoula asiática. Os usuários a injetam cheiram ou fumam. Uma vez ingerida, o corpo a converte em morfina, e então ela se liga aos receptores de opiáceo em todo o cérebro e o corpo, particularmente naquelas áreas envolvidas na percepção de recompensa e dor. Esses receptores também estão localizados no tronco cerebral, que contém estruturas controladoras da respiração, da pressão arterial e da excitação.
Os usuários vivenciam uma onda de sentimento de euforia junto com boca seca, rubor da pele, peso nos braços e nas pernas e funcionamento mental comprometido. Logo em seguida, alternam entre sensações de vigília e sonolência. Se não injetarem a droga, podem não sentir qualquer euforia. Com seu uso continuado, eles desenvolvem tolerância, significando que precisam de quantidades cada vez maiores de heroína para sentir o mesmo efeito. Essa substância tem um alto potencial para adição, com estimativa de até 23% de todos os usuários desenvolvendo dependência.
São muitas as consequências graves para a saúde pelo uso da heroína, inclusive overdoses fatais, doenças infecciosas (relacionada ao compartilhamento de agulhas), dano ao sistema cardiovascular, abcessos e doenças hepáticas e renais. Os usuários geralmente estão em mais estado geral e, portanto, mais suscetíveis à pneumonia e outras complicações pulmonares, bem como a danos cerebrais, hepáticos e renais provenientes de contaminantes tóxicos adicionados com frequência à heroína.
Os usuários crônicos de heroína experimentam grave abstinência se descontinuam seu uso. Os sintomas de abstinência podem incluir inquietação, dores musculares e ósseas, insônia, diarreia, vômitos, calafrios e chutes estereotipados. Durante a abstinência, os usuários experimentam graves fissuras, que podem começar 2 ou 3 dias após a interrupção do uso e duram até uma semana, embora ela possam surgir até anos após, quando o indivíduo experimenta certos gatilhos ou estresse. Também há perigo quando da suspensão abrupta, particularmente em usuários de longo prazo que estão em meu estado geral.
MINICASO: TRANSTORNO POR USO DE OPIÁCEO
Jimmy é um homem de 38 anos que mora na rua e é viciado em heroína há 10 anos. Ele começou a usar a droga por sugestão de um amigo que lhe disse que ajudaria a aliviar a pressão de seu casamento infeliz e de problemas financeiros. Em um curto período de tempo, Jimmy ficou dependente da droga e se envolveu no roubo de um anel a fim de sustentar seu hábito. Finalmente, perdeu sua casa e se mudou para um abrigo, onde os funcionários o encaminharam para um programa de tratamento de metadona.
SEDATIVOS, HIPNÓTICOS E ANSIOLÍTICOS.
A categoria dos sedativos, hipnóticos e ansiolíticos (medicamentos contra a ansiedade) inclui medicamentos prescritos que atuam como depressores do sistema nervoso
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central. Um SEDATIVO tem efeito tranquilizante ou calmante, um HIPNÓTICO induz ao sono, e um ANSIOLÍTICO é usado para tratar sintomas de ansiedade. Esses medicamentos depressores do sistema nervoso central podem ser úteis para tratar transtornos de ansiedade e do sono.
Seus efeitos sedativos devem-se ao fato de que aumentam os níveis do neurotransmissor GABA, que inibe a atividade cerebral e, portanto, produz efeito calmante. Os transtornos nessa categoria são por uso, intoxicação e abstinência.
Estes medicamentos estão entre as drogas mais comumente abusadas. Eles incluem benzodiazepínicos,barbitúricos e medicamentos para o sono não benzodiazepínicos, como zolpidem, eszopiclone e zaleplon. Embora seguros quando usados conforme prescritos esses fármacos têm alto potencial para abuso e dependência. Quanto mais tempo a pessoa os usa, maior a quantidade necessária para obter seus efeitos sedativos. Além do risco de dependência, também podem causar efeitos danosos em indivíduos que tomam outros medicamentos prescritos ou sem receita.
CAFEÍNA
Os transtornos inclusos na categoria relacionada à cafeína são intoxicação e abstinência, mas não transtorno por uso de cafeína. A cafeína é um estimulante encontrado no café, no chá, no chocolate, em bebidas energéticas, em pílulas de dieta e em medicamentos para dor de cabeça. Ao ativar o sistema nervoso simpático pelo aumento da produção de adrenalina, a cafeína incrementa o nível de energia e alerta percebido pelo indivíduo. Também aumenta a pressão arterial e pode levar à elevação na produção de cortisol do corpo, o hormônio do estresse. As bebidas energéticas como o Red Bull, estão se tornando um problema crescente devido aos altos níveis de cafeína que podem conter. O Red Bull contém 80mg de cafeína, em comparação, uma lata de Coca Cola contém 34,5 mg de cafeína. Embora essa substância seja um aspecto tão comum da vida diária que as pessoas tendem a não tomar conhecimento de seus perigos, a cafeína das bebidas energéticas e de outras fontes pode levar a muitas reações adversas e se tornar uma porta de entrada para outras formas de dependência de substâncias.
Já sendo um diagnóstico na CID-10, o DSM -5 foi o primeiro manual de psiquiatria a incluir abstinência de cafeína como um diagnóstico. Seus sintomas incluem cefaleia, cansaço e fadiga, insônia e sonolência, humor disfórico, dificuldade de concentração, depressão, irritabilidade, náusea, vômitos, dores musculares e rigidez. Estima-se que a abstinência de cafeína cause sofrimento e prejuízo significativos no funcionamento diário em 13% das pessoas, de acordo com estudos experimentais.
INALANTES
Os inalantes são um grupo variado de substâncias que causam efeitos psicoativos pela produção de vapores químicos. Esses produtos não são em si prejudiciais; na verdade, são encontrados comumente em casa e no trabalho. Há quatro categorias de inalantes: solventes voláteis (diluentes ou removedores de tintas, líquidos de limpeza a seco, gasolina, cola e fluido de isqueiro), aerossóis (sprays que contêm propulsores e solventes), gases (isqueiros de butano e botijões de propano, éter e óxido nitroso) e nitritos (uma categoria especial de produtos usados como potenciadores sexuais). Os adolescentes mais jovens (de 12 a 15 anos) tendem a inalar cola, graxas de sapato, tintas gasolina e fluido do isqueiro, enquanto os mais velhos (de 16 a 17 anos) inalam óxido nitroso e os adultos (18 anos ou mais) são mais propensos a inalar nitritos. Na categoria dos transtornos por inalantes, os indivíduos podem ser diagnosticados por uso ou intoxicação, mas não por abstinência.
Os efeitos de um inalante tendem a ser de curta duração: por isso, os usuários costumam estender seu barato inalando repetidamente durante um período de várias horas.
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Essas drogas têm efeitos semelhantes ao álcool, incluindo fala arrastada, perda de coordenação, euforia, tontura e, com o tempo, perda de inibição e controle. Os usuários podem vivenciar sonolência e cefaleias, mas, dependendo da substância, também podem se sentir confusos e nauseados.
Os vapores deslocam o ar nos pulmões, causando hipóxia (privação do oxigênio), que é particularmente letal para os neurônios no sistema nervoso central. O uso de longo prazo também pode causar a deterioração da bainha de mielina em torno d axônio, levando a tremores, espasmos musculares e talvez dano muscular permanente. As substâncias químicas nos inalantes também podem causar insuficiência cardíaca e morte súbita.
DROGAS PSICOATIVAS ASSOCIADAS COM TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS
	DROGA
	EFEITOS COMPORTAMENTAIS
	EFEITOS FÍSICOS
	
	
	
	Opióides: ópio, metadona, morfina,
	Euforia, sonolência, anorexia,
	Miose, prurido, náusea, bradicardia,
	heroína, meperidina.
	impulso sexual diminuído,
	constipação, marcas de agulhas nos
	
	hipoatividade, alterações na
	braços, pernas e virilhas.
	
	personalidade.
	
	
	
	
	Anfetaminas e outros incluindo
	Alerta, loquacidade, euforia,
	Midríase, tremores, halitose,
	cocaína
	hiperatividade, irritabilidade,
	hipertensão, taquicardia, perda de
	
	agressividade, agitação, tendências
	peso, arritmias, febre, convulsões,
	
	paranóides, alucinações visuais e
	perfuração do septo nasal
	
	táteis.
	(cocaína).
	
	
	
	Depressores do SNC: barbitúricos,
	Sonolência, confusão, falta de
	Diaforese, ataxia, hipotensão,
	benzodiazepínicos.
	atenção.
	convulsões, delirium, miose.
	
	
	
	Outros inalantes
	Euforia, sonolência, ataxia,
	Analgesia, depressão respiratória,
	
	confusão.
	hipotensão.
	
	
	
	Álcool
	Fraco julgamento, loquacidade,
	Nistagmo, rubor facial, ataxia, fala
	
	alteração no humor, agressividade,
	arrastada.
	
	prejuízo na atenção, amnésia.
	
	
	
	
	Alucinógenos: LSD, psilocibina
	Duração de 8-12h com flashbacks
	Midríase, ataxia, conjuntiva
	(cogumelos), mescalina (peiote).
	após abstinência, alucinações
	hiperêmica, taquicardia,
	
	visuais, ideação paranóide, falso
	hipertensão.
	
	senso de conquistas e força,
	
	
	tendências suicidas ou homicidas,
	
	
	despersonalização, desrealização.
	
	
	
	
Apostila elaborada pela profa. Maria da Conceição A. Ferreira para fins didáticos.
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REFERENCIAS
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HOLMES, David S. Psicologia dos Transtornos Mentais. 2ª. Ed. Porto Alegre, Artmed, 1992.
BARLOW, David H. e DURAND, V. Mark. Psicopatologia: uma abordagem integrada. Revisão Técnica: Francisco B. Assumpção Jr. São Paulo: Cengage Learning, 2011.
FRANCES, A. Fundamentos do diagnóstico psiquiátrico. Porto Alegre: Artmed, 2015.
WHITBOURNE, Susan K. Psicopatologia: perspectivas clínicas dos transtornos psicológicos. 7ª. Ed. Revisão Técnica Francisco B. Assumpção Jr., Evelyn Kuczynski. Porto Alegre: AMGH Editora, 2015.
NOTO, Cristiano S. e BRESSAN, Rodrigo A. (Organizadores) “Esquizofrenia: Avanços no tratamento multidisciplinar”. Porto Alegre: Artmed, 2012. 2ª. Edição.
TUNG, Teng Chei “Enigma Bipolar: Consequências, diagnóstico e tratamento do transtorno bipolar”. São Paulo, MG Ed., 2007.