Abdome Agudo Obstrutivo

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Abdome Agudo Obstrutivo
Síndrome decorrente de uma obstrução intestinal, é uma afecção muito frequente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal.
É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração na motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal.
Compreende em dois grandes grupos que interrompem o trânsito:
causa mecânica: que levam a quadro de obstrução mecânica, pois tem a presença de obstáculos intraluminares, como cálculos biliares e bolo de áscaris, ou fatores extraluminais, como obstrução intrínseca causadas por tumores, hematomas etc, ou pelas compressões extrínsecas, como aderências, hérnias, tumores etc.
distúrbios de motilidade intestinal: que leva a quadros de íleo adinâmico ou paralíticos ou neurogênico (pseudo-obstrução).
Causas mais prováveis de obstrução:
- mecânica no delgado, sendo em 80% das vezes secundárias as bridas ou aderências. 
Causas mais frequentes de obstrução colônica:
- carcinoma
- volvo de sigmoide
- diverticulite
- aderências (4%)
Anamnese:
Dor tipo em cólica e difusa em todo o abdome;
Distensão abdominal (mais intensa quanto mais distal for a obstrução) e pode ser simétrica (se a válvula íleocecal for incontinente, a distensão será universal – abaulamento simétrico) ou assimétrica (se a válvula ileocecal for continente, teremos distensão apenas do colo – abaulamento assimétrico) 
Parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos – consequente a obstrução;
Obstrução alta: náusea e vômitos precedem a parada de eliminação de gases ou fezes, pois o paciente continua a se alimentar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. Já na obstrução baixa, a aparada de eliminação de gases e fezes procede os vômitos, pois só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido.
Pode ser complicado ou não complicado, na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal.
Pensar nas seguintes questões quando pensar em ABD AGUGO OBSTRUTIVO:
1. Existe obstrução?
2. Qual o seu nível da obstrução?
3. Qual é a causa da obstrução? e;
4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia?
Exame Físico Geral:
Alteração do estado geral;
Desidratação devido aos vômitos e ao sequestro de líquidos nas alças intestinais. O vomito pode acarretar, além da perda líquida, perda hidroeletrolítico, determinando a alcalose hipocalêmica;
Taquisfigmia, devido a desidratação;
Geralmente o quadro não é acompanhado de febre (aparece quando temos uma complicação, como peritonite bacteriana);
Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados.
Exame Físico Abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação
Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica) 
RHA aumentados em número e alteração do timbre (timbre metálico), com a evolução do processo os ruídos tendem a diminuir e, até se tornar ausente (isquemia da alça intestinal).
Discreto desconforto à palpação, não caracterizado sinal de irritação peritoneal, a não ser quando há complicação do quadro;
Diagnóstico clínico: dados da anamnese + EF + método de imagem
Mais utilizado é a radiografia simples de abdome em posição ortostática e deitado.
Diagnóstico Laboratorial:
Dosagem da concentração sérica de eletrólitos;
Dosagem do hematócrito, da creatinina, estudo de coagulação, plaquetas e leucócitos (gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente).
Diagnóstico por imagem:
Raio-x simples de abdome: principal ferramenta para diagnóstico. 
Pode indicar o ponto de obstrução em cerca de 80% dos casos. Caso dúvida, radiografia seriada, aumentando a eficácia do método.
Obstruções proximais (até a metade do intestino delgado): evidenciam níveis de líquidos predominantemente no QSE. Delgado distal ou ceco: alças intestinais dilatadas com níveis de líquidos, arranjadas ao longo da raiz do mesentério.
Sinais de obstruções: sofrimento em alça (pregas edemaciadas, pneumatose intestinal e gás na veia porta).
Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto, o grau, o tempo de obstrução, a frequência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica.
O cirurgião pode não querer alças dilatadas preenchidas com bário se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiológico. O trânsito intestinal está contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfuração intestinal, estrangulamento e sofrimento de alça, obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinâmico. Nessas situações os exames contrastados podem e devem ser substituídos por estudos tomográficos (TC), quando disponíveis. Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC, esse método apresenta maior eficácia e rapidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua causa.
TC: realizado sem contraste VO, pois o líquido intraluminal funciona como contraste natural. Sinais tomográfico de obstrução intestinal são dilatação de alças de delgado (calibre >2,5), nível hidroaéreo no seu interior e desproporção com segmento de alça distal com calibre normal indicando o nível da obstrução. O uso de contraste IV ou VO, não foi discutido na literatura e tem alguns autores que defendem.
US: geralmente é utilizado combinado a radiografia simples, com o intuito de distinguir um ílio paralítico de um quadro obstrutivo. 
Permite identificar alças intestinais distendidas, com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de intestino grosso, através da identificação das válvulas coniventes. Uma das principais vantagens da US é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede. A combinação de peristalse, distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal. 
Tratamento: Clínico: descompressão gástrica, pela passagem da sonda nasogástrica, hidratação parenteral, correção dos distúrbios eletrolíticos e analgesia.
Nutrição pode ser iniciada, caso se o paciente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. 
Não havendo melhora clínica ou piora dos sintomas nas primeiras 12 horas iniciais do tratamento clínico, deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico. 
Cirúrgico: - todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência.
- URGÊNCIA: insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas.
O tratamento inicial cirúrgico consiste em laparotomia exploradora. Após a revisão da cavidade, com finalidade de diminuir a distensão abdominal, os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estomago e aspirados através de sonda nasogástrica (essa manobra tem como objetivo de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam dilatadas).
Dependendo da lesão, pode ser realizada enterotomias e colostomias proximais à obstrução. 
Às vezes, durante a cirurgia, ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça que podem ser avaliadas através do uso de fluoresceína, da transiluminação, do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. Na prática, nem sempre dispõe desses recursos e pode avaliar com injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. Se continuar a dúvida, é preferível optar pela ressecção intestinal.
Caso haja bridas