Eu penso assim MARPE 2018

Prévia do material em texto

44
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
MARPE: uma alternativa 
não cirúrgica para o manejo 
ortopédico da maxila: parte 1
Como citar: Andrade T. MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55.
DOI: https://doi.org/10.14436/ 1676-6849.17.5.044-055.epa
Enviado em: 11/09/2018 - Revisado e aceito: 01/10/2018.
1 Graduado em Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia (Belo Horizonte/MG, 
Brasil).
2 Especialista em Ortodontia, Faculdade de Medicina e Odontologia São Leopoldo Mandic (Campinas/SP, Brasil).
3 Mestre em Ortodontia, Faculdade de Medicina e Odontologia São Leopoldo Mandic (Campinas/SP, Brasil).
Endereço para correspondência: Túlio Andrade - E-mail: tulio.andrade@gmail.com 
Eu penso assim
Túlio Andrade1,2,3
MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
45
INTRODUÇÃO
Nas duas últimas décadas, o uso de mini-im-
plantes na Ortodontia se tornou uma das mais im-
portantes ferramentas de ancoragem e mudou nos-
so dia a dia clínico de forma a ampliar os limites 
do que é possível realizar com segurança e previsi-
bilidade nos tratamentos de nossos pacientes. Den-
tro do contexto de estudos acerca dos mini-implan-
tes, em 2009 fui apresentado à técnica MARPE 
pelo Dr. Kee-Joon Lee, na Yonsei University, em 
Seul, e fiquei muito empolgado com a ideia de 
aumentar as possibilidades do tratamento ortopé-
dico transversal da maxila, já largamente utilizado 
por nós para pacientes adultos jovens. Desde en-
tão, o desenvolvimento da técnica avançou muito. 
A experiência clínica, a contribuição de diversos 
autores e, também, o desenvolvimento tecnológico 
da indústria foram fundamentais para que pudésse-
mos desenvolver um protocolo de conduta clínica 
bastante seguro e possível de ser reproduzido, por 
qualquer ortodontista, com alto índice de sucesso 
e maior impacto esquelético.
Uma consideração importante é que a preva-
lência verificada para a deficiência transversa re-
lacionada à mordida cruzada posterior é de 10% 
da população geral e 30% dos pacientes que 
buscam tratamento ortodôntico1,2. Apesar da alta 
prevalência entre os pacientes adultos e de saber-
mos que uma correta relação entre maxila e man-
díbula é pré-requisito para se obter uma oclusão 
bem ajustada ao fim do tratamento, a deficiência 
transversal da maxila parece não ser diagnosti-
cada ou tratada da melhor forma na Ortodontia 
atual — possivelmente, devido à ausência de men-
surações precisas e à limitação nos resultados de 
tratamentos não cirúrgicos3.
A oclusão transversa inadequada tem sido 
relacionada: com o aumento do risco de expo-
sição e desgastes cervicais4,5, como fator causal 
de recessões gengivais6, e com uma importante 
redução na capacidade mastigatória7, indican-
do fortemente a necessidade de correção dos 
problemas transversais.
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO 
TRANSVERSAL
O aspecto transverso da oclusão não está tão 
bem descrito e especificado como o aspecto sagi-
tal, possivelmente devido à dificuldade em definir 
pontos anatômicos adequados para as mensura-
ções transversais. A manifestação clínica dos pro-
blemas transversos se dá pela discrepância nega-
tiva da largura das bases ósseas da maxila e da 
mandíbula, com destaque especial para a largura 
reduzida da maxila, já que seu desenvolvimento 
está relacionado, além de fatores genéticos, à qua-
lidade respiratória ao longo do desenvolvimento 
da face; que, por sua vez, está associado a fato-
res ambientais. Outro ponto importante a conside-
rar, tanto no diagnóstico quanto no planejamento 
transversal da abordagem ortodôntica, é a inclina-
ção lingual, maior ou menor, dos dentes posterio-
res. A combinação desses aspectos se apresenta 
clinicamente de diferentes formas (Fig. 1)8. 
Figura 1: Manifestações clínicas de problemas transversos: A) oclusão 
ideal vestibular; B) overjet vestibular insuficiente; C) compensação 
transversal; D) oclusão aberta lingual. Fonte: Lee et al.8, 2018.
A
C
B
D
Andrade T
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
46
Para a análise quantitativa, alguns autores propu-
seram mensurações no cefalograma posteroanterior 
usando como referência o osso basal, a exemplo de 
Ricketts9. Porém, essas medidas não correspondem 
à largura dos processos alveolares e, portanto, são 
imprecisas. Outra proposta é avaliar os modelos de 
estudo de acordo com a análise apresentada por 
Andrews, considerando como referência: a largura 
de borda WALA bilateralmente (em que a largura 
da maxila deve ser 5mm maior do que a da mandí-
bula); a angulação lingual dos molares inferiores em 
relação ao plano de referência (deve ser próxima 
de 0° e, para cada 5° a verticalizar, é necessário 
1mm de expansão superior); a relação de igualdade 
das distâncias entre as pontas de cúspides palatinas 
dos primeiros molares superiores e os fundos de fossa 
dos primeiros molares inferiores10. Na minha opinião, 
a análise de modelos é uma ferramenta muito inte-
ressante e pode ser uma boa alternativa caso uma 
tomografia não esteja disponível. Como atualmente 
os custos para obtenção de uma tomografia da face 
diminuíram bastante e a sua disponibilidade está 
cada vez maior, penso que seja razoável utilizar um 
protocolo mais simples para a quantificação dos pro-
blemas transversais. 
Entre os diversos protocolos já propostos, o 
que me parece mais simples, reprodutível e que 
contempla, ao mesmo tempo, os aspectos esquelé-
ticos e dentários é a utilização do YTI (Yonsei Trans-
verse Index, ou Índice Transversal de Yonsei), que 
usa como pontos de referência, para estabelecer 
as medidas de largura, os centros de resistência 
dos primeiros molares superiores e inferiores (loca-
lizados na furca desses dentes), medidos na tomo-
grafia. Uma vez aferidas as distâncias, o índice su-
gere que a medida da maxila seja 0,39 ± 1,87 mm 
menor do que a medida da mandíbula. Utilizando 
o YTI, podemos indicar adequadamente a abor-
dagem de expansão maxilar e, também, definir de 
forma mais previsível sua magnitude (Fig. 2)11.
PREVISIBILIDADE
Temos como premissa que o aumento da idade 
aumenta a complexidade das interdigitações nas su-
turas da face até sua completa fusão e, assim, muito 
se discute no sentido de estabelecer um critério de 
Figura 2: Diferença 
transversa entre maxila e 
mandíbula (YTI). 
Fonte: Koo et al.11, 2017.
MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
47
prognóstico para a expansão maxilar não cirúrgica 
relacionado ao estágio de maturação das suturas, 
já que ela só seria possível no caso de a sutura pa-
latina mediana não estar completamente fusionada. 
Porém, estudos recentes, realizados com o auxílio de 
tomografia computadorizada, demonstraram que a 
idade cronológica não é o único fator relacionado 
à maturação e ossificação da sutura palatina media-
na, levantando a hipótese de também haver relação 
com aspectos funcionais, por exemplo12,13. 
Adicionalmente, em avaliação retrospectiva re-
alizada na UCLA, o Dr. Won Moon e sua equipe 
(responsável por incorporar conceitos fundamentais 
à expansão maxilar ancorada em mini-implantes 
com maior impacto esquelético em pacientes mais 
maduros) analisaram o índice de sucesso da expan-
são em adultos com auxílio de mini-implantes, rela-
cionando-o à classificação da maturação da sutura 
palatina mediana, avaliada por tomografia compu-
tadorizada, proposta por Angelieri et al.12 (Fig. 3). 
Constatou-se que, ao contráriodo esperado, nos 
indivíduos classificados no estágio E (sutura total-
mente fusionada), o índice de sucesso foi maior do 
que nos indivíduos classificados no estágio D (sutura 
parcialmente fusionada). Pude observar, nos casos 
conduzidos por mim de 2010 até hoje e, também, 
em diversos outros conduzidos por colegas, que 
houve sucessos na disjunção também para indiví-
duos que apresentavam sutura palatina classificada 
tanto em D quanto em E.
Portanto, ainda não temos um recurso adequa-
do que possa indicar um limite para a realização 
da técnica MARPE. Diversos centros de estudo têm 
buscado entender os fatores determinantes para o 
sucesso da técnica em adultos, tanto para aumen-
tar seu percentual de sucesso, definido em 86,96% 
em pacientes adultos jovens, quanto para identifi-
car fatores de contraindicação para a técnica14. 
CASO CLÍNICO 1
Um caso clínico realizado há alguns anos 
serve para demonstrar como a técnica MARPE 
pode ser bem-sucedida no rompimento da sutu-
ra palatina mediana, gerando grande impacto 
esquelético no terço médio da face mesmo em 
pacientes adultos mais maduros.
Figura 3: Desenho esquemático dos estágios de maturação observados na sutura palatina mediana. Uma simplificação da morfologia da 
sutura. Fonte: Angelieri et al.12, 2013.
Andrade T
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
48
A paciente, do sexo feminino, com 56 anos de 
idade, apresentava equilíbrio facial nos aspectos 
vertical e sagital. Buscou tratamento devido à insa-
tisfação estética com o sorriso, pois considerava-o 
muito estreito (Fig. 4).
Na avaliação intrabucal, observou-se uma 
relação anteroposterior de Classe I, adequadas 
sobremordida e sobressaliência, mordida cruzada 
posterior bilateral e uma morfologia atrésica da ar-
cada superior. Uma avaliação clínica simples que 
utilizo como recurso auxiliar de diagnóstico trans-
versal é relacionar, na fotografia intrabucal frontal, 
as larguras da maxila e da mandíbula, medidas 
na altura da linha mucogengival e na região de 
primeiros molares (Fig. 5). Em casos com uma ade-
quada relação transversal entre maxila e mandíbu-
la, as larguras de ambas devem, idealmente, ser 
coincidentes. No presente caso, observou-se uma 
discrepância, com acentuada atresia maxilar.
Levando em conta a necessidade de uma 
abordagem que garantisse um aumento da di-
mensão transversal do ponto de vista esquelético, 
a expansão maxilar cirurgicamente assistida foi 
considerada. No entanto, o custo elevado e a 
Figura 4: Fotografias faciais pré-tratamento, 
mostrando a presença de corredores bucais.
Figura 5: Fotografias intrabucais pré-
tratamento: A, C) mordida cruzada bilateral; 
B) destaque para a discrepância transversal 
entre maxila e mandíbula; D, E) morfologia 
de ambas as arcadas, demonstrando a atresia 
da superior.
A
A
D
B
B
E
C
MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
49
Figura 7: Dispositivo cimentado e 
mini-implantes instalados.
Figura 6: Esquema demonstrando a rigidez 
necessária entre os componentes de 
ancoragem esquelética, de forma a impedir 
a inclinação dos mini-implantes durante 
a ativação da expansão. Destaque especial 
para os tubos de 2mm de comprimento 
intimamente relacionados com os mini-
implantes, gerando um contra-momento 
e, consequentemente, permitindo seu 
deslocamento de corpo. A ancoragem 
bicortical (corticais palatina e do soalho da 
cavidade nasal) também atua como contra-
momento, no mesmo sentido de impedir 
a inclinação dos mini-implantes e, como 
consequência, permitir o movimento de 
corpo da maxila.
morbidade do procedimento cirúrgico deixaram a 
paciente reticente quanto ao tratamento. Na oca-
sião, já havíamos assimilado este conceito que 
considero fundamental para obter sucesso, mes-
mo nos casos em que a ossificação e interdigita-
ção da sutura seja maior: a importância de que 
os mini-implantes, ao atravessarem o torno expan-
sor, estejam intimamente relacionados a um tubo 
de pelo menos 2mm de altura. O engajamento 
entre tubo e mini-implante tem o objetivo de evitar 
a inclinação desse último e garantir a transferên-
cia da força gerada pelo torno expansor para o 
osso e para as suturas, preservando os dentes e 
suas tábuas ósseas vestibulares (Fig. 6). Para ga-
rantir esse conceito, foram realizadas quatro per-
furações em um torno expansor do tipo Hyrax 
(Morelli, Sorocaba/SP) com o diâmetro exato 
dos mini-implantes para MARPE: 11mm de com-
primento, sendo 4mm de superfície lisa e 7mm 
de superfície com rosca (PecLab, Belo Horizon-
te/MG). Os locais selecionados para a inserção 
dos mini-implantes foram na mesial e na distal dos 
primeiros molares, com um afastamento lateral de 
cerca de 3mm em relação à rafe palatina (Fig. 7).
Andrade T
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
50
As ativações realizadas foram de ¼ de volta no 
torno expansor, iniciando no mesmo dia da instala-
ção e continuando uma vez por dia até a abertura 
total de 11mm, o que pode ser chamado de uma 
expansão semirrápida. Esse é o protocolo de ativa-
ção que utilizo, pois, nos casos de MARPE, como 
temos a ancoragem óssea, não existe necessida-
de — para prevenir efeitos dentários — de uma ativa-
ção tão rápida como se convencionou nas expan-
sões ancoradas apenas em dentes. Considero uma 
abordagem de segurança o aumento gradual do 
stress aplicado aos mini-implantes, para evitar per-
dê-los ao longo da expansão, por excesso de car-
ga. Nessa paciente, os braquetes foram instalados 
imediatamente após o fim da expansão, para dar 
início à mecânica ortodôntica planejada (Fig. 8).
Uma expansão maxilar de excelente qualida-
de pode ser observada nas imagens geradas por 
tomografia computadorizada, com abertura de 
aproximadamente 7,5mm tanto na espinha nasal 
anterior quanto na posterior. O aumento transver-
so da maxila foi de grande magnitude, pois essa 
era a necessidade que a condição clínica inicial 
impunha. Nota-se que o impacto na dimensão da 
cavidade nasal foi bastante grande, assim como 
em todas as estruturas da face média (Fig. 9).
Figura 9: Tomografia de 
feixe cônico pós-expansão: 
A) corte axial com medidas 
demonstrando abertura de 
cerca de 7,5mm na região 
da sutura palatina mediana; 
B, C, D) renderizações nas 
vistas superior, frontal 
e posterior, mostrando 
abertura paralela e de grande 
magnitude da sutura palatina e 
estruturas adjacentes.
Figura 8: Imagem intrabucal frontal imediatamente após a 
expansão e posicionamento dos braquetes.
A
C
B
D
MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
51
Ao fim dos 29 meses de tratamento, podemos 
observar um melhor relacionamento entre a maxi-
la e a mandíbula, uma adequada relação oclusal 
transversal, vertical e sagital, e o posicionamento 
dos dentes adequado para a reabilitação pro-
tética planejada para o caso (Fig. 10). A face 
preservou o equilíbrio e o sorriso se apresentou 
melhor preenchido, especialmente no lado es-
querdo, pela presença do segundo molar já ir-
rompido, ao contrário do lado direito (Fig. 11).
SELEÇÃO DO DISPOSITIVO
Ao longo dos anos, uma série de dispositivos 
com diferentes desenhos foi proposta para a exe-
cução da técnica MARPE. Um aspecto importante 
é definir qual o tipo de ancoragem mais adequa-
do (somente em dentes, somente em osso ou uma 
combinação de ambos). A maioria dos protocolos 
atuais combina ancoragem em dentes e osso e, 
apesar de ainda existirem dúvidas a esserespeito, 
um estudo recente15, feito com elementos finitos, 
Figura 10: Fotografias intrabucais pós-
tratamento ortodôntico: A, C) mordida 
cruzada corrigida; B) destaque para a melhora 
expressiva na proporção transversal entre 
maxila e mandíbula; D, E) morfologia de 
ambas as arcadas, demonstrando a correção 
da atresia superior.
A
D
B
E
C
Figura 11: Fotografias faciais pós-tratamento ortodôntico: proporções faciais equilibradas e corredores bucais reduzidos.
A B C
Andrade T
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
52
lançou luz sobre essa questão. Como pode ser ob-
servado na Figura 12, os dispositivos ancorados 
somente em dentes geram uma boa distribuição 
de stress ao longo da sutura e alta concentração 
de stress na região vestibular de pré-molares e 
molares, expondo o periodonto a um risco inde-
sejável. No modelo com ancoragem somente em 
mini-implantes, a distribuição de stress é muito po-
bre ao longo da sutura, ficando concentrado bem 
próximo aos mini-implantes e expondo-os a uma 
carga acima da que seria razoável para preservar 
a ancoragem. E, finalmente, com a ancoragem 
em dentes e osso, observamos: uma boa distri-
buição de stress ao longo da sutura palatina, o 
que é favorável ao seu rompimento; uma redução 
pela metade do stress acumulado no entorno dos 
mini-implantes, reduzindo a chance de perdê-los; 
e uma redução do acúmulo de stress na tábua ós-
sea vestibular dos dentes, reduzindo os riscos de 
danos periodontais15. 
Quando se trata de expansão ortopédica da 
maxila, a minha escolha é sempre pelos disposi-
tivos dento-osseossuportados, para garantir a se-
gurança periodontal e uma expansão com maior 
impacto esquelético.
Atualmente, temos à disposição dois tipos de 
dispositivos fabricados pela PecLab (Belo Hori-
zonte/MG, Brasil) para a expansão maxilar de 
pacientes adultos com auxílio de mini-implantes: 
o modelo SL (com quatro slots) e o EX (para ca-
sos de atresia extrema). O modelo SL (Fig. 13A) 
é bastante simples e versátil. O custo total para a 
construção do aparelho é reduzido e a instalação 
também é descomplicada, sendo indicado para 
casos em que é possível aproximar o torno até 
chegar a 1mm de distância da mucosa (Fig. 13B). 
A contraindicação de uso é para os casos de atre-
sia mais extrema, em que não é possível acomo-
dar o torno na distância adequada, visto que essa 
distância aumentada entre a base do expansor 
Figura 12: Modelos de 
elementos finitos mostrando 
a distribuição do stress de 
von Mises, sobre as estruturas 
circum-maxilares (g/mm2), 
provocado pela expansão 
rápida da maxila (ERM) 
induzida por três diferentes 
aparelhos: A) vista frontal; 
B) vista horizontal; C) sutura 
palatina mediana. 
» C-RPE = ERM convencional; 
» B-RPE = ERM com 
ancoragem exclusivamente 
óssea (mini-implantes); 
» MARPE = ERM com 
ancoragem em osso (mini-
implantes) e dentes. 
(Fonte: Seong et al.15, 2018).
A
B
C
MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
53
e a cortical palatina poderia levar a uma baixa 
penetração dos mini-implantes no tecido ósseo e 
favorecer um amassamento ou, até mesmo, fratura 
dos mini-implantes, devido ao aumento do momen-
to (calculado pelo produto de força x distância).
Figura 13: Detalhes do expansor SL: A) imagem renderizada do 
expansor SL com quatro mini-implantes em posição; B) esquema 
demonstrando a distância ideal a ser respeitada no momento da 
construção do aparelho.
Na minha prática clínica, esse é o dispositivo 
de escolha somente para casos em que é possível 
acomodar o torno de 11mm no fundo do palato, 
de forma que os mini-implantes mais posteriores 
fiquem próximos à distal dos primeiros molares. 
As versões de 6 e de 9mm, em geral, não são 
suficientes para promover a quantidade adequada 
de expansão em casos de grande atresia.
Nas Figuras 14A e 14B, pode-se observar as 
fotografias oclusais do caso clínico de um paciente 
do sexo masculino, com 37 anos de idade, que 
foi submetido à técnica MARPE utilizando o ex-
pansor do tipo SL. A expansão foi bem-sucedida 
e de grande magnitude, mostrando a eficiência do 
dispositivo, inclusive para pacientes mais maduros.
Uma observação importante sobre o planeja-
mento em qualquer caso de expansão em que 
se opte pela ancoragem em mini-implantes é que 
a condição ideal para posicioná-los é a instala-
ção bicortical. A ancoragem na cortical palatina 
e na cortical do soalho nasal resulta em: aumento 
da estabilidade dos mini-implantes, redução da 
chance de sofrerem deformação ou fratura, uma 
expansão com maior magnitude e mais paralela 
no plano coronal. Em estudo realizado com ele-
mentos finitos16, foram estudadas as profundida-
des de penetração de 1mm e 2,5mm na cortical 
nasal; no segundo caso, observou-se um ligeiro 
aumento na estabilidade, redução do stress e 
magnitude da expansão (Fig. 15). Uma preocu-
pação recorrente do clínico se refere ao possível 
dano que pode ser causado se os mini-implantes 
penetrarem na mucosa nasal. Porém, pela minha 
experiência clínica, não há razão para se pre-
ocupar com infecção em tal mucosa. Jia et al.17 
observaram, após a instalação de mini-implan-
tes bicorticais com penetração no seio maxilar: 
um discreto espessamento temporário da mucosa 
nos casos em que a penetração foi de até 1mm 
de profundidade; e um espessamento temporário 
Andrade T
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
54
Figura 14: Fotografias oclusais de um paciente 
com 37 anos de idade, sexo masculino, com o 
expansor do tipo SL: A) pré expansão; 
B) pós-expansão, realizada em 12 dias de 
ativação (2/4 de volta por dia).
Figura 15: Vistas, em corte coronal, da 
posição dos mini-implantes em três 
situações: monocortical, bicortical 1mm e 
bicortical 2,5mm (Fonte: Lee et al.16, 2017).
Figura 16: Exemplo da importância do 
exame tridimensional em um caso de 
assimetria, entre os lados direito e esquerdo, 
na espessura dos tecidos moles, espessura 
dos tecidos duros e na altura do palato. 
Nesse caso, deveríamos planejar dimensões 
diferentes dos parafusos para MARPE em 
cada lado (Fonte: Andre18, 2018).
de 88,2% nos casos que ultrapassaram 1mm de 
profundidade17. Considerando-se as característi-
cas histológicas similares entre as mucosas nasal 
e do seio maxilar, é razoável afirmar que, ao pe-
netrar até 1mm além da cortical do soalho nasal, 
podemos esperar discreto espessamento da mu-
cosa nasal; já nos casos com penetração acima 
de 1mm, espera-se um maior espessamento dessa 
mucosa. Concluindo: o protocolo sugerido é bus-
car uma penetração bicortical com profundidade 
de 1 a 2,5mm, de forma a garantir uma expan-
são de qualidade, uma maior segurança e, ao 
mesmo tempo, minimizar efeitos inflamatórios mais 
expressivos na mucosa nasal.
A B
monocortical bicortical 1mm bicortical 2,5mm
MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55
55
Referências:
1. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. �e hierarchy of stability and 
predictability in orthognathic surgery with rigid fixation: an update and 
extension. Head Face Med. 2007;3:21. 
2. Phillips C, Medland WH, Fields HW Jr, Proffit WR, White RP. Stability 
of surgical maxillary expansion. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 
1992;7(3):139-46.
3. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA Jr. Treatment 
timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001 
Oct;71(5):343-50.
4. Bartlett DW, Shah P. A critical reviewof non-carious cervical (wear) 
lesions and the role of abfraction, erosion, and abrasion. J Dent Res. 2006 
Apr;85(4):306-12. 
5. Michael JA, Townsend GC, Greenwood LF, Kaidonis JA. Abfraction: 
separating fact from fiction. Aust Dent J. 2009 Mar;54(1):2-8.
6. Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Higgins-Barber K, Fonseca RJ. 
Diagnosis and treatment of transverse 64 Lee et al maxillary deficiency. 
Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1995;10(2):75-96.
7. Choi TH, Kim BI, Chung CJ, Kim HJ, Baik HS, Park YC, et al. Assessment 
of masticatory function in patients with non-sagittal occlusal 
discrepancies. J Oral Rehabil. 2015 Jan;42(1):2-9.
8. Lee KJ, Choi SH, Choi TH, Shi KK, Keum BT. Maxillary transverse 
expansion in adults: Rationale, appliance design, and treatment 
outcomes. Semin Orthod. 2018;24(1):52-65.
9. Ricketts RM. Introducing Computerized Cephalometrics. Rocky 
Mountain Data Systems; 1969.
10. Andrews LF. �e six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972 
Sept;62(3):296-309. 
11. Koo YJ, Choi SH, Keum BT, Yu HS, Hwang CJ, Melsen B, et al. 
Maxillomandibular arch width differences at estimated centers of 
resistance: comparison between normal occlusion and skeletal Class III 
malocclusion. Korean J Orthod. 2017 May;47(3):167-75. 
12. Angelieri F, Cevidanes LH, Franchi L, Gonçalves JR, Benavides E, 
McNamara JA Jr. Midpalatal suture maturation: Classification method for 
individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod 
Dentofacial Orthop. 2013 Nov;144(5):759-69.
13. Bejeh Mir KP, Bejeh Mir AP, Bejeh Mir MP, Haghanifar S. A unique 
functional craniofacial suture that may normally never ossify: a cone-
beam computed tomography-based report of two cases. Indian J Dent. 
2016 Jan-Mar;7(1):48-50.
14. Choi SH, Shi KK, Cha JY, Park YC, Lee KJ. Nonsurgical miniscrew-
assisted rapid maxillary expansion results in acceptable stability in 
young adults. Angle Orthod. 2016 Sept;86(5):713-20.
15. Seong EH, Choi SH, Kim HJ, Yu HS, Park YC, Lee KJ. Evaluation of the 
effects of miniscrew incorporation in palatal expanders for young adults 
using finite element analysis. Korean J Orthod. 2018 Mar;48(2):81-9.
16. Lee RJ, Moon W, Hong C. Effects of monocortical and bicortical 
mini-implant anchorage on bone-borne palatal expansion using 
finite element analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017 
May;151(5):887-97.
17. Jia X, Chen X, Huang X. Influence of orthodontic mini-implant 
penetration of the maxillary sinus in the infrazygomatic crest region. 
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018 May;153(5):656-61.
18. André CB. Análise tomográfica para a técnica MARPE. Rev Clín Ortod 
Dental Press. 2018 Ago-Set;17(4):50-3.
Na minha opinião, a determinação do com-
primento dos mini-implantes utilizados deve ser 
feita por meio de uma avaliação tridimensional, 
considerando as espessuras óssea e da mucosa 
palatina, para garantir a bicorticalidade. Não é 
incomum observar diferenças entre as espessuras 
anterior e posterior e, também, entre os lados direi-
to e esquerdo. Dessa forma, a sugestão é sempre 
realizar o planejamento com o auxílio da tomogra-
fia computadorizada. Esse protocolo aumenta as 
chances de sucesso da técnica, pois possibilita a 
correta seleção dos mini-implantes e a seleção do 
sítio ideal de instalação18.
Na próxima edição, daremos continuidade 
ao presente artigo, com destaque especial para 
as abordagens atuais dos casos complexos e 
extremos, onde os principais recursos utilizados 
são o expansor customizável do tipo EX, o pro-
tocolo individualizado de planejamento virtual 
MARPE Guide, e a corticoperfuração da sutura 
palatina mediana. Além disso, discutiremos o im-
pacto esquelético na face média e na qualidade 
respiratória advindo da expansão maxilar anco-
rada em mini-implantes. E, finalmente, introduzi-
remos as possíveis abordagens e benefícios da 
técnica MARPE nos pacientes em crescimento.