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Assistência ao Paciente em Estado Grave

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Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
Página 1 
 
 
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE/CLIENTE EM ESTADO GRAVE 
Educador Responsável: Enf. Esp. Marlon 
 
SUMÁRIO 
 
CONTEÚDO 1 _________________________________________________________ 4 
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E AS AGRESSÕES DO 
AMBIENTE FÍSICO ESTRUTURA FÍSICA E EQUIPAMENTOS ___________________________ 4 
CONCEITOS DE TERAPIA INTENSIVA ____________________________________________ 5 
ROTINA PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS _____________________________________ 9 
PESSOAL E ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM __________________________ 12 
LOTAÇÃO DE PESSOAL PARA U.T.I. ____________________________________________ 14 
PREPARO DA UNIDADE DO PACIENTE (ADULTO): ________________________________ 14 
ADMISSÃO DO PACIENTE ___________________________________________________ 15 
CONTEÚDO 2 ________________________________________________________ 16 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS ALTERAÇÕES RELACIONADAS COM O SISTEMA 
RESPIRATÓRIO ____________________________________________________________ 16 
CARACTERÍSTICAS DA RESPIRAÇÃO: ___________________________________________ 18 
ALTERAÇÕES NO PADRÃO RESPIRATÓRIO: _____________________________________ 18 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA ________________________________________ 19 
ASSISTÊNCIAS DE ENFERMAGEM NO ESTABELECIMENTO E MANUTENÇÃO DAS VIAS 
AÉREAS LIVRES ___________________________________________________________ 21 
COLOCAÇÃO DA CÂNULA OROFARÍNGEA (GUEDEL) ______________________________ 23 
VENTILAÇÃO MECÂNICA ____________________________________________________ 27 
MODALIDADES DE VENTILAÇÃO: _____________________________________________ 27 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA VENTILAÇÃO ARTIFICIAL_______________________ 29 
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL, ORAL E NASAL ________________________________________ 30 
CONTEÚDO 3 ________________________________________________________ 33 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE/CLIENTE COM TRAUMATISMO CRÂNIO-
ENCEFÁLICO ______________________________________________________________ 33 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM T.C.E.: ________________________________________ 35 
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS: __________________________________________________ 36 
TERMINOLOGIAS PARA DEFINIR OS NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA: ______________________ 38 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM T.C.E. __________________________ 38 
DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS (PACIENTES COM T.C.E.) _________________________ 39 
CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMAGEM ________________________________________ 39 
 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
Página 2 
 
CONTEÚDO 4 ________________________________________________________ 41 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS EM UNIDADE DE 
TERAPIA INTENSIVA _______________________________________________________ 41 
TRAUMATISMO TORÁCICO __________________________________________________ 41 
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ____________________________________________ 43 
FISIOPATOLOGIA: FASE AGUDA DO TRAUMA ___________________________________ 43 
CUIDADOS ESPECÍFICOS COM TRAUMA RAQUIMEDULAR ALTO EM TRAÇÃO CERVICAL _ 45 
CUIDADOS ESPECÍFICOS A PACIENTES EM USO DE TRAÇÃO TRANS -CUTÂNEA OU TRANS-
ESQUELÉTICA _____________________________________________________________ 45 
CONTEÚDO 5 ________________________________________________________ 46 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE/CLIENTE COM DOENÇAS 
NEUROMUSCULARES ______________________________________________________ 46 
MIASTENIA GRAVIS ________________________________________________________ 46 
ANEURISMA INTRACRANIANO _______________________________________________ 47 
CUIDADOS AOS PACIENTES COM ANEURISMAS CEREBRAIS ROTOS __________________ 47 
TÉTANO _________________________________________________________________ 48 
CONTEÚDO 6 ________________________________________________________ 50 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM AFECÇÕES CARDIOVASCULARES ___ 50 
ANATOMIA CARDÍACA _____________________________________________________ 50 
FISIOLOGIA CARDÍACA _____________________________________________________ 51 
SISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACO __________________________________________ 52 
ROTINA PARA MONITORIZAÇÃO CARDÍACA ____________________________________ 54 
ARRITMIAS CARDÍACAS_____________________________________________________ 56 
ROTINA DE IMPLANTES DE MARCA – PASSO E TROCA DE GERADOR _________________ 58 
ROTINA PARA A CARDIOVERSÃO QUÍMICA _____________________________________ 59 
ROTINA PARA CADIOVERSÃO ELÉTRICA PROGRAMADA ___________________________ 61 
ROTINA PARA CATETERISMO CARDÍACO _______________________________________ 63 
ROTINA PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À 
ANGIOPLASTIA CORONARIANA TRANSLUMIAL PERCUTÂNEA ______________________ 64 
CONTEÚDO 7 ________________________________________________________ 74 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE/CLIENTE EM DIÁLISE PERITONEAL ______ 74 
CUIDADOS AO PACIENTE EM DIÁLISE PERITONEAL _______________________________ 76 
CONTEÚDO 8 ________________________________________________________ 78 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE/CLIENTE EM NUTRIÇÃO PARENTERAL 
PROLONGADA (NPP) _______________________________________________________ 78 
CUIDADOS DURANTE A INSTALAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL PROLONGADA (NPP) _ 78 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM N.P.P. __________________________ 79 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
Página 3 
 
SINAIS DE HIPO-HIPERGLICEMIA _____________________________________________ 80 
CONTEÚDO 9 ________________________________________________________ 81 
EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO - DROGAS VASOATIVAS _________________________ 81 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS __________________________________________ 83 
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO _______________________________________________ 84 
 
 
 
 
 
 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
Página 4 
 
CONTEÚDO 1 
 
Competências que serão desenvolvidas: 
 Conceitos gerais de Unidade de Terapia Intensiva; 
 Objetivos da UTI; 
 Competências e atribuições da equipe de Terapia Intensiva; 
 Equipamentos utilizados no setor; 
 Rotinas da unidade; 
 Aspectos Psicológicos do paciente, equipe e família; 
 Conhecer as agressões geradas neste ambiente hospitalar. 
 
 
 
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E AS 
AGRESSÕES DO AMBIENTE FÍSICO ESTRUTURA FÍSICA E EQUIPAMENTOS 
 
A Unidade de Terapia Intensiva (U.T. I) é o local mais apropriado dentro da área hospitalar para que os pacientes em 
estado críticos recebam os cuidados necessários para o estabelecimento da sua saúde. Sabemos que atender um 
paciente criticamente enfermo não se limita a fazer medicamentos e solucionar as crises atuais, e sim, prestar uma 
assistência qualificada que evite, sempre que possível, os danos para o futuro deste indivíduo. 
Ainda para a maioria das pessoas a U.T.I é o local aonde os pacientes vão para morrer, esquecendo de todos os 
benefícios da mesma, deixando que a angústia e o medo prejudique não só os familiares, amigos, mas 
principalmente o doente quando consciente. 
O afastamento da família e amigos, a manipulação por pessoas estranhas, a falta de privacidade, as agressões 
físicas devido à necessidade de certos procedimentos, a exposição por horas contínuas ao frio, calor, contribuem 
para que este local se torne um local apavorante para as pessoas internadas, aumentando desta forma o estresse. 
As pessoas que trabalham em terapia intensiva devem ser constantemente lembradas que o paciente é acima de 
tudo um ser humano que necessitade cuidados físicos e psicológicos independente do seu nível de consciência. 
Baseando-se na afirmação acima, devemos observar pontos fundamentais: chamá-lo sempre pelo nome; falar a 
verdade (com bom senso); ouvi-lo; situá-lo no tempo e espaço; favorecer a sua comunicação através da escrita, 
mímica labial, gestos, figuras, etc. 
Aliviar sempre que possível o grau de estresse, através de diminuição de luzes, ruídos, conversas colaterais que 
possam aumentar a ansiedade do paciente. Preocupar-se com sua alimentação e observar as variações bruscas da 
temperatura ambiental. 
Geralmente os estudantes sofrem um impacto muito grande quando iniciam seu estágio na U.T.I., não entendem 
certos procedimentos, questionam certos comportamentos profissionais e mesmo discordam de certos recursos 
porque estes geram barulho, provocando desconforto sonoro e visual. Para que isto seja amenizado, devemos 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
Página 5 
 
lembrar dos benefícios que o paciente criticamente enfermo recebe neste local, diminuindo assim a nossa 
ansiedade, contribuindo para a recuperação do paciente e melhorando o nosso aprendizado. 
 
CONCEITOS DE TERAPIA INTENSIVA 
Cuidados intensivos: O cuidado a pacientes que são recuperáveis, mas que necessitam de uma supervisão 
contínua, e são passíveis de serem submetidos a técnicas especializadas, desenvolvidas por pessoal 
experimentado. 
UTI: É uma unidade hospitalar polivalente, para atender doentes agudos graves, porém recuperáveis; com 
permanente e qualificada assistência médica e de enfermagem, visando dar maior vigilância e observação clínica 
das funções do paciente, necessitando ou não de aparelhos especiais, até que se alcance a estabilidade de seus 
sistemas vitais, dentro dos padrões normais estabelecidos. 
 
OBJETIVOS GERAIS 
Em qualquer situação, o paciente é o objetivo de uma unidade. A observação e manutenção das funções básicas de 
vida desse paciente são as finalidades da unidade, atingida através de um atendimento em tempo hábil (Gomes, 
2005). Dentre elas estão: 
 Assistência ininterrupta ao paciente; 
 Cuidar de pacientes graves e agudos recuperáveis; 
 Assistência psicológica: física, mental, social e espiritual ao paciente; 
 Prestar cuidados específicos aos pacientes, conforme sua patologia e estado físico; 
 Manter a família informada; 
 Colaborar com o ensino e a pesquisa. 
 
VANTAGENS 
 
 Material e pessoal especializado; 
 Continuidade e intensidade do cuidado; 
 Facilita o atendimento a pacientes graves; 
 Possibilita administração terapêutica; 
 Possui o ambiente ideal para tratar o paciente com suas funções vitais restritas. 
 
 
 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
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DESVANTAGENS 
 
 Afastamento do paciente de sua família; 
 Tratamento mais relacionado ao aspecto físico (aparelhagens e manipulação do paciente); 
 Deixar o paciente dependente, devido o excesso de cuidados; 
 Ruídos dos aparelhos que prejudica o sono e repouso do paciente; 
 Estresse emocional dos funcionários, devido à intensa tensão. 
 
ÁREAS DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
 
 Boxe do paciente; 
 Posto de Enfermagem (centralizado); 
 Área de preparo de medicação; 
 Central de monitorização; 
 Sala de material esterilizado; 
 Rouparia; 
 Sala de estoque de material (almoxarifado); 
 Sala de utilidade; 
 Sala para o chefe da equipe de enfermagem; 
 Sala para o chefe da equipe médica; 
 Sanitários completos (pacientes e funcionários); 
 Laboratório; 
 Farmácia; 
 Copa; 
 Secretaria; 
 Sala de reuniões; 
 Conforto médico e de enfermagem; 
 Vestiário masculino e feminino; 
 Sala para expurgo; 
 Sala para guarda de monitores, respiradores, acessórios e diversos. 
 
O número de leitos de uma UTI vai depender do serviço a que o hospital se propõe. Porém, deve ser de 5% a 10% 
do total dos leitos do hospital. 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
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Planta Física da unidade de terapia intensiva 
 
 
 
 
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS 
 
 O tipo de equipamento varia de uma unidade para outra, mas alguns itens são essenciais e podem ser 
agrupados nas seguintes áreas: 
 
UNIDADE DO PACIENTE 
 
Suficiente para conter todo equipamento necessário 
para o cuidado intensivo (cama com grades e sem 
cabeceiras, mesas de cabeceira, suportes para soro, 
monitor de ECG, terminal de fornecimento de O2, vácuo 
e ar comprimido, tomadas de 110 e 220 watts, 
esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, foco de 
luz, aspirador de parede, sondas para aspiração 
traqueal nº12, nº14, nº16, fluxômetro de O2 e 
umidificador, catéteres de 02 nº6, nº8, nº10, pacote de 
gases esterilizadas, ambú, soro fisiológico para lavagem 
do intermediário do aspirador de preferência 250 ml a 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
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0,9% e etc) e também permitir livre movimentação da equipe nos procedimentos de emergência. 
 
EQUIPAMENTOS GERAIS 
 
Respiradores ciclados por volume e por pressão em quantidade suficiente e de preferência com o mesmo nº de 
leitos, ambú, carro de curativo, torpedos de O2 e material de oxigenioterapia, maca para transporte de pacientes, 
aspiradores volantes, focos portáteis, cadeiras de rodas, balança, hampers, suportes para soro e drenagens, 
pedestais para aparelhos, fluxômetros de O2, vacuômetros, armários, suportes para aventais, nebulizadores, 
oftalmoscópio, ventilômetros, RX portátil, martelos para pesquisa de reflexos, lanternas, otoscópio, negatoscópio, 
aspiradores, espirômetro, cardioversor, tábua para ressuscitação, máscaras para ambú pequena, média e grande, 
termômetros, agulhas para punção (com mandrill), almotolias, aparelhos de barbear, aventais de chumbo, bolsa de 
água quente e gelo, bomba de infusão, geladeira, lanternas, laringoscópio completo, régua de nível, relógio de 
parede, secador de cabelo, fita métrica entre outros. 
 
SUPRIMENTOS 
 
Alfinetes de gancho; antissépticos; aventais cirúrgicos e para isolamento; bandejas de inox; cadarço de algodão; 
cânulas de guedel; campo cirúrgico (simples e fenestrado); compressas; cubas rinoformes; abaixadores de língua; 
extensões de látex; gazes; irrigadores; jarro de inox; recipiente para esterilização química de materiais. 
 
EQUIPAMENTOS ESPECIALIZADOS PARA O ATENDIMENTO DE ALGUMAS PATOLOGIAS 
Carro de emergência, contendo material para atendimento ao paciente em PCR (parada cárdio-respiratória); 
desfibrilador e cardioversor; ventilômetro; marcapasso cardíaco externo; monitores cardíacos; oxímetro; respiradores 
ciclados a pressão e volume; ressuscitador manual e polígrafo. 
 
MATERIAIS DO CARRINHO DE EMERGÊNCIA: 
1. Cardioversor em boas condições; 
2. Pasta eletrolítica; 
3. 04 tubos endotraqueais nº 09; 
4. 04 tubos endotraqueais nº 8,5; 
5. 03 tubos endotraqueais nº 8,0; 
6. 02 tubos endotraqueais nº 7,5; 
7. 02 tubos endotraqueais nº 7,0; 
8. 02 tubos endotraqueais nº 6,5; 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
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9. 03 cânulas de Guedel grande; 
10. 03 cânulas de Guedel média; 
11. 06 cadarços; 
12. 01 laringoscópio com pilha nova; 
13. 03 lâminas de laringo média; 
14. 03 lâminas de laringo grande. 
15. 03 pacotes de gases; 
16. 06 sondas de aspiração nº 14; 
17. 03 pares de luvas esterilizadas; 
18. 01 tubo de xilocayna spray; 
19. 01 tubo de xilocayna geléia; 
20. 03 guias de sonda endotraqueal (no mínimo 2); 
21. 10 ampolas de adrenalina; 
22. 10 ampolas de atropina; 
23. 02 ampolas de xilocayna injetável a 2% s/ vasoconstricção; 
24.20 agulhas no 30x9 ou 40x12; 
25. 05 seringas de 3cc; 
26. 05 seringas de 5cc; 
27. Algodão com álcool; 
28. 03 máscaras faciais para ambú, tamanho médio; 
29. 03 máscaras faciais para ambú, tamanho grande; 
30. 01 ambú (já testado); 
31. 01 pinça de manguill; 
32. 03 garrotes de 60cm (para E.A.P.). 
OBS.: Deixar sempre uma seringa aberta sem rosca para fazer o cüff quando o paciente for entubado. 
 
ROTINA PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS 
 
 Punção de Veia Profunda (Subclávia, Jugular, Colocação de Drum); 
 Dissecção Venosa; 
 Traqueostomia. 
 
MATERIAL NECESSÁRIO PARA PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA 
 Luvas esterilizadas (nº 7,5 e 8,0); 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
Página 10 
 
 Bandeja de subclávia; 
 Cateter intracath; 
 Fio mononylon nº 2,0 ou 3,0 agulhado; 
 Povidine tópico; 
 Pacote de Procedimento Invasivo; 
 Duas seringas de 5 e l0 ml; 
 Agulhas 30x8 (2) e 30x7 (2); 
 Xilocaína sem vasoconstritor (de preferência em ampolas); 
 Esparadrapo antialérgico; 
 Três pacotes de gases; 
 Soro glicosado a 5% ou fisiológico a 0,9% - 500ml - com equipo e extensão; 
 Cuba redonda ou cuba rim esterilizada; 
 Soro fisiológico de 250 ml; 
 Transofix; 
 
Obs.: Antes de colocar os materiais no carrinho auxiliar, desinfetar o mesmo, com álcool a 70%, parte superior e 
inferior. 
Na falta do pacote de Procedimento Invasivo, providenciar os seguintes paramentos: avental, campo de mesa, 
campo médio fechado (todos esterilizados), máscara e gorro. 
 
MATERIAL NECESSÁRIO PARA DISSECÇÃO VENOSA 
 Luvas esterilizadas (nº 7,5 im 8); 
 Bandeja de dissecção venosa; 
 Sondas nasogástrica nº 6, 8,10; 
 Lâmina de bisturi nº 15; 
 Fio de seda ou algodão nº 2 ou 3 zeros agulhados; 
 Solução tópica a critério da instituição; 
 Pacote de Procedimento Invasivo; 
 Duas seringas de 5 e 10 ml; 
 Xilocaína sem vasoconstritor (de preferência em frascos e lacradas); 
 Agulhas nº 30x8 (2) e 30x7 (2); 
 Quatro pacotes de gases esterilizados; 
 Soro glicosado a 5% ou soro fisiológico 0,9%, 500 ml, com equipo; 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
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 Soro fisiológico de 250 ml e; 
 Foco de luz. 
 
Obs.; Na falta do pacote de Procedimento Invasivo providenciar os seguintes paramentos: avental, campo de mesa, 
campo médio fechado (todos esterilizados), máscara e gorro. 
 
MATERIAL NECESSÁRIO PARA TRAQUEOSTOMIA 
 Luvas esterilizadas quatro pares (nº 7,5 e 8,0); 
 Caixa de pequena cirurgia; 
 Caixa com afastadores; 
 Caixa com cabos de bisturi; 
 Eletrocautério; 
 Cânula de traqueostomia (número conforme a solicitação do cirurgião); 
 Fio de seda nº 2.0 ou 3.0 agulhado (dois fios); 
 Fio de mononylon nº 2.0 ou 3.0 agulhado ( dois fios); 
 Seringas de 20, 10 e 05 ml (uma unidade cada); 
 Lâmina de bisturi nº 15 ou 20; 
 Agulhas nº 15x5, 30x8 e 30x9 (duas unidades cada); 
 Solução tópica a critério da instituição; 
 Pacote de procedimento Invasivo; 
 Campo de mesa esterilizado; 
 Xilocaína injetável a 2% sem vaso (um frasco); 
 Xilocaína geléia (nova); 
 Cadarço (uma unidade); 
 Coxim pequeno; 
 Foco de luz; 
 
EQUIPAMENTOS DE APOIO 
 
Instrumental para pequena cirurgia; pacotes com instrumental para curativos e cateterismo vesical; trocarte; 
eletrocardiógrafo; osmômetro e aparelho portátil de RX. 
 
 
 
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EQUIPAMENTOS OU MATERIAIS PARA CONSUMO 
 
Algodão hidrófilo; algodão ortopédico; ataduras de crepon; bisturis descartáveis; “butterflies ou scalpes”; cânulas de 
traqueostomia; cateteres para oxigenoterapia intra e extra nasal; sondas nasogástricas; sondas foley e uretral; 
dissecção de veia e arterial; “intracath”; cateteres para aspiração endotraqueal; diálise peritoneal; coletores para 
urina; drenos; eletrodos para marcapasso e monitorização cardíaca; equipos de soro (todos os tipos); fios para 
sutura; fita adesiva; esparadrapos e micropore; jelco ou abocath; luvas cirúrgicas e meias elásticas; pulseiras de 
identificação e equipos de várias vias e tipos; 
 
MATERIAL DE CONSUMO EM GERAL 
 
MEDICAÇÃO: 
Estoque de reserva de acordo com a padronização hospitalar ou o suficiente nas 24 horas e para emergências. 
 
ROUPAS (média de quatro trocas ao dia) 
Média de cinco unidades de roupa de cama por paciente (cobertores, colchas, sobrelençol, lençol, lençol móvel, 
roupa de banho e travesseiro); roupa do paciente, conforme a rotina; roupa do funcionário (roupa privativa) e material 
para limpeza e desinfecção. 
 
PESSOAL E ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM 
 
A equipe de UTI constitui-se: 
 Médico; 
 Enfermeiro; 
 Técnico e auxiliar de enfermagem; 
 Auxiliar de Serviços Gerais; 
 Escriturário; 
 Nutricionista ou nutrólogo; 
 Fisioterapeuta; 
 Fonoaudiólogo; 
 
 
 
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Ao Técnico de Enfermagem compete: 
1. Executar técnicas de enfermagem conforme determinação do enfermeiro; 
2. Prestar cuidados integrais ao paciente grave sob supervisão do enfermeiro; 
3. Participar das passagens de plantão e tomar conhecimento sobre as ocorrências; 
4. Observar e registrar sinais e sintomas apresentados pelo paciente e comunicar qualquer alteração; 
5. Desempenhar tarefas delegadas pelo enfermeiro; 
6. Atender pedidos dos pacientes encaminhando-os ao enfermeiro quando não puder resolvê-los; 
7. Manter bom relacionamento com os membros da equipe de enfermagem e outros setores do hospital; 
8. Participar das reuniões de serviço de enfermagem quando convocado; 
9. Participar de reuniões que visem estudar as modificações de técnicas ou rotinas de trabalho; 
10. Desenvolver o espírito de trabalho em equipe, observando os padrões da ética de enfermagem; 
11. Cumprir e fazer cumprir o regulamento do hospital e regimento do serviço de enfermagem; 
12. Desempenhar tarefas afins; 
13. Lavar as mãos antes e após o cuidado com paciente; 
 
DINÂMICA FUNCIONAL BÁSICA: 
 
 Paciente que interna na U.T.I. está grave; 
 Sua vida depende da atividade da equipe da U.T.I.; 
 Para sobreviver necessita da equipe a todo o momento; 
 Cada qual tem sua missão especifica; 
 Portanto a U.T.I. atende a emergências dramáticas; 
 Sua dinâmica imperiosa é um regime de plantão; 
 Funciona ininterruptamente dia e noite; 
 Deve estar preparada a atuar em qualquer situação; 
 Possui suas normas gerais de ação, que devem ser obedecidas e respeitadas; 
 
VISITAS: 
 
A visita na U.T.I. é limitada, existem dois horários específicos (geralmente manhã e tarde), porém há casos em que é 
permitida a visita fora do horário estipulado, ou conforme rotina da instituição. 
 
 
 
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LOTAÇÃO DE PESSOAL PARA U.T.I. 
 Pessoal treinado: 
 Interesse e gosto pelo trabalho; 
 Preparado para tomar iniciativa de urgência; 
 Ser psicologicamente amadurecido; 
 Pessoas ativas e personalidade íntegra; 
 Funcionário da U.T.I. deve trabalhar no máximo seis horas por dia com aprendizado constante e atualização 
periódica; 
 Visar adequada manutenção do paciente e dinâmica de grupo; 
 Permanência do técnico junto ao paciente; 
 Responsabilidade de todos os profissionais; 
 Não estafá-los com excesso de serviço; 
O papel de todos os funcionários é todos de importância igual, pois visam à reabilitação do paciente independente de 
sua atribuição. 
 
PREPARO DA UNIDADE DO PACIENTE (ADULTO): 
 
1. Material e Equipamentos; 
2. Cama aberta; 
3. Aspiradorde parede ou elétrico (previamente testado); 
4. Sondas de aspiração traqueal nº12, 14 e 16, no mínimo 05 unidades para cada número; 
5. Copinhos descartáveis; 
6. Soro fisiológico ou água destilada, (para limpeza do intermediário do aspirador); 
7. Luvas de procedimentos (cinco pares); 
8. Gazes esterilizadas (quatro pacotes); 
9. Eletrodos (cinco); 
10. Monitor cardíaco; 
11. Aparelho de pressão (esfigmomanômetro e estetoscópio); 
12. Umidificador para O2; 
13. Cateteres de O2 nº 6, 8, 10, (uma unidade para cada número) e; 
14. Suporte de soro; 
15. Luvas esterilizadas. 
 
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ADMISSÃO DO PACIENTE 
 
 Receber o paciente; 
 Posicionar a cama (conforme necessidade); 
 Instalar cateter de O2 (SN) ou providenciar material para intubação traqueal (SN); 
 Monitorizar o paciente (colocação de eletrodos); 
 Verificar os demais sinais vitais; 
 Puncionar veia de grosso calibre (S/N), dar preferência aos dispositivos longos 18 ou 16; 
 Fazer medicação de urgência (S/N); 
 Preparar material para punção de veia profunda (S/N); 
 Colocação de sondas (vesical e nasogástrica); 
 Fazer a medicação conforme a prescrição médica; 
 Providenciar exames de laboratório e Raio X (quando solicitados); Obs.: a prioridade dependerá da situação 
do paciente; 
 Para evitar transtornos a equipe deve manter o carro de emergência em ordem e completo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONTEÚDO 2 
 
Competências que serão desenvolvidas: 
 Revisão de Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratória; 
 Reconhecer as injúrias respiratórias mais comuns na UTI; 
 Avaliação de exames; 
 Aplicar as técnicas de Enfermagem pertinentes ao cuidado; 
 Cuidados de Enfermagem para este paciente/cliente. 
 
 
 
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS ALTERAÇÕES RELACIONADAS COM O 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
 
NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
 Estruturas: nariz, faringe, laringe, traquéia, brônquios, lobos, bronquíolos e alvéolos. 
 Pulmões: direito (3 lobos) 
 esquerdo (2 lobos) 
 Pleuras: Parietal e visceral. 
 
 
 
 
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 FUNÇÃO: 
1º- A ventilação pulmonar é produzida pela contração rítmica dos músculos diafragma e intercostais externos, que 
causam a expansão do tórax e pulmões. A expansão e retração do tórax chamam de mecânica ventilatória (Drive 
Respiratório). Na inspiração a pressão dentro dos pulmões é menor, essa diferença faz entrar o ar, aumentando a 
pressão do tórax, fazendo a troca gasosa. 
 
2º- A respiração celular ocorre quando o oxigênio do ar, penetra nos pulmões até os alvéolos pulmonares, combina-
se com as hemácias, formando a oxihemoglobina e transformando-o em sangue arterial. Este leva o oxigênio as 
diferentes células do organismo, para fazer combustão dos alimentos e produzir energia vital. Em troca do oxigênio, 
recebe dióxido de carbono que passa a combinar-se com hemácias, formando a carbohemoglobina, tornando-se 
sangue venoso e retornando aos pulmões para oxigenar-se novamente. 
 
COMPONENTES ANATÔMICOS: 
a) Membrana alvéolo – capilar: onde trocam O2 e CO2 do ar alveolar para a corrente sanguínea. 
b) Vias áreas condutoras: contato do meio interno com o meio externo. 
c) Musculatura da caixa torácica: torna eficiente o movimento do ar para dentro e para fora das vias aéreas 
condutoras. 
d) Centro de controle respiratório: No Sistema Nervoso Central (S.N.C.) e quimiorreceptores (pH, PCO2, PO2). 
Regulam os movimentos via musculatura torácica, inclusive o diafragma. 
 
CONCEITO DE RESPIRAÇÃO: 
 É a troca de gases entre o organismo vivo e o meio ambiente. 
Consiste na sucessão rítmica de movimentos de expansão e retração pulmonar, com a finalidade de efetuar as 
trocas gasosas; promovendo a absorção de O2 e eliminação de CO2. A função respiratória é um conjunto de 
processos mecânicos, fisioquímicos, nervosos e humoral. 
 
REUNEM-SE EM CINCO FASES: 
a) Ventilação - Compreende o trânsito de ar do exterior até os alvéolos, mantendo o ar alveolar constante e com ele 
assegurando a hematose (oxigenação do sangue). 
b) Difusão: É a diferença das pressões parciais de oxigênio e gás carbônico no ar alveolar e no sangue que irriga os 
alvéolos. Fazem com que através da membrana realize a difusão. 
c) Perfusão: Relaciona-se ao aporte sanguíneo aos alvéolos. 
d) Transporte de gases pelo sangue: Relaciona-se com a pressão arterial (coração, volume circulante e vaso) e a 
composição do sangue (número de hemácias, hemoglobina e oxihemoglobina). 
 
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e) Aproveitamento pela célula: O oxigênio se liga a molécula de glicose e a transforma em energia. Obs: Estas cinco 
fases relacionam-se entre si, e são controlados pelas pressões parciais dos gases. 
 
CARACTERÍSTICAS DA RESPIRAÇÃO: 
a) Freqüência: É o número de movimentos respiratórios por minuto. Varia com a idade, esforço físico, digestão. 
Normal - 12 a 24 m.r.p.m (adulto). 
b) Ritmo: Pode ser rítmica ou arrítmica. 
c) Amplitude e Simetria: É a capacidade dos dois pulmões de se expandirem simetricamente. Juntos se expandem 
na mesma proporção. 
d) Caráter de Respiração (Profundidade): 
 Profunda 
 Superficial 
 Ofegante 
 Estertorosa (ruidosa). 
 
e) Arritmias Respiratórias (Alterações do ritmo respiratório) 
 Dispnéia - respiração forçada e difícil; sensação de falta de ar. Quando há alteração do ritmo regular da 
respiração, da freqüência, da intensidade dos movimentos podemos ter a denominação de; 
 Bradipnéia - diminuição da freqüência respiratória. Encontrada principalmente, em quadros neurológicos, 
quadros de hemorragias cerebrais, tumores encefálicos, meningite e etc. 
 Taquipnéia - aumento da freqüência respiratória. Observa-se nas infecções dolorosas da pleura e pulmões, 
geralmente em casos onde a respiração causa dor, aumentando a freqüência e diminuindo a amplitude 
respiratória. Encontrado em casos febris; de insuficiências cardíacas, grandes anemias e etc. 
 Ortopnéia - quando a dispnéia é tão intensa que obriga o doente a sentar-se para dar inteira liberdade de 
ação aos músculos auxiliares da respiração e para que o tórax esteja completamente livre. Causas mais 
comuns: insuficiência cardíaca, asma brônquica, enfisema pulmonar, acidente vascular pulmonar, ascite 
volumosa, etc. Esta posição é utilizada por pacientes que estão em produção excessiva de secreção 
pulmonar. Ela permite que o indivíduo tenha alívio da tosse. 
 
ALTERAÇÕES NO PADRÃO RESPIRATÓRIO: 
Ritmo de Cheyne – Stokes: 
A forma típica é que a princípio, os movimentos respiratórios são superficiais e quase imperceptíveis, e 
gradativamente tomando-se mais profundos, amplos, longos, agitados, ruidosos; para depois diminuírem 
 
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progressivamente e ficar em apnéia (até por 30 segundos) e assim periodicamente repetem os mesmos fenômenos 
sucessivamente. 
Ocorrem pela diminuição da excitabilidade do centro respiratório. Essa respiração ocorre nas intoxicações por 
barbitúricos, nas afecções neurológicas e cerebrais, na falta de irrigação sanguínea cerebral, no rompimento do 
centro respiratório (Bulbo), em hemorragias cerebrais, insuficiência cardíaca associada à hipertensão arterial, uremia 
e um ciclo de hiperventilação, seguido de apnéia. 
Ritmo de Kussmaul: 
Caracteriza-se por inspirações profundas e ruidosas seguidas de pausas, após surgem expiraçõesrápidas e breves, 
também seguidas de pausas. Sem sinais de cianose, observa-se no coma diabético e casos graves de intoxicação 
por barbitúrico. Respiração difícil, orfante, aumento da freqüência respiratória e profundidade, podendo haver apnéia. 
Ritmo de Biot: 
Caracteriza-se por períodos de apnéia irregularmente, com períodos variáveis seguidos de movimentos respiratórios, 
às vezes rápidas, ora profundos sem regularidade. Observa-se nas meningites e quadros endocranianos. Ex.: Lesão 
do SNC. 
 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
 
CONCEITO 
 
É um tipo de insuficiência respiratória de evolução rápida, ao contrário da deterioração progressiva e gradual das 
doenças pulmonares crônicas. Por esse motivo é conhecido como IRA. 
Ocorre quando o organismo não é capaz de manter as pressões parciais dos gases sanguíneos dentro dos limites 
de normalidade, e pode ser conceituada como uma síndrome caracterizada basicamente por dois fenômenos: 
hipóxia e hipercapnia. 
 
Valores normais de gases no sangue arterial, segundo a idade. 
Valores/Idade 20 anos 60 anos 
PCO2 mmHg 36 – 47 36 – 47 
PO2 mmHg 83 – 100 75 – 90 
Sat. O2 95 – 97,5 93 – 96 
 
 
 
 
 
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FATORES PREDISPONENTES: 
Obesidade, aumento da idade, doenças pulmonares crônicas, que podem agravar-se com uso de drogas 
anestésicas, por lesão de caixa torácica ou distensão abdominal. A dor da imobilização contribui muito para a 
instalação do processo de insuficiência respiratória. 
 
CAUSAS: 
1. Pneumonia, asma brônquica, embolia; 
2. Sistema Nervoso Central (AVC, TCE, infecção); 
3. Sistema Nervoso Periférico (polineurite, poliomielite); 
4. Vias aéreas (obstruções, fibroses, asma, embolia, pneumotórax, atelectasia); 
5. Insuficiência Cardíaca Congestiva, Choque; 
6. Diminuição da PO2 (hipóxia); 
7. Aumento da PCO2 (hipercapnia); 
8. Obstrução de vias aéreas por corpo estranho; 
9. Complicações pós-operatórias; 
10. Diminuição do pH: Acidose e qualquer quebra nos fenômenos mecânicos (ampliação da caixa torácica), 
fenômenos ventilatórios (hematose), fenômenos da perfusão (equilíbrio ácido básico) ou fenômenos da 
difusão (troca de gases ao nível celular) resultarão em IRA. 
 
SINAIS E SINTOMAS: 
1. Dispnéia; 
2. Taquicardia; 
3. Gemência; 
4. Tiragens intercostais; 
5. Batimentos de asas de nariz; 
6. Hipoxemia e hipercapnia; 
7. Confusão, agitação ou sono; 
8. Sudorese; 
9. Palidez, cianose e; 
10. Respiração acidótica. 
 
 DIAGNÓSTICO: 
Clínico: sinais e sintomas. 
Laboratorial: Gasometria arterial. 
 
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Radiografia de Tórax. 
 
 MUITO BOM O SEU DESEMPENHO ATÉ AQUI. MAS VOCÊ PODE MAIS. SUGIRO ENTÃO, QUE 
PESQUISE MAIS UM POUCO E DESCUBRA SOBRE A GASOMETRIA ARTERIAL. 
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: 
 
 Manter vias aéreas livres; 
 Cabeceira elevada; 
 Auxiliar o médico nos procedimentos necessários; 
 Instale oxímetro de pulso; 
 Observar coloração da pele e nível de consciência; 
 Retire a prótese dentária se for o caso; 
 Aspiração de secreções; 
 Infundir em veias diferentes a hidratação endovenosa e o bicarbonato devido à precipitação do mesmo; 
 Tenda de O2 em RN, crianças e adultos cateteres; 
 Apoio emocional. 
Técnicas rigorosamente assépticas ao efetuar punção arterial para gasometria após punção, hemostático 
prolongado. 
Observação: Pressão dos gases no Sangue: 
Os gases do sangue: hidrogênio, oxigênio e gás carbônico; exercem pressão no sangue arterial e venoso; são 
representados pelas expressões pH, PCO2 e PO2. São dosados, puncionando sangue da artéria radial, femural, 
pediosa ou braquial com uma seringa e agulha heparinizada (Gasometria Arterial). 
 
 
ASSISTÊNCIAS DE ENFERMAGEM NO ESTABELECIMENTO E MANUTENÇÃO 
DAS VIAS AÉREAS LIVRES 
 
Todas as nossas células necessitam de oxigênio (O2) para sobreviverem. O nosso organismo recebe oxigênio 
através do ar que respiramos. 
O sistema respiratório é o encarregado de fazer as trocas gasosas, isso acontece através da inspiração de oxigênio 
(O2) e expiração de gás carbônico (CO2). 
 
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As trocas gasosas ocorrem somente ao nível dos alvéolos, as demais estruturas respiratórias são apenas vias 
condutoras do ar. 
A permeabilidade das vias aéreas é de fundamental importância para que as trocas não sejam prejudicadas. 
Podemos obtê-la através da: aspiração de secreções orotraqueais, nasotraqueais, colocação de cânula de Guedel, 
colocação de tubos orotraqueais ou nasotraqueais, cânula de traqueostomia, posicionamento correto da cabeça do 
paciente para evitar a semi-obstrução ou obstrução das vias aéreas superiores, pois a musculatura das Vias Aérea 
Superiores poderá estar diminuída devido a problemas locais, diminuição do nível de consciência relacionado a 
problemas respiratórios ou neurológicos. 
É suficiente nos casos mais simples para resolver as insuficiências respiratórias do tipo obstrutivo, por acúmulo de 
secreções. Permite a retirada de amostras de escarro para exames. 
Pode ser feita em pacientes traqueostomizados, com entubação orotraqueal ou via nasofaríngea. 
 
OBJETIVOS: 
 Favorecer a boa respiração do paciente; 
 Prevenir asfixias; 
 Conforto do paciente e; 
 Limpeza das vias aéreas. 
 
MATERIAL: 
 
1. Aspirador (frasco 5OOmI) ligado a rede central; 
2. Aspirador móvel por vácuo central; 
3. Sondas de aspiração (nº12, 14 e 16); 
4. Luvas estéreis e intermediárias; 
5. Gaze e tesouras; 
6. Copinhos descartáveis e soro fisiológico para lavagem do intermédio; 
7. Antes de a aspiração nasal lubrificar a narina com xilocaína estéril, três minutos antes. Usar sonda nº 8 ou 
10 para este procedimento; 
8. Usar sondas traqueais de preferência nº 12 ou 14; 
9. Usar uma sonda para aspiração traqueal, uma para aspiração da cavidade oral, uma para aspiração nasal; 
10. Em caso de cianose, taquicardia, bradicardia, ou diminuição do nível de consciência, suspender 
imediatamente a aspiração e administrar oxigênio para aliviar a hipóxia e; 
11. Quando o nível do líquido drenado no frasco coletor alcançar mais que a metade do frasco, este deverá ser 
esvaziado; limpado e colocado em seu interior solução germicida. 
 
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COLOCAÇÃO DA CÂNULA OROFARÍNGEA (GUEDEL) 
 
Utiliza-se nos casos em que houver queda de língua geralmente associado à posição viciosa da cabeça em períodos 
pós-operatórios, ou quadros neurológicos. Também utilizada para evitar que o paciente morda o tubo, quando 
entubado pela boca; para facilitar a higiene oral; e ainda para facilitar a aspiração de secreção acumulada na 
cavidade orofaríngea. 
 
 
 
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL 
 
DEFINIÇÃO: 
Colocação de uma cânula ou tubo via nasal ou oral. 
É a medida mais importante, eficiente e rápida para estabelecimento da via aérea livre na I.RA., permitindo uma 
respiração artificial com segurança, aspiração de secreção mais eficiente e evitar aspiração de conteúdo gástrico 
para árvore brônquica. 
 
MATERIAL: 
 
 Laringoscópio com lâmina e fonte de luz, (lâminas retas e curvas); 
 Cânulas endotraqueais ou tubos (nº 7,5 a 9 - adulto), com balonete de baixa pressão* (testado): 
 Adaptador para conectar cânula aorespirador; 
 Abaixador de língua; 
 Esparadrapo ou cadarço para fixação; 
 
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 Spray ou geléia lubrificante (xilocaína); 
 Seringa de 10 ml; 
 Ambú e máscara facial, tamanho: pequena, média, grande; 
 Umidificador de O2; 
 Fluxômetro de 02 (testado); 
 Bico de Guedel (pequeno, médio e grande) para evitar que o paciente morda o tubo; 
 Sonda para aspiração nº 12, 14, 16 (no mínimo cinco unidades de cada número); 
 Gases e luvas esterilizadas (quatro pacotes); 
 Aspirador (funcionante); 
 Pinça maguill - guia de intubação para uso na técnica nasotraqueal; 
 Guia de intubação para uso na técnica orotraqueal (mandril); 
 Xilocaína geléia a 2%; 
 Respirador completo previamente (testado) e; 
 Óculos e máscara para o médico. 
 
* Balonete de baixa pressão “cuff”, balão que serve para vedar a passagem de ar pelas paredes da traquéia 
e ajuda na fixação do tubo. O calibre (diâmetro) do tubo endotraqueal geralmente usado é de 8,0 ou 8,5 para 
mulheres e de 8,5 ou 9,0 para os homens. Suas numerações variam de 18, 20, 22 e 24 cm que correspondem 
à distância entre a sua extremidade distal, que fica posicionado no meio da traquéia, e o lábio do paciente. 
 
Assistência de Enfermagem ao paciente na intubação endotraqueal: 
 
 
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 Preparo do material, paciente e ambiente; 
 Providencie o respirador, caso seja necessário; 
 Posicionar o paciente - coxim sobre a cabeça e discreta flexão sobre o tronco; 
 Verificar a funcionabilidade do laringoscópio, cânula endotraqueal, do aspirador e ambú; 
 Retirar prótese dentária, esvaziar conteúdo gástrico (SNG); 
 Aspirar orofaringe, caso necessário; 
 Promover relaxamento muscular e sedação em pacientes agitados (conforme orientação médica); 
 Insuflar o balão após colocação da cânula para evitar escape de ar entre traquéia e o tubo; 
 Aspire a secreção endotraqueal, se necessário; 
 Fixar o tubo com cadarço; 
 Colocar cânula de guedel ; 
 Auxilie na ventilação com ambú, até regulagem ideal do respirador e; 
 Reponha o material utilizado nos seus devidos locais. 
 
Cuidados de Enfermagem ao paciente intubado: 
 Realizar higiene oral de 4/4h ou quando necessário; 
 Lubrificação dos lábios com manteiga de cacau, vaselina (ou similar) após a H. O; 
 Restringir o paciente se for necessário, para evitar acidentes com o tubo; 
 Trocar o cadarço de fixação do tubo quantas vezes forem necessárias; 
 Colocar cânula de Guedel, caso o paciente estiver mordendo o tubo; 
 Aspiração oral, nasal e endotraqueal, com técnica correta; observando a cor, quantidade, odor e 
consistência da secreção; 
 Verificar se o cuff está insuflado; 
 Manter o ambú sempre próximo do paciente; 
 Observação constante do paciente e; 
 Estabelecer um método de comunicação com o paciente, independente do seu estado clínico. 
 
Extubação: 
Significa a retirada do TOT (tubo orotraqueal). Este procedimento geralmente é feito pelo Enfermeiro e auxiliado por 
VOCÊ!!! 
1. Explique ao paciente o que será feito e oriente-o para tossir na retirada do tubo; 
2. Após o desmame do respirador, faz-se a retirada do tubo orotraqueal, devendo-se orientar e estimular a 
tosse; 
 
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3. Antes do procedimento, elevar a cabeceira da cama, exceto se for contra-indicado; 
4. Colocar a sonda nasogástrica em sinfonagem; 
5. Calçar a luva na mão dominante; 
6. Aspirar a cavidade oral e higiene oral; 
7. Desprezar luva e sonda de aspiração; 
8. Calçar luva estéril; 
9. Aspirar o tubo, repetir a aspiração se necessário; 
10. -Introduzir a sonda no tubo; 
11. Desinsuflar o cüff; 
12. Retire o cadarço; 
13. Retirar o tubo, mantendo a sonda de aspiração introduzida no mesmo; 
14. Ofereça uma escarradeira e papel toalha; 
15. Mantenha a cabeceira elevada e; 
16. Monitorização freqüente do paciente. 
Obs.: Está técnica deve ser executada por dois profissionais, para evitar broncoaspirações durante a retirada do 
tubo. 
 
Traqueostomia 
 A traqueostomia é indicada nos seguintes casos: 
 Obstrução de vias aéreas superiores; 
 Intolerância ao tubo; 
 Após laringectomia; 
Permite a remoção de secreções e entre outras. 
Podemos considerar vantajosas a traqueostomia, pois a mesma oferece: 
 Maior conforto para o paciente; 
 Menor risco de deslocamento do tubo e; 
 Maior facilidade de limpeza das VAS. 
 
Material para a traqueostomia: 
 Caixa cirúrgica contendo: afastadores, Backaus, pinças e tesoura; 
 Material descartável: bisturis, cânulas de acordo com a característica física do paciente; 
 Seringa de 10ml para infiltração do anestésico; 
 Seringa de 20ml para insuflar o cuff; 
 
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 Fios cirúrgicos; 
 Campos simples e fenestrados; 
 Aventais, gorros e máscaras; 
 Gazes, foco e sistema de aspiração. 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
A ventilação mecânica é qualquer método respiratório que utiliza um aparelho mecânico para aumentar ou satisfazer 
a maior parte das necessidades do fluxo aéreo do paciente. 
Pode ser feita através de: máscara facial acoplada ao ambú; por colocação de um tubo orotraqueaI, nasotraqueal ou 
cânula de traqueostomia adaptados a um ambú. Este método é utilizado para curto período de ventilação mecânica, 
quando necessitar de um período prolongado há necessidade do uso de ventiladores mecânicos. 
 
VENTILADORES MECÂNICOS 
Conceito: 
É uma máquina, que tenta simular o papel dos pulmões, assistindo ou substituindo a respiração espontânea. 
Existem respiradores mecânicos a pressão, outros a volume e os mais modernos que oferecem várias opções. 
Porém desde o mais simples aos mais sofisticados apresentam itens comuns e indispensáveis ao funcionamento do 
mesmo. 
Observamos que todos possuem um dispositivo que denominamos de manômetro e através deste que é observado 
a pressão positiva intermitente (P.P.I) durante o ciclo respiratório. Quando o ar entra nos pulmões (vindo através das 
traquéias conectadas ao respirador), o ponteiro do manômetro sobe, esta é a fase inspiratória; quando termina esta 
fase o ponteiro retorna ao ponto zero, é a fase expiratória. 
 
Tipos de Ventiladores (classificação): 
 Respiradores ciclados a tempo: a entrada de ar termina após o tempo prefixado pela máquina. 
 Respiradores ciclados a volume: entrada de ar termina após a injeção de um volume prefixado. Ex. 
Emerson. 
 Respiradores ciclados a pressão: pressão na via aérea previamente fixada. Ex. Bird Mark – 7. 
 
MODALIDADES DE VENTILAÇÃO: 
Independente do mecanismo de ciclagem (tempo-volume-pressão), os respiradores apresentam as seguintes 
modalidades de ventilação: assistida, controlada, mandatória controlada. 
 
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1. Variação da fração de oxigênio inspirado (FO2); 
2. Possuem válvulas: inspiratória e expiratória e 
3. Dispositivo para acionar a pressão expiratória positiva final (PEEP). 
Uma vez acionado o dispositivo da PEEP, deve-se visualizá-lo no manômetro de pressão endotraqueal do 
respirador. Portanto, como abordamos anteriormente, o ponteiro na fase expiratória deve retomar ao ponto zero. Na 
ventilação mecânica normal quando for acionado a PEEP isto não pode acontecer, pois durante a fase expiratória, o 
ponteiro deverá retornar só até o número determinado da PEEP. Exemplo: se a PEEP for programada para 8 cm de 
água, o ponteiro deverá descer apenas até o número 8 e não até o zero quando o ponteiro retomar até um númeroinferior ao 8 ou mesmo até o zero deve se avisar imediatamente, pois medidas deverão ser tomadas para que a 
PEEP seja mantida. 
 
Ventilação Mandatória Controlada (C.M.V.) 
Neste tipo de ventilação a ciclagem da máquina é independente do esforço inspiratório do paciente; o volume e a 
freqüência respiratória são programados pelo próprio respirador. 
Obs.: Neste tipo de ventilação o paciente poderá receber sedação e curarização. 
 
Assistida Controlada 
Nesse tipo de ventilação a ciclagem da máquina dependerá do esforço inspiratório do paciente, porém com uma 
freqüência respiratória pré-ajustada no respirador. 
Nessa modalidade o paciente não poderá receber curarização, pois a máquina assumirá a freqüência respiratória 
mínima. 
 
Ventilação Assistida 
Nesse tipo de ventilação a ciclagem dependerá única e exclusivamente do esforço inspiratório do paciente, o qual 
determinará a freqüência respiratória que desejar. 
Não poderá receber curarização, pois o respirador só funciona se o paciente respirar, lembramos que o “curare” é 
um medicamento que paralisa a musculatura provocando apnéia. 
 
Ventilação Mandatória Intermitente (I.M.V) 
É uma modalidade que intercala a ventilação mandatória, com a respiração espontânea do paciente. 
O paciente não poderá ser curarizado, pois o número da freqüência respiratória não satisfaz a necessidade de um 
suplemento feito pelo paciente. 
 
 
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 
 
1. Manter as vias aéreas permeáveis, através da aspiração das secreções, (a permeabilidade da cânula garante uma 
boa ventilação); 
2. Observar a expansão pulmonar, (a expansão simétrica dos pulmões é importante pois avalia a distribuição do ar 
inspirado, evitando que uma intubação seletiva permaneça por longo período); 
3. Manter o tórax elevado, exceto quando contra-indicado, (a elevação do tórax favorece a expansão pulmonar, 
melhorando a ventilação); 
4. Fazer mudança de decúbito de 2/2 horas, (a mudança de decúbito ajuda na remoção das secreções, evita 
atelectasias e infecções); 
5. Ambuzar três vezes a cada aspiração endotraqueal, (esta manobra ajuda na remoção das secreções, devido a 
expansão dos pulmões); 
6. Observar o funcionamento do respirador, umidificação e aquecimento. (O funcionamento do respirador garante a 
ventilação do paciente, a umidificação evita que as secreções se tornem espessas prejudicando a sua drenagem, o 
aquecimento da água favorece a fluidificação das secreções e mantém a ventilação mais próxima da fisiologia 
respiratória); 
7. Observar sinais de insuficiência respiratória: taquicardia, bradicardia, palidez cutânea, sudorese, cianose de 
extremidades e taquipnéia. (Estes sinais poderão indicar piora da função pulmonar, ou poderá ser provocado pelo 
mau funcionamento do aparelho, provocando uma insuficiência respiratória, outro motivo poderá ser também a 
competição do paciente com o aparelho); 
8. Verificar sinais vitais de h/h, (a ventilação mecânica poderá provocar hipotensão arterial, a temperatura corporal 
deverá ser vigiada pois este é um dado importante no controle das complicações relacionada a ventilação, a 
infecção); 
9. Fazer higiene oral de 4/4 horas, (a higiene oral é importante pois remove bactérias da cavidade oral, que poderão 
ser drenadas para o pulmão); 
10. Fixar o tubo endotraqueal e marcar o número correspondente a sua localização correta, (a fixação do tubo 
evitará uma intubação seletiva por introdução excessiva do tubo, bem como evitará uma extubação. A marcação do 
número ajudará no controle da posição correta do mesmo); 
11. Manter o circuito respiratório bem posicionado (para evitar que o peso do circuito tracione o tubo); 
12. Observar o funcionamento da PEEP, quando acionada. (Este cuidado é feito observando o manômetro na fase 
expiratória, pois o ponteiro nº deverá atingir o ponto zero); 
13. Trocar as traquéias (circuito), conforme rotina, (para diminuir os riscos de infecção respiratória); 
14. Retirar o excesso de água do circuito, (para evitar que esta, durante os cuidados ao paciente, não seja jogada 
para dentro do sistema respiratório, provocando infecção ou outras complicações pulmonares); 
 
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15. Manter grades elevadas, (para evitar que o paciente sofra queda do leito); 
16. Orientar a comunicação do paciente que poderá ser: mímica labial, escrita, ou mesmo Iiberando os membros 
superiores para que o mesmo possa mostrar algo que o incomoda: dor, luzes, barulho, etc; 
17. Manter o paciente restrito, (para evitar que o mesmo se extube acidentalmente); 
18. Encorajar o paciente a fazer movimentação ativa (É muito importante para evitar atrofia muscular e complicações 
vasculares); 
19. Propiciar ambiente calmo, (para diminuir o estresse do paciente); 
20. Observar os alarmes funcionando continuamente, (os alarmes servem para indicar distúrbios na ventilação); 
21. Observar vazamento do cüff [através da formação de bolhas na boca, diminuição da P.P.I.(pressão positiva 
intermitente)]; 
22. Observar a elevação da P.P.I. rapidamente, (a elevação da mesma pode ocorrer devido a obstrução do tubo por 
rolhas, broncoespasmo e pneumotórax) e 
23. Observar a diminuição da P.P.I., (a mesma está relacionada ao vazamento de ar no sistema, ou cüff vazio). 
 
OBSERVAÇÃO: 
A Pressão Positiva Intermitente (P.P.I.) é a pressão necessária para que o volume de ar programado atinja os 
alvéolos, geralmente ela permanece constante, eleva, se devido a presença de secreções no tubo, rolhas, 
broncoespasmo, pneumotórax. Este problema deverá ser imediatamente resolvido. Cabe a enfermagem aspirar 
imediatamente a cânula, caso não diminua a P.P.I, avisar o médico para que outras providências sejam tomadas. 
A Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP) é uma pressão residual maior que a atmosférica, mantida na abertura da 
via aérea depois de terminada a expiração. 
Pressão Positiva Contínua(CPAP) é uma modalidade de ventilação mecânica na qual uma pressão positiva contínua 
é mantida ao nível da abertura das vias aéreas, através do ciclo respiratório durante a respiração espontânea. O 
paciente respira sozinho, e determina o volume de ar corrente e a Fr. A CPAP pode ser utilizado através do TOT, 
cânula de traqueostomia ou máscara facial. 
 
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL, ORAL E NASAL 
 
PROCEDIMENTO/JUSTIFICATIVA: 
 
1. Lavar as mãos, (prevenir infecções); 
2. Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente, (assegurar a tranqüilidade do mesmo); 
3. Verificar o tipo de ventilação mecânica e os batimentos cardíacos. (Conforme o padrão respiratório do paciente, 
estar atento ao tempo de aspiração, o qual terá que ser inferior ao padronizado e saturação de O2); 
 
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4. Abrir a embalagem da sonda de aspiração esterilizada e conectá-la a extremidade do látex, (não respirar a sonda 
da embalagem antes do momento da aspiração para não contaminá-la); 
5. Ambuzar o paciente com O2, três vezes consecutivas a cada aspiração, (prevenir hipoxia, atelectasia, arritmias 
cardíacas devido a diminuição de O2); 
6. Abrir um pacote de gases esterilizado, (para limpar externamente a sonda); 
7. Calçar luvas esterilizadas na mão dominante, (prevenir contaminação seguindo técnica asséptica); 
8. Ligar o aspirador com a mão sem luva, (para não contaminar a mão enluvada); 
9. Apanhar a sonda de aspiração, (segurar a embalagem com a mão sem luva, e com a mão enluvada retirar a 
sonda de embalagem); 
10. Desconectar o respirador com a mão sem luva, (não contaminar as conexões, a cânula e extremidade do 
respiradorao desconectá-lo); 
11. Introduzir a sonda de aspiração com a mão enluvada na sonda endotraqueal, mantendo o látex pressionado com 
a mão sem luva, (introduzir a sonda clampeada para não aspirar o ar); 
12. Despressionar o látex e simultaneamente com a mão enluvada fazer movimentos circulares lentos na sonda, 
trazendo-a para fora do tubo endotraqueal (A aspiração deverá ser rápida e intercalada com respiração espontânea 
do paciente ou ambuzar quando em duas pessoas, ou recolocar no respirador para ventilar três vezes); 
13. Suspender a aspiração quando o paciente apresentar extra-sístoles, palidez, bradicardia, taquicardia, diminuição 
do nível de consciência e/ou cianose. Interrompa a aspiração caso a saturação de O2 esteja igual ou inferior a 90% e 
ventile o paciente com ambú adaptado ao O2 (5l/min). Evitar possível parada cardiorrespiratória; 
14. Religar o paciente ao respirador ou na macronebulização, após acabar as aspirações traqueais. (Para garantir o 
tratamento já estabelecido); 
15. Desprezar a sonda traqueal; 
16. Lavar a extensão do látex. (Nunca lavar a sonda de aspiração durante as aspirações, se necessário trocar a 
mesma); 
17. Realizar aspiração orofaríngea, com uma nova sonda, (ter cuidado para não lesar a mucosa oral com sucção em 
alta pressão, seguir os passos da aspiração traqueal quanto a introdução e retirada da sonda); 
18. Desprezar a sonda; 
19. Realizar a aspiração nasal s/n, usar sonda de calibre 8 ou 10; 
20. Desprezar a sonda; 
21. Lavar o látex; 
22. Desprezar a luva; 
23. Deslizar o aspirador; 
24. Proteger a extremidade do látex, (diminuir os riscos de contaminação); 
25. Lavar as mãos; 
 
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26. Anotar as características das secreções; 
27. Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem. 
 
VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES 
Terminologias: 
a) Volume corrente - corresponde ao ar inspirado e expirado normalmente em cada ciclo respiratório. 
b) Volume/Minuto - Volume de ar inspirado e expirado durante um minuto, portanto volume minuto = volume corrente 
x F. respiratória. VM=VCXFR 
c) Complacência pulmonar-capacidade de elasticidade pulmonar significa uma variação de pressão necessária para 
produzir uma variação de volume. 
d) Ventilação alveolar-quando a pressão de dióxido de carbono atinge uma pressão de 40 mmHg. Volume de ar que 
chega aos alvéolos perfundidos por sangue venoso e participam do processo de trocas gasosas. 
e) Espaço morto anatômico- espaço constituído desde o nariz e a boca até os ductos alveolares. Espaço onde não 
se processam as trocas gasosas. (São as vias condutoras do ar). 
f) Respiração Assistida- no respirador, o paciente dá o estímulo e o aparelho inicia completando o ciclo respiratório. 
g) Respiração Controlada- no respirador, o aparelho comanda os ciclos respiratórios no paciente. 
h) Hematose- oxigenação do sangue. 
i) Hipercapnia- elevação de CO2 (Dióxido de Carbono) no sangue arterial. 
j) Hipóxia- diminuição de O2 (oxigênio) no sangue arterial. 
k)Gasometria- técnica de punção de sangue arterial para dosagem das pressões dos gases sangúineos. 
l) Extubação- técnica de retirada do tubo orotraqueal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 CONTEÚDO 3 
 
Competências que serão desenvolvidas: 
 Avaliação do TCE; 
 Complicações provocadas pela injúria; 
 Sintomatologia do quadro; 
 Assistência de Enfermagem ao paciente/cliente com Traumatismo Crânio-encefálico; 
 
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE/CLIENTE COM TRAUMATISMO 
CRÂNIO-ENCEFÁLICO 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
Segundo PHTLS (2010), o trauma tem sido uma das causas mais freqüentes de morte. Tem sido comprovado que 
grande parte dessas mortes são motivadas pela inadequada manipulação do choque hipovolêmico, comum nos 
grandes traumas. 
O politraumatizado é um indivíduo que apresenta ferimentos de pelo menos duas regiões do corpo, que exigiriam, 
cada um deles, um tratamento hospitalar. 
 
 
 TRAUMATISMO CRANIANO ENCEFÁLICO 
 
Conforme cita ANDRÉ (1999), cerca de 10% das mortes se dão por lesões traumáticas. Em metade destes casos o 
cérebro (TCE) está envolvido. A maior incidência é no jovem, principalmente homens (3:4: 1) entre 15 e 30 anos. 
Basicamente, três tipos principais são distinguidos: 
 
 Trauma fechado (sem fratura ou apenas fratura linear): 
1. com lesão cerebral – contusões, edema, lacerações, hemorragia.... 
2. sem destruição cerebral – concussão cerebral 
 
 Afundamento craniano simples: fragmento ósseo comprimindo e lesando o cérebro. 
 Trauma aberto/fratura composta: comunicação direta entre o escalpe lacerado e o parênquima 
cerebral – grande risco de lesão grave (necrose, laceração, hemorragia) 
 
As principais complicações do trauma craniano são: 
 
 Vasculares: hemorragia e trombose, fístula carótida-cavernosa; 
 Infecciosa: osteomielite, meningite, abscesso; 
 Rinorréia, otorréia, pneumocéfalo, cisto leptomeníngeo; 
 Lesões de nervos cranianos; 
 
 
 
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As lesões da cabeça incluem o traumatismo do couro cabeludo, do crânio e do cérebro. Os traumatismos cranianos 
estão entre os mais freqüentes e sérios distúrbios neurológicos. 
 Traumatismo do Couro cabeludo: Devido à presença de muitos vasos sanguíneos, o couro cabeludo 
quando traumatizado pode sangrar profundamente. 
 Os ferimentos no couro cabeludo são também uma porta de entrada para infecções intracranianas O 
traumatismo pode resultar em abrasão, contusão e laceração. 
 Fraturas do Crânio: Uma fratura do crânio é a quebra da sua continuidade, causada por traumatismos, 
podendo ocorrer com ou sem lesão cerebral. A presença de uma fratura casual geralmente indica que houve 
considerável força no impacto. As fraturas são classificadas como abertas ou fechadas; na fratura aberta a 
dura-máter é secionada e na fratura fechada o mesmo não ocorre. 
 Traumatismo cerebral: Em qualquer traumatismo craniano, a mais importante consideração é a ocorrência 
de lesão cerebral. Mesmo os pequenos traumatismos podem causar dano cerebral permanente. O cérebro é 
incapaz de armazenar oxigênio e glicose em qualquer grau significativo, as células cerebrais necessitam de 
um ininterrupto aporte desses nutrientes sanguíneo, uma vez interrompido por apenas alguns minutos, não 
ocorre regeneração dos neurônios danificados e o cérebro se desvitaliza. Após golpes ou traumas cranianos 
que produzam contusões, lacerações, ou hemorragias poderá ocorrer lesão cerebral grave. 
 Lesões primárias do T.C.E.: Concussão cerebral, contusões. 
 Concussão Cerebral Leve: Não há perda da consciência; O paciente após trauma, mostra certo grau de 
desorientação e confusão mental com ou sem fenômenos amnésicos. 
 Concussão Cerebral Clássica: O trauma é suficientemente forte para desconectar os hemisférios 
cerebrais, provocando perda de consciência de duração não inferior a seis horas e alterações da memória. 
Pode haver bradicardia, hipertensão arterial, dilatação pupilar ou mesmo postura de descerebração 
transitória, sem sequelas, exceto anmésia retrógada e pós traumatica (anterógrada). 
 Contusão: Uma contusão é uma lesão mais severa, na qual o cérebro sofre esmagamento, com possível 
hemorragia da superfície. A vítima se apresenta inconsciente por um período considerável. Os sintomas são 
mais acentuados do que na concussão. O paciente pode ter os movimentos abolidos, o pulso débil, 
respiração superficial, pele hipocorada e hipotermia. Muitas vezes ocorre eliminação vesical e intestinal 
involuntária. O paciente pode ser despertado com esforço, porémlogo retrocede a inconsciência, a pressão 
sanguínea e a temperatura são subnormais, o quadro assemelha-se ao de um choque. 
 Lesões Secundárias no T.C.E.: são aquelas que se desenvolvem após trauma, alterando o prognóstico 
são elas: hematoma extradural, subdural agudo, subdural subagudo e intracerebral. 
 Hematoma Extradural: É a ocorrência do coágulo entre a dura-máter e o crânio. 
 
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 Hematoma Subdural Agudo: É a ocorrência do coágulo entre a duramáter e a aracnóide, formado até 
setenta e duas horas após o traumatismo crânio encefálico. 
 Hematoma Subdural Subagudo: a ocorrência do coágulo entre a duramáter e a aracnóide, o que varia do 
hematoma subdural agudo é o tempo que é de três a vinte dias. 
 Hematoma Intracraniano: Esta coleção é geralmente causada por lesão de artéria meníngea ou seus 
ramos. 
 Trauma Raquimedular: Os níveis mais comuns de lesão são a coluna cervical e junção toracolombar (área 
de maior mobilidade). As lesões torácicas se acompanham, porém, com grande freqüência de 
comprometimento medular. Paraplegia e tetraplegia são a apresentação usual, síndromes de cauda eqüina 
ou arrancamento de raízes cervicais. A determinação do nível de lesão neurológica é feita principalmente 
pela determinação do nível sensitivo e dos músculos afetados, como mostra o quadro a seguir. 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM T.C.E.: 
 
MODELO DE AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 
 
 
 
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Informações: Quando avaliamos a abertura ocular devemos observar se as pálpebras não estão edemaciadas, com 
hematoma e/ou equimose que prejudiquem a sua abertura, neste caso anotamos o resultado encontrado, porém 
escrevemos ao lado uma observação. 
Na resposta verbal, palavras inapropriadas são palavras sem nexo, sons incompreensíveis são gemidos. 
Devemos lembrar que muitos pacientes estão entubados, prejudicando muitas vezes estas respostas. Para tanto 
devemos anotar o resultado e fazer uma observação. 
Na resposta motora, devemos observar fraturas dos segmentos (membros) que mascaram as respostas, também 
anotar o resultado e fazer as observações sobre os membros comprometidos. 
A avaliação final é feita através da somatória dos números, sendo o máximo de 15 pontos e o mínimo de três. 
 
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS: 
As anormalidades pupilares nos pacientes neurológicos são freqüentes, principalmente nos comatosos e justificam 
um exame cuidadoso do tamanho e do aspecto pupilar. 
As alterações das pupilas mostram não somente a deteriorização do estado neurológico do paciente, mas também 
podem localizar a sede da lesão. 
Classificação das pupilas (tamanhos e reflexos fotomotor): Existem vários diâmetros e conforme se apresentam 
é designado uma nomenclatura. 
O reflexo fotomotor poderá ser positivo ou negativo. 
Quanto ao tamanho: 
 Mióticas - pupilas pequenas. 
 Médias - pupilas de tamanho normal. 
 Midriáticas - pupilas dilatadas. 
 Anisocóricas - diâmetro pupilares diferentes. 
 Isocóricas - pupilas iguais. 
 Isocóricas não significa pupilas normais, são pupilas iguais, podendo ser isomidriáticas, isomióticas e de 
tamanho normal. 
Reflexo fotomotor: com auxílio de uma lanterna fizemos este controle; direcionando a luz para a pupila; se a reação 
for positiva, observamos uma diminuição no diâmetro pupilar, se for negativo o tamanho não altera. Devemos 
observar a reação em ambas e anotar corretamente D e E, algumas vezes deparamos com problemas visuais estes 
devem ser comunicados, afim de se evitar anotações erradas. Ex. próteses oculares, deformidades pupilares e 
catarata. 
 
 
 
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PRESSÃO DAS MÃOS: 
Quando solicitamos que o paciente aperte a mão devemos observar que o mesmo deva obedecer ao comando de 
apertar e soltar a mão ao nosso comando, muitos pacientes apertam a mão e soltam antes do comando, ou apertam 
e mantém apertada. Isto deve ser imediatamente comunicado, pois pode representar uma piora neurológica. 
 
RESPOSTA A ESTÍMULOS DOLOROSOS: 
As respostas não verbais a estímulos dolorosos podem ser de três tipos: 
Significativa ou apropriada: tentativa de evitar o estímulo doloroso; indica que alguns centros corticais estão 
funcionando; 
Decorticação: Observa-se no paciente a seguinte postura: os braços são mantidos firmemente ao lado do corpo, 
com cotovelos, punhos e dedos fletidos; as formas estão em extensão e rotação interna, os pés em flexão plantar. 
Para observar esta resposta devemos afastar as roupas de cama dos membros superiores e os membros inferiores 
até a altura da raiz da coxa; 
Descerebração: Observa-se a seguinte postura e reação mandibular, pescoço e membros superiores e inferiores: a 
mandíbula cerrada e o pescoço em extensão, os braços se apresentam abduzidos e em extensão rígida ao nível dos 
cotovelos, com os antebraços pronados, punhos e dedos fletidos. As pernas em extensão ao nível dos joelhos, com 
pés em flexão plantar (posição opistótono). Esta reação pode ocorrer espontânea ou após estimulação dolorosa, luz 
ou ruído. É necessário retirar as roupas de cama, como citado acima. 
 
REFLEXO CORNEANO: 
 Com um minúsculo fio de algodão ou fios de gases, tocar a córnea do paciente e observar a reação; quando a 
reação for positiva ocorrerá um lacrimejamento ou pestanejamento, quando negativo não será observado este sinal. 
(A parte a ser tocada é a colorida do olho). 
 
REFLEXO DE BABINSKI: 
Com um objeto moderadamente contundente riscar a face externa da região plantar desde o calcanhar até a sola do 
pé, desviando-se internamente através da sola. Observar os movimentos dos artelhos (dedos), quando estimulado 
os dedos fletem, esta reação é normal, e o paciente não apresenta o reflexo de babinski. Porém se o grande artelho 
apresentar dorso flexão e a demais abertura em forma de leque, o reflexo é positivo. O reflexo de babinski é normal 
nos primeiros meses de vida, após geralmente significa problemas com o sistema neurológico. 
 
PTOSE PALPEBRAL: 
Caída da pálpebra, pode afetar uma ou as duas pálpebras. 
 
 
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ESTRABISMO: 
Alteração da visão, caracterizada por desvio do eixo visual de um olho ou de ambos. O eixo visual pode estar 
desviado para dentro denominamos, estrabismo ou desviado para fora, estrabismo divergente. Para baixo ou 
desviado para cima, nestes dois últimos geralmente coloca-se na observação: desvio de miragem para baixo ou para 
cima. É importante descrever se os dois globos oculares estão comprometidos ou não. 
 
TERMINOLOGIAS PARA DEFINIR OS NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA: 
 
Consciente - alerta, acordado, presente, responde rapidamente aos estímulos visuais, auditivos, táteis e dolorosos. 
Tem orientação temporal, espacial e de si mesmo; 
Desorientação alopsíquica - não compreende a orientação no tempo e espaço; 
Desorientação autopsíquica - não compreende a situação em que se encontra sem a noção de sua própria 
personalidade; 
Confusão mental - estado de um indivíduo que é incapaz de reconhecer um ambiente e de responder a ele de 
maneira normal; 
Sonolência - estado que se assemelha à sonolência normal, a estimulação traz o paciente ao estado de vigília 
completa e cooperação, mas este tende a adormecer novamente, uma vez cessado os estímulos; 
Letargia - tontura, sonolência e um estado de profunda morosidade. O paciente apresenta-se horas lúcidas, mas 
também períodos rápidos de confusão. Responde as perguntas com frases, mas lentamente; 
Estorpor - o paciente pode ser acordado apenas com estimulaçãocontínua e vigorosa; pode mover-se 
espontaneamente e responde a dor, barulhos forte e luz intensa. O controle da bexiga e do intestino varia. É capaz 
de localizar um estímulo doloroso; 
Semicoma - o paciente responde apenas a estímulos dolorosos por movimentos globais e 
Coma - varia de moderado a profundo. No estado de coma moderado o paciente tem respostas motoras reflexas 
rudimentares. Em coma profundo, desaparecem todas as respostas motoras e psicológicas, e o paciente tem 
incontinência urinária e fecal. 
 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM T.C.E. 
 
1. Manter as vias aéreas permeáveis: o cérebro é extremamente sensível à hipóxia, e um déficit neurológico pode se 
agravar caso ocorra tal condição; o aumento do CO2 devido a o obstrução das vias aéreas, causa hipoventilação, 
produzindo vasodilatação cerebral e aumento da pressão intracraniana; 
2. Manter a cabeceira da cama em 30º para favorecer a drenagem cerebral e reduzir a pressão intracraniana; 
 
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3. Controlar rigorosamente os líquidos recebidos e eliminados: geralmente estes pacientes dependendo da 
gravidade recebem diuréticos osmóticos. O manitol provoca aumento da diurese, além dos distúrbios hidroeletrolítico 
causado devido a alterações hormonais, que também alteram o equilíbrio de ganhos e perdas; 
4. Manter a cabeça do paciente em alinhamento, ponta do nariz com cicatriz umbilical. Esta posição evita que o 
paciente permaneça com a cabeça lateralizada demasiadamente, prejudicando a drenagem cerebral devido a 
compreensão das veias jugulares, quando necessário usar coxim para manter a posição correta; 
5. Fazer mudança de decúbito de 2/2 horas cautelosamente. A mudança de decúbito é importante para favorecer a 
drenagem pulmonar, evitar escaras de decúbito, deverá ser cautelosa pois este movimento provoca alteração na 
pressão intracraniana, quanto mais brusco maior o risco; 
6. Observar perda de líquor pelas narinas ou conduto auditivo. As lesões provocadas no sistema nervoso central 
propiciam a ruptura de estruturas, com a quebra da continuidade estrutural ocorre o extravasamento do liquido 
cefalorraquidiano (líquor) e sangue; 
7. Controlar a ingestão alimentar: o traumatismo craniano resulta em alterações metabólicas que movimentam o 
metabolismo basal; 
8. Fazer densidade urinária, este dado é importante, pois orienta o tratamento quanto à reposição ou restrição 
hídrica; 
9. Controlar os sinais vitais de h/h, inclusive a P.V.C.. As alterações dos sinais podem indicar melhora ou piora do 
quadro neurológico e; 
10. Verificar o diâmetro e reação pupilar de h/h ou mais freqüente s/n. As alterações pupilares mostram a 
deteorização do estado neurológico, bem como localizar a lesão. 
 
DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS (PACIENTES COM T.C.E.) 
 
As complicações gastrintestinais são elevadas nos pacientes que sofrem TCE, e parece haver uma relação, inclusive 
quanto à gravidade do trauma. Segundo estudiosos, o índice de gastrite, duodenite, esofagite, bem como úlceras 
gástricas e diminuição do pH do suco gástrico são elevadas; fator atribuído possivelmente a hiper-secreção. 
O efeito dos corticóides sobre a diminuição da secreção de mucina é incerto. 
Estas podem ocorrer em quarenta e oito horas ou mesmo mais tardiamente até uma semana após o trauma. 
 
CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMAGEM 
 
1. Administrar antiácidos e alcalinizantes gástricos; 
2. Cuidados especiais com sondas nasogástricas (Material de boa qualidade, permeabilidade e condições de 
drenagem, quando estiver em sifonagem); 
 
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3. Fornecer as refeições determinadas; 
4. Observar eliminações; 
5. Comunicar as alterações gastrintestinais, diarréia, vômitos, constipação, presença de fecalomas e; 
6. Atentar para os Distúrbios Hidroeletrolíticos (Pacientes com T.C.E.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 CONTEÚDO 4 
 
Competências que serão desenvolvidas: 
 Conceito, Etiologia e Sintomatologia do Trauma Torácico; 
 Conceito, Etiologia e Sintomatologia do Trauma Raquimedular; 
 Cuidados de Enfermagem específicos para estes traumas. 
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS EM 
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
 
INTRODUÇÃO 
 
Trauma é definido como uma lesão corporal causada pela exposição aguda a uma forma de energia. Nos acidentes 
podem ocorrer vários traumatismos, entre eles, traumatismo crânio encefálico (TCE), torácico, abdominal e fraturas 
de vários ossos. Isolados ou em conjunto podem trazer complicações graves para o paciente. 
A complexidade do(s) traumatismo(s) bem como o atendimento(s) prestado(s) poderá determinar o prognóstico. 
Quando deparamos com este tipo de paciente, devemos nos preocupar com os traumatismos aparentes e com todas 
as complicações possíveis advinda destes. 
Infelizmente nada podemos fazer com os danos já provocados pelo acidente, porém devemos evitar que as partes 
afetadas piorem e as não afetadas sofram por causas evitáveis, tipo choque. 
Sabemos que o paciente politraumatizado tem grande chance de desenvolver choque, e que o mesmo tem como 
conseqüência a diminuição do fluxo sangüíneo em todos os tecidos corporais, provocando danos que poderão trazer 
como conseqüência a perpetuação de certos casos, aumentando as chances de morbidade e ou mesmo a 
mortalidade. 
 
TRAUMATISMO TORÁCICO 
 
Causam aproximadamente 25% das mortes nos pacientes politraumatizados. A instabilidade torácica e os sintomas 
que indicam insuficiência aguda devem ser detectados e tratados o mais rápido possível. Várias alterações podem 
ocorrer devido ao traumatismo de tórax como: hemotórax, pneumotórax, tamponamento cardíaco, lesões do 
diafragma, lesões brônquicas, lesões esofágicos e etc. 
 
Sinais e Sintomas: 
 Taquipnéia, bradipnéia, uso de músculos acessórios, apnéia; 
 Agitação motora, inquietude, sonolência, diminuição do nível de consciência; 
 
Assistência ao Paciente/Cliente em Estado Grave 
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 Taquicardia, hipertensão ou hipotensão, arritmias; 
 Sudorese, cianose de extremidades; 
 Atenção com os pacientes anêmicos; 
 Enfisema subcutâneo, respiração paradoxal, turgência das veias jugulares e; 
 Através do Raio-X de tórax , podem ser confirmados os traumatismos. 
 
 
 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
 Instalar oxigenioterapia, com; 
 Puncionar acesso venoso periférico com dispositivo de grosso calibre (16-18); 
 Estar atento para queixas de dor (local, intensidade e freqüência); 
 Auxiliar na intubação traqueal; 
 Observar o padrão respiratório; 
 Ficar atento aos sinais que identifique nsuficiência respiratória aguda; 
 Verificar SV, controlar diurese; 
 Auxiliar na drenagem torácica; 
 Medir e observar as características e o volume das drenagens torácicas; 
 Inspecionar o local de inserção do dreno torácico, observando a presença de enfisema subcutâneo e 
vazamentos. 
 
 
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Paciente na unidade de internação Paciente na UTI 
 
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR 
 
É uma lesão que afeta a coluna vertebral em vários planos e pontos. Estes podem variar de concussão transitória, 
onde pode haver uma recuperação completa, até uma contusão, laceração e compressão da substância medular e 
tornar o indivíduo paralisado abaixo do nível traumático. 
 
FISIOPATOLOGIA: FASE AGUDA DO TRAUMA

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