MARPE parte2

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ARTIGO INÉDITO24
© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Dez-2019 Jan;17(6):24-41
EU PENSO ASSIM
MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila - parte 2 25
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Túlio Andrade
INTRODUÇÃO
O uso da expansão maxilar em pacientes adultos 
com ancoragem em mini-implantes vem ocupan-
do um espaço cada vez maior nas abordagens or-
todônticas em indivíduos com deficiência trans-
versal da maxila. Os limites são testados a cada vez 
que nos deparamos com um caso mais complexo 
ou, até mesmo, quando observamos insucesso to-
tal ou parcial na execução da técnica. A experiência 
mais recente na avaliação tridimensional através 
da tomografia de feixe cônico trouxe luz à existên-
cia de uma série de características específicas que 
tornam alguns casos mais complexos que outros. 
O ponto central é que, ao identificar esses aspectos, 
podemos determinar protocolos bem definidos que 
permitam ao clínico tratar de seus pacientes com 
maior segurança e consistência, mesmo em situa-
ções mais desafiadoras. 
CASOS COMPLEXOS
Uma questão muito frequente é a definição de uma 
idade limite para se executar com segurança a téc-
nica MARPE. Como já discutido anteriormente, a 
idade cronológica do paciente ou a maturação da 
sutura, avaliada por meio de tomografia, não de-
vem ser critérios de contraindicação, e sim servir 
para determinar o prognóstico de possibilidade1,2. 
Considerando, então, os pacientes adultos mais 
maduros (com 30 anos ou mais) e aqueles que na 
avaliação tomográfica apresentem, ao menos par-
cialmente, ossificação da sutura (classificação  D 
ou  E)3, podemos inferir que a força necessária 
para romper a sutura palatina mediana deve ser 
mais elevada. Partindo dessa premissa, nesses ca-
sos eu prefiro não exceder o limite de 1/4 de volta 
por dia na ativação do torno expansor, garantindo 
maior tempo de concentração de forças na sutura 
MARPE: uma alternativa 
não cirúrgica para o manejo 
ortopédico da maxila - parte 2
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Figura 1: Corte sagital da maxila de um paciente que 
apresenta espessura extremamente reduzida nos sítios 
utilizados para fixação dos mini-implantes MARPE, de-
monstrando fragilidade na ancoragem.
Figura 2: Corte sagital da maxila de um paciente que 
apresenta espessura aumentada nos sítios utilizados 
para fixação dos mini-implantes MARPE e na região da 
sutura palatina mediana, demonstrando grande área de 
interface entre as hemimaxilas.
e menor risco de perda dos mini-implantes devido 
à sobrecarga. Adicionalmente, a realização de cor-
ticoperfurações ao longo da sutura é utilizada com 
a intenção de fragilizá-la2.
A espessura óssea na região parassutural é variá-
vel em diferentes pacientes. Considero mais deli-
cadas as situações de osso muito fino (menos de 
2”mm de espessura) e de osso muito espesso (mais 
de 6”mm de espessura).
Quando a espessura óssea é muito reduzida, a an-
coragem dos mini-implantes fica comprometida 
e, por isso, a preferência no protocolo de ativação 
é de no máximo 1/4 de volta por dia no torno ex-
pansor. O risco de perda de ancoragem dos mini-
-implantes é aumentado nesses casos e, portanto, 
é importante redobrar a atenção aos dentes de 
suporte do expansor, para identificar se eles estão 
sofrendo vestibularização (Fig. 1).
nesse cenário é que a ancoragem dos mini-im-
plantes pode ser de maior qualidade. É importante 
destacar que, com o aumento da espessura, au-
mentam as chances de falha na obtenção de bicor-
ticalidade e, portanto, faz-se mais importante a 
realização de medidas precisas para maximizar 
as chances de sucesso, já que as chances de in-
sucesso aumentam muito com a ancoragem mo-
nocortical (Fig. 2).
Já quando a espessura óssea é muito alta, o que preo-
cupa é que a interface sutural entre as hemimaxilas 
possui área maior e, portanto, pode ser necessária 
maior força para o rompimento. O fator positivo 
Outro aspecto que adiciona complexidade é a pre-
sença de assimetrias ao longo da sutura palatina 
mediana: as mais comuns que encontramos e que 
interferem na execução da técnica são da sutura 
em si com desenho sinuoso, da espessura diferen-
te entre os lados direito e esquerdo e da inclina-
ção do septo nasal.
Nos casos em que se observa um desenho atípico 
da linha que define a sutura palatina, seja um des-
vio para um dos lados ou até mesmo um contorno 
sinuoso na vista oclusal, a definição da posição dos 
mini-implantes se torna crítica. Obviamente, se 
um ou mais mini-implantes ficarem posicionados 
de forma a tocar tridimensionalmente na região 
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Figura 3: Corte axial da maxila de um paciente, na região 
da sutura palatina mediana, com aspecto de desvio si-
nuoso, demonstrando a necessidade de atenção na cons-
trução do aparelho para MARPE.
Figura 4: Corte coronal da maxila de um paciente com 
diferentes espessuras de tecidos moles e duros entre os 
lados direito e esquerdo, demonstrando dificuldade em 
posicionar o torno expansor e definir o comprimento dos 
mini-implantes.
ocupada pela sutura, o rompimento dessa pode 
ser comprometido ou a abertura pode ocorrer de 
forma assimétrica3. Como a posição de instalação 
dos mini-implantes é definida pela posição do tor-
no expansor conforme ficar definido no momento 
da construção do aparelho, essa etapa é crítica no 
processo e deve, necessariamente, estar associada 
ao diagnóstico. Na prática, é necessário que se de-
fina a posição do torno levando em consideração 
as variações anatômicas observadas nas imagens 
da tomografia, de forma a definir a melhor posi-
ção. A  transposição das características anatômi-
cas para o posicionamento físico durante a etapa 
laboratorial deve ser realizada de forma bastante 
criteriosa ou, preferencialmente, com o auxílio do 
planejamento virtual (Fig. 3).
Nessas situações, os maiores desafios são definir 
a correta inclinação do torno expansor e o com-
primento dos mini-implantes de forma a garantir 
a ancoragem bicortical, que deve ser inegociável4. 
Essa  inclinação deve ser definida com muito cri-
tério, respeitando o plano oclusal que, em geral, 
coincide com o plano palatino. Como o impacto es-
quelético da técnica MARPE é muito grande, uma 
inclinação inadequada pode resultar em indesejá-
vel desnível do plano oclusal (Fig. 5). De acordo com 
as espessuras, tanto de tecidos moles quanto de te-
cidos duros, são diferentes entres os lados, muitas 
vezes é necessário selecionar configurações dife-
rentes de comprimento dos mini-implantes para 
cada lado. Mais uma vez, a avaliação tridimensio-
nal, garantida pela tomografia, se faz necessária. 
A transposição das medidas de espessura, obtidas 
preferencialmente seguindo protocolo rigoroso5 
ou com o auxílio do planejamento virtual, deve ser 
observada, para garantir a ancoragem na cortical 
do soalho nasal. O planejamento virtual também 
pode ser utilizado como recurso para definição da 
inclinação do torno expansor de forma precisa.
Alguns casos apresentam a anatomia bastante di-
ferente entre os lados direito e esquerdo, com dife-
rentes espessuras de tecidos moles e duros (Fig. 4). 
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Outra característica anatômica importanteque 
pode interferir na execução da técnica MARPE 
é a inclinação acentuada do septo nasal. Se con-
siderarmos a instalação vertical e paralela dos 
mini-implantes na direção do septo, existe um ris-
co aumentado de invasão tridimensional da sutura. 
Essa invasão poderia impedir o rompimento da su-
tura ou interferir na sua abertura, resultando em 
movimento assimétrico da maxila. Uma possibili-
dade de lidar, na prática, com essa condição seria 
instalar o mini-implante relacionado com a assi-
metria, de forma inclinada para a lateral (Fig. 6).
Figura 5: Cortes coronais de um paciente adulto, antes e depois de expansão ancorada em mini-implantes, demons-
trando desnível do soalho nasal, provocado pelo procedimento coincidente com a inclinação do torno expansor. Obser-
va-se, também, alto impacto esquelético transversal, inclusive na altura do arco zigomático.
Figura 6: Corte coronal na região de primeiro molar, onde nota-se a inclinação do septo nasal, demonstrando a necessidade 
de atenção extra na direção de inserção dos mini-implantes, para evitar que ela ocorra na área da sutura palatina.
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Finalmente, uma das condições clínicas mais desa-
fiadoras é a que chamamos de atresia extrema. São 
casos onde a anatomia do palato é bastante cons-
trita, dificultando inclusive a acomodação do torno 
expansor de forma adequada para a construção do 
aparelho. Nesses casos, a solução sugerida é o uso 
de um expansor desenvolvido especialmente para 
essa finalidade. Atualmente, temos à disposição o 
torno expansor para MARPE do tipo EX, fabricado 
pela Peclab (Belo Horizonte, Brasil), que possibilita o 
posicionamento suspenso, assim ampliando a indi-
cação de MARPE para os pacientes que apresentam 
atresias extremas. A possibilidade de individualizar 
a altura de cada um dos quatro pés do expansor 
também confere a ele características ideais para a 
aplicação em casos de assimetrias (Fig. 7).
Figura 7: Detalhes do ex-
pansor EX: (A) Corte coronal 
de um paciente com maxi-
la atrésica e, em detalhe, o 
expansor de 11mm posicio-
nado durante planejamen-
to virtual, com a impossi-
bilidade de adaptação mais 
profunda nesse caso indi-
cando o MARPE suspenso EX; 
(B) desenho esquemático 
demonstra como, em casos 
de extrema atresia, o tor-
no expansor precisa ser des-
locado em direção oclusal 
para que possa se adequar 
em tamanho e possibilitar o 
correto posicionamento dos 
mini-implantes; (C) ima-
gem renderizada do expan-
sor EX, com detalhe para os 
pés configuráveis em dife-
rentes alturas, individuali-
zando cada caso; (D) expan-
sor EX instalado.
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O aparelho construído com o torno do tipo EX, 
chamado de expansor MARPE suspenso, pos-
sui características biomecânicas diferentes que 
merecem atenção especial. A distância entre os 
mini-implantes anteriores e os posteriores é 
maior, de forma que é possível que os anterio-
res fiquem localizados em uma área de maior 
espessura óssea (na distal de primeiros pré-mo-
lares) e os posteriores mantenham sua posição 
bem posterior (em geral na distal dos primeiros 
molares). Essa dinâmica parece combinar uma 
excelente ancoragem na região anterior, com a 
aplicação de forças bem para posterior e próxi-
ma das regiões de resistência, o que torna seu 
uso ainda mais interessante no tratamento dos 
casos complexos.
O MARPE suspenso também possibilita uma 
quantidade maior de expansão, pois, como o 
torno se afasta do palato, o espaço transversal 
disponível aumenta e possibilita o uso de um pa-
rafuso de maior tamanho. O torno maior permite 
expandir mais sem precisar substituir o apare-
lho, aumentando a qualidade da expansão de 
forma simples.
PLANEJAMENTO VIRTUAL
A Odontologia contemporânea tem se apropria-
do da tecnologia de ponta nas mais diversas 
áreas. É notório o protagonismo que a tecnolo-
gia CAD/CAM vem ganhando nas diversas espe-
cialidades, trazendo previsibilidade, precisão e 
qualidade final aos tratamentos clínicos. Na Or-
todontia não é diferente e, com toda a tecnologia 
disponível, foi possível desenvolver um protoco-
lo de planejamento virtual para a realização da 
técnica MARPE de forma precisa e consistente 
mesmo em casos complexos. Chamamos o pro-
tocolo de MARPE guide, o qual foi desenvolvido 
com o auxílio dos radiologistas Vinícius Macha-
do e Cristiane Barros.
Com o MARPE guide é possível definir as dimen-
sões exatas dos mini-implantes de forma indi-
vidualizada. É impossível correlacionar cortes 
tomográficos em planos coronais padrão com a 
trajetória dos mini-implantes na anatomia real 
do paciente, já que essa varia para cada caso. 
As medidas de espessura realizadas nos cortes 
coronais da tomografia são um guia importante, 
mas, se desejamos um alto nível de precisão ou 
se estamos diante de um caso complexo, o plane-
jamento virtual é desejável. 
CASO CLÍNICO
Um caso clínico planejado com o protocolo 
MARPE guide ajuda a demostrar a precisão da 
técnica. A paciente, do sexo feminino, com 32 
anos de idade, apresentando face com caracte-
rísticas de equilíbrio vertical e sagital, procurou 
tratamento para melhorar a estética do sorriso, 
queixando-se que esse era estreito. Observou-se 
presença de corredores bucais, mordida cruzada 
posterior bilateral e maxila deficiente em relação 
à mandíbula (Fig. 8).
Para a realização do planejamento virtual, foi feita 
a separação dos elementos #16 e #26 com o auxílio 
de elásticos separadores. Os separadores foram re-
movidos após 7 dias em posição e, no mesmo mo-
mento, foi feito o escaneamento intrabucal com o 
scanner Trios (3shape), além de tomografia da face 
com o tomógrafo i-CAT (cortes de 0,2”mm). Foram 
obtidos, então, o modelo 3D da maxila e o volume 
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Figura 8: Fotografias iniciais intrabucais e extrabucais: (A) presença de corredores bucais; (B) morfologia adequada 
da arcada, apesar da deficiência observada no sorriso e na relação oclusal; (C e E) mordida cruzada direita e esquerda; 
(D) maxila mais estreita do que a mandíbula, na avaliação intrabucal frontal. 
da face, os quais foram digitalmente sobrepostos 
com o uso de software. O modelo 3D garante a pre-
cisão principalmente nos limites dos tecidos mo-
les, enquanto a tomografia registra todos os deta-
lhes anatômicos importantes ao planejamento do 
caso (Fig. 9).
Um modelo 3D do torno expansor EX é, então, adi-
cionado para definir a exata posição do aparelho 
e dos mini-implantes, usando como referência a 
anatomia real da paciente. Esse modelo foi esco-
lhido porque é o único que possui uma perfuração 
cilíndrica e sem abertura anterior, o que impede 
qualquer variação na inclinação dos mini-implan-
tes e, portanto, garante a precisão do protocolo 
guiado. O uso do modelo SL permite a inclinação 
anteroposterior e, com a alteração de trajetória, 
podemos ter alteração nas distâncias atravessadas 
pelos mini-implantes e consequente falha no obje-
tivo, que é a ancoragem bicortical. No corte coronal, 
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é possível definir com precisão a inclinação do 
expansor, relacionando-a como plano palatino 
(definido pelo soalho nasal) e com o plano oclu-
sal (Fig. 10). Nos cortes sagitais, faz-se a definição 
do posicionamento anteroposterior e, também, da 
inclinação, de acordo com a anatomia do paciente, 
considerando-se, inclusive, as regiões com espes-
sura óssea mais adequada para ancoragem dos 
mini-implantes (Fig. 11). Finalmente, no corte axial 
se define a trajetória dos mini-implantes de forma 
precisa, evitando proximidade com a sutura, bila-
teralmente, mesmo em casos assimétricos (Fig. 12).
Figura 9: (A) Tomografia de feixe cônico renderizada, com destaque para a trajetória dos quatro mini-implantes finali-
zando dentro da cavidade nasal; (B) modelo 3D renderizado, com o torno posicionado e as trajetórias dos mini-implantes 
sendo definidas.
Figura 10: Vista do corte coronal da tomografia, com o torno posicionado (em vermelho), durante o planejamento virtual 
para definição precisa da inclinação desse em relação aos planos oclusal e palatino.
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Figura 12: Corte axial feito durante o planejamento virtual, no momento de determinar a trajetória dos mini-implantes 
em relação à sutura palatina mediana.
Figura 11: (A, B) Vistas dos cortes sagitais direito e esquerdo, respectivamente, com o modelo 3D sobreposto (linha roxa) 
e torno representado em vermelho, durante o planejamento virtual para definir as trajetórias ideais dos mini-implantes 
e posição precisa do expansor MARPE.
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Uma vez definida virtualmente a posição do ex-
pansor, medidas são realizadas aferindo a espes-
sura óssea e espessura da mucosa na trajetória 
exata dos mini-implantes (Fig. 13). Essas medidas 
são, então, utilizadas para definir o comprimento 
mais adequado do mini-implante, tanto de trans-
mucoso (região lisa) quanto de ponta ativa (região 
com espiras). Como já discutido previamente, a 
ancoragem bicortical deve ser obtida e, dessa for-
ma, o transmucoso deve ter 2”mm para atravessar 
os anéis do aparelho, 1”mm para superar a distância 
do aparelho ao palato, e um comprimento variável 
para passar pela mucosa. A parte ativa deve ter o 
comprimento necessário para atravessar o osso e, 
no mínimo, 1mm a mais, para garantir ancoragem 
adequada na cortical do soalho nasal.
Figura 13: (A, B) Cortes sagitais parassuturais, respectivamente direito e esquerdo, mostrando a trajetória planejada para 
os mini-implantes e as medidas de espessura de tecidos ósseo e mucoso a serem utilizadas para selecionar o compri-
mento dos mini-implantes.
Para transpor o que foi planejado virtualmente 
para a boca do paciente, uma guia é gerada vir-
tualmente (Fig. 14) e impressa em 3D, junto com o 
modelo 3D da maxila. A guia se encaixa nos dentes 
anteriores do modelo e possui um encaixe perfeito 
para a peça central do expansor, de forma a defi-
nir sua posição tridimensional (Fig. 15). Após a sol-
dagem das hastes nas bandas, os quatro pés são 
posicionados e fixados, preparando-os para serem 
soldados (Fig. 16). Um aspecto importante quanto 
ao expansor EX é que a soldagem dos pés deve ser 
feita com solda a laser, pois o aquecimento exces-
sivo da solda a prata destempera as guias. Se ocor-
rer superaquecimento das guias, elas podem sofrer 
deformação durante a expansão, devido às forças 
muito elevadas características da técnica. 
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Figura 14: Renderização de uma guia do MARPE guide em 
posição, encaixada no modelo e com o torno EX posiciona-
do para a construção do aparelho, transpondo o posiciona-
mento planejado virtualmente.
Figura 15: Etapa laboratorial com a posição do torno EX 
tridimensionalmente definida pela guia do MARPE guide e 
estabilizada para realização da soldagem a laser.
Figura 16: (A) Etapa laboratorial de construção de 
um aparelho MARPE EX com a fixação dos quatro 
pés em posição; (B) detalhe da solda a laser uti-
lizada para fixar os pés à parte central do torno; 
(C) aparelho pronto para utilização na paciente.
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Considerando-se que, pela idade da paciente, o 
caso poderia apresentar maior dificuldade para 
o rompimento da sutura, optou-se por realizar 
corticoperfurações ao longo da sutura palatina 
mediana. Esse procedimento tem por objetivo 
fragilizar a sutura palatina mediana, na inten-
ção de aumentar as chances de sucesso da ex-
pansão maxilar mesmo em pacientes adultos 
maduros ou em casos considerados mais com-
plexos, com osso da maxila muito fino ou muito 
espesso. O protocolo utilizado no presente caso 
foi de realizar perfurações bem centralizadas na 
rafe palatina, iniciando-se logo atrás da segun-
da ruga palatina e se estendendo distalmente a 
cada 2”mm, até o fim do osso palatino. A fresa uti-
lizada foi a broca corticoperfuração, desenvolvi-
da pela Peclab (Belo Horizonte, Brasil), que pos-
sui 1,5”mm de diâmetro e 6mm de comprimento, 
com um stop que impede a penetração além dos 
6mm de profundidade (Fig. 17). O procedimento 
de perfuração pode ser realizado manualmente 
ou com o auxílio do motor elétrico.
Figura 17: (A) Fotografia oclusal com de-
talhes das corticoperfurações realizadas 
antes da cimentação do aparelho expan-
sor; (B, C) respectivamente, cortes axial e 
sagital da tomografia realizada logo após 
a instalação do MARPE, demonstrando 
o posicionamento e a profundidade das 
perfurações realizadas para fragilizar a 
sutura palatina mediana.
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Para os ortodontistas que não possuem motor 
elétrico, recomenda-se realizar as perfurações 
palatinas manualmente, usando a chave de mão 
ortodôntica fabricada pela Peclab (Belo Horizon-
te, Brasil). Sendo mais preciso, é necessário com-
binar a peça de mão que compõe essa chave com 
um contra-ângulo 1:1 convencional, de forma que 
torne-se possível girar a fresa manualmente e, 
com bastante firmeza manual, é possível realizar 
o procedimento com segurança e previsibilida-
de (Fig. 18). Para os que preferirem usar o motor 
elétrico e o contra-ângulo redutor 20:1, o proce-
dimento pode ser realizado de forma mais con-
fortável. Nesse caso, o protocolo é usar 800”RPM 
e sempre com irrigação, para prevenir aqueci-
mento ósseo e consequente necrose. 
Figura 18: À direita, a chave de mão ortodôntica desmontada; à esquerda, a peça de mão para encaixe no contra-ângulo 
de baixa rotação.
É relevante destacar a importância de se reali-
zar as perfurações antes da instalação do apare-
lho, para que toda a extensão do palato possa ser 
acessada, pois, do contrário, somente seria possí-
vel fragilizar a sutura nas regiões anterior e pos-
terior ao torno. Logo após a finalização das corti-
coperfurações, foi feita a cimentação do expansor 
e, com a mucosa já anestesiada, procedeu-se a 
instalação dos mini-implantes.
Como já discutido previamente, o comprimento 
dos mini-implantes foi selecionado de acordo 
com as medidas determinadas pelo planeja-
mento virtual. Os mini-implantes utilizados são 
produzidos pela Peclab (Belo Horizonte, Brasil) 
em diversasdimensões, facilitando a indivi-
dualização de acordo com as condições clíni-
cas de cada paciente. Após calcular as medidas 
de forma precisa, é necessário adaptá-las para 
os tamanhos disponíveis comercialmente: meu 
critério é sempre adicionar pelo menos 1”mm, 
para garantir a penetração da cortical do soalho 
nasal. A preparação de uma tabela é bem-vinda, 
para organizar os números e facilitar o plane-
jamento, determinando o comprimento de cada 
um dos quatro mini-implantes (Fig. 19). É inte-
ressante observar que, nesse caso em especial, 
nenhum dos mini-implantes planejados e utili-
zados teve a mesma dimensão. Com isso, temos 
um bom exemplo, que destaca a importância do 
planejamento virtual do MARPE guide.
Instalados os mini-implantes, temos, então, uma 
perfeita adaptação do expansor e dos mesmos em 
boca (Fig. 20). A precisão do posicionamento dos 
mini-implantes, inclusive com perfuração da cor-
tical nasal, foi obtida e, enfim, todo o procedimento 
de instalação foi finalizado.
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Figura 19: Quadro utilizado para organizar as medidas obtidas com o MARPE guide e facilitar a seleção do mini-implante 
adequado para cada sítio.
Figura 20: (A) Vista oclusal após finalizada a instalação do aparelho e ancoragem esquelética; (B) renderização no 
pós-operatório imediato, com destaque para a penetração dos quatro mini-implantes no soalho da cavidade nasal.
A B
ESPESSURA 
ÓSSEA (mm)
ESPESSURA DA 
MUCOSA (mm)
TUBO E 
DISTÂNCIA DA 
MUCOSA (mm)
TOTAL (mm) MINI-IMPLANTE
A1 (dir.) 6,51 1,78 3 13,5 7 x 8 mm
P1 (dir.) 1,80 1,44 3 9,09 7 x 4 mm
A2 (esq.) 6,32 1,59 3 10,91 7 x 6 mm
P2 (esq.) 3,75 1,15 3 7,90 5 x 4 mm
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Figura 21: (A, B) Fotografias intrabucais imediatamente após finalizada a expansão com MARPE e removidas as hastes, 
mantendo-se o núcleo e os mini-implantes como ancoragem, e já com os braquetes instalados, para início da biome-
cânica ortodôntica; (C, D) imagens renderizadas da tomografia realizada após expansão, mostrando abertura da sutura 
palatina mediana de forma quase paralela.
O início das ativações foi imediato, aplicando-se 
o protocolo definido em 1/4 de volta, ou 0,2”mm, 
por dia até o rompimento da sutura, com a ob-
servação da abertura do diastema entre os in-
cisivos centrais. Nesse momento, as ativações 
foram aumentadas para 2/4 de volta por dia, de 
forma a acelerar a conclusão da expansão, já que 
não existia mais resistência tão grande na região 
da sutura palatina mediana.
Após 21 dias de ativações, a expansão maxilar foi 
finalizada e uma reavaliação tomográfica foi rea-
lizada, a fim de verificar o impacto esquelético ob-
tido com o procedimento. Para a sequência clíni-
ca ortodôntica, as hastes ligadas às bandas foram 
removidas, mantendo-se o núcleo do torno expan-
sor e os mini-implantes como recurso de ancora-
gem, para aguardar a neoformação óssea (Fig. 21).
Por meio da sobreposição das tomografias inicial 
e pós-expansão, foi possível observar a consis-
tência do impacto esquelético obtido, com desta-
que especial para as regiões posterior e superior. 
Na expansão maxilar clássica, a abertura é bem 
maior nas regiões anterior e oclusal; mas, na ex-
pansão ancorada em mini-implantes (especial-
mente quando temos a ancoragem bicortical), o 
impacto esquelético se reflete de forma mais am-
pla inclusive ao nível do soalho das órbitas e da 
espinha nasal posterior (Fig. 22).
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Figura 24: (A, B) Fotografias oclusais imediatamente antes e depois da remoção do núcleos do torno expansor EX e dos 
quatro mini-implantes, destacando-se a condição de inflamação observada no entorno dos mini-implantes, devido à 
higienização dificultada na região.
Figura 23: Corte tomográfico axial quatro meses após a 
expansão, demonstrando boa qualidade de neoformação 
óssea na região da sutura palatina mediana.
A
B
C
A B
Figura 22: (A-C) Respectivamente, vistas frontal, superior e 
oclusal da sobreposição tomográfica, demonstrando a mag-
nitude do impacto esquelético da expansão com MARPE, in-
clusive na espinha nasal posterior e ao nível da órbita.
MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila - parte 2 41
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REFERÊNCIAS:
Como citar: Andrade T. MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da 
maxila - parte 2. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Dez-2019 Jan;17(6):24-41.
Enviado em: 03/10/2018 - Revisado e aceito: 27/11/2018
DOI: https://doi.org/10.14436/ 1676-6849.17.6.024-041.epa
Endereço para correspondência: Túlio Andrade
E-mail: tulio.andrade@gmail.com
O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros 
que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. 
O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publi-
cação de suas fotografias faciais e intrabucais, radiografias ou outros exames imagiológicos 
e informações diagnósticas.
Túlio Andrade1,2,3
1. Graduado em Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais, 
Faculdade de Odontologia (Belo Horizonte/MG, Brasil).
2. Especialista em Ortodontia, Faculdade de Medicina e Odontologia São 
Leopoldo Mandic (Campinas/SP, Brasil).
3. Mestre em Ortodontia, Faculdade de Medicina e Odontologia São Leopoldo 
Mandic (Campinas/SP, Brasil).
Após o período de quatro meses pós-expansão, 
uma avaliação tomográfica na região da sutura pa-
latina mediana demonstrou um bom nível de ma-
turação óssea já calcificada (Fig. 23). Foi realizada, 
então, a remoção dos mini-implantes e do núcleo 
do expansor, e conduzida a sequência da biome-
cânica ortodôntica planejada. Na mucosa ao redor 
dos mini-implantes, foram observadas áreas de in-
flamação,provocadas pela deficiência de higieni-
zação no entorno dos mini-implantes. A remoção 
mecânica da placa fica bastante comprometida na 
região, pela barreira física imposta pelo aparelho 
expansor; dessa forma, pode ser adequado com-
plementar o controle bacteriano na região com o 
uso de clorexidina tópica (Fig. 24).
CONCLUSÃO
A ancoragem esquelética vem quebrando paradig-
mas na Ortodontia nos últimos anos, e na expansão 
maxilar não é diferente. Desde que a técnica seja 
aplicada de forma precisa e consistente, podemos 
ampliar o número de pacientes que se beneficiam da 
abordagem ortopédica não cirúrgica. A magnitude 
do impacto esquelético também aumenta significa-
tivamente, melhorando os resultados nas bases al-
veolares3 e nas vias respiratórias6. A possibilidade de 
se aplicar esse efeito esquelético para tração anterior 
em pacientes com deficiência no desenvolvimento 
anterior da maxila também vem sendo bastante ex-
plorada, com o aumento da idade em que é possível 
se obter bons resultados ortopédicos7,8.