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UNIVERSIDADE BRASIL CURSO: ENFERMAGEM DOCENTE: RÔMULO PERÍODO: P6NA ANDRÉIA LUNA FLÁVIA CUNHA LUCIANA MORAIS SHEILA RODRIGUES MARIA ANGELITA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA SAUDE DA GESTANTE E PUÉRPERA Síndrome Hipertensiva Específica da Gravidez JOÃO PESSOA – PB 2019 ANDRÉIA LUNA FLÁVIA CUNHA LUCIANA MORAIS SHEILA RODRIGUES MARIA ANGELITA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA SAUDE DA GESTANTE E PUÉRPERA Síndrome Hipertensiva Específica da Gravidez Artigo científico apresentado ao Curso de Enfermagem da Universidade Brasil, a ser utilizado como parte somatória de pontuação na 1ª avaliação da disciplina vista em curso. Orientador: Prof. Rômulo JOÃO PESSOA – PB 2019 INTRODUÇÃO A síndrome hipertensiva da gravidez (SHG) ou pré-eclâmpsia são doenças específicas do ciclo gravídico-puerperal, relacionadas com o aumento da morbimortalidade materna e perinatal. A SHG é apontada como uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna e fetal apresenta amplas variações em sua prevalência e é observada em cerca de 2 a 10% das gestações. EPIDEMIOL. SERV. SAÚDE, BRASÍLIA, 24(3): 441-451 JUL-SET 2015. Alguns fatores são reconhecidos como de risco para a SHG, enquanto outros são motivos de divergência. Entre os principais fatores descritos na literatura, condições socioeconômicas e demográficas desfavoráveis, como baixa escolaridade e baixa renda familiar, têm se mostrado fatores relacionados ao surgimento desses agravos, levando mulheres a gestações de risco, Visto que essas situações estão geralmente associadas a piores condições nutricionais e obstétricas. EPIDEMIOL. SERV. SAÚDE, BRASÍLIA, 24(3): 441-451 JUL-SET 2015. JÁ segundo A REV ENFERM UFPE ON LINE. (RE Verlohren S, Herraiz I, Lapaire CIFE, 12(6): 1618-24, JUN., 2018 MARIANO MSB, BELARMINO AC, VASCONCELOS JMS ET AL.) Dentre os fatores de risco que contribuem para a sua ocorrência destaca-se a primeira gestação com idade inferior a 17 anos. Adolescentes grávidas são mais vulneráveis à ocorrência da SHEG, quando comparadas às adultas jovens por apresentarem características peculiares, como imaturidade de órgãos e sistemas, desinformação e dificuldade de acesso ao Sistema de Saúde. A SHEG é mais incidente entre as adolescentes mais jovens (< 16 anos), uma vez que, neste grupo etário, há maior número de nulíparas, com estado nutricional deficiente e ausência de cuidados pré-natais. À proximamente 10% de todas as gestações no mundo apresentam algum tipo de síndrome hipertensiva como à pré-eclâmpsia, a eclampsia, a hipertensão crônica ou a hipertensão gestacional. Portanto, as síndromes hipertensivas podem apresentar-se como hipertensão crônica, quando sua ocorrência antecede a gestação ou apresenta-se antes das 20 semanas gestacionais; pré-eclâmpsia, quando ocorre hipertensão e proteinúria após a 20ª semana; eclampsia, caracterizada por convulsões tônico-crônicas ou coma em mulher com ausência de epilepsia ou outras causas convulsivas; pré-eclâmpsia com hipertensão sobreposta, definida por pré-eclâmpsia em hipertensa crônica ou com doença renal e hipertensão gestacional sem proteinúria. Além desses tipos, a síndrome hipertensiva pode apresentar-se como manifestação clínica multissistêmica, envolvendo diversos órgãos, na forma de síndrome HELLP, derivada do inglês Hemolysis, Elevated Liver enzymes. Low Platelets, sendo caracterizada por hemólise, plaquetopenia e elevação das enzimas hepáticas e podendo acometer cerca de 4-12% de casos de pré-eclâmpsia grave, com elevada mortalidade materna e perinatal de respectivamente 24% e 40%. (REV ENFERM UFPE ON LINE., RECIFE, 12(6):1618-24, JUN., 2018 MARIANO MSB, BELARMINO AC, VASCONCELOS JMS ET AL.) Nesse contexto, as síndromes hipertensivas estão entre as principais causas de óbito materno, sendo que a diminuição da mortalidade materna em 75%, até o ano de 2015, foi um dos objetivos estabelecidos nas Metas de Desenvolvimento do Milênio, o que não se concretizou em diversos países, entre eles, o Brasil. (REV ENFERM UFPE ON LINE., RECIFE, 12(6):1618-24, JUN., 2018 MARIANO MSB, BELARMINO AC, VASCONCELOS JMS ET AL.) A pré-eclâmpsia é considerada uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna e perinatal, complicando cerca de 5- 7% das gestações no mundo, com risco aumentado de desencadeamento de eclampsia, edema pulmonar, acidente vascular encefálico, disfunções hepática e renal e óbito, caso não ocorram intervenções. No Brasil, atinge níveis de incidência de 7,5%. Além disso, o maior número de casos de near miss (quase perdas) maternos ocorre em quadros de síndromes hipertensivas como documentado em estudo conduzido em unidade de cuidados intensivos (UTI) de hospital do Recife-PE, que apresentou taxa de 62,7%, sendo 42,3% de pré-eclâmpsia grave, 13,7% de eclampsia, 6,7% de hipertensão arterial crônica agravada na gestação e 41,2% de síndrome HELLP. Além das complicações maternas, eventos adversos para o feto, como prematuridade, anomalias fetais, crescimento intrauterino diminuído, morte fetal intraútero e neonatos pequenos para a idade gestacional (PIG), são descritos como associados a quadros pré-eclâmpticos. Nesse ínterim, vários fatores de risco associados à SHEG têm sido descritos na literatura, dentre eles, a primiparidade, extremos de idade reprodutiva, estado nutricional pré-gestacional ou gestacional inadequado, ganho ponderal inadequado, condições socioeconômicas desfavoráveis, presença de doenças crônicas e história familiar e/ou pessoal de hipertensão arterial, entre outros. Segundo alguns autores, a incidência da doença merece melhor investigação, tendo em vista a multiplicidade de fatores que modificam seu risco de acordo com a região, já que alguns fatores são semelhantes entre populações e outros estão relacionados a áreas específicas. (REV ENFERM UFPE ON LINE., RECIFE, 12(6):1618-24, JUN., 2018 MARIANO MSB, BELARMINO AC, VASCONCELOS JMS ET AL.) Salienta-se que o Ministério da Saúde do Brasil destaca a necessidade de abordagem ampliada e gerenciamento de vulnerabilidades da mulher no seu processo saúde-doença, com acesso adequado a serviços de saúde e a disponibilidade de informações resolutivas profissionais. Com esse objetivo, foi lançado o Programa Rede Cegonha, modelo de atenção ao parto, nascimento, crescimento e desenvolvimento da criança de zero a 24 meses, assegurando acesso à gestante, acolhimento com classificação de risco e resolutividade, por meio de boas práticas e segurança no parto e nascimento, visando a reduzir a mortalidade materna e infantil, principalmente em seu componente neonatal. Nesse contexto, constata-se a importância da atuação da Enfermagem na prevenção e identificação precoce das síndromes hipertensivas por meio do correto acompanhamento da gestante e da qualidade na realização das consultas de pré-natal. O pré-natal consiste em método de promoção de segurança materna e fetal por meio da oferta de meios educativos e preventivos e da identificação de complicações. Mesmo com o quadro clínico instalado (REV ENFERM UFPE ON LINE., RECIFE, 12(6):1618-24, JUN., 2018 MARIANO MSB, BELARMINO AC, VASCONCELOS JMS ET AL.). Orientações e acompanhamento por profissionais da saúde possibilitam que a gestante tome medidas preventivas, como mudança no estilo de vida, não fumar, evitar o excesso de peso, redução da ingestão de sódio, diminuição da carga de trabalho, alívio do estresse e evitar o consumo de álcool, entre outras (SOUZA et. Al., 2014). As condutas de enfermagem para pacientes com SHEG têm vários objetivos dentre eles: diminuir a irritabilidade do sistema nervoso central, controlar a pressão sanguínea, promover a diurese, controlar 0bem estar materno-fetal, auxiliar na dor, aliviar náuseas e vômitos, reduzir edemas e atentar para os sinais de alerta (cefaleia, dor, epigástrica, oligúria, distúrbios visuais (SOUZA et al., 2014sp.). A vigilância, a busca ativa, o rastreamento durante a gestação garantem o tratamentoe o conhecimento precoce das condições da SHEG. Tais ações devem ser promovidas pela Estratégia Saúde da Família e especificamente pelo o enfermeiro com a participação da família, organizando melhor atendimento as gestantes e articulando ações mais direcionadas a essas clientes/pacientes com o intuito de diminuir a morbimortalidade perinatal e materna. Desta forma, o objetivo do nosso grupo foi descrever o perfil obstétrico de gestantes com síndromes hipertensivas específica na gravidez, relatando especificamente a parte de diagnostico, tratamento e assistência de enfermagem, tendo em ênfase a importância do trabalho do enfermeiro juntamente com toda equipe da Estratégia Saúde da Família. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Pra fundamentar a disciplina Assistência de Enfermagem na Saúde da Gestante e Puérpera foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o tema; Síndrome Hipertensiva Específica da Gravidez; sendo selecionados materiais publicados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Libray on line (SCIELO), sites do Ministério da Saúde, bem como trabalhos de artigos científicos em pdf, publicados no período de 2012 a 2019, entre outros sites pesquisados. Na busca de publicações de trabalhos científicos foram utilizados os descritos: Complicações na gestação, SHEG/DHEG, Gestação de alto risco, Gestante de alto risco, Hipertensão induzida pela gestação, Cuidados no pré-natal. DESENVOLVIMENTO SÍNDROME HIPERTENSIVA ESPECIFICA NA GRAVIDEZ Definição: Hipertensão arterial Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmhg baseada na média de pelo menos duas medidas. Considera-se pressão sistólica o primeiro ruído (aparecimento do som) e a pressão diastólica o quinto ruído de Korotko(desaparecimento do som). A pressão arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o braço no mesmo nível do coração e com um manguito de tamanho apropriado. Se for consistemente mais elevada em um braço, o braço com os maiores valores deve ser usado para todas as medidas. Para a medida da pressão arterial, deve-se dar preferência aos aparelhos de coluna de mercúrio ou aneroides calibrados. Os aparelhos automáticos (digitais) só devem ser utilizados se forem corretamente validados para uso em pré-eclâmpsia. (MINISTERIO DA SÚADE – BRASIL, 2012, p.27) A hipertensão gestacional se diferencia da hipertensão crônica por ter começo e fim. A pressão da mulher eleva de 140/90MMHG entre o período da 20ª semana de gestação e oito semanas após o parto. Sempre que possível recomenda-se uma vigilância maior com as mulheres que apresentam fatores predisponentes à Síndrome Hipertensiva Especifica da Gestação (SHEG), sendo feito o pré-natal semanalmente ou dependendo do grau que a gestante seja internada para acompanhamento e cuidados diários (Ministério da Saúde - BRASIL, 2013). É fundamental diferenciar a hipertensão que antecede a gravidez, daquela que é condição específica! Etiologia As síndromes hipertensivas compreendem duas entidades de etiologia completamente diferentes. Uma é a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), ou pré-eclampsia, que se reverte após o parto. A outra é a hipertensão crônica que coincide com a gestação. Eventualmente a pré-eclampsia pode instalar-se em uma gestante hipertensa crônica, quadro denominado préeclampsia superajuntada. Pré-eclâmpsia Conceito: Define-se pré-eclampsia como o desenvolvimento de hipertensão, com proteinúria e/ou edema de mãos ou face (Comissão de Terminologia do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas – Hughes 1972). Ocorre após a 20ª semana de gravidez, ou anteriormente a esse período, na moléstia trofoblástica gestacional. A pré-eclampsia é predominantemente uma patologia da primigesta. Mais recentemente, a pré-eclampsia tem sido definida como o aparecimento de hipertensão acompanhada de proteinúria, ou seja, recomenda-se a eliminação do edema como critério de diagnóstico e a obrigatoriedade da presença de proteinúria. Para protocolos de pesquisas, esse conceito poderia ser válido, pois haveria chance maior de incluir pacientes com verdadeira pré-eclampsia. O edema generalizado que não desaparece com o repouso deve ser considerado sinal clínico de grande importância e a experiência mostra que o conceito clássico, ou seja, o desenvolvimento de hipertensão com proteinúria e/ou edema de mão ou face é o verdadeiro. Como consequência, aguardar a proteinúria para caracterizar clínicamente a pré-eclampsia pode apresentar implicação clínica grave, retardando o tratamento ou a prevenção de complicações materno-fetais. A piora de uma paciente com pré-eclampsia pode ocorrer em ritmos muito diferentes. Umas se estabilizam até o fim da gestação, outras tem a situação deteriorada progressivamente ao longo de semanas, e algumas apresentam sinais de gravidade em dias ou mesmo em horas. Assim é frequente o atendimento de gestantes com pré-eclampsia grave, síndrome HELLP ou mesmo eclampsia, sem proteinúria. (Sibai BM. Diagnosis). CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ Pré-Eclampsia Grave Para a Comissão de Terminologia, clinicamente a pré-eclampsia é considerada grave quando um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas está presente: 1) pressão arterial igual ou acima de 160/110 mmHg, confirmada em pelo menos duas tomadas, com intervalo de seis horas; 2) proteinúria de 5 g ou mais em urina de 24 horas (3 ou 4+ em teste de tira); 3) oligúria ou diurese menor do que 400 ml por dia; 4) sintomatologia de iminência de eclampsia, ou seja, cefaléia, dor epigástrica e transtornos visuais; 5) cianose e edema pulmonar; A estes foram acrescentados outros, que também sugerem gravidade da doença tais como: 6) dor no hipocôndrio direito; 7) trombocitopenia ou plaquetas abaixo de 100.000/ mm3; 8) anemia hemolítica microangiopática decorrente da hemólise; 9) icterícia e/ou elevação das enzimas hepáticas e 10) restrição do crescimento fetal. Estes últimos, não são critérios para definir o quadro como grave, uma vez que quando presentes, sempre um dos cinco anteriores, ditos clássicos, já terá aparecido. Ressalta-se também, que quando a pré-eclampsia aparece em idade gestacional mais precoce (abaixo de 34 semanas), isto é, longe do termo, deve ser considerada sempre como forma grave, assim como considerar sua recorrência maior em gestações subsequentes. Eclampsia É o aparecimento de convulsões em uma paciente com pré-eclampsia. Devem ser excluídas epilepsia e outras doenças convulsivas. Síndrome HELLP Dentre os critérios de gravidade considera-se a síndrome HELLP como uma entidade clínica que ocorre na pré-eclampsia e eclampsia, caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas associados à hemólise microangiopática, trombocitopenia e alterações nos testes de função hepática. O termo HELLP foi inicialmente utilizado por Louis Weinstein9, em 1982, e baseou-se nas iniciais das palavras Hemolisys, Elevated Liver functions tests e Low Platelet counts, ou seja, hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia. Hipertensão Arterial Crônica Hipertensão crônica na gravidez é um termo descritivo que subentende qualquer doença hipertensiva anterior à gravidez. Também inclui a hipertensão essencial latente, que pode ser identificada, pela primeira vez, durante a gravidez. Uma diferenciação entre hipertensão crônica e DHEG pode, às vezes ser difícil, e baseia-se numa história bem documentada de hipertensão antes da 20ª semana de gestação ou antes da gravidez. Outros fatores que poderiam sugerir o diagnóstico de hipertensão crônica são: multiparidade, hipertensão arterial sem edemas, sem proteinúria e sem hiperuricemia; alterações características nos exames de fundoscopia, eletrocardiograma e/ ou ecocardiograma; função renal alterada; história de hipertensão em gestação anterior; hipertensão induzida por uso de anticoncepcionais orais e persistência de hipertensãoarterial seis semanas pós-parto. Classificamos a hipertensão crônica em complicada e não complicada. A hipertensão crônica é dita não complicada quando a função renal e cardíaca estão normais. A hipertensão crônica é dita complicada quando a gestante apresenta prejuízo da função renal ou cardíaca, crise hipertensiva durante a gestação ou ainda apresentar em seus atecedentes história de acidente vascular cerebral ou descolamento de retina como consequência de hipertensão arterial. Hipertensão crônica com pré-eclampsia superajuntada A pré-eclampsia pode sobrepor-se à hipertensão existente em 15 a 30% dos casos, e esse risco aumenta quando a gestante apresenta prejuízo da função renal. Este fato tem importância prognóstica, pois a pré-eclampsia se associa à hipertensão crônica em sua forma mais grave e em época mais precoce da gestação, quando o produto conceptual ainda é imaturo, acarretando desfecho mais sombrio para a mãe e seu feto. O diagnóstico de pré-eclampsia superajuntada é definido quando ocorre aumento súbito dos níveis pressóricos associado à proteinúria anteriormente ausente. Esse diagnóstico deve ser também fortemente suspeitado quando existem os seguintes achados: aumento dos níveis sangüíneos de ácido úrico (> 6 ng/dl) anteriormente normais e em gestante sem uso de diuréticos, aparecimento de trombocitopenia, aumento dos níveis das enzimas hepáticas e aparecimento de cefaléia e epigastralgia persistentes. FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLAMPSIA A etiologia da pré-eclâmpsia ainda é desconhecida. Em 1916, Zweifel já a caracterizava como “a doença das teorias”. Numerosas teorias e fatores têm sido sugeridos para explicar sua causa, porém a maioria não tem sido confirmada. Há mais de 60 anos, Page propôs o conceito de que na pré-eclâmpsia a perfusão placentária estava diminuída. Atualmente, aspectos imunológicos, genéticos e falha na invasão placentária são aceitos unanimemente. A demonstração da lesão endotelial, associada à resposta inflamatória exacerbada e o envolvimento do stresse são as mais recentes teorias para a ocorrência da pré-eclampsia.(Takiuti NH, Kahhale S, Zugaib M. Stress in pregnancy). Há aumento da reatividade e permeabilidade vascular e ativação da coagulação com danos principalmente para o endotélio vascular, os rins, sistema nervoso central, fígado e placenta; como resultado as pacientes podem apresentar envolvimento de múltiplos órgãos com diferentes graus de gravidade. Parece-nos estar bem estabelecido que a pré-eclâmpsia ocorre na presença do tecido placentário e tratar-se de entidade patológica multifatorial influenciada por fatores ambientais, imunológicos e pela constituição genética das gestantes. Episódios de hipóxia placentária resultam em estresse oxidativo e liberação de produtos trofoblásticos e excesso de fatores antiangiogênicos, como a endoglobina solúvel e a forma solúvel do receptor Flt-1 (sFlt-1) conhecido como “fms-like tirosine kinase-1” e que são identificados precocemente na gestação. Como consequuencia de invasão trofoblástica inadequada, o trofoblasto pobremente perfundido elabora substâncias tóxicas que danificam o endotélio levando à síndrome clínica pré-eclâmpsia. O êxito da placentação fisiológica depende da regulação dos fatores angiogêncos (PLGF) e antiangiogênicos (sFlt-1). Os mais recentes trabalhos associam a diminuição do PLGF e o aumento do sFlt-1, assim como o aumento da relação sFlt-1/PLGF com a predição, diagnóstico e prognóstico de gestantes com pré-eclâmpsia. (Verlohren S, Herraiz I, Lapaire). DIAGNÓSTICO A pré-eclampsia caracteriza-se pela tríade sintomática: edema, hipertensão e proteinúria. A hipertensão arterial é condição “sine qua non” e deverá estar acompanhada de edema ou proteinúria ou ambas. O aparecimento dessas manifestações, principalmente em primigestas, ou o agravamento de quadro hipertensivo, após a vigésima semana, sugerem o diagnóstico. Progressivamente, com a evolução e a intensificação do quadro, um largo espectro de situações pode surgir, assim como os componentes da sídrome podem se expressar de diferentes maneiras. A propedêutica laboratorial dependerá da gravidade de cada caso e das possibilidades para sua realização e inclue: Hemograma completo com contagem de plaquetas, proteinúria de fita e/ou de 24 horas, uréia e creatinina, urina tipo I, ácido úrico, perfil hemolítico (DHL), enzimas hepáticas (TGO e TGP) e bilirrubinas totais e frações. Complicações das formas graves de préeclampsia A pré-eclampsia é uma doença multissistêmica que acomete gestamtes e pode evoluir com piora significativa dos órgãos acometidos. Eclampsia e síndrome HELLP apresentam as maiores chances de complicações, tal como: coagulação intravascular disseminada; insuficiência renal aguda; edema agudo de pulmão; hemorragia intracraniana e rotura hepática. Nesta fase da doença, as pacientes necessitam preferencialmente de atendimento multidisciplinar em unidade de terapia intensiva. Fatores de risco: Existem vários tipos de fatores geradores de risco gestacional. Alguns desses fatores podem estar presentes ainda antes da ocorrência da gravidez. Os marcadores fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação se dividem em: Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis: - Primiparidade (implica na falta de adaptação) das artérias uterinas para cobrir as necessidades do concepto; outra teoria recai sobre a ocorrência de sensibilização materna por antígenos fetais de origem paterna, levando a formação de anticorpos que funcionam como protetores contra a imunidade celular materna, necessária para propiciar uma placentação perfeita. (Porém, uma falha ou diminuição na formação destes anticorpos, ou excesso de carga antigênica fetal, poderia resultar num quadro de pré-eclâmpsia); - Antecedentes familiares com DHEG (predisposição genética demonstrado em estudos); - Antecedentes pessoais com DHEG (a incidência da moléstia na segunda gestação é apontada, mais especificamente quando na primeira encontrou-se proteinúria); - Gestação gemelar (ao antígeno fetal foi atribuído influencia sobre a doença, donde se conclui que na gemelidade a mãe encontra-se submetida a dose extra de carga genética fetal, principalmente nas gestações gemlares homozigóticas); - HA crônico e nefropatia ( a relação da DHEG com a HA crônica se dá principalmente quando esta é ocasionada por nefropatia, fazendo com que haja a ocorrência de hipertensão crônica com DHEG superajuntada); - Diabetes (a obesidade e as alterações vasculares são responsáveis pela incidência da DHEG, bem como a ocorrência em mulheres com peso pré-gravídico elevado); - Lúpus (apóia-se na teoria que busca enquadrar o fator imunológico, visto que a Lupus é uma doença auto-imune, intensificando a relação com a gravidez); - Idade maior que 35 anos (no geral, nessa faixa etária, as mulheres apresentam doenças pré-existentes que guardam relação com a DHEG (diabetes, hipertensão, nefropatias, ...); - Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos ( adolescência: relaciona-se com a menarca precoce e o início tardio de cuidados pré-natais); - Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30); - Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; - Situação conjugal insegura (Mudança de parceiro: a exposição a um novo ou diferente antígeno paterno aumenta sua incidência); - Conflitos familiares; - Baixa escolaridade; - Condições ambientais desfavoráveis; - Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; - Hábitos de vida – fumo e álcool; - Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse. Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no decorrer da assistência pré-natal desde que os profissionais de saúde estejam atentos a todas as etapas da anamnese, exame físico geral e exame gineco-obstétrico e possa ainda seridentificado por ocasião da visita domiciliar, razão pela qual é importante a coesão da equipe. TRATAMENTO Tratamento Preventivo da Pré-eclâmpsia De longa data, os pesquisadores procuram terapêutica para a prevenção da pré-eclampsia. Nas três últimas décadas numerosos trabalhos com grande número de pacientes foram publicados na tentativa de reduzir a incidência ou a gravidade da pré-eclâmpsia. Revisões sistemáticas recentes da biblioteca Cochrane avaliaram os resultados da suplementação de cálcio, suplementação de magnésio, ingestão de proteínas, ingestão de sal, precursores de prostaglandinas como o óleo de peixe e mais recentemente os antioxidantes como as vitaminas C e E, mas nenhum resultado pode mostrar real benefício destas intervenções. Aspirina em dose baixa A maioria dos trabalhos randomizados para a prevenção da pré-eclampsia incluindo mais de 37000 pacientes, usaram a aspirina em dose baixa. O reconhecimento do desequilíbrio na relação prostaciclina/ tromboxano como chave na fisiopatologia da doença resultou na aplicação de baixas doses de aspirina, que seletivamente inibem a síntese do tromboxano na plaqueta, sem afetar a produção de prostaciclina nos vasos. Publicação do Lancet19 que inclui 32.217 gestantes conclui que a terapêutica antiplaquetária produz moderada mas consistente redução de pré-eclampsia e suas consequências, principalmente o nascimento antes da 34a.semana. Todos esses dados sugerem que o efeito preventivo da aspirina é maior em gestante de alto risco, na dosagem de 100mg diários à noite, usados precocemente (antes da decima sexta semana). Essa terapêutica é segura para o feto, mesmo no primeiro trimestre. A análise dos trabalhos mais recentes da literatura permite continuar usando o protocolo da Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo já publicado e em uso nos últimos trinta anos4. Indicamos no grupo de alto risco, ou seja, nas gestante com história anterior de eclampsia e síndorme Hellp, pré-eclampsia recorrente, história arterial crônica com morte perinatal, gestantes com neuropatias e doenças do colágeno, transplantadas renais e nas com síndrome de anticorpos antifosfolípides. Tratamento Clínico da Pré-Eclampsia O objetivo do tratamento da pré-eclampsia é prevenir as complicações materno-fetais como o descolamento prematuro de placenta, acidente vascular cerebral, edema agudo de pulmão, insuficiência renal, agravamento do quadro clínico para pré-eclampsia grave, síndrome Hellp e eclampsia; para o lado fetal, o parto prematuro e o desconforto respiratório do recém-nascido. Uma vez diagnosticada a pré-eclampsia, a gestante deve ser internada e permanecer em repouso relativo, em decúbito lateral esquerdo, a fim de favorecer o retorno venoso, aumento do débito cardíaco e do fluxo plasmático renal com intensificação da natriurese, com consequente melhora da hipertensão e da perfusão uteroplacentária. É essencial a dieta hipossódica contendo 2 a 3 gramas de sal e rica em proteínas. A sedação é importante para diminuir a labilidade vásculo-emocional; para tanto, utilizamos neurolépticos (levomepromazina) na dose de 3 mg (3 gotas) por via oral, a cada oito horas. Essa terapêutica, por ter ação bloqueadora dos receptores alfa, condiciona discreta redução dos níveis pressóricos. Os benzodiazepínicos podem ser utilizados na dose de 5 a 10 mg, a cada 8 ou 12 horas. Por motivos sócio-econômicos e/ou falta de leitos hospitalares, os casos de pré-eclampsia leve podem ter tratamento ambulatorial. A paciente é instruída a permanecer a maior parte do tempo no leito, em decúbito lateral esquerdo. Além disso, é advertida a comparecer ao hospital a qualquer hora e relatar imediatamente sintomas como cefaléia, dor epigástrica, transtornos visuais, edema generalizado de instalação rápida e diminuição nítida do volume urinário. É avaliada semanalmente, quando é submetida a exame clínico, proteinúria e provas de vitalidade fetal. Diante da observação de qualquer sintoma de gravidade ou alteração da vitalidade fetal, a paciente é internada para permitir supervisão mais adequada. Nos casos de pré-eclampsia grave e quando a primeira manifestação hipertensiva aparece numa gestante de termo ou próximo a ele, especialmente com colo favorável para indução do parto, a conduta é clara e executada sem dificuldades. Há, entretanto, um contingente de mulheres em que a hipertensão se instala de forma grave e precoce na gestação, exigindo a antecipação do parto o que aumentará o risco do recém-nascido em decorrência da prematuridade, podendo requerer uma prolongada internação em unidade de terapia intensiva neonatal. Quando a vida da mãe está em risco, não há dúvida que o parto é a decisão correta. Entretanto, esta situação é rara. A opão pela conduta expectante exige internão em hospital terciário, com equipe treinada, facilidade para avaliações do quadro clínico materno, de testes laboratoriais, correta avaliação da vitalidade fetal e com a decisão de prolongar a gestação tomada dia a dia. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À SHEG Os enfermeiros tem um papel relevante na prevenção dos agravos da doença, dando importância para a consulta de pré-natal, pois muitas vezes o primeiro atendimento à gestante é com o enfermeiro, tendo o cuidado de criar um vínculo de confiança, assim facilitando a comunicação para que ela se sinta à vontade e a entrevista seja positiva, dessa forma o profissional deve estar atentos ao histórico de doenças anteriores, valores da pressão arterial, alguma complicação em gestações anteriores a essa, orientando sobre a importância do pré-natal, reforçando o comparecimento em cada consulta, ressaltando a necessidade de seguir as orientações sobre uma boa alimentação, diminuindo o sal, ingerindo mais água, frutas e legumes, ficando atenta a alguns sinais e sintomas e relatando nas consultas, através do esclarecimento à paciente, fica mais fácil ao enfermeiro identificar precocemente alterações e intervir de forma correta, agilizando a realização de exames laboratoriais, fazendo controle diário de sinais vitais, grau de edema em membros inferiores, queixas de dores, principalmente em quadrante superior direito, tendo diálogo direto com o médico sobre o prognostico da paciente (MARTINEZ, PEIXOTO, VALLE, 2008). Revista Saúde em Foco – Edição nº 10 – Ano: 2018. Para um melhor controle dessa alteração, cabendo ao enfermeiro ensinar essa gestante a usar corretamente a medicação, ficando atento à eficácia ou efeitos colaterais (MARTINEZ, PEIXOTO, VALLE, 2008 Revista Saúde em Foco – Edição nº 10 – Ano: 2018 Avaliação e intervenção no pré-natal na assistência ambulatorial e nas hospitalizações Pesar, verificar PA, solicitar exames (urina1/EAS); O Uma cruz (+): edema mínimo nos pés e nas regiões pré-tibiais (2mm).2 cruzes (++): edema acentuado das extremidades inferiores (4mm).3 cruzes (+++): edema das mãos, da face, da parede abdominal inferior e do sacro (6mm).4 cruzes (++++): edema grave e generalizado com ascite (anasarca). Observar edema; Observar ganho súbito de peso; Questionar cefaléia, dor epigástrica (sinais de agravamento); Repouso DLE; Encaminhar para o pré-natal de alto risco; Iniciar medicação prescrita de imediato; Monitorar BCF (esperado entre 120 e 160); Medir volume urinário das 24h e encaminhar ao laboratório a cada 24h, se coleta em proteinúria; Cateterizar bexiga com sonda de demora; Deixar à cabeceira fonte de O2, vácuo, cânula de Guedel; Balanço hídrico a casa 12h; Crise convulsiva: instalar O2 até 5l/min, colocar a cânula debaixo da língua; Após crise, auscutar BCF; Investigar sinais de trabalho de parto; Manter à cabeceira, ampola de gluconato de Ca à 10% (10ml) – para corrigir intoxicação. Mesmo com a intervenção e assistência médica prestada, o único meio de amenizar os agravos para a gestante é o parto, principalmente aquelas que já alcançaram 34 semanas de gestação, podendo até ser indicado o parto vaginalse ela estiver tendo contrações uterinas, dilatação e o feto estiverem em posição cefálica, já a cesariana é indicada quando a idade gestacional é menor que 32 semanas, não há dilatação do colo uterino , hipertensão sistêmica grave e sofrimento do feto, podendo ocorrer complicações graves como: coagulação intravascular disseminada, descolamento prematuro da placenta, insuficiência renal aguda, angustia respiratória do adulto, sepse, acidente vascular encefálico e ruptura da capsula hepática, podendo ocorrer a morte materna entre 1 a 24% (SOUZA et al.2009), sendo a plaquetopenia e a carência dos fatores de coagulação os principais causadores (RIBEIRO et al., 2017). CONSIDERAÇÕES FINAIS Os distúrbios hipertensivos da gravidez são causas importantes de morbidade grave, incapacidade prolongada e morte entre as mães e seus bebês. No Brasil, um quarto de todas as mortes maternas tem sido associado a essas complicações, sendo a pré-eclâmpsia e a eclampsia como principais causas de mortalidade e morbidade materna e perinatal. Portanto, é indispensável que médicos e enfermeiros, atuantes na atenção ao pré-natal, mantenham o conhecimento atualizado a respeito dos fatores de risco para pré-eclâmpsia. Também é necessário atentar para variáveis orgânicas, a fim de investigar de modo adequado e identificar gestações potencialmente de risco. Assim, poderão orientar cuidados necessários para evitar a eclâmpsia e contribuir para a redução da mortalidade materna e perinatal. Este estudo mostrou-se, pois, relevante para nós futuras enfermeiras profissionais da saúde, a otimização dos cuidados de saúde para prevenir e tratar distúrbios hipertensivos em mulheres é uma etapa necessária para alcançar os objetivos de desenvolvimento do século XXI, uma vez que descreve múltiplos aspectos da pré-eclâmpsia que devem ser compartilhados e interpretados por todos os atores envolvidos na atenção ao processo saúde-doença. Os resultados sinalizam para a importância da abordagem holística da gestante, centrada na prevenção e controle da SHEG pela adoção de medidas intersetoriais. O melhor tratamento para pré-eclampsia continua sendo o pré-natal correto, o diagnóstico e tratamento clínico precoce e o adequado momento para a interrupção da gestação que é o tratamento definitivo. CONCLUSÃO Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) é uma patologia que acomete as gestantes, em geral, na segunda metade da gestação e, mais frequentemente, no seu terceiro trimestre (REZANDE, 1998). As síndromes hipertensivas são as complicações mais frequentes na gestação e constitui, no Brasil, a primeira causa de morte materna, principalmente quando se instalam nas formas graves como a eclampsia (CUNHA E DUARTE, 1998). Os sinais de pré-eclâmpsia podem ser três: hipertensão, edema e proteinúria. A pré-eclâmpsia tem como forte indício o edema generalizado (parede abdominal, face, região lombosacra e mãos) e o aumento de peso acima de 1kg por semana. Outros sinais e sintomas podem surgir e à medida que a doença progride o vasoespasmo se agrava, podendo ocasionar alterações no fundo do olho como edema de retina, constrição ou espasmo arteriolar e hemorragias. Cefaleias, tonturas, distúrbios visuais e hiperreflexia podem aparecer decorrentes da irritabilidade crescente do sistema nervoso central. Em alguns casos a retina pode descolar-se, mas a fixação da retina ocorre espontaneamente após o parto. A dor epigástrica é um sintoma tardio, que é atribuída ao estiramento da cápsula hepática devido ao edema e/ou hemorragias (ZIEGEL E CRANLEY, 1985). á na eclampsia, o edema acentuado pode deformar as feições da mulher até torná-la irreconhecível. Sintomas como oligúria, anúria e proteinúria aparecem, a pressão arterial pode atingir valores acima de 180/110 mmHg. Podem ocorrer convulsões tônico-clinica que são precedidas por uma aura (sensação subjetiva e passageira que procede a uma crise). Essas crises começam com o bater das pálpebras ou por um espasmo dos músculos faciais, os olhos estão bem abertos e fixos, as pupilas estão geralmente dilatadas. Na sequencia todo o corpo se enrijece e todos os músculos se contraem e relaxam alternadamente. Após uma convulsão a paciente fica em coma que varia em duração e profundidade, a condição dessa paciente é sugestiva da evolução da doença (ZIEGEL E CRANLEY, 1985). A cura para a DHEG é o parto. Por essa razão, se o parto não é aconselhado devido à imaturidade fetal, os esforços são dirigidos no sentido de controlar os sintomas, a fim de melhorar a condição materna e fetal até que o parto possa ser realizado (ZIEGEL E CRANLEY, 1985). Os objetivos terapêuticos no tratamento da DHEG são finalizar a gestação com o mínimo de trauma materno-fetal, promover o desenvolvimento normal da criança, restaurar a saúde materna, diminuir a irritabilidade do sistema nervoso central, controlar a pressão sanguínea e promover a diurese (KNOBEL, 1998). A DHEG é considerada uma doença possível de prevenção em quase todas as circunstâncias. Quando assume a responsabilidade de cuidar da saúde, a mulher que faz o pré-natal sabe reconhecer as alterações que necessitam de avaliação, permitindo o diagnóstico e o tratamento antes da eclâmpsia ocorrer. A DHEG devidamente tratada quase sempre pode ser controlada de forma a não progredir até a convulsão (ZIEGEL E CRANLEY, 1985). O enfermeiro é um dos profissionais de nível superior da área da saúde responsável pela promoção, prevenção e recuperação da saúde dos indivíduos. Os estudos obtidos nesta revisão da literatura nos possibilitaram explicitar que as síndromes hipertensivas na gestação, tanto a hipertensão arterial crônica (HAC) quanto à hipertensão gestacional (HG), aumentam o risco para desfecho perinatal desfavorável e estão às causas mais frequentes de morte materna. Considera-se que há a necessidade de melhorias na assistência obstétrica adequada, com atenção especial as gestantes hipertensas, primíparas e de idade mais avançada com atenção especial a esses fatores para procurar melhorar os resultados maternos e perinatais das gestantes. Referências Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2012. 302 p. (Série A. Normas e manuais técnicos). Secretaria da Saúde (São Paulo). Coordenadoria de Planejamento em Saúde. Assessoria Técnica em Saúde da Mulher. Atenção à gestante e à puérpera no SUS – SP: manual técnico do pré-natal e puerpério. São Paulo: Secretaria da Saúde de São Paulo; 2010. Moura ERF, Oliveira CGS, Damasceno AKC, Pereira MMQ. Fatores de risco para síndrome hipertensiva específica da gestação emtre mulheres hospitalizadas com préeclâmpsia. Cogitare Enferm. 2010 abr-jun;15(2):250-5. Wendland EM, Duncan BB, Belizán JM, Vigo A, Schmidt MI. Gestational diabetes and pre-eclampsia: common antecedents? Arq Bras Endocrinol Metab. 2008 Aug;52(6):975-84. Rev Med (São Paulo). 2018 mar.-abr.;97(2):226-3 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas, Área Técnica da Saúde da Mulher. Gestação de Alto Risco. 9 ed. Brasília, DF; 2012. Nascimento TLC, Bocardi MIB, SantaRosa MPR. Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) em adolescentes: uma revisão de literatura. Ideias & Inovação. 2015; 2 (2): 69-76. 4. Silva MP, Santos ZMSA, Nascimento RO, Fonteles JL. Avaliação das condutas de prevenção da síndrome hipertensiva específica da gravidez entre adolescentes. Rev Rene. Fortaleza. 2010; 11 (4): 57-65 . Cunha SP, Costa FS, Duarte G. Doença Hipertensiva Específica da Gravidez. In: Guariento A, Mamed JAV. Medicina materno-infantil. Sao Paulo (SP): Atheneu; 2001. p. 713-20. Oliveira, SMJV, Riesco MLG. Estudo da pressão arterial na gestante, em função do peso corporal. J Bras Ginecol 1999 jan-fev;109(1/2):25-33. PEIXOTO M.V., MARTINEZ M.D.,VALLE N.S.B. Síndromes hipertensivas na gestação: estratégiase cuidados de enfermagem. Revista Educação, meio Ambiente e Saúde; vol.3, n.1, p. 208. https://www.ebah.com.br/content/ABAAAfJ2AAA/sindromes-hipertensiva-gravidez http://www.scielo.br/pdf/%0D/jbpml/v37n4/a08v37n4.pdf Organização Mundial da Saúde 2014 O melhor tratamento para pré-eclâmpsia continua sendo o pré-natal correto, o diagnóstico e tratamento clínico precoce e o adequado momento para a interrupção da gestação que é o tratamento definitivo.
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