PRÉ-ECLAMPSIA E ECLÂMPSIA

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DOENÇA HIPERTENSIVA DA GRAVIDEZ | Rhaissa S. Sandes – Medicina UNIT
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PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA
Conceito: Pré-eclâmpsia se refere a uma síndrome sistêmica caracterizada por disfunção endotelial materna difusa, manifestada clinicamente por hipertensão, edema e proteinúria durante a gravidez. Quando esse quadro evolui gravemente desenvolvendo convulsões, é chamado de eclâmpsia.
Epidemiologia: Ocorre em, aproximadamente, 3-5% das gestantes, é mais comum no terceiro trimestre e em primíparas.
Outras complicações: hipercoagulabilidade, insuficiência renal aguda e edema pulmonar. 10% das gestantes com pré-eclâmpsia grave desenvolvem hemólise, elevação das enzimas hepáticas e baixas plaquetas (síndrome de HELLP) H: hemólise (fragmentação das células do sangue); EL: elevação das enzimas hepáticas, e LP: baixa contagem de plaquetas.
Patogenia: A placenta desempenha um papel central na patogenia, uma vez que os sintomas desaparecem rapidamente após sua eliminação no parto. As anormalidades críticas na pré-eclâmpsia consistem em disfunção endotelial difusa, vasoconstrição (levando à hipertensão) e aumento da permeabilidade vascular (resultando em proteinúria e edema). Embora alguns fatores derivados da placenta sejam liberados na circulação materna e a síndrome clínica acontecer no final da gestação, a patogenia está relacionada aos eventos mais precoces e da placentação.
Vasculatura placentária anormal – evento inicial 
Implantação trofoblástica anormal e a falta de desenvolvimento das alterações fisiológicas nos vasos maternos necessárias para a perfusão adequada do leito placentário.
Na gravidez normal, as células trofoblásticas extravilosas fetais no local de implantação invadem a decídua materna e os vasos deciduais, destroem a musculatura lisa vascular e substituem as células endoteliais maternas por células trofoblásticas fetais, formando vasos sanguíneos híbridos materno-fetais. Este processo transforma as artérias espirais deciduais de vasos de resistência de pequeno calibre em vasos uteroplacentários de grande capacidade que não possuem um revestimento de músculo liso.
Na pré-eclâmpsia, este remodelamento não ocorre, deixando a placenta despreparada para satisfazer as maiores demandas circulatórias do final da gestação e preparando o cenário para o desenvolvimento de isquemia placentária.
Disfunção endotelial e desequilíbrio dos fatores angiogênicos e antiangiogênicos
Postula-se que, em resposta à hipóxia, a placenta isquêmica libere fatores na circulação maternal, o que causa um desequilíbrio nos fatores angiogênicos e antiangiogênicos circulantes, isto provoca disfunção endotelial materna sistêmica e os sintomas clínicos da doença.
Os níveis sanguíneos de dois fatores antiangiogênicos derivados da placenta, tirosina quinase semelhante a fms solúvel (sFltl) e endoglina, estão muito mais elevados em mulheres com pré-eclâmpsia. A hipóxia placentária causa uma produção excessiva de sFltl pelo trofoblasto viloso; sFltl é uma forma solúvel truncada do receptor de VEGF, se ligando à VEGF e ao fator de crescimento placentário na circulação e, consequentemente, neutralizando sua atividade pró-angiogênica. Do mesmo modo, a endoglina circulante, uma forma solúvel do receptor TFG-β, pode se ligar a TFG-β e inibir a sinalização por receptores celulares de TFG-β.
Normalmente, no final da gestação, os níveis sanguíneos de sFltl e endoglina solúvel aumentam, enquanto o fator de crescimento placentário e o fator de crescimento endotelial vascular diminuem, levando a uma redução da atividade angiogênica. Na pré-eclâmpsia, altos níveis de sFltl e endoglina solúvel provocam a redução da angiogênese muito antes que na gravidez normal. O resultado é um desenvolvimento vascular defeituoso na placenta.
Estudos em modelos animais também implicam sFltl e endoglina solúvel na patogenia da disfunção endotelial. Quando sFltl e endoglina são superexpressados concomitantemente, ratos desenvolvem proteinúria em faixa nefrótica, hipertensão grave e restrição do crescimento fetal, as marcas registradas da pré-eclâmpsia grave, assim como características da síndrome HELLP, incluindo elevação de enzimas hepáticas, diminuição das contagens de plaquetas e hemólise. Portanto, parece que sFltl e endoglina solúvel são mediadores essenciais que ligam a placenta à disfunção endotelial materna característica da pré-eclâmpsia. 
Esses efeitos de sFltl e endoglina parecem estar relacionados a sua inibição da produção mediada por VEGF e TFG-β de óxido nítrico (NO) dependente do endotélio e prostaciclina (PGI-2). O endotélio capilar do rim é extremamente sensível ao VEGF produzido localmente, o que pode explicar por que proteinúria e disfunção renal são marcadores iniciais da pré-eclâmpsia.
Anormalidades da coagulação
A hipercoagulabilidade provavelmente está relacionada a uma produção endotelial reduzida de PGI-2, um potente fator antitrombótico, a maior liberação de fatores pró-coagulantes. A produção de PGI-2 é estimulada tanto por VEGF quanto por TGF- β e foi constado que mulheres com pré-eclâmpsia apresentam diminuição da produção endotelial de PGI-2.
Clínica: a PRÉ-ECLÂMPSIA mais comumente começa após 34 semanas de gestação, mas pode ser mais cedo em mulheres com mola hidatiforme ou doença renal, hipertensão ou coagulopatias preexistentes. O início é insidioso, caracterizado por hipertensão e edema, seguido por proteinúria. Cefaleias e perturbações visuais são eventos sérios e indicativos de pré-eclâmpsia grave, muitas vezes exigindo o parto. A ECLÂMPSIA é anunciada pelo envolvimento do sistema nervoso central, incluindo convulsões e eventual coma.
Condutas: para gestações a termo, o parto é o tratamento de escolha, independentemente da severidade da doença. Em gestações pré-termo, as pacientes podem ser tratadas com conduta expectante, com monitoramento atento da mãe e do feto. Entretanto, eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave com disfunção de órgãos finais maternos, comprometimento fetal ou síndrome de HELLP constituem indicações para o parto, independentemente da idade gestacional.
A terapia anti-hipertensiva não afeta o curso da doença ou melhora sua evolução.
A proteinúria e a hipertensão geralmente desaparecem dentro de uma a duas semanas após o parto, exceto quando foram anteriores à gravidez.
Aprox. 20% das mulheres desenvolvem hipertensão e microalbuminemia dentro de 7 anos.
Morfologia: A placenta revela várias alterações microscópicas, cuja maioria reflete má perfusão, isquemia e lesão vascular. Incluem: 
1. Os infartos placentários – pequenos e periféricos, que podem ocorrer em placentas normais a termo – são maiores e mais numerosos na pré-eclâmpsia. Também ocorre um exagero das alterações isquêmicas nas vilosidades coriônicas e no trofoblasto. Inclui um aumento dos nós sinciciais e o aparecimento de maturidade vilosa acelerada.
2. Existe uma maior frequência de hematomas retroplacentários devido a sangramento e instabilidade dos vasos uteroplacentários. 
3. O achado mais característico está nos vasos deciduais, refletindo implantação anormal. Pode ocorrer na forma de trombose, ausência de conversão fisiológica normal (descrita anteriormente), necrose fibrinoide ou deposição de lípides no interior da íntima (aterose aguda). As lesões hepáticas, quando presentes, assumem a forma de hemorragias irregulares, focais, subcapsulares e intraparenquimatosas. Ao exame histológico, existem trombos de fibrina nos capilares portais e focos de necrose hemorrágica. As lesões renais são variáveis. As lesões glomerulares são difusas, quando avaliadas por microscopia eletrônica. Consistem em tumefação acentuada das células endoteliais, precipitação de depósitos densos e amorfos derivados de fibrinogênio no lado endotelial da membrana basal e hiperplasia de células mesangiais. Estudos de imunofluorescência mostram abundância de fibrina nos glomérulos. Nos casos mais bem definidos, trombos de fibrina estão presentes nos glomérulos e nos capilares do córtex. Quando a lesão está mais avançada, pode produzir destruição completado córtex no padrão citado como necrose cortical renal bilateral. O cérebro pode apresentar focos macroscópicos ou microscópicos de hemorragia, juntamente com tromboses de pequenos vasos. Alterações semelhantes são frequentemente encontradas no coração e na hipófise anterior.
FATORES QUE PODEM LEVAR A GESTAÇÃO DE RISCO
Diabetes – risco de ter bebês macrossômicos (+4kg), maior risco de icterícia, hipoglicemia ao nascer e problemas respiratórios
Hipertensão – PA superior a 140 x 90 mmHg após duas medições com mínimo de 4 horas entre elas. Pode ser causada por alimentação rica em sal, sedentarismo ou malformação da placenta
Pré-eclâmpsia 
Gestação gemelar
Tabagismo, etilismo e drogas – As substâncias atravessam a barreira placentária e afetam o bebê provocando atraso no crescimento, retardo mental e malformações, também aumenta as chances de abortamento.
Uso de medicamentos perigosos – ex: fenitoina, triamtereno, trimetoprim, lítio, estreptomicina, tetraciclinas e varfarina, morfina, anfetaminas, barbitúricos, codeína e fenotiazinas.
Sistema imune fraco – infecções vaginais, virais, bacterianas ou protozoários que além de poder passar pela placenta, precisam de tratamento com remédios que podem causar efeitos colaterais no bebê. Ex: herpes, parotidite, rubéola, sífilis, listeriose, toxoplasmose, zika, etc. Pessoas com AIDS, câncer ou hepatite também têm o sistema imune enfraquecido.
Idade inferior a 17 e superior a 35 anos
Baixo peso ou obesidade – gestante com IMC abaixo de 18,5 podem ter parto prematuro, aborto e atraso de crescimento do bebê por falta de nutrientes. As com IMC maior que 35, apresentam mais risco de ter complicações tanto maternas, como fetais.
Problemas na gestação anterior
Trombofilia
PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
Um pré-natal de alto risco se refere ao acompanhamento que será feito com uma gestante que tem uma doença prévia ou durante a sua gravidez, que sugere que essa seja uma gravidez de risco. Assim, basicamente se enquadram em pré-natal de risco três condições:  as mulheres com doenças crônicas prévias à gestação, aquelas que tiveram uma gestação anterior de alto risco e aquelas que identificam, no curso da gravidez, uma condição ou doença que vai oferecer risco para ela e a para o bebê.
No primeiro caso, se enquadram mulheres que sofrem de hipertensão arterial, diabetes, lúpus, doenças psiquiátricas, neurológicas ou cardíacas ou infecções crônicas, como Hepatite e HIV. As pacientes com essas condições devem compartilhar com seu especialista o desejo de engravidar, antes de interromper o método anticoncepcional. Dessa forma, o médico que a acompanha, como cardiologista, neurologista, infectologista ou outro especialista, já deve alinhar com o obstetra as medicações e condutas que devem ser tomadas antes da concepção e durante a gestação.
Para o segundo grupo, é recomendado o acompanhamento de alto risco quando houve uma gravidez anterior com histórico de hipertensão, abortos de repetição, descolamento prévio da placenta, por exemplo. Tudo isso deve ser observado pelo obstetra para colocar essa futura mamãe sob um olhar mais criterioso.
E ainda, se no decorrer da gestação acontecer um quadro de diabetes que não existia antes, ou a descoberta da pré-eclâmpsia, bem como ter uma infecção viral ou bacteriana, o obstetra mudará o olhar para essa grávida e ela se torna uma gestante de alto-risco.
A depender dessas três classificações – e outras que possam ser diagnosticadas pelo médico no início ou no decorrer da gravidez – a avaliação pré-natal será diferente de uma avaliação normal. Por exemplo, uma diabética pode ter que fazer mais consultas do que uma mulher sem essa condição. São mais do que as seis consultas mínimas preconizadas pelo SUS – que trata mesmo do mínimo necessário para qualquer pré-natal.