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Fisioterapia respiratória com treino da musculatura respiratória nas intercrises de asma Alexandre de Moura Brandão Nogueira, Raquel Oliveira de Carvalho. Acadêmicos do 8º período do curso de Fisioterapia da UNIPAC (Universidade Presidente Antônio Carlos) Resumo A asma é uma síndrome de caráter obstrutivo reversível caracterizada por hiperreatividade brônquica, broncoespasmo e recorrentes sibilos. Diversos fatores podem provocar as manifestações clínicas da asma: hereditariedade; fator endócrino; fator psíquico e nervoso; exercício físico; infecção; clima e a poluição. A hiper-reatividade brônquica decorrente de um bloqueio betadrenérgico se representa pelo broncoespasmo, hipersecreção e edema que diminui ainda mais o calibre das vias aéreas, com diminuição da luz brônquica. Os sintomas mais comuns da asma são: falta de ar, tosse e o chiado no peito. A tosse geralmente é seca, dolorosa e ineficaz. Durante o tratamento o terapeuta promove a mobilidade da musculatura torácica e a atividade da musculatura respiratória; enfatizando também a reeducação funcional diafragmática, remoção das secreções e tolerância aos exercícios. Palavras-chaves: mobilidade da musculatura torácica, reeducação funcional diafragmática, fortalecimento muscular, tempo expiratório Abstract Asthma is a reversible obstructive syndrome characterized by bronchial hyper-reactivity, bronchospasm and recurring hiss. Several factors can cause asthma clinical manifestations: heredity, endocrine factor, psychic and nervous factor, physical exercise, infection, climatic conditions and pollution. Bronchial hyper-reactivity originated by betadrenergetic blocking is represented by bronchospasm, hyper-secretion and edema witch reduces even more the thickness or respiratory ways, decreasing bronchial light. The most common symptoms are: difficulty in breathing, cough and chest hiss. Cough is generally dry, painful and inefficient. During treatment, the therapist must improve thoracic muscles mobility and respiratory muscles activity; must provide diaphragmatic functional reeducation; help removing secretions and improve the tolerance to exercises. Key words: thoracic muscles mobility, diaphragmatic functional reeducation, muscular strengthening, time expired. Introdução De acordo com Azeredo, Carlos Alberto Caetano [1], o sistema respiratório é, do ponto de vista mecânico e fisiológico considerado de alta complexidade. A base sólida da atuação do fisioterapeuta respiratório é, portanto, o profundo conhecimento da fisiologia respiratória. O sistema respiratório pode ser comparado a uma “bomba”, já citada pelo Dr. Macklem em diversas conferências como uma bomba vital. Essa bomba trabalha 24 horas por dia, fazendo com que o gás entre dos pulmões e saia sem que tenhamos consciência desse momento. Em condições normais, o principal efetor dessa bomba são os músculos respiratórios. Nessa afirmação é que encontramos o grande respaldo científico para a atuação do fisioterapeuta respiratório da atualidade. Definição Asma é uma doença broncopulmonar com as seguintes características (Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma – National Asthma Educational Program – US Department of Health and Human Services – N.I.H. – 1991): obstrução aérea que é reversível (mas não completamente em alguns casos), espontaneamente ou com tratamento; inflamação aérea; hiperreatividade das vias aéreas a uma variedade de estímulos [2]. A definição internacionalmente aceita de asma brônquica descreve-se como um estado de broncoespasmo difuso, com inflamação, que se modificará em curtos espaços de tempo, espontaneamente ou mediante medicação, e não devido à doença cardiovascular. Clinicamente, é caracterizada por dispnéia, paroxística ou persistente, sibilância e, na maioria dos casos, alivio por broncodilatadores (e também corticóides) [2]. Erroneamente chamada de bronquite alérgica, a asma é uma doença crônica que afeta indivíduos de todas as idades. É uma doença comum, afetando cerca de 10% da população. A asma é uma inflamação dos brônquios que sofrem estreitamento, ou seja, a passagem do ar fica mais difícil porque o tamanho interno dos brônquios fica diminuída [3]. Ocorre estreitamento por [3]: Inchaço da parede dos brônquios provocado pela inflamação [3]; Contração dos músculos que estão ao redor dos brônquios [3]; Aumento da produção de secreção, também provocado pela inflamação [3]. A asma é uma doença caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas, na qual participam mastócitos, eosinófilos e linfócitos T. em indivíduos suscetíveis, esta inflamação causa episódios recorrentes de broncoespasmos, dispnéia, opressão torácica, e tosse predominantemente noturna ou no início da manhã. Estes sintomas são invariavelmente associados à limitação generalizada do fluxo aéreo que pode reverter-se espontaneamente ou sob tratamento. A inflamação está relacionada também a hipersensibilidade brônquica a vários estímulos alérgenos e não alérgenos. Seu curso clínico é caracterizado por exacerbações e remissões [4]. Diagnóstico O diagnóstico é essencialmente clínico, orientado pela anamnese e exame físico cuidadoso. As crises de broncoespasmo são desencadeadas por alguns alérgenos inalatórios (também ingeríveis, injetáveis), por infecção respiratória (principalmente virótica), estímulos físicos (esforço) e por fatores emocionais [5]. É importante estabelecer o diagnóstico através de alguns fatores: Uma história de sintomas recorrentes (aqueles sintomas que vão e voltam); Uma obstrução reversível dos brônquios (vias aéreas) e Exclusão de outras causas de obstrução dos brônquios [6]. Diagnostico funcional: devem ser realizados quando os achados clínicos não são típicos, em casos de sintomas compatíveis isolados ou quando a doença é de início tardio[7]. TESTE DE FUNÇAO PULMONAR: Para avaliar a presença de obstrução ao fluxo aéreo. Esta prova é realizada para melhorar avaliação da resposta a medicamentos [7]. AVALIAÇAO DA HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA Deve ser realizado sempre que exigir forte suspeita clínica de asma e o teste de função pulmonar for normal [7]. Incidência Estima-se que aproximadamente 5 a 10% da população tenha asma brônquica, esta porcentagem variando de acordo com as características populacionais e de como a doença é definida. Cerca de 35% dos asmáticos têm menos de 18 anos e metade de todos os casos de asma iniciam sintomas antes dos cinco anos de idade, enquanto que 25% dos casos iniciam- se em pessoas acima dos 40 anos. Quanto à incidência entre os sexos durante a infância afeta mais os meninos do que as meninas, situação que se inverte com o passar da idade [8]. Etiopatologia Trata-se de uma doença de natureza complexa. Sua etiologia é multifatorial e caracterizada pela diversidade de seus sintomas, sendo as manifestações mais comuns em crianças, os problemas respiratórios recorrentes. Pode determinar um comprometimento funcional de repetição irregular que manifesta através de uma hiperreatividade das vias aéreas a diferentes estímulos, levando a crises de broncoespasmos (TEIXEIRA, 1990). Na patogenia da asma aceita-se que o brônquio do asmático apresenta uma sensibilidade diferente da população em geral que o leva a reagir diante de determinados estímulos [9]. As alterações funcionais características da asma são, de um modo geral, devida a espasmo da musculatura lisa dos brônquios, edema da mucosa e hipersecreção brônquica, provocando aumento da resistência das vias aéreos, distribuição irregular do ar inspirado, distúrbios na relação ventilação-perfusão e maior consumo energético durante o trabalho respiratório. As crises asmáticas podem ter a duração de horas/diase períodos. Sem sintomas de dias/meses. A dispnéia é predominantemente expiratória e decorrente dos fatores acima apontados. Desses fatores, o broncoespasmo e a inflamação das vias aéreas parecem ser os mais importantes, embora não esteja ainda claramente a relação entre esta e a reatividade inespecífica das vias aéreas [9]. Fisiopatologia Como evidenciado no estudo patológico da asma, a inflamação da mucosa brônquica ocasiona limitação ao fluxo aéreo devido ao aumento do fluxo sangüíneo brônquico, com vasodilatação, congestão e hipermeabilidade microvascular com edema e líquido intralumial, tampões de muco e contração da musculatura lisa peribrônquica. Este conjunto determina redução do calibre das vias aéreas determinando aumento da resistência das vias aéreas (Rva) e conseqüente hiperinsuflação pulmonar com alterações na relação ventilação-perfusão [10]. A asma é o exemplo de doença das vias aéreas onde o parênquima pulmonar se apresenta normal. Sua marca fisiológica é a obstrução das vias aéreas com os sintomas características do impedimento à movimentação de ar para dentro e para fora dos pulmões. Outra característica é a rápida flutuação no grau de obstrução das vias aéreas. Na asma são diversos os locais e mecanismos envolvidos na obstrução e é caracterizada por uma grande variabilidade entre diferentes pessoas, como na mesma pessoa em diferentes ocasiões. O desenvolvimento da asma na infância geralmente apresenta uma considerada variação. Se por um lado há indivíduos em que os fatores que a provocam são identificáveis, em outros está associada a características de atopia como rinite e eczema [9]. Mecanismo de reação alérgica É uma reação imunológica mediada pelo anticorpo IgE que está ligado ao mastócito. É um mediador primário, existem mediadores secundários na patogênese da asma. Alguns aspectos são muito importantes nesse mecanismo: - Nos asmáticos a IgE está aumentada [9]. - 80% dos mastócitos do tecido pulmonar estão concentrados nas vias aéreas [9]; - Os mastócitos tem alta afinidade pela IgE [9]; - Pequenas quantidades de antígeno são suficientes para causar a reação [9]. Portanto, são inúmeras as ligações anticorpos x mastócitos, que estão concentrados nas vias aéreas. Em conseqüência, quando ocorre o contato com os alérgenos, a reação antígeno x anticorpo é exagerada e libera substâncias ativas. São essas as substâncias provocadoras de broncoespasmos [9]. Mecânica Pulmonar Na asma o diâmetro dos bronquíolos diminui mais durante as expirações do que durante as inspirações, pois o aumento da pressão intrapulmonar durante o esforço expiratório comprime de fora para dentro as paredes dos bronquíolos. Como os bronquíolos já estão parcialmente ocluídos, a diminuição adicional de seu calibre como conseqüência da compressão externa, provoca uma obstrução especialmente intensa durante as expirações. Assim, a pessoa asmática usualmente pode inspirar de modo bastante adequado, mas tem grande dificuldade para expirar. Mensurações clínicas revelam grandes reduções nos fluxos expiratórios máximos e no volume expiratório forçado no primeiro segundo. Estas alterações resultam em dispnéia [8]. Por causa da dificuldade para expirar o ar contido nos pulmões, a capacidade residual funcional e o volume residual aumentam muito durante uma crise de asma. Se a doença persiste ao longo de muitos anos, a caixa torácica fica permanentemente aumentada de volume, resultando no “tórax em barril” e a capacidade residual funcional e o volume residual ficam permanentemente aumentados [11]. Nas crises de asma o estreitamento das vias aéreas, de pequeno e grande calibre provoca alterações na relação ventilação/perfusão, devido à ventilação não uniforme. A hipoxemia que ocorre devido a esse fato aumenta o estímulo respiratório que é uma tentativa de aumentar a ventilação, e isso envolve maior gasto energético. O consumo de oxigênio necessário para ventilação pulmonar é menos que 5% do consumo total de oxigênio do organismo, mas nas crises o aumento do trabalho respiratório aumenta a porcentagem despendida (25% ou mais). Quando isso ocorre, o aumento da ventilação se torna insustentável, sobrevindo à acidose respiratória. Em crises prolongadas causa fadiga da musculatura envolvida na respiração e pode levar à falência respiratória [9]. Especulou-se, principalmente, se tal fadiga poderia ser o evento desencadeante de Insuficiência Respiratória Aguda especialmente a determinados pacientes de risco para desenvolvê-la como asmáticos em crise e portadores de bronquite crônica e enfisema durante seus períodos de agudização. A tais questionamentos somaram-se observações de que a principal causa de dependência à prótese ventilatória e a falência nas tentativas de desmame do ventilador poderiam ter origem única, comum a todos estes eventos (João Cláudio Emmerich) [12]. Classificação da Asma De acordo com o terceiro Consenso Brasileiro de Asma (2002), classifica-se a gravidade de uma crise de Asma segundo a tabela abaixo [3]: . Intermitente Persistente Leve Persistente Moderada Persistente Grave Sintomas – falta de ar, aperto no peito, chiado e tosse < 1 vez/semana > 1 vez/semana e < 1 vez/dia > 1 vezes/semana Diários, mas não contínuos. Diários e contínuos. Atividades Em geral normais. Falta ocasional ao trabalho ou escola. Limitação aos grandes esforços. Faltas ocasionais ao trabalho ou escola. Prejudicadas. Algumas faltas ao trabalho ou escola. Sintomas com exercícios moderados (subir escadas). Limitação diária Faltas freqüentes ao trabalho ou escola Sintomas com exercícios leves (andar no plano). Crises Ocasionais e leves. Controladas com broncodilatadores. Sem idas à emergência. Infreqüentes. Algumas requerendo curso de corticóide oral. Freqüentes. Algumas com ida à emergência. Uso de corticóides sistêmicos ou internação. Freqüentes, graves, com necessidade de corticóide sistêmico, internação ou risco de vida. Sintomas noturnos < 2 vezes/mês > 2 vezes/mês e < 1 vez/semana > 1 vez/semana > 2 vezes/semana Broncodilatador de alívio < 1 vez/semana > 2 vezes/semana > 2 vezes/semana e < 2 vezes/dia > 2 vezes/dia PFE ou VEF1 nas consultas Pré-BD > 80% do previsto Pré-BD > 80% do previsto Pré-BD entre 60 e 80% do previsto Pré-BD < 60% do previsto Cerca de 60% dos casos de asma são intermitentes ou persistente leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. O quadro abaixo demonstra a classificação utilizada pelo III Consenso Brasileiro de Manejo da Asma. O III Consenso de Manejo da Asma propôs a seguinte classificação para a crise de asma[3]: Achado Muito grave Grave Moderada/Leve Gerais Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alterações Estado mental Agitação, confusão, sonolência Normal Normal Dispnéia Grave Moderada Ausente ou leve Fala Frases curtas, monossilábicas. Frases incompletas, parciais Frases completas No lactente Maior dificuldade para se alimentar Choro curto, dificuldade de se alimentar Alimentação normal Musculatura acessória Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão) Retrações subcostais ou esternocleidomastoídeas acentuadas Retração intercostal leve ou ausente Sibilos Ausentes, com MV reduzido Localizados ou difusos Localizados ou difusos, eventualmente ausentes F. respiratória (irpm) Aumentada Aumentada Normal ou aumentada F. cardíaca (bpm) > 140 ou bradicardia > 110 <110 PFE (% do previsto) < 30% 30-50% > 50% SaO2 (ar ambiente) < 90% 91-95% > 95% PaO2 (ar ambiente) < 60 mmHg Ao redor de 60 mmHg Normal PaCO2 (ar ambiente) > 45 mmHg < 40 mmHg < 40 mmHg PFE – picode fluxo expiratório A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indica a classificação geral da crise. FR normal em crianças - <2 m: < 60irpm; 2-11 meses: < 50irpm; 1-5 anos: <40irpm; 6-8 anos< 30irpm; >8 anos=adulto Fatores de risco no prognóstico a longo prazo Hiperreatividade das vias aéreas respiratórias Um dos aspectos mais característicos da asma é a hiperreatividade brônquica, que consiste numa resposta broncoconstritora exagerada a vários estímulos de natureza física, química e farmacológica [2]. Alergia atópica A alergia atópica detectada pelos testes cutâneos, pelos níveis elevados de IgE sérica e pela eosinofilia sangüínea, tende a agravar o prognóstico da asma [14]. Infecções respiratórias Os asmáticos são mais suscetíveis a infecções respiratórias, tanto virais como bacterianas (nestas, destacam-se as sinusites) [14]. Tabagismo Tanto o tabagismo ativo como passivo têm sido incriminados na piora do prognóstico da asma [14]. Condições climáticas As condições climáticas parecem agravar o prognóstico da asma, principalmente as associadas aos fatores que aumentam a poluição atmosférica [14]. Idade de início O prognóstico da asma é pior quando o seu início é precoce [14]. Iatrogenia A iatrogenia está relacionada, principalmente, com os paraefeitos dos fármacos utilizados para tratamento e a inadequada percepção pelo paciente e/ou pelo médico dos sinais de agravamento da crise [14]. Fatores precipitantes e agravantes Alérgenos – São substâncias capazes de desencadear uma reação alérgica. Os alérgenos nada causam à maioria das pessoas, sendo prejudiciais somente àqueles que tenham essa predisposição à alergia. O alérgeno mais comum em nosso meio é o ácaro [8]. Irritantes – cheiros de tintas, aerossóis, perfumes, produtos químicos, poluentes atmosféricos, fumaça de cigarros, ar frio, tosse e riso podem precipitar ou agravar a asma [14]. Exercícios físicos – O exercício faz com que a pessoa passe a respirar pela boca inspirando ar menos aquecido e mais seco. Fazer exercício físico é fundamental ao crescimento e desenvolvimento das crianças, e assim sendo devem ser estimulados. Um bom controle da doença, além do uso de medicações antes de iniciar-se os exercícios são fundamentais a uma vida normal, principalmente para as crianças [8]. Fatores emocionais – aceita-se que a sugestão e as contrariedades emocionais possam alterar o tônus bronquiomotor e aumentar a resistência ao fluxo aéreo [14]. Há um paralelismo entre a profunda ansiedade maternal abafante e a hiper- reatividade dos brônquios, que se fecham impedindo o ar de circular nos pulmões, o que desenvolve no indivíduo um medo/pânico semelhante ao de quem está prestes a afogar-se [15]. Refluxo gastroesofágico – O refluxo gastroesofágico pode agravar a asma [14]. Fatores endócrinos – Os asmáticos têm, ocasionalmente, agravamento das crises na dependência do ciclo menstrual, do uso de anticoncepcionais orais e do hipertireoidismo [14]. As manifestações da asma Hereditariedade [16] Mãe fumante durante a gravidez [16] Fumante passivo na infância [16] Alérgenos (principalmente o ácaro) [16] Resfriados ou infecções virais [11] Exposição ocupacional [16] Sintomas Incluem tosse, chiado no peito, respiração curta, opressão no tórax e produção de secreção. No entanto deve ser diferenciada de uma grande diversidades de doenças como por exemplo: bronquiolite viral e fibrose cística em crianças; enfisema pulmonar e embolia pulmonar em adulto [17]. No transcurso dos dois tempos respiratórios percebem-se roncos e sibilâncias, estas últimas intensas, disseminadas e acompanhando, principalmente, a fase expiratória. O murmúrio vesicular está diminuído e alterado pela dificuldade dos movimentos respiratórios. O fluxo aéreo se transforma em extrema turbulência devido à obstrução dos condutos aéreos [18]. O indivíduo ao sentir diminuído a efetividade respiratória, trata de respirar intensamente com seus músculos inspiratórios incluindo também os músculos acessórios (esternocleidomastóideo). O esforço muscular posto em jogo demanda, então, um maior consumo de oxigênio para manter a atividade metabólica, porém o faz de tal forma que a PCO2 e a acidose respiratória conseqüente, pioram, em vez de melhorar. No final de uma crise, o excedente aéreo dos pulmões sobredistendidos é eliminado, os quais retornam ao seu tamanho normal. Entre um acesso e outro, existe ausência de sintomas por períodos variáveis [18]. Tratamento clínico Há dois medicamentos para tratar a asma. Os medicamentos preventivos destinam- se a evitar o aparecimento das crises, combatendo a inflamação dos brônquios, os mais eficazes são os corticosteróides. Os medicamentos sintomáticos são os que se utilizam para as crises, os chamados broncodilatadores [19]. O componente crítico de broncoconstrição da asma aguda é geralmente reversível com a terapia medicamentosa, e, quando isto ocorre, todos os outros níveis de disfunção reverterão também. Por isso, o nível mais importante a ser atingido é o da movimentação do ar, o que pode ser melhor atingido através da terapia medicamentosa, incluindo broncodilatadores e corticosteróide [20]. Tratamento fisioterápico durante as intercrises de asma Segundo Shestack, Robert [21], na maioria dos casos de asma, perde-se a capacidade de utilizar o diafragma na respiração e expandir as áreas basais dos pulmões. Alem disso, o tórax está freqüentemente tenso e os músculos do pescoço encontram-se em contração vigorosa, tornando quase impossível à respiração diafragmática. Por conseguinte, deve-se ensinar ao paciente a relaxar a parte superior do tórax e utilizar o diafragma na respiração. Em todos os exercícios, o objetivo consiste em ajudar o paciente a esvaziar os pulmões. Muitos exercícios para fortalecer o diafragma atuam através do seu efeito direto sobre o diafragma e através do fortalecimento de suas inserções. E importante ajudar o paciente a aumentar o tempo de expiração, afim de que não ocorra alterações enfisematosas nos pulmões. A primeira etapa consiste em tentar reduzir o tamanho do tórax durante a expiração. Uma vez conseguido isto, o paciente pode aumentar o tempo de expiração comprimindo o tórax com as mãos durante a expiração. Portanto, o tratamento fisioterápico durante as intercrises de asma incluem: exercícios para fortalecer os músculos utilizados na respiração( diafragma, músculos costais laterais, músculos dorsais, músculos abdominais), proporcionando também exercícios para melhorar a postura [21]. Nesse período o paciente geralmente não apresenta nenhum sintoma e os exames podem ser normais. É nesse momento que ele deve ser encorajado a realizar um acompanhamento com o fisioterapeuta, que buscará melhorar o condicionamento físico do mesmo, para que se possa realizar as atividades do dia-a-dia sem precipitar uma crise. Isso não quer dizer que o paciente não vai ter mais crises, mas ele as enfrentará melhor quando vierem. Em muitos casos, o paciente consegue diminuir a freqüência das crises com a fisioterapia. O relaxamento também é importante na prevenção das crises [22]. O problema maior é que o paciente que não está em crise não acha necessário realizar tratamento fisioterápico, pois não está sentindo nada. Quando vier a crise, porém, ele não estará tão forte para superá-la melhor e mais rapidamente, podendo até necessitar ser hospitalizado. Um bomacompanhamento médico é imprescindível aos portadores de asma, e o tratamento fisioterápico pode auxiliar muito na recuperação e readaptação do paciente à vida diária [22]. Conclusão A doença respiratória vem crescendo no mundo todo. Atualmente existem mais de cento e vinte milhões de asmáticos nos mais diversos grupos etários. De acordo com a mecânica respiratória a doença pulmonar provoca distúrbios na ventilação pulmonar, difusão e perfusão. Portanto, é impossível, dissociar clínica e qualquer parte do sistema respiratório. Durante o tratamento é fundamental a observação do progresso decorrente da intervenção fisioterápica. É importante reavaliar as mudanças ocorridas ao longo do tempo para analisar a eficácia da fisioterapia respiratória aplicada no asmático. Referências bibliográficas 1 – AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratória moderna. 4ª ed. São Paulo: Manole, 2002. 2 – BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4ª ed. São Paulo: Atheneu, 2000. 3 – www.geocities.com/hotsprings/4702/asma.htm 4 – www.bionline.net/bio 5 - LOPEZ, Mário, MEDEIROS, J. Laurentys. Semiologia médica. 3ª ed. Belo Horizonte: Atheneu, Interminas, 1990. 6– www.respirando.com.br 7- www.users.vialink.com.br/franco/asma1.htm 8 – www.saúdeemmovimento.com.br 9- www.impire.com.br/artigo06.htm 10 – www.asmabronquica.com.br 11 – GUYTON, Arthur C., HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 9ª ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1996. 12- Monotorização respiratória, João Cláudio Emmerich 13- www.pneumoatual.com.br 14 – TARANTINO, Affonso Berardinelli. Doenças pulmonares. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 15 – www.portugal-linha.pt/arteviver/causasasma.htm 16 – www.lincx.com.br/lincx/orientaçao/prevençao.html 12 – www.acessomedico.cjb.net/ 18 – CUELLO, Alfredo F., ARCODACI, Cristina S., Bronco obstrução. São Paulo: Brasil, 1987. 19- www.viamedico.com.br/materiais3/asma/asma.htm 20 – ELLIS, Elizabeth, ALISON, Jennifer. Fisioterapia cardiorrespiratória prática. Rio de Janeiro: Revinter. 1997. 21 – SHESTACK, Robert. Fisioterapia prática. 3ª ed. São Paulo: Manole, 1987. 22-http://www.glogernet.pro.br/glogernet/saude/fisioterapia/fisioterapia- agosto2001.htm
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