Caso Clinico - Fratura Bilateral de Punho

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Caso Clínico Fratura Bilateral de Punho 
 
   
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Caso de uma jovem de 23 anos que, em conseqüência de uma queda de 
aproximadamente 5 metros de altura, teve fratura bilateral de punhos. Foi 
submetida à redução cruenta e fixação com fios de Kirschner. Evoluiu de 
maneira satisfatória, recuperando a mobilidade total das mãos e punhos. 
Chamam a atenção para o fato de a fratura bilateral de punho apresentar 
elevado comprometimento funcional e ser de difícil e demorada reabilitação. 
RELATO DO CASO 
Uma jovem de 23 anos, com atividade de vendedora, teve um acidente, vindo 
a cair de uma altura aproxi mada de 5 metros quando foi apanhar um calçado 
no mezanino e este cedeu, causando a queda. Teve fratura bilateral de 
punhos. Foi atendida no Hospital Ortopédico de Goiânia em caráter de 
emergência, onde posteriormente foi realizada a redução e a fixação da 
fratura. Permaneceu imobilizada com o gesso por 45 dias e após sua retirada, 
deu início a reabilitação fisioterapêutica. 
AVALIAÇÃO INICIAL 
Ao exame físico, verificou-se ausência de edema, acentuada rigidez nos 
movimentos do punho de flexão, extensão, desvio radial e desvio ulnar 
acompanhados de dor. O Punho direito era o mais rígido, apresentado déficit 
significativo de amplitude de movimento (ADM) em relação ao punho 
esquerdo. Também havia dor na manipulação dos ossos do carpo e na 
musculatura do antebraço. Os graus de movimentação ativa livre foram 
obtidos na primeira avaliação, depois quinzenalmente e por último, 
mensalmente, para critério de prognóstico e seguimento do caso. Para 
realização da avaliação goniométrica, neste estudo foram utilizados os 
padrões descritos por Marques (1997) . 
 
A dor a movimentação passiva do carpo foi avaliada utilizando-se a Escala 
Visual Analógica (EVA), que consiste em uma linha reta, não numerada, 
indicando-se em uma extremidade a marcação de “ausência de dor”, e na 
outra, “pior dor possível”. 
TRATAMENTO REALIZADO 
Foi proposto a paciente, realizar sessões diárias de fisioterapia, onde o 
tratamento seria dividido em 3 fases: 
PRIMEIRA FASE: 
Como havia rigidez nas articulações, foi realizado inicialmente alongamento 
de flexores e extensores do carpo durante 20 segundos seguido de 
massoterapia na região da musculatura flexora do carpo para liberação 
muscular e preparação para o movimento que seria realizado durante a 
sessão. Após isso, foi realizado termoterapia com bolsas térmicas, 
devidamente aquecidas e dispostas nas regiões ventral e dorsal dos punhos 
durante 20 minutos visando promover maior relaxamento muscular (Bassoli, 
2001) e promover maior aporte sanguíneo na região a ser tratada. Após isto, 
foram iniciados os exercícios passivos de flexão, extensão, desvio radial e 
ulnar sempre até o limite da dor da paciente. Os exercícios eram realizados 
bilateralmente durante 30 minutos. A sessão teve duração de 1 hora e foi 
realizada 5 vezes por semana sendo em dias úteis e consecutivos totalizando 
5 meses de tratamento ao final da terceira fase. 
SEGUNDA FASE: 
Punho E: 
Com a melhora da dor e da rigidez do punho esquerdo, este foi submetido a 
exercícios de fortalecimento em adição aos outros exercícios passivos que 
persistiram durante as sessões. Os exercícios de fortalecimento foram 
realizados com HAND GRIPS (Figura 1), para se obter fortalecimento da 
musculatura intrínseca de mão e também do punho. Além destes exercícios, 
foram adicionados exercícios de flexão, extensão, desvio radial e desvio ulnar 
com halter pesando 1 kg . O valor exigido para o halter era obtido através do 
cálculo de carga máxima, que é 30 per cento da carga máxima suportada 
pela paciente. 
Punho D: 
O Punho direito ainda persistia rígido, os valores apresentados na 
goniometria ainda eram distantes dos valores indicados pelo padrão de 
Marques (1997) e levando em consideração que não se deve iniciar o 
fortalecimento antes de alcançar a ADM possível, não foi acrescentado 
exercícios de fortalecimento. Os exercícios para aumento de ADM citados na 
fase 1 foram mantidos ainda nesta fase. 
TERCEIRA FASE: 
Punho E: 
O Punho esquerdo apresentou melhora significante na força muscular e, 
foram mantidos exercícios para aumento da ADM nos movimentos que 
estavam ainda deficitários. Não foram mais realizados os exercícios passivos 
em flexão, uma vez que este já se encontrava com 8º a mais do que o 
fisiológico. O peso no halter foi aumentado para 2 kg . 
Punho D: 
Após melhora na dor e aumento na ADM, também foi adicionado os mesmos 
exercícios para fortalecimento, começando com halter pesando 1 kg , sendo 
que a paciente relatou facilidade com este exercício e então foi adicionado o 
halter de 2Kg para execução deste. 
Ao final desta fase, ambos os punhos já se encontravam com ADM normal e 
foi recomendado a alta fisioterapêutica a paciente. 
RESULTADOS 
Os resultados encontrados nas avaliações de ADM e DOR encontram-se na 
tabela e nos gráficos em anexo (Anexo II): 
Tabela I: ​Alterações na ADM apresentadas pela paciente: 
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Obs: A avaliação inicial (antes do início do tratamento) foi realizada em 
19/07/05 e a avaliação final (após o término do tratamento) foi realizada em 
23/12/05. 
 
Gráfico I ​: ADM-FLEXÃO-PUNHO DIREITO 
 
Gráfico II ​: ADM-EXTENSÃO-PUNHO DIREITO 
 
 
Gráfico III ​: ADM-FLEXÃO-PUNHO ESQUERDO 
 
Gráfico IV ​: ADM-EXTENSÃO-PUNHO ESQUERDO 
 
 
Gráfico V ​: AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA DOR 
Os principais tipos de lesões que ocorreram com maior freqüência foram os 
cortes (46%), as fraturas (24%), as amputações (9 %) e as contusões (9%). 
Como a maioria das lesões ocorreram em casa os tipos de lesões mais 
freqüentes encontradas no presente estudo foram os cortes e as fraturas 
(Trelha CS, Almeida EFPN).DISCUSSÃO 
A mão é essencial a quase todos os desempenhos pessoais, econômicos e 
lazer. Para o homem ela é essencial no desempenho de qualquer trabalho, e 
as estatísticas mostram que o trauma é a maior causa de comprometimento 
funcional (Trelha CS, Almeida EFPN, 1998). 
O acometimento da mão é bastante freqüente e é reconhecido em toda 
literatura que aborda esse assunto, apresenta uma ocorrência entre 27 e 37 
% de todos esses acidentes (Pardini et al., 1990). 
As lesões da mão apresentam características próprias que as diferenciam de 
outras lesões, os traumas de mão não apresentam riscos de vida para o 
indivíduo, mas apresentam grande risco funcional com graves conseqüências 
sócio-econômicas para si próprios, para sua família e toda a sociedade 
(Almeida et al., 1993). 
As faixas etárias mais lesadas foram entre os 21 a 30 anos (28%) e 31 a 40 
anos (28%). Estes resultados coadunam com os de Delacoleta (1989), 
Sullivan e Colville (1993), Okeke (1993) e Almeida et al. (1993) e relatam que 
o número de acidentes ocorre nas faixas etárias mais produtivas, ou seja, no 
adulto jovem. 
Quanto ao tempo de tratamento fisioterapêutico verificou-se que cerca de 
27% dos pacientes realizaram tratamento por um período de seis meses ou 
mais, 21% de três a seis meses de tratamento, 41% de um a três meses, 11 
% menos de um mês. Todavia, no caso relatado, o tratamento teve duração 
de 5 meses e se tratou de fratura bilateral com recuperação da ADM normal e 
retorno da paciente as atividades funcionais de forma independente, 
contribuindo assim para sua reinserção social e retorno ao mercado de 
trabalho sem danos maiores (Trelha CS, Almeida EFPN).. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
As lesões traumáticas da mão constituem um problema muito grave para o 
indivíduo lesado e sua família, empresa e instituições previdenciárias, uma 
vez que as lesões da mão levam a alterações tanto físicas quanto 
psicológicas. 
Deveriam existir discussões permanentes que contribuíssem e 
sensibilizassem profissionais, instituições e entidades de classe, envolvidos 
na questão saúde e trabalho e no direcionamento para um programa de 
vigilância e prevenção de acidentes do trabalho no país, além de tratamentos 
mais especializados. 
No presente estudo, a intervenção fisioterapêutica no pós-operatório imediato 
foi um fator de extrema relevância para o retorno funcional da paciente. Em 
decorrência de o estudo ter consistido apenas em um relato de caso, 
sugerimos novas pesquisas com maior número de pacientes para melhores 
comprovações dos efeitos da intervenção fisioterapêutica precoce. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS   
1. Marques AP. Manual de Gonimetria. Ed. Manole, 1997. 
2. Bassoli DA. Avaliação dos efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade na regeneração                         
de músculos esqueléticos com vistas à aplicabilidade em clínica fisioterapêutica.                   
Dissertação de mestrado. São Carlos, 2001. 
3. Trelha CS, Almeida EFPN. Lesões da mão atendidas no projeto de reabilitação da mão do                             
HURNP, no período de maio de 1997 a maio de 1998. Monografia. Universidade Estadual de                             
Londrina. 1998. 
4. Pardini AG et al. Lesõe da mão em acidentes do trabalho: análise de 1.000casos. Revista                             
Brasileira de Ortopedia. v. 25, n.5, maio, p. 119-124, 1990. 
5. Almeida NC et al. Traumatismos da mão nos acidentes de trabalho em Caxias do Sul. Revista                               
Científica da AMECS. v. 2, n.2 , segundo semestre, p.190-192, 1993. 
6. Delacoleta JA ​. ​Acidentes de trabalho, fator humano, contribuições psicologia do trabalho,                       
atividades de prevenção ​. ​Editora Atlas,1989. 
7. Sullivan MEO, Colville J. The economic impact of hand injuries. The Journal of Hand Surgery.                             
Edinburg , june, 1993, p395-398. 
8. Okeke LI et al. Crush injuries of the hand . African Journal Medicine Science. v.22, n.3,                               
september, p. 69-72, 1993.   
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