infeccções do sistema nervoso central

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Infecções do Sistema Nervoso Central 
 
Luiz Pedro Duarte Farias – lpdfarias.med@gmail.com 
Universidade Salvador – Laureate International Universities 
Medicina – Clínica Integrada 
Turma IV 
INTRODUÇÃO – CASO CLÍNICO 
 Duas outras perguntas que você faria ao paciente/ acompanhante: o 
paciente vomitou (o vômito da meningite é em jato sem náuseas – é uma 
característica também de hipertensão intracraniana [diagnóstico 
diferencial])? 
 Lista de problemas e hipóteses diagnósticas: sepse por meningite por 
meningococcemia. Essa situação é muito característica do meningococo, 
mas nem toda meningite é causada pelo meningococo. 
 Conduta diagnóstica imediata a ser tomada: punção liquorica. Procura-se 
várias características do liquor, até mesmo o macroscópico (aspecto 
purulento ou até mesmo hemorrágico, caso seja proveniente de uma 
hemorragia subarcanóide [principal diagnóstico diferencial]) – procura-se 
celularidade, proteínas, diversas características. Polinucleares indica 
infecção por bactéria e mononucleres indica infecção viral. Deve-se 
salientar que não se pode fazer punção liquorica em pacientes com 
hipertensão intracraniana. 
 Conduta terapêutica: esse paciente deveria estar internado na UTI com 
isolamento respiratório. Tratamento com antibiótico de acordo com o agente 
etiológico específico. 
GFS, 54 anos, masculino, geólogo (funcionário público), procedente de Salvador. Trazido pela esposa com 
febre alta e sonolência em evolução há 24 horas. Relato de início do quadro febril há 24 horas, com prostração 
progressiva e, nas últimas 6 horas, sonolência. Queixou-se de cefaleia no início do quadro. Como era intensa dor e 
a febre alta desde o início, procurou assistência em PA, realizou exames de sangue relatados como normais e 
liberado como “virose”. Usou dipirona. Hoje, não se queixa de cefaleia, muito sonolento. A esposa notou pequenas 
manchas vermelhas rutilantes no abdome, sem prurido, sem dor à palpação. Nega comorbidades, não usa 
medicações, nega alergias. Viagem recente ao litoral norte do estado, a passeio. 
Ao exame, regular estado geral, leve taquipnéia, taquicárdico, febril. PA: 80/60 mmHg; FC: 123 bpm; T: 
39,4 ºC; FR: 30 ipm. Sonolento, responde mal às solicitações verbais, fácies de dor à mobilização cervical, talvez 
com rigidez na nuca. Pupila normais. Exame do tórax normal. Abdome flácido, sem visceromegalias, com 3 
pequenas lesões em flanco direito (petéquias? Púrpura?). Extremidades com perfusão lentificada, sem edemas, 
com lesões hemorrágicas em extremidades MMII. Provavelmente um quadro de sepse devido a uma meningite. 
Febre 
Febre não é uma doença, é 
um sintoma que está 
relacionado principalmente 
com infecção. Existe 
infecção sem febre 
(principalmente em idosos). 
Existe febre sem infecção 
(neoplasias, linfoma, 
colagenoses), não sendo 
muito comum. Contudo, é 
mais comum em adultos a 
febre estar relacionada a 
processos infecciosos. 
A falta de suspeita 
em meningite pode ser fatal 
para o paciente ou se der o 
diagnóstico e não souber 
tratar. Se tiver uma dúvida, 
trate. 
 
 
Meningite é a inflamação da aracnoide, da pia-máter e do líquido cefalorraquidiano. Podendo ser viral 
(asséptica – sem presença de bactérias, já que se puncionar o líquor nessa situação, ele será provavelmente límpido), 
bacteriana/ micobacteriana (englobando tuberculose – forma específica), fúngica (muito comum em pacientes 
imunossupressos – criptococcus neoformans) e não infecciosas (químicas, neoplásicas [metástases de câncer de 
pulmão, câncer de mama que podem parar no cérebro causando meningite neoplásica – no líquor encontra células 
metastática/ neoplásica], hipersensibilidade, autoimune, etc). 
 Encefalite é a infecção do parênquima cerebral – 
meningoencefalite, pois envolve geralmente a meningite, 
preservando um pouco o parênquima (pega geralmente um 
pouco do parênquima e das meninges). Comumente causados 
por vírus – enterovírus, arbovírus, paramixovírus, herpes vírus, 
retrovírus – [grande parte desses agentes são tratados como se 
fosse uma virose comum – autolimitada; deve prestar atenção 
no herpes vírus], bactérias/ micobactérias – m. Tuberculosis. 
Empiema subdural é coleção purulenta entre a aracnoide e a 
dura-máter, é algo localizado. 
 Meningite viral – se causada por enterovírus tem 
disseminação hematogênica ou neuronal (apresentação 
bifásica, com pródomos; evolução benigna de apenas 1 
semana). A meningoencefalite herpética é um pouco mais 
diferente que a meningite viral – se apresenta um pouco 
parecida com a meningite, mas dá confusão mental, pode 
precipitar convulsão. A meningite por herpes é muito comum 
em pacientes imunossupressos e em pessoas com história de 
herpes simples (reincidivante). 
 Os agentes mais comuns no adulto da meningite 
bacteriana são Streptococus pneumoniae, Haemophilos 
influenzae e Neisseria meningitidis [existe vacina para essas 
três bactérias]. Na pediatria/ geriatria são os Streptococcus 
do grupo B e Listeria monocytogenes. A infecção ocorre 
geralmente pelas vias aéreas superiores (IVAS) [faringite, 
sinusite, amigdalite]; começa com uma síndrome febril 
inespecífica, otite média/ mastoidite e pneumonia. Pode ter 
uma transmissão interpessoal ou, às vezes, a bactéria é 
residente da própria cavidade. 
MENINGITES E ENCEFALITES 
 As meningites têm quadro clínico representado por 
febre (início agudo), cefaleia, vômitos (em jatos), rigidez da 
nuca, mialgias, astenia, confusão e obnubilação. Sua tríade clássica é representada por: febre, rigidez de nuca, 
alteração do nível de consciência. 
 Nem toda rigidez de nuca é meningite. Muitos casos, como torcicolo e rigidez muscular, apresentam rigidez 
cervical e não são casos de inflamação na meninge. Contudo, em um interior remoto, é melhor tratar logo se outros 
Pacientes imunossupressos são aqueles que possuem o 
HIV, desnutrido, diabético descompensado, etilista, dentre 
outras situações. 
Painel do Líquor 
Quando se colhe o líquor para análise, quanto mais 
completa for a análise, melhor para o diagnóstico. 
Quando predomina no líquor células relacionadas a uma 
infecção viral – mononucleares [linfócitos e monócitos] 
– se pode tratar a meningite como se fosse herpética. 
Quando for polinucleados [neutrófilos], a infecção 
provavelmente é devido a uma bactéria. Isso vale para 
líquido pleural, líquido ascético. Quando têm 
polimorfonucleados, ocorre a presença de pus. 
 
 
sintomas aparecerem e persistirem – meningite é uma doença tão grave que na 
dúvida é melhor tratar se não tiver como colher o liquor. 
 Todo paciente rebaixado é bom suspeitar de meningite, a não ser que seja 
proveniente de um trauma. O paciente não vai aparecer todo florido para o médico, 
ele não informa as coisas de forma clara. 
 Os sinais de Kernnig e Brudzinski são sinais que preveem/ identificam uma 
provável meningite – “meningismo”. 
 As encefalites têm como sintomas os sinais de disfunção cerebral difusa – 
alteração da consciência [letargia, confusão e obnubilação, coma], incoordenação, 
convulsões [mais comum em crianças e é um diagnóstico diferencial], febre, 
cefaleia, vômitos, rigidez de nuca (meningoencefalite). 
 Meningococcemia é uma doença 
relacionada a meningite que pode 
começar no cérebro e se espalhar pelo 
corpo [uma forma de sepse] a partir do sangue. É um quadro clínico agudo 
apresentado por febre (alta) e comprometimento rápido do estado geral, 
alteração do nível de consciência. Pode apresentar petéquias ou púrpuras. 
Lesão elementar na pele é um importante diagnóstico diferencial. 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico é feito atravésda punção liquorica (entre as vértebras L4 e L5). 
O estudo do liquor é feito através da elevação da pressão do LCR, exame 
bioquímico: glicorraquia, proteinorraquia; celularidade e bacterioscopia (PCR 
[reação em cadeia polimerase], etc). Não se deve retardar a coleta do LCR par 
TC, à exceção de suspeita de encefalite ou HIC [tríade da hipertensão 
intracraniana: cefaleia, bradicardia e hipertensão] (efeito massa/ abscesso) 
 Exames gerais, como hemograma, ureia, creatinina, TC devem ser feitos para 
firmar o diagnóstico. 
TRATAMENTO 
 O tratamento das infecções do sistema nervoso central é feito a partir da 
antibioticoterapia precoce – ceftriaxone [betalactâmico – cefalosporina de 3ªG – boa droga 
para tratar pneumonia, infecção urinária e meningite]: 2g [é o dobro da dose da 
pneumonia], IV, 12/12h / ampicilina se suspeita de L. monocytogenes e se o paciente for 
idoso. Associação com corticoide – dexametasona ao tempo ou imediatamente antes da 
ATB (se suspeita de pneumococos). Em suspeita de encefalite viral, usa-se aciclovir [droga 
antiviral que serve para tratar os herpes vírus – tanto o herpes simples quanto o herpes 
zoster] – 5 a 10mg/ kg, IV, 8/8h. 
 
 
 Quimioprofilaxia para meningococos – todos as pessoas que estão em contato 
próximo, pessoal hospitalar que teve contato estreito (RCP, exame inicial, etc) – 
ciprofloxacina 500mg em dose única (ceftriaxona IM, ofloxacina, azitromicina) ou rifampicina 
por 2 dias, em 2 doses ao dia. 
 
ABSCESSO CEREBRAL 
 O abscesso cerebral é outra infecção do sistema nervoso central não tão 
importante quanto a meningite. É uma lesão localizada devido a uma liquefação do 
parênquima com formação de pus em uma cápsula. É basicamente um “AVC com 
febre” – sintoma neurológico focal com a presença de febre. 
 Condições predisponentes: ontogênicas, dentárias [também está relacionada 
com a endocardite], cardiopatias congênitas, pulmonares, traumatismo craniano, 
imunossupressão. 
 Quadro clínico: infecção (febre, queda do estado geral); efeito massa 
(cefaleia, náuseas, vômitos, alteração da consciência, convulsões); 
comprometimento focal (relacionado à topografia da lesão – disartria, hemiparesia, 
perturbação visual); alterações neurológicas em pacientes com condições de base (paciente com ICC ou DM faz uma 
alteração neurológica importante pode ser um caso de abscesso cerebral). 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico do abscesso cerebral deve ser feito com o exame do crânio – 
RNM do crânio, aspiração cirúrgica (diagnóstico microbiano); rastreamento de 
ouvidos, seios paranasais, cavidade oral, coração e pulmões. 
TRATAMENTO 
 O tratamento do abscesso cerebral deve ser feito com a redução do edema 
cerebral a partir do uso da dexametasona. Às vezes é necessário o tratamento 
cirúrgico, contudo não é indicado caso a lesão seja pequena ou inacessível, o 
patógeno seja identificado, HIC é ausente, múltiplos abscessos, diagnóstico precoce 
(cerebrite) e monitoramento disponível. A tendência é que se não opere se não 
houver necessidade. 
 A antibioticoterapia deve ser feita com uma boa sensibilidade e penetração no SNC (vancomicina [em caso de 
Staphylococcus aureus – é uma bactéria que produz beta-lactamase], ceftriaxone, metronidazol, sulfadiazina – 
pirimetamina). 
CASOS CLÍNICOS 
 
 UPS, 31 anos, feminino, estudante, procedente de Salvador. Cefaleia intensa em evolução há 3 dias. Relata 
síndrome gripal em evolução há 6 dias, com rinorréia clara, agora pouco purulenta. Febre inicial com recorrência 
nas últimas 48 horas, associada a mialgias e mal-estar. Náuseas e vômitos presentes hoje. A mãe, que acompanha, 
relata episódio de confusão mental e agitação pela manhã, remitidos após período de sono. Notou também 
 
 
 
discreta ptose palpebral à esquerda. Nega comorbidades, usa contraceptivo oral, nega alergias. UM 29/08 pp. 
Relata recente exacerbação de herpes genital há 3 dias. Ao exame, bom estado geral, eupneica, corada. Subfebril. 
T 37,6 ºC, PA 120/60 mmHg, FC 96 bpm. Ativa e colaborativa, sem déficit motor ou cognitivo. Pares cranianos III, 
IV e VI normais. Discreta rigidez de nuca, com sinal de Brudzinski presente. Otoscopia bilateral normal; orofaringe 
normal. B1 e B2 normais. RCR. Pulmões limpos, MV distribuído. Abdome flácido, sem visceromegalias ou massas. 
Extremidades sem edemas com boa perfusão. 
 Paciente jovem com quadro de herpes genital (pode acarretar uma meningoencefalite herpética); 
 Utilizar aciclovir. 
KLO, 24 anos, feminino, estudante, procedente de Salvador. Vem por perda de força em hemicorpo 
esquerdo progressiva nos últimos 2 dias, que há 12 horas a impede de andar. Relata cefaleia há 1 semana, leve 
progressiva. Sem febre mensurada, sem náuseas, sem vômitos. Nega traumatismos cranianos nos últimos 3 meses, 
entretanto relata perda ponderal significativa nesse período, com episódios prolongados de diarreia líquida e 
desidratação (sic), sem vômitos. Nega comorbidades, cirurgia abdominal prévia por trauma abdominal (assalto – 
sic). Não usa medicações, nega alergias. Tem namorado há 4 meses, monogâmica. Uso eventual de drogas 
(maconha) e pratica sexo sem proteção em festas de época, anteriores ao atual relacionamento. Ao exame, regular 
estado geral, regular estado nutricional, eupneica, corada. Afebril. PA 90/60 mmHg, FC 96 bpm. Vigil e 
colaborativa, paresia em hemicorpo esquerdo. Pares cranianos III, IV e VI normais. Discreta rigidez de nuca. 
Otoscopia bilateral normal. Cavidade oral com lesões esbranquiçadas em gengivas, palato e língua. B1 e B2 
normais. RCR. Pulmões limpos, MV distribuído. Abdome flácido, sem visceromegalias ou massas. Extremidades 
sem edemas com boa perfusão. 
 Paciente jovem com comportamento sexual de risco – HIV/ síflis [fazer liquor]; 
 Diarreia crônica e desidratação; 
 Quadro parecido com AVC; 
 Provavelmente um Abscesso Cerebral, mas existe uma possibilidade de meningoencefalite. 
 
A síflis faz mais lesões espinhais e vertebrais – tabes dorsalis: lenta degeneração (desmielinização) de neurônios 
que carregam informação sensorial para o cérebro.