Infecção do Trato Urinário e Nefrolitíase

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Infecção do Trato Urinário e 
Nefrolitíase 
 
Luiz Pedro Duarte Farias – lpdfarias.med@gmail.com 
Universidade Salvador – Laureate International Universities 
Medicina – Clínica Integrada 
Turma IV 
NEFROLITÍASE 
O cálculo renal é uma massa cristalina que se forma nos rins e tem tamanho suficiente para ser clinicamente 
detectável, seja pelos sintomas que provoca ou por poder ser visualizado através de técnicas de diagnóstico por 
imagem. Existem muitos tipos de cálculos renais. Sua composição é determinante na avaliação clínica, no tratamento 
e no prognóstico da doença. O componente mais comum desses cálculos é o oxalato de cálcio, mas estruturas de 
fosfato de cálcio, ácido úrico, estruvita e cistina também são encontradas. Com menor frequência, os cálculos podem 
ser compostos pelo uso de medicamentos, como o aciclovir, indinavir e tranterene. A formação do cálculo renal é 
muito parecida com a formação do cálculo biliar (sendo este formado por colesterol e outras substâncias) – nucleação, 
crescimento e agregação. Grande parte dos cálculos são radiopacos. 
Urolitíase é a denominação geral da formação de cálculo no 
sistema urinário. Quando está nos rins, é nefrolitíase; quando nos 
ureteres, ureterolitíase. O mais comum nas queixas do PA é o 
ureterolitíase, pois a nerolitíase, o paciente pode ter um cálculo 
durante muito tempo e não apresentar sintomas. O maior problema da 
ureterolitíase é que ela causa uma uropatia obstrutiva alta, podendo 
gerar hidronefrose (dilatação da pélvis e dos cálices do rim). Esses 
cálculos podem tanto migrar espontaneamente, quanto urinar sem 
perceber, sentindo apenas um incômodo. Caso um cálculo impacte na 
bexiga, impedindo a vazão de urina, poderá ocorrer um refluxo 
vesicoureteral (a urina sobe de volta para os ureteres). 
A nefrolitíase e a ureterolitíase acometem 15% da população 
mundial, 30% dos portadores precisam de hospitalização, 15% são 
submetidos a algum procedimento. 30 a 50% dos pacientes possuem 
recorrência do quadro. 
A desidratação é um grande fator de risco para formação de 
cálculo. Outros fatores são: alimentares, como proteína animal, 
oxalato, sódio, sacarose e vitamina C; doenças sistêmicas como 
hiperparatireoidismo primário e acidose tubular renal. Microrganimos 
podem ajudar na formação do cálculo, como Mycoplasma e Protheus. 
Caso um rim esteja incapacitado de 
excretar as escórias nitrogenadas 
devido a um cálculo, o outro rim vai 
equilibrar a situação. Ou seja, quando 
um paciente possui uma IRA ou 
Crônica, ocorre uma falha absoluta dos 
dois rins; pois se um rim falhar, o outro 
repõe. Contudo, se o paciente possuir 
cálculos que impeçam nos dois rins a 
excreção de escórias, ocorrerá uma 
insuficiência renal. O mais comum é 
que os cálculos sejam unilaterais. 
 
 
 Manifestações clínicas: um cálculo renal leva de semanas a meses (e, com frequência, muito tempo mais) para 
crescer até atingir um tamanho clinicamente detectável. Embora a eliminação de um cálculo seja um evento 
dramático, sua formação e seu crescimento costumam ser silenciosos do ponto de vista clínico. Um cálculo renal pode 
permanecer assintomático por anos, ou mesmo décadas. Os sinais (como a hematúria) e os sintomas podem não se 
tornar aparentes por anos após a formação dos cálculos. Assim, é importante lembrar que o aparecimento dos 
sintomas, classicamente atribuído ao movimento do cálculo pelo ureter, não esclarece exatamente quando ele foi 
formado. Os fatores que precipitam a movimentação do cálculo no ureter não são conhecidos. Quando um cálculo se 
movimenta da pelve renal para o ureter, uma dor súbita no flanco começa a surgir, é a cólica renal aguda (dor 10/10, 
descrita como uma das piores dores da medicina). A dor possui intensidade suficiente para que o indivíduo procure 
atendimento médico, geralmente em uma unidade de pronto-socorro. Embora o termo “cólica” seja usado, a dor não 
regride completamente, mas é intermitente. A dor, que muitas vezes é acompanhada por náusea e, ocasionalmente, 
por vômitos (e sudorese e sialorréia), pode se irradiar para diferentes pontos do organismo, dependendo da 
localização do cálculo. Se o cálculo estiver alojado na porção superior do ureter, a dor se irradia anteriormente; se se 
localizar na extremidade inferior do ureter, a dor pode se irradiar para o testículo ipsilateral nos homens ou para o 
lábio vaginal ipsilateral nas mulheres; por fim, se o cálculo estiver alojado na junção ureterovesical, os principais 
sintomas observados são a frequência e a urgência urinárias. O paciente também, pode apresentar hematúria 
macroscópica sem dor. O paciente procura uma posição antálgica, sem presença de febre. Contudo, é muito comum 
existir cálculos com infecção associada, apresentando febre, Giordano positivo e sintomas prévios de infecção urinária 
(dor miccional, urina com cheiro diferente, hematúria, dentre outros); para isso se pede o hemograma para não dar 
antibiótico à toa. Geralmente no cálculo, Giordano não é positivo. O que vai determinar a intensidade da dor é o 
tamanho do cálculo: até 0,8mm o cálculo consegue passar pelos ureteres, mas se for mais do que isso ele impacta, 
causando a dor. 
 Os locais que os cálculos mais impactam são na junção 
ureteropélvica (JUP), terço médio do ureter e na junção ureterovesical 
(JUV) [a dor não vai ser lombar, pode ser em fossas ilíacas]. 
 Exame físico: posição antálgica (como se tivesse retorcendo 
de dor a procura de uma posição que melhore a situação), dor a 
palpação em flancos, Giordano positivo se tiver pielonefrite, estado 
geral comprometido, anasarca (em alguns casos). 
Simples Raio-X de abdome pode diagnosticar a urolitíase. A 
vantagem da TC perante ao Raio-X é a possibilidade de dimensionar o 
cálculo, podendo prever se consegue migrar ou não. O melhor método 
é a TC sem contraste. Sumário de Urina é muito importante para o 
diagnóstico, pois pode detectar a presença de cálculos não cristais e a 
possível presença de microrganismos e piúria. USG é outro bom 
exame de imagem para detectar a presença de cálculos – forma uma 
sombra acústica. 
Tratamento da cólica renal: tratamento da dor – analgésico 
opióide [tramadol, tylex VO, dimorfi]. Contudo, pode começar com um 
analgésico fraco como dipirona, mas provavelmente será utilizado a 
morfina. Caso possua infecção concomitante, deve-se tratar a 
infecção. 
Tratamento do cálculo: se deve retirar logo o cálculo pois 
pode levar a uma insuficiência renal. Normalmente o cálculo é 
expelido quando é menor que 0,7mm em 3 a 4 dias. Existem duas 
estratégias que podem ajudar ao cálculo sair: corticoide [prednisona] 
para diminuir o edema local e ajuda na passagem do cálculo; alfa-
bloqueadores [tamsulosina] também relaxam e dilatam a musculatura 
lisa dos ureteres. Hidratação é prevenção e tratamento. Acima de 1mm a retirada do cálculo é feita por cirurgia [é a 
 
 
que mais se faz]. Fragmenta o cálculo ou pesca o cálculo e puxa com a 
aparelhagem correta. A tendência é fazer através da endoscopia e não de 
cirurgia aberta, contudo se não for favorável a endoscopia, o cálculo estiver 
muito alto, se faz por meio de cirurgia aberta mesmo. 
Há outras técnicas também através de bombardeamento de ondas 
sonoras para a quebra dos cálculos que é a litotripsia extracorpórea. Outro 
tratamento é feito com laser. 
Quando o cálculo é retirado, o ureter fica bastante inflamado e edemaciado. A partir disto, coloca-se um 
cateter chamado de duplo J, promovendo o fluxo da urina e impedindo a formação de hidronefrose. 
A prevenção é feita pela análise do cálculo; dosagem de cálcio, ácido úrico no sangue e na urina. 
Recomendações preventivas como ingerir bastante líquido e tratar infecçõesurinárias. 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
 É clinicamente importante classificar as ITUs pelo tipo de infecção, presença ou ausência de sintomas, 
tendência à recorrência e presença ou ausência de fatores complicadores. As infecções recorrentes podem ser 
subdivididas em reinfecções causadas por novas cepas bacterianas e recorrências causadas pelas mesmas cepas que 
causaram infecções anteriores. Os fatores complicadores são os fatores do hospedeiro que facilitam o 
estabelecimento e a manutenção da bacteriúria ou que agravam o prognóstico das ITUs que acometem os rins. 
Correspondem a mais ou menos 40% das infecções hospitalares. É muito recorrente em mulheres. 
Fatores do hospedeiro que complicam a bacteriúria 
 
Etiologia microbiana das infecções do trato urinário: 
Bactérias Gram-Negativas 
 Escherichia coli – típica; 
 Klebsiella pneumoniae – frequente na reinfecção – resistente aos carbapenêmicos [KPC]; 
 Enterobacter spp – frequente na reinfecção e/ou infecção associada à assistência à saúde; 
 Proteus spp – pode indicar tumor ou cálculos; 
 Providencia stuartii – frequente na reinfecção e/ou infecção associada à assistência à saúde; 
 Morganella morganii – frequente na reinfecção e/ou infecção associada à assistência à saúde; 
 Serratia marcescens – frequente na infecção associada à assistência à saúde; 
 Acinetobacter baumanii – frequente na infecção associada à assistência à saúde – bactéria muito difícil de 
erradicar; 
 Burkholderia spp – frequente na infecção associada à assistência à saúde; 
 Pseudomonas aeruginosa – frequente na infecção associada à assistência à saúde; 
 Stenotrophomonas maltophilia – frequente na infecção associada à assistência à saúde; 
 
Desfecho Fatores 
Facilidade de estabelecimento e manutenção da 
bacteriúria 
Urina residual na bexiga após micção; fisiológicos; bexiga 
neurogênica; tumor/ hiperplasia de próstata; fluxo de 
urina uretral turbulento; estenoses; corpos estranhos; 
cateteres; cálculos; tumores; mucosa vaginal atrófica 
após menopausa; refluxo vesicouretral; defeitos 
anatômicos; gestação. 
Pior prognóstico das infecções do trato urinário 
envolvendo os rins 
Pielonefrite na infância; nefropatia diabética; 
hipertensão maligna; pielonefrite crônica. 
Se o paciente possuir um cálculo 
formado por ácido úrico, as 
vezes é mais favorável tratar o 
ácido úrico. Usa-se o aluporinol. 
 
 
Bactérias Gram-Positivas 
 Staphylococcus saprophyticus – mais comum durante o verão; 
 Staphylococcus aureus – pode indicar foco fora do trato genitourinário; 
 Enterococcus spp – frequente na reinfecção; 
 Outras bactérias Gram-Positivas – na maioria dos casos concomitantes 
Fungos 
 Candida spp - pode indicar foco fora do trato genitourinário. 
 
A pielonefrite é geralmente causada por uma Escherichia coli; 
mas a uretrite pode ser até uma DST e ainda é uma infecção do trato 
urinário. Pielonefrite é na pelve renal, cistite é na bexiga. 
Manifestações clínicas: disúria, estrangúria, dor e ardor ao 
urinar, noctúria e nictúria, poliúria, polaciúria, diminuição do jato 
urinário, prostatismo, gotejamento terminal, incontinência urinária, 
dor abdominal ou lombar (mais na pielonefrite), hematúria, piúria. 
Giordano positivo em pielonefrite 
Existem a complicada e não complicada. A não complicada: o 
sumário de urina possui uma quantidade razoável de leucócitos, 
indicando infecção, provavelmente cistite; o paciente geralmente 
não possui recorrência, podendo tratar sem precisar analisar o 
sumário de urina. Contudo, se a infecção for recorrente, se existe uma 
suspeita de uma bactéria mais resistente, deve-se realizar o sumário 
de urina e cultura da urina. Deve-se realizar o acompanhamento 
clínico. 
Tratamento da cistite: trata em 3 a 5 dias, usando ciproflaxina, 
sulfa + trimetropim (bactrim) de 12 em 12 horas. Pacientes mais novos 
usam os medicamentos em 3 dias, mais idosos ou diabéticos, 5 dias. 
Tratamento da pielonafrite: geralmente dura 10 dias; 
antibioticoterapia recomendada. Usar mais ciprofloxacina [tem oral e 
venoso] (pega pseudômonas). 
Em infecções hospitalares, o ideal é esperar pela cultura e iniciar a 
terapia indicada. Deixar os carbapenêmicos para os casos mais graves. 
Bacteriúria assintomática: o paciente 
não possui nenhum sintoma, mas ao 
realizar o sumário de urina existe a 
presença de uma ITU. Só se trata em 
gestante.