Anamnese: Entrevista com o Paciente

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ANAMNESE 
(do grego ana: trazer de novo e mnesis: memória) 
 
 
 
É uma entrevista realizada pelo profissional de saúde que 
busca relembrar todos os fatos que se relacionam ao quadro 
clínico do paciente. 
 
Profª. Giovanna Barros Gonçalves 
• Sintomas: 
Queixas (subjetivas) apresentada pelos pacientes. 
 
• Sinais: 
Alterações constatadas pelo profissional da saúde. 
 
 
Abordagem dos 
Sinais e Sintomas 
 
 
 
 
 
 
 ASPECTOS GERAIS 
• Como será a abordagem 
ao paciente? 
 
Aspectos importantes: 
 
• Deixar o paciente se sentir confortável, livre para 
falar e se expressar (fisioterapeuta mostra-se 
interessado); 
 
• Anotar pouco e manter sempre a conversa e o 
olhar com o paciente; 
 
• Procurar repetir o nome do paciente durante a 
entrevista. 
 
 
1 - IDENTIFICAÇÃO 
 
 
→ Nome 
→ Idade, Sexo 
→ Cor (raça), Estado Civil 
→ Endereço e Telefone(s) 
→ Profissão: registrar a profissão atual e ocupação 
anterior; 
→ Diagnóstico médico, Médico responsável e 
Especialidade. 
2 - QUEIXA PRINCIPAL 
 
• O que mais te incomoda? 
• O que o Sr.(a) está sentindo? 
• Por que veio procurar o fisioterapeuta? 
 
Observações: 
- Redigir com as palavras do paciente. Entre aspas. 
- Identificar o sintoma guia. 
- Toda a anamnese deve ser realizada em termos técnicos, 
exceto a queixa principal. 
 
DOR: é o motivo mais comum de queixa que leva o 
paciente a procurar ajuda. 
 
 Incapacidade Funcional: é o 2º motivo mais 
comum de queixa que leva o paciente a 
procurar ajuda, seguida de deformidades. 
 
 
 
2 - QUEIXA PRINCIPAL 
 
 
 
 
3 - História da Doença Atual (HDA) 
 
 
 
 
(7 dimensões / características de um sintoma) 
 
 
 
• Localização 
• Cronologia 
• Circunstâncias 
• Qualidade (tipo de dor) 
• Quantidade (Frequência) 
• Fatores atenuantes e agravantes 
• Manifestações / Sintomas associados 
 
• História relacionada a Queixa Principal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Localização: 
- Onde exatamente dói? 
 
* Cronologia: 
- Desde quando (há quanto tempo) vem sentindo esta dor? 
Quando começou? 
- Houve melhora desde período até hoje? 
 
* Circunstâncias: 
- Algo desencadeou ou foi responsável pelo início desta dor? 
- Em que circunstâncias dói? 
- Existe alguma coisa que desencadeia esta dor? 
 
 
 
 
 * Qualidade: 
- Como é esta dor? Explique melhor; 
- Como o Sr.(a) a classifica ou a compara? 
 
* Quantidade: 
- Com que frequência esta dor ocorre? 
-Acontece todos os dias? 
-Tem algum momento do dia em que dói mais? 
 
 
 
 
 
 
 
* Fatores Agravantes e Atenuantes: 
 - Tem alguma coisa (ou posição, postura, movimento) que piore 
a sua dor? 
 - O que alivia? O que a dor o impede de fazer? 
 
 
* Manifestações Associadas: 
 - Quando o Sr.(a) está com esta dor, existe outro lugar que 
também dói? 
 - Notou: (tosse,falta de ar, dificuldade para deglutir, dor de 
cabeça, em articulações, etc) 
 Dor Protocinética: é aquela que se acentua 
com o início da movimentação e melhora ao decorrer 
do mesmo, voltando a piorar com a atividade 
prolongada, sugerindo um provável problema mecânico; 
 
 
 
 
Abordagem dos sintomas 
apresentados na HDA 
Mensuração da INTENSIDADE 
do quadro álgico: 
 
 
 
 
 
3 - História da Doença Atual (HDA) 
 
 
 
Abordar os déficits Funcionais e dificuldades nas Atividades 
de Vida Diária (AVD’s) após lesão / patologia; 
 
• Localização 
• Cronologia 
• Circunstâncias 
• Quais as dificuldades funcionais e como interverem nas 
AVD’s (rotina do paciente) 
• Manifestações / sintomas associados 
 
• Queixa Principal: Incapacidade Funcional? 
 
4 - História Patológica 
Pregressa (HPP) 
 
- HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica)? Diabetes? 
Alguma outra patologia? 
 
- Operado(a) ou internado(a) alguma vez? 
 
- História de Quedas, traumas ou fraturas; pergunta-se: 
já levou algum tombo ou queda importante? 
 
4 - História Patológica 
Pregressa (HPP) 
 
• Saber de doenças do passado e tratamentos 
• Hospitalizações e cirurgias, Acidentes e traumatismos* 
• Medicações que não podem ser usadas (alergias) 
 
 Obs.: não aceitar prontamente um diagnóstico dito pelo 
paciente. Utilizar “SIC” (segundo informações colhidas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 - História Fisiológica (HFIS) 
 
• Funcionamento intestinal 
• Funcionamento urinário 
• Ciclo menstrual 
• Sono (reparador ou não) 
• Apetite / Peso 
 
 
 6 - História Familiar (HFAM) 
 
• Saber de doenças prevalentes na família 
• Doença parecida na família 
• Saber da saúde de pai e mãe 
• Na sua casa mora você e mais quem? 
 
• Tabagista? (se sim, quantos cigarros por dia, há quanto tempo?) 
• Etilista? (se sim, qual e há quanto tempo?) 
• Dieta? (se sim, por contra própria ou sob supervisão médica?) 
• Relacionamento Familiar? 
 
 
7 - História Social (HSOC) 
 
 
 
- Atividade Física? (se sim, qual e quantas vezes por semana?) 
 
 - Hobbies? 
 
- Profissão? (atual e ocupações anteriores); 
• Outros questionamentos: Ativo, como é executado o serviço e 
como é o local de trabalho. 
 
 
 
7 - História Social (HSOC) 
 
 
Dificuldades nas AVD’s segundo informações colhidas; 
 
• Exemplos: Subir e descer escadas, agachar, realizar longas 
caminhas, ficar muito tempo de pé, varrer, pegar objetos 
no alto, carregar peso, pregar roupas no varal, pentear o 
cabelo, vestir-se, amarrar sapatos, abotoar roupas, abrir ou 
fechar torneiras comuns, etc. 
 
 
8 - Déficits Funcionais 
 
 PATOLOGIA 
 
 
DEFICIÊNCIA 
 
 
LIMITAÇÃO FUNCIONAL 
 
 INCAPACIDADE 
 
 quando uma estrutura 
não pode funcionar 
corretamente 
 Dificuldades 
nas AVD’s 
Na incapacidade, 
essa deficiência 
interfere nas 
atividades diárias 
e profissão 
 
 
 
 
 
 
 
9 - Exames Complementares: 
 • Radiografia, Tomografia Computadorizada (TC), 
Ressonância Magnética (RNM), Ultra-Sonografia 
(US), Cintilografia, Exames Laboratoriais. 
 
 
• Importante constar na ficha: Data, região 
examinada e resultado da análise. 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 - Outros dados 
(Observações Gerais): 
 
• São observações feitas na entrevista: 
 
* Exemplos: Paciente não confiável; paciente 
chorou na entrevista; o acompanhante que 
forneceu os dados. 
11 – Questionário Complementar 
EXEMPLO: 
 
QUESTIONÁRIO DE SINTOMAS OSTEOMUSCULARES 
 
Com base na figura humana ilustrada abaixo, você deverá registrar a frequência em 
que tem sentido dor, dormência, formigamento ou desconforto nas regiões 
numeradas do desenho do corpo. 
 
Suas opções de resposta são as exibidas na escala a seguir: 
( 0 ) Não ( 1 ) Raramente ( 2 ) Com frequência ( 3 ) Sempre 
Técnicas de entrevista 
 
• Objetividade e Precisão = pesquisar mais 
fundo os pontos importantes. Ex.: “me sinto 
cansado”; 
 
• Fazer perguntas abertas (Perguntas sim ou não 
se as abertas não deram resultado); 
 
• Interpretação: ver se o paciente afirma o que 
disse e verificar se entendeu o que o paciente 
disse; 
 
 
Transição para o Exame Físico 
• Dizer que a parte da entrevista acabou; 
• Falar o que será visto durante o exame físico; 
• Dizer quais as peças de roupa deve retirar e, enquantoo 
paciente se despe, sair da sala ou fazer outra coisa; 
• Ao final falar sobre o encontrado no exame e o prognóstico 
se possível. 
Exame Medida Avaliação 
Exame Medida Avaliação 
 
É o processo e o resultado final da 
informação obtida no Exame e na 
Avaliação 
 
 
 
Diagnóstico Fisioterapêutico 
≠ 
Diagnóstico Médico 
DIAGNÓSTICO 
FISIOTERAPÊUTICO 
 
 
 O diagnóstico fisioterapêutico não é um diagnóstico 
médico descritivo; 
 
 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: 
 Diagnóstico em função do quadro clínico 
apresentado pelo paciente (ANAMNESE + EXAME 
FÍSICO), identificando fatores CAUSAIS das lesões 
e/ou disfunções geradas pela patologia. 
 
Diagnóstico Fisioterapêutico = 
Diagnóstico Cinesiológico Funcional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS E PLANO 
DE TRATAMENTO 
• Para estabelecer os objetivos e o plano de tratamento 
é necessário buscar na anamnese e no exame físico 
as principais alterações e disfunções encontradas 
durante a avaliação. 
• Tratamento inicialmente dos sintomas e depois 
do FATOR CAUSAL