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RESUMO ARTIGOS
Bundle de intervenções de enfermagem em nutrição enteral na terapia intensiva: uma construção coletiva 
- TNE (terapia de nutrição enteral): papel fundamental sobre o estado de intenso catabolismo de lipídeos e proteínas (resposta metabólica ao estresse);
- suporte nutricional é imprescindível para a redução das repercussões do estresse fisiológico, prevenção ou tratamento da desnutrição, recuperação e melhora da qualidade de vida; 
- enfermagem: responsável pelo acesso do trato GI, manutenção da via, administração da dieta e resposta frente às intercorrências inerentes;
- bundles: pacote de intervenções evidenciadas – leva em consideração a aplicabilidade e a aderência da equipe assistencial; 
- objetivo: construir coletivamente com uma equipe de enfermagem um bundle de intervenções de enfermagem para o paciente em nutrição enteral na unidade de terapia intensiva, sustentadas na prática baseada em evidências;
- intervenções de enfermagem, conforme nível de evidência, componentes do bundle de intervenções de enfermagem ao paciente em TNE na UTI:
a) pHmetria do aspirado: confirmação do posicionamento da sonda à beira leito:
- posicionamento incorreto de sondas gastrointestinais é uma complicação caracterizada pelo posicionamento inadvertido do dispositivo no cérebro, trato respiratório, esôfago e junção gastroesofágica, sendo essa uma ocorrência geralmente prevenível do cuidado de enfermagem;
- ausculta gástrica é uma ferramenta atualmente contraindicada para avaliação do posicionamento da sonda à beira leito, quando empregada substitutivamente à confirmação radiológica;
- a aparência e o pH do conteúdo aspirado pela sonda podem fornecer pistas para a localização do acesso gastrointestinal, principalmente quando se busca diferenciar entre o posicionamento gástrico e traqueopulmonar. Mais eficiente na distinção entre posicionamento entérico e gástrico do que o método de ausculta;
- o método considerado padrão ouro para confirmação do posicionamento do tubo gastrointestinal ainda é obtido através da radiografia, onde é possível a visualização completa do curso do dispositivo – esse teste acarreta exposições frequentes à radiação, é pouco acessível e interfere significativamente no regime de alimentação, uma vez que os pacientes ficam em jejum por um grande período de tempo, aguardando a migração da sonda pelo trato gastrointestinal.
b) fixação das sondas:
- após a obtenção do acesso é essencial assegurar que a sonda permaneça no local correto, prevenindo deslocamentos inadvertidos;
- necessidade de fixar a sonda nasoentérica/nasogástrica na asa nasal, a troca de ambas as fixações a cada 24 horas, e a avaliação contínua do local de demarcação da saída do dispositivo.
c) posicionamento entérico das sondas:
- apesar de a nutrição enteral ser indispensável na recuperação do doente crítico, quando não contraindicada, a utilização dessa via está associada a um maior risco de aspiração e, consequentemente, à pneumonia;
- o posicionamento gástrico é considerado o meio mais fisiológico para a alimentação, entretanto, está estatisticamente mais associado à intolerância gastrointestinal, devido ao esvaziamento gástrico retardado e à colonização bacteriana do estômago pelo acúmulo de volume gástrico;
- a alimentação entérica tem grande potencial na redução do refluxo gastroesofágico nos episódios de aspiração de conteúdo gástrico e na incidência da pneumonia, principalmente em pacientes com rebaixamento de nível de consciência ou sedados;
- estudo: no que se refere à incidência de vômitos e aspiração não houve diferença entre o posicionamento gástrico ou enteral;
- estudo: as taxas de pneumonia foram significativamente menores nos pacientes que recebiam dieta a partir da segunda porção do duodeno.
d) cabeceira elevada entre 30º e 45º:
- a manutenção do paciente com sonda entérica/gástrica em posição supina aumenta a incidência de refluxo gastroesofágico e o risco de aspiração, logo, de pneumonia;
	* pneumonia é considera a infecção relacionada à saúde mais recorrente nas UTIs, aumentando o tempo de hospitalização, os custos assistenciais e repercutindo em complicações com danos potenciais à saúde do indivíduo.
- a manutenção da cabeceira elevada entre 30°– 45° é um cuidado fundamental na prevenção da broncoaspiração;
- necessidade de pausar a dieta durante a realização de procedimentos em que o paciente permaneça em posição supina por um longo período de tempo, diminuindo assim os riscos para uma possível broncoaspiração.
Medidas antropométricas na introdução da sonda nasogástrica para nutrição enteral empregando a esofagogastroduodenoscopia
- sondagem nasogástrica (SNG) para alimentação é procedimento usado para nutrir os pacientes impossibilitados de ingerir, por via oral, os nutrientes suficientes para repor suas necessidades; 
- possíveis complicações associadas a erros na sua introdução como estenose e perfuração do esôfago, pneumotórax, inserção da SNG em brônquios possibilitando pneumonia aspirativa e eventualmente óbito;
- fatores podem predispor à aspiração de conteúdo gástrico para o pulmão, principalmente nos pacientes críticos com consciência baixa, posição supina, vômitos frequentes, idade avançada e ventilação mecânica;
- risco de aspiração aumenta quando o tubo é posicionado próximo à transição esofagogástrica provocando refluxo gastroesofágico, ou quando ocorre deslocamento após tosse, náusea ou vômito;
- a falta de nutrição adequada tem impacto evidente na velocidade de cicatrização, na eficácia do tratamento médico, morbidade e mortalidade, e duração da internação hospitalar;
- o desequilíbrio entre a oferta de nutrientes e as necessidades individuais com a diminuição na oferta diária, necessidades aumentadas, uso alterado de nutrientes e jejum prolongado, determinam a desnutrição intra-hospitalar; 
- devido à importância da colocação da sonda para infusão de nutrientes em local adequado para absorção e com menor risco ao paciente, é necessário realizar estudos, que demonstrem os pontos de mensuração externa, prevenindo iatrogenias hospitalares, minimizando o risco da ocorrência de pneumonia aspirativa;
- a medida compreendida pelos pontos lóbulo da orelha ao apêndice xifóide prediz o comprimento adequado para se alcançar a transição esofagogástrica; 
- sugere-se que se acrescente à medida 1, a distância compreendida do apêndice xifóide ao umbigo, para assegurar que a extremidade distal da sonda esteja longe da transição esofagogástrica, diminuindo portanto o risco da aspiração de resíduos gástricos.
Eventos adversos relacionados ao uso de terapia nutricional enteral
- nutrição enteral (NE) é uma terapia utilizada para indivíduos sem condições de deglutir, em fases agudas e crônicas quando o paciente não consegue atingir pelo menos 70% de suas necessidades nutricionais diárias por via oral;
- indicador de qualidade da frequência de saída inadvertida da SE objetiva medir o número de sondas perdidas acidentalmente
- considerar saída inadvertida da SE quando esta foi retirada pelo próprio paciente por agitação psicomotora, uso de medicamentos para sedação, por confusão mental, distúrbio neurológico ou durante a manipulação do paciente para realização de procedimentos/ exames, administração de medicamentos, por tosse, náusea/vômito, transporte leito-maca/maca-leito, ou retirada pelo acompanhante;
- evento adverso: incidente que resulta em danos ao paciente;
- prevalência de pacientes com idade > 60 anos converge com a literatura, apontando maior percentual de idosos fazendo uso de TNE;
- a idade avançada, aliada à alteração no estado de saúde exige maior atenção dos profissionais, no sentido de prevenir, manter e controlar as possíveis complicações relacionadas à TNE;
- motivos da internação dos pacientes em TNE: diagnósticos com maior frequência estavam relacionados aos distúrbios neurológicos, neoplásicos e respiratórios, além de distúrbios cardiovasculares;
- a avaliação periódica e troca diária do local de fixação são procedimentosimportantes para evitar eventos adversos;
- sinais como hiperemia, tração, umidade, atrito e desconforto referido pelo paciente devem ser considerados;
- utilização da Bomba Infusora para NE auxilia na administração contínua e regular, sem oscilações dos volumes infundidos;
- obstrução da sonda é uma das complicações mecânicas mais comuns em pacientes que fazem uso de NE, que pode ocorrer por falta de irrigação com água antes e após a administração de medicamentos, precipitação da dieta, dobras e acotovelamentos da sonda;
- o uso de medicamentos e NE concomitantes pode acarretar redução da biodisponibilidade do fármaco e obstrução da sonda;
- principais motivos de interrupção da NE: refluxo, procedimentos médicos e de enfermagem, diarreia, distensão abdominal, problemas com a sonda, náuseas e vômitos;
- desnutrição intra-hospitalar causada pela oferta inadequada da dieta – sua ocorrência é um dano gerado durante a assistência à saúde, ou seja, um evento adverso, pois a nutrição inadequada pode agravar o quadro clínico do paciente, aumentar o tempo de internação e elevar os índices de morbimortalidade.
Gastrostomia e jejunostomia: aspectos da evolução técnica e da ampliação das indicações
- o acesso à luz do estômago e do intestino delgado alto é frequentemente obtido mediante introdução de sondas por via nasal ou oral;
- procedimento indicado para descompressão do trato digestório e ou suporte alimentar por períodos que não excedam um mês – caso período seja prolongado, preconiza-se a realização da gastrostomia – alternativa mais vantajosa à sondagem nasogástrica por ser mais confortável, permitir maior mobilidade do paciente, não interferir com a respiração e os mecanismos fisiológicos de limpeza das vias aéreas;
- quando há impossibilidade de realização ou contraindicação para gastrostomia, a jejunostomia é uma alternativa;
- gastrostomia: procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do estômago através da parede abdominal – as vias de acesso habitualmente empregadas são: laparotomia, endoscopia e laparoscopia;
- a profilaxia da infecção de parede abdominal, sobretudo ao redor da sonda, é feita mediante antibioticoterapia profilática intravenosa com cefalosporina;
a) descompressão gástrica: pode ser obtida por meio de gastrostomia temporária, recomendada ocasionalmente, como complemento de operações abdominais de grande porte para as quais se prenuncia estase gástrica, "íleo adinâmico" prolongado e fístulas digestivas;
	- indicado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, psicóticos, agitados e idosos onde se deseja evitar o desconforto e os riscos do emprego de sonda nasogástrica;
b) alimentação: 
	- temporária: indicada quando o acesso ao trato digestório está temporariamente prejudicado para recuperação e manutenção do estado nutricional: estenose cáustica, câncer do esôfago e megaesôfago e, eventualmente, no coma prolongado;
	- definitiva: terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável da faringe e do esôfago, para os quais não há condições favoráveis de intubação transtumoral, por via endoscópica ou cirúrgica.
c) descompressão e alimentação: na dependência da evolução pós-operatória de algumas cirurgias digestivas mais complexas, a gastrostomia, em determinado momento, pode servir para descompressão do trato digestório e noutra fase ser utilizada para alimentação;
- técnicas:
	- gastrostomia à Stamm;
	- gastrostomia à Witzel;
	- gastrostomia à Depage-Janeway;
	- gastrostomia endoscópica percutânea.
- jejunostomia: procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do jejuno proximal através da parede abdominal;
a) descompressão digestiva: jejunostomia temporária é indicada, ocasionalmente, como complemento de operações abdominais de grande porte nas quais envolvem ressecção gástrica e se prenuncia "íleo adinâmico" pós-operatório prolongado, bem como a ocorrência de fístulas digestivas; 
b) alimentação: 
	- temporária: quando o acesso ao trato digestivo está prejudicado, para recuperação e manutenção do estado nutricional, até que seja restabelecido o trânsito alimentar: estenose cáustica envolvendo esôfago e estômago, e, eventualmente, em pacientes com coma prolongado e passado de gastrectomia;
	- definitiva: terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável do estômago e em pacientes com a deglutição e o apetite afetados, como nas doenças neurológicas.
c) descompressão e alimentação.
- técnicas: 
	- jejunostomia à Witzel;
	- gastrojejunostomia endoscópica percutânea;
	- jejunostomia endoscópica percutânea.
- cuidados pós-operatórios: 
a) após a realização da gastrostomia temporária, a sonda fica aberta, em drenagem espontânea até o restabelecimento do peristaltismo, quando pode ser clampada e utilizada para reposição hídrica e nutricional; em comparação com a via endovenosa, é o método de escolha, principalmente, nos pacientes idosos;
b) a gastrostomia permanente, realizada em virtude de obstrução esofágica, pode receber líquidos como água e leite dentro de 24 horas, enquanto continua a hiper-alimentação endovenosa.
- complicações:
a) a mortalidade após a realização da gastrostomia e jejunostomia é rara se o paciente é adequadamente preparado, se a técnica operatória é bem executada e sem contaminação;
b) a gastrostomia por si só predispõe ao refluxo gastroesofágico, a aspiração e a pneumonia;
c) a morbidez está relacionada principalmente com a incontinência da estomia, infecção da parede e troca de sondas.
Medicamentos orais de uma unidade hospitalar: adequação ao uso por cateteres enterais
- para os pacientes em uso de nutrição enteral (NE) por cateteres é frequente a administração de medicamentos por esse dispositivo, em virtude de ser uma via mais fisiológica, porém não isenta de complicações;
- quando há trituração de comprimidos antes da administração, o fabricante não é mais responsável por qualquer evento desfavorável que ocorrer;
- erros no processo de trituração podem ocasionar obstrução do cateter, contaminação do medicamento, alteração ou inativação do efeito desejado do medicamento ou dos nutrientes, podendo comprometer tanto a TNE (Terapia de nutrição enteral) quanto a efetividade e segurança da terapia farmacológica;
- grande parte dos comprimidos simples podem ser administrados por cateteres enterais desde que preparados de forma correta pois, quando se trata da administração de comprimidos por esta via, devemos considerar não apenas a forma farmacêutica, mas também as características físico-químicas do princípio ativo do medicamento;
- o enfermeiro assume papel fundamental no planejamento dos horários de medicamentos e dieta, sendo, portanto, essencial para a prevenção de potenciais interações;
- as contraindicações da trituração levam em consideração sua formulação farmacêutica (comprimidos de dispersão oral, drágeas, comprimidos de liberação prolongada e efervescentes) e as características específicas de cada medicamento;
- alguns, apesar de não possuírem informações específicas, como “não abrir” ou “não triturar”, têm seu uso por cateteres enterais baseado em evidências, caso do ácido acetilsalicílico no tratamento do infarto agudo do miocárdio;
- medidas que previnam erros dessa natureza incluem a verificação da disponibilidade de formas farmacêuticas líquidas, da troca de via de administração, suspensão temporária do medicamento e até mesmo sua substituição;
- as interações medicamento-nutriente podem comprometer a eficácia terapêutica e afetar o estado nutricional do paciente, portanto, uma vez identificadas, devem ser pensadas estratégias viáveis para que sejam evitadas. 
Hipodermóclise: revisão da literatura para auxiliar a prática clínica
- a hipodermóclise é conhecida também como a administração de fluidos pela via subcutânea;
- utilizada em pacientes que apresentam diagnósticos de desidratação moderada em razão de quadros de disfagias severas, demências, obstrução do intestino por conta de neoplasias, sonolência – há aindaa possibilidade de administração de medicamentos para aqueles pacientes que não apresentam condições para se puncionar um acesso venoso periférico;
- os medicamentos e fluidos administrados por meio da hipodermóclise têm sua absorção por meio do mecanismo da difusão capilar;
- farmacocinética é semelhante a dos medicamentos administrados pela via intramuscular, mas apresenta tempo de ação prolongado, além de melhor tolerabilidade para aqueles medicamentos cujo pH é próximo da neutralidade e que sejam hidrossolúveis;
- possíveis locais de administração:
- para facilitar a administração dos medicamentos por meio da hipodermóclise, sugere-se o uso da hialuronidase, pois esta é uma enzima que degrada o ácido hialurônico presente no tecido, levando à diminuição de sua viscosidade e aumentando, assim, a taxa de absorção dos medicamentos;
- essa técnica vem ganhando seu espaço para uso em pacientes que se encontram em Cuidados Paliativos ou naqueles bastante idosos e debilitados, pois estes apresentam redução de massa muscular, dificuldades em se puncionar acessos periféricos e dificuldades de deglutição;
- as reações adversas mais citadas foram dor, inflamação no local da punção e, até mesmo, edemas e necroses teciduais;
- grande parte das reações adversas ocorreram em decorrência do uso inadequado, como, por exemplo: locais inadequados de punção, medicamento inapropriado para a via, diluição inadequada e falta de rodízio da punção (trocar a cada 96 horas);
- o limite de líquidos para infusão em um período de 24 horas não pode ultrapassar 3.000mL divididos em dois locais de punção diferentes (1.500mL em cada punção a cada 24 horas);
- a técnica da hipodermóclise é uma metodologia segura, eficaz, barata e de fácil aplicabilidade e aparenta trazer alguns benefícios;
- a forma de ser administrada acaba sendo conforme seu uso intravenoso, pois por enquanto não se tem estabelecido qual a forma mais adequada para o preparo e a administração;
- literaturas preconizam que a diluição deva ser de 1mL de medicamento para 1mL de diluente.

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