hemograma com imagens

Prévia do material em texto

ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ 
SER REPRODUZIDA SEM A 
REFERÊNCIA DO AUTOR 
INTERPRETAÇÃO CLÍNICA 
DO HEMOGRAMA 
ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA 
HEMOGRAMA 
 Exame complementar mais solicitado em avaliações 
médicas. 
 
 Coadjuvante no diagnóstico e acompanhamento de 
doenças infecciosas, doenças crônicas, emergências 
clínicas e cirúrgicas, acompanhamento de quimio e 
radioterapia. 
 
 Raramente faz ou descarta diagnósticos ... 
O HEMOGRAMA 
 
 
 Avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos 
figurados do sangue. 
 Contagem Automatizada das Células 
 Microscopia 
 
 
O HEMOGRAMA REFLETE... 
 A FUNÇÃO MEDULAR / HEMATOPOESE 
 
 
 A INTEGRIDADE DOS SISTEMAS 
ENVOLVIDOS NA SOBREVIDA DAS CÉLULAS 
HEMATOLÓGICAS NA CIRCULAÇÃO 
 
 
A FUNÇÃO MEDULAR... 
 A MEDULA ÓSSEA 
 Órgão de origem de todas as células sanguíneas 
a partir da Stem-cell (célula tronco, ou 
pluripotente) 
 Ambiente propício à proliferação e 
diferenciação das células hematopoiéticas. 
 Componente Celular 
 Microambiente 
 Alvo da ação de inúmeras citocinas inflamatórias 
e proteínas reguladoras, além da ação de drogas 
e agentes infecciosos. 
SOBREVIDA DAS CÉLULAS 
HEMATOLÓGICAS NA CIRCULAÇÃO 
 Fisiologia 
 Hemácias: 120 dias 
 Neutrófilos: cerca de 8h 
 Plaquetas: 7 a 10 dias 
 Linfócitos: vários anos (toda uma vida ..) 
 Integridade estrutural 
 Doença Falciforme 
 Função Esplênica 
 Componente distributivo 
 O compartimento de reserva leucocitário no endotélio dos 
vasos (não é contado no hemograma !) 
 Auto-imunidade, citocinas 
 
 
 
O HEMOGRAMA NAS DOENÇAS DO 
SISTEMA HEMATOPOIETICO 
 
 Doenças primárias da medula óssea (células progenitoras 
ou microambiente medular) 
 Doenças medulares secundárias a agentes externos 
(químicos ou infecciosos) 
 Doenças que envolvem anormalidades bioquímicas ou 
estruturais das células da Hematopoese 
 Doenças que comprometam o aporte de substratos 
necessários à Hematopoese (anemias carenciais) 
 
O HEMOGRAMA NAS DIVERSAS 
SITUAÇÕES CLÍNICAS 
 PROCESSO INFLAMATÓRIO 
 Evento central, desencadeador ou resultante, presente em 
quase todos os processos mórbidos do organismo. 
 
 Ocorre sob a ação das citocinas inflamatórias. 
 
 As células hematopoiéticas são protagonistas do processo 
inflamatório, e ao mesmo tempo sua produção é afetada 
por ele. 
 
 Os impactos da ação das citocinas inflamatórias na MO e 
no sistema reticuloendotelial refletem-se no hemograma. 
 
O HEMOGRAMA 
 ERITROGRAMA 
 
 LEUCOGRAMA 
 
 CONTAGEM DE PLAQUETAS 
O HEMOGRAMA 
 Antigamente... 
 Hemoglobina medida por colorimetria 
 Centrifugação para Hematócrito 
 Contagem de leucócitos em câmara 
(Hemocitômetro) 
 Contagem de plaquetas por microscopia de fase 
 Contagem de hemácias em alguns casos 
 Diferencial de leucócitos pela microscopia ótica 
 Ìndices hematimétricos calculados 
O HEMOGRAMA NA ERA DA 
AUTOMAÇÃO 
 Princípio Coulter (Anos 50) 
 Medida e contagem dos pulsos de impedância 
gerados quando células em meio condutor 
passam por orifício pelo qual flui uma corrente 
contínua. 
 Cada célula gera um aumento de impedância 
(pulso contagem de células) 
 Aumento da impedância proporcional ao 
tamanho da célula 
 Hoje: nos contadores de pequeno porte e um dos 
princípios dos contadores mais modernos 
 
CONTADORES AUTOMATIZADOS – 
COMBINAÇÕES DE TECNOLOGIAS 
 Contagem de eritrócitos e plaquetas polimiares de volume 
(cuidado com microcitoses extremas, esquizócitos ou 
macroplaquetas) e com plotagem de gráficos de volume e 
distribuição por alguns aparelhos (parâmetros adicionais) 
 
 Lise dos eritrócitos para contagem de leucócitos e dosagem de 
hemoglobina (eritroblastos não sofrem lise ! Serão contados 
como leucócitos ! Aparelhos modernos têm funções 
específicas) 
 
 Diferencial de leucócitos por combinações de metodologias 
 
 Medição do VCM, ou cálculo do hematócrito 
 
Linfócitos 
Monócitos 
Neutrófilos 
Eosinófilos 
Fantasmas 
RBC 
CBC + DIFF 
Basófilos 
 
O HEMOGRAMA AUTOMATIZADO - 
PARÂMETROS 
 Contagem de Hemácias 
 Dosagem de Hemoglobina 
 Dosagem do Hematócrito (ou Medida do VCM) 
 Contagem global de leucócitos 
 Contagem de Plaquetas 
 Contagem diferencial de leucócitos: parâmetros 
fornecidos variam de um aparelho para outro 
 Contadores menores: granulócitos, linfócitos e monócitos 
 Ìndices hematimétricos: depende do aparelho... 
 RDW – Red blood cell Distribution Width – idem 
 PDW – Platelets Distribution Width - idem 
HEMOGRAMA – ERA DA AUTOMAÇÃO 
 Progressos 
 Procedimentos manuais 
 Contadores semi-automatizados 
Hemácias, Leucócitos e Plaquetas 
 Contadores com diferencial em 3 partes 
Neutrófilos, linfócitos e “outras” 
 Contadores com diferencial em 5 partes 
Neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e 
basófilos 
Automação da confecção de lâminas, da coloração de 
lâminas e AUTOMAÇÃO DA MICROSCOPIA. 
 
 
NOVAS TECNOLOGIAS – APLICAÇÕES 
E VANTAGENS 
 Permitem o processamento de maior número 
de amostras em menor tempo 
 Reduzem os procedimentos manuais 
 Reduzem o impacto dos interferentes 
laboratoriais 
 REDUZEM ERROS !! 
 Tecnologias mais modernas têm menor 
chance de falhas, mas sua aquisição e 
utilização podem ser limitadas ... 
 
 
QUEM NÃO TEM CÃO... 
 
CONTAGEM DIFERENCIAL DE 
LEUCÓCITOS MANUAL 
 È mais demorada e menos precisa que a a contagem eletrônica, 
são contadas 100 a 200 células, em lugar de milhares de células 
(nos contadores eletrônicos) 
 Baixa reprodutibilidade e difícil controle de qualidade 
 
 Indispensável para os contadores compactos, que fornecem 
apenas leucócitos e diferencial simplificado (granulócitos, 
linfócitos e monócitos) 
 
 Depende da qualidade do esfregaço (distribuição das células) e 
da coloração (que pode ser manual ou automatizada) 
 
 Possibilidade de avaliação citomorfológica... 
 
 
 
REVISÃO MICROSCÓPICA DE LÂMINAS DE 
HEMOGRAMA – QUANDO REALIZAR ? 
Nos contadores compactos 
Nos casos onde os modernos contadores sugerem 
“flags” morfológicos ou possibilidade de “confusão” 
de tipos celulares por superposição das 
características. 
 
 EXEMPLOS: 
Flag de desvio à esquerda 
Flag de linfócitos atipicos, ou blastos 
Flag de macroplaquetas ou agregados 
Flag em série eritrocítica 
 
CONTAGEM DIFERENCIAL DE 
LEUCÓCITOS – QUANDO REALIZAR ? 
 Em casos de anormalidades numéricas, para avaliar 
superposição de tipos celulares ou anormalidades 
morfológicas sutis. 
 EXEMPLOS: 
Monocitose 
Linfocitose 
Leucocitose ou leucopenia 
 
 Em qualquer caso, a intenção é complementar a 
contagem diferencial eletrônica, e não substituí-la ! 
HEMOGRAMA – ASPECTOS PRÁTICOS 
 Coleta: tubo com EDTA. Jejum não é necessário. 
Evitar 2h após refeições fartas ou gordurosas 
 
 Variações biológicas: início da manhã; após exercício 
e stress fisiológico 
 
 Interferentes: Lipemia, paraproteinas... 
 Coleta em membro com infusões EV 
 
 Em situações de desidratação, perda volêmica aguda 
ou perda plasmática, o eritrograma, mesmo correto, 
não reflete a realidade. 
 
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO 
CLÍNICA 
 ERITROGRAMA 
 Hc (milhões/mm3) 
 Hb (g/dl); Hematócrito (%) 
 VCM: (Hto X 10) / Hc (fl) 
 HCM: (Hb X 10) / Hc (pg) 
 CHCM: (Hb X 100) / Hto (%) 
 RDW (ìndice de anisocitose) 
 Observações morfológicas 
RDW – ÍNDICE DE ANISOCITOSE 
 
RDW-SD 
 
RDW-CV 
 
 
 
ERITRÓCITOSERITROGRAMA – VALORES DE 
REFERÊNCIA 
 Homem Mulher 
 Hemácias: 4,5 – 6,1 4,1 – 5,3 
 Hemoglobina: 12,8 - 17,8 11,5 – 16,4 
 Hematócrito: 40 – 54 36 – 48 
 VCM: 80 – 98 
 HCM: 27 – 33 
 CHCM: 31 – 36 
 RDW: 11 - 15 
ERITROGRAMA 
 ANEMIAS 
 CLASSIFICAÇÃO PELO VCM 
 MICROCÍTICAS 
 MACROCÍTICAS 
 NORMOCÍTICAS 
 
 CLASSIFICAÇÃO PELA FISIOPATOGENIA 
 HIPORREGENERATIVAS 
 HIPERREGENERATIVAS 
Obs: Em função da contagem de reticulócitos 
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO 
CLÍNICA 
 RETICULÓCITOS 
 Eritroblasto após a extrusão do núcleo, ainda 
com RNA ribossomal residual, que pode ser 
corado por corantes supra-vitais. 
 Avaliação inicial de anemia – diagnóstico 
 Acompanhamento de tratamento – resposta 
terapêutica, adesão ao tto... 
 Reflete eficiência da resposta medular. 
 Contagem automatizada. Recentemente, de 
maturação reticulocitária... 
 
 
 
ERITROGRAMA 
 ANEMIAS 
 Avaliar índices hematimétricos: 
 
 Microcitose isolada 
 Microcitose e anisocitose 
 Macrocitose com ou sem anisocitose 
 Anisocitose isolada 
 CHCM aumentado e macrocitose 
 CHCM aumentado e microcitose 
MICROCITOSE E HIPOCROMIA 
MACROCITOSE 
Comparação do tamanho Linfócito X 
Eritrócitos 
Macrocitose Microcitose 
ERITROGRAMA 
 Anemias – continuação 
 
 Observações morfológicas 
 Policromasia 
 Poiquilócitos 
 Esquizócitos, esferócitos, Hc em alvo, Hc em 
lágrimas, Eritroblastos, hemácia em foice etc... 
 Observar leucometria e plaquetas 
RETICULÓCITOS E POLICROMASIA 
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO 
CLÍNICA 
 Anemias – Dicas Práticas 
 Anemia ferropriva: anemia microcítica, hipocrômica e com 
anisocitose. Microcitose ~ Anemia 
 
 Talassemia: microcitose desproporcional à anemia, sem 
anisocitose, sem hipocromia e com Hc normal 
 
 Anemia Megaloblástica: Macrocítica, podendo ser 
hipocrômica, com anisocitose, frequentemente 
acompanhada de alterações na leucometria e plaquetas. 
VCM em geral >= 115 fl 
 
 Anemias macrociticas – SMD, reticulocitose, etc... 
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO 
CLÍNICA 
 Anemias – Dicas Práticas 
 
 Anemia hemolítica : anisocitose, policromasia, 
pode ser macrocítica, pode haver eritroblastos, 
esferócitos ou esquizócitos (ver plaquetas, 
PTT !). 
 
 Anemia por perdas agudas: em geral 
proporcional, Hc diminuidas, sem anisocitose ou 
alterações de volume. Pode haver eritroblastos !! 
Eventualmente, leucocitose com desvio à 
esquerda (Reação Leucoeritroblástica) 
 
 
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO 
CLÍNICA 
 Anemia – dicas práticas 
 
 Anemia “Doença Crônica” ... 
 
 Macrocitose e CHCM aumentado: crioaglutininas. 
Há redução das Hc ao contador ! 
 
 Microcitose com CHCM aumentado: 
esferocitose. 
 
ERITROGRAMA 
 ERITROCITOSE OU POLIGLOBULIA 
- Conceito: 
- Causas: 
- Doenças Mieloproliferativas 
- Hipoxemia crônica 
- Tumores secretores de Eritropoetina 
- Pseudopoliglobulia 
- Adaptativa, variação na normalidade 
 
 
ERITROGRAMA 
 ERITROCITOSE OU POLIGLOBULIA 
 Observar leucograma e plaquetas; leucocitose ou 
plaquetose, desvio à esquerda, anormalidades 
morfológicas... 
 Avaliação da massa eritrocitária e do volume 
plasmático 
 História Clínica, Ex. físico e Ex. específicos 
 
LEUCOGRAMA 
 Contagem Global de Leucócitos 
 Neutrófilos 
 Segmentados, bastões. 
 Metamielócitos, mielócitos, promielócitos, 
blastos. 
 Eosinófilos 
 Basófilos 
 Linfócitos 
 Monócitos 
 O “Desvio à Esquerda” 
 
LEUCOGRAMA 
 Compartimento granulocítico 
 POOL MEDULAR: 90% (mitótico e de 
maturação) 
 POOL PERIFÉRICO: 40% circulante 
 60% marginal 
O pool marginal é mobilizado para circulante 
sob estímulos adrenérgicos, corticóides, 
etc... 
Considerar esta distribuição ao avaliar 
leucocitoses e “leucopenias” 
LEUCOGRAMA 
 VALORES DE REFERÊNCIA 
 
 Leucócitos: 3600 – 11000/mm3 
 Neutrófilos: 1500 – 7000 /mm3 (45-70%) 
 Linfócitos: 1000 – 4500 / mm3 (20-50%) 
 Eosinófilos: 50 – 600 /mm3 (1 – 6%) 
 Basófilos: 0 – 200 / mm3 (2 – 10%) 
 Monócitos: 100 – 1000 / mm3 (2 – 10%) 
LEUCOGRAMA 
 LEUCOCITOSES COM NEUTROFILIA 
 
 Neutrofilia sem “desvio” 
 Stress, corticosteróides, infecções, atividade 
física, gravidez... 
 
 Neutrofilia com “desvio” 
 Presença de bastões ( >10%) 
 Presença de formas mais jovens (desvio 
escalonado) 
LEUCOGRAMA 
 Neutrofilia com “desvio” 
 
 Sugere infecção, mas pode ocorrer em 
sangramentos agudos (Reação 
Leucoeritroblástica) ou em Doenças 
Mieloproliferativas. 
 
 Pode ocorrer precocemente no curso de uma 
infecção, ou tardiamente, com o paciente já em 
recuperação ! AVALIAÇÃO CLÍNICA É 
SOBERANA !!! 
LEUCOGRAMA 
 LEUCOCITOSE 
 
 Quando a leucocitose é significativa, chama-se de 
“Reação Leucemóide” (> 50 mil leuco/mm3). 
 
 Considerar a Clínica ! Paciente assintomático: 
pensar em Doença Mieloproliferativa Crônica. 
 
 
NEUTROFILIA COM DESVIO Á ESQUERDA 
LEUCOGRAMA 
 LEUCOCITOSE 
 
 No curso de doença infecciosa, provavelmente é 
secundária. 
 
 Desvio até Mieloblastos, Eosinofilia, basofilia... 
 
 Granulações Tóxicas, Vacuolização neutrofílica, 
diminuição de eosinófilos... 
 
 
LEUCOGRAMA 
 LEUCOCITOSE 
 
 Mielograma frequentemente não ajuda. 
 
 Fosfatase alcalina leucocitária aumentada sugere 
reacional, diminuida ou “zero”, Doença 
Mieloproliferativa. 
 
 Observação evolutiva ! ! ! 
 
LEUCOGRAMA 
IMPORTANTE !!! 
 
 Crianças até 6 anos têm inversão, com 
predomínio de linfócitos. Predomínio de 
Neutrófilos é dado relevante para infecção 
bacteriana ! 
LEUCOGRAMA 
 NEUTROPENIA 
 “Benigna étnica”; distributiva 
 Cíclica 
 Drogas (propiltiouracil, clozapina, fenotiazinas, 
sais de ouro, cloranfenicol, quinidina, etc...) 
 Infecções virais (dengue, sarampo, varicela), 
infecções bacterianas graves... PROC. 
INFLAMATÓRIO EXTENSO ! 
 Doenças auto-imunes, AIDS, Hep. C... 
 Def de Vit B12, Doenças hematológicas (em 
geral com outras alterações ao hemograma) 
LEUCOGRAMA 
 LINFOCITOSE 
 Avaliação morfológica dos linfócitos 
 Quadro viral (linfócitos atípicos) 
 Doenças Linfoproliferativas Crônicas 
(considerar idade ! Linfocitose > 4500/mm3 
mantida em adultos, fenotipar !!) 
 Leucemia Aguda – LLA. Os contadores podem 
considerar blastos de pequeno porte e baixa 
complexidade interna como linfócitos. Em geral, 
dão flag de Blastos. 
LEUCOGRAMA 
 MONOCITOSE 
 Lactentes costumam apresentar neutrofilia e 
monocitose em infecções. 
 Pode acompanhar a neutrofilia em infecções 
bacterianas. 
 Tb, Endocardite Subaguda... 
 Síndrome Mielodisplásica... 
 Linfócitos atípicos – os aparelhos dão flag e 
contam como monócitos. 
 Blastos – idem aos linfócitos atípicos 
 
 
MONÓCITOS E LINFÓCITOS ATÍPICOS 
LEUCOGRAMA 
 EOSINOFILIA 
 Infecções parasitárias 
 Alergias 
 Pós Radioterapia 
 Causas mais incomuns: Doença de Hodgkin, 
Colagenoses, Tb, Vasculites, IRC, diálise 
peritoneal, esplenectomia, etc... 
 Síndrome Hipereosinofílica 
 EOSINOPENIA 
 Stress fisiológico, infecções bacterianas, uso de 
corticóides 
EOSINOFILOS E BASÓFILOS 
LEUCOGRAMA 
 LINFOPENIA 
 Linfócitos < 1000/mm3 
 Stress; pode estar associada a eosinopenia 
(transitória). 
 Infecções bacterianas 
 Pós-radioterapia, uso deimunossupressores, 
SIDA, Doença de Hodgkin, LES, etc... 
LEUCOGRAMA 
 DICAS 
 Leucócitos totais e valores absolutos. 
 Desvio à esquerda, %... 
 Leia sempre as observações morfológicas 
 Nunca trate o hemograma ! Veja a data e as 
circunstâncias da coleta. 
 Na dúvida, acompanhamento evolutivo 
 “Leucopenia” é termo vago; deve ser evitado ! 
 
LINFÓCITOS ATÍPICOS, BLASTOS E 
MONÓCITOS 
CONTAGEM DE PLAQUETAS 
 Mais suscetível a erros, apesar dos progressos 
tecnológicos... 
 
 VALORES DE REFERÊNCIA: 150 – 450 mil/mm3 
 
 Grande variabilidade em contagens baixas (< 20 
mil/mm3) 
CONTAGEM DE PLAQUETAS 
 PLAQUETOPENIA 
 
 Pseudoplaquetopenia – agregação plaquetária por 
EDTA. 
 
 Estocagem, coágulo, má homogeneização. 
 
 Microscopia sempre !! 
 
 Presença de macroplaquetas 
 
 Avaliar leucograma e eritrograma 
CONTAGEM DE PLAQUETAS 
 PLAQUETOPENIA 
 Causas periféricas - HCV, HIV, HBV, infecções 
virais, hiperesplenismo,PTT, CIVD, gestacional, 
etc... 
 
 Causas medulares (raramente isoladas) – 
infiltraçaõ neoplásica da medula, aplasia 
medular, pós-quimioterapia ou radioterapia, 
etc... 
CONTAGEM DE PLAQUETAS 
 PLAQUETOSE (TROMBOCITOSE) 
 
 Processos inflamatórios crônicos ou agudos. 
 Deficiência de ferro 
 Doenças Mieloproliferativas Crônicas – avaliação 
clínica. 
 Mielograma em geral ajuda pouco. 
OBRIGADA ! 
ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA 
MÉDICA HEMATOLOGISTA 
HEMOCE-CE