SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE -PROENF

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PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 
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A medicina é uma ciência em permanente
atualização científica. À medida que as novas 
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso 
conhecimento, modificações são necessárias nas 
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SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (PROENF)
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Maria do Carmo Rocha Laurent – Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Rio 
Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Educação Psicomotora. Enfermeira da Unidade de 
Internação Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Integrante do Grupo de 
Trabalho do Diagnóstico de Enfermagem do HCPA 
A SISTEMATIZAÇÃO
DA ASSISTÊNCIA 
DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA 
MARIA DO CARMO ROCHA LAURENT 
VERA LÚCIA MENDES DIAS 
Vera Lúcia Mendes Dias – Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do 
Sul (UFRGS). Especialista em Gestão em Saúde pela Escola de Administração da Universidade 
Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Informática em Saúde pela Pontifícia 
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Enfermeira de Intensivismo Pediátrico 
até 2002. Assessora de Informática em Enfermagem no HCPA 
INTRODUÇÃO 
A criança, em sua caminhada evolutiva, amadurece gradualmente nos aspectos 
biológico, cognitivo e afetivo, adquirindo habilidade e construindo sua personalida­
de e seus valores. Nessa evolução, são de fundamental importância as condições 
do meio, a proteção e o afeto de um adulto, para que ela possa desenvolver o seu 
potencial. 
A hospitalização é uma situação traumática para o paciente pediátrico, que causa um estado 
de insegurança e ameaça psíquica. A hospitalização e a doença podem provocar alterações 
significativas no crescimento e no desenvolvimento da criança. A doença leva ao desequilíbrio 
físico, emocional e cognitivo, provocando estresse na criança e em sua família. 
O cuidado da equipe de saúde à criança requer observação e zelo em seu planejamento e 
execução e deve considerar as peculiaridades de cada uma, de forma a favorecer sua adapta­
ção ao hospital, estabelecendo um vínculo de confiança entre a criança, a família e a equipe. 
O cuidado de enfermagem em pediatria está baseado na ciência como estrutura teórica. O 
seu fazer requer conhecimentos como semiologia, anatomia, fisiologia, psicologia, sociologia, 
entre outras disciplinas comuns a outras profissões que tratam do ser humano. 
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IA A enfermagem compreende o ato de cuidar em uma relação viva com o ser cuidado. 
A sistematização da assistência de enfermagem é a metodologia através da qual as 
estruturas teóricas e científicas são aplicadas à prática do cuidado. Trata-se de uma 
abordagem deliberativa de solução de problemas que exige habilidades 
cognitivas, técnicas e interpessoais e está voltada para a satisfação das necessidades 
humanas. 
O processo de enfermagem, ou sistematização da assistência de enfermagem (SAE), objetiva 
principalmente oferecer uma estrutura através da qual as necessidades individuais do paciente, 
da família e da comunidade possam ser satisfeitas. Compreende uma série planejada de 
ações que visam ao bem-estar do paciente ou ao máximo de qualidade de vida pelo tempo 
que for possível. 
A SAE objetiva também tornar visível o saber e o fazer da enfermagem como profissão através 
de uma linguagem padronizada e universal. A partir dela, pode-se criar uma base de dados 
para pesquisa, gerando novos conhecimentos que consubstanciam a função independente 
do enfermeiro na área da saúde, reforçando também seu papel interdisciplinar. 
OBJETIVOS 
Espera-se que, ao final da leitura deste capítulo, o leitor seja capaz de: 
■■■■■ descrever a relação entre coleta de dados e análise de dados; 
■■■■■ indicar o objetivo de uma anamnese de enfermagem e de um exame físico; 
■■■■■ explicar a relação entre interpretação e validação de dados e de hipóteses diagnósticas; 
■■■■■ relacionar e discutir as etapas do processo diagnóstico de enfermagem; 
■■■■■ formular diagnósticos de enfermagem a partir de informações dadas; 
■■■■■ desenvolver um plano de cuidado considerando o histórico de enfermagem. 
 
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ESQUEMA CONCEITUAL 
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Etapas da sistematização da assistência de enfermagem 
Anamnese e exame físico de enfermagem do paciente pediátrico 
Objetivos da anamnese 
Estrutura da anamnese e do exame físico 
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A sistematização 
da assistência 
de enfermagem 
em pediatria 
Diagnóstico de enfermagem 
Prescrição de enfermagem 
Evolução de enfermagem 
Quando fazer 
Estrutura do diagnóstico de enfermagem 
Como fazer 
Quando fazer 
Estrutura da prescrição de enfermagem 
Quando fazer 
Estrutura da evolução de enfermagem 
Como fazer 
Quando fazer 
Integrando as etapas da sistematização da assistência de enfermagem 
Diagnósticos e intervenções de enfermagem no paciente pediátrico 
Padrão respiratório ineficaz 
Déficit no volume de líquido 
Alteração na eliminação urinária 
Diarréia 
Integridade da pele prejudicada 
Dor aguda 
Risco para infecção 
Nutrição alterada 
Mobilidade física prejudicada 
Conflito de desempenho de papéis dos pais 
Déficit de lazer 
Déficit de conhecimento 
Caso clínico 1 
Caso clínico 2 
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IA ETAPAS DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIADE ENFERMAGEM
A seqüência das etapas da SAE varia em número e em denominação, de acordo com os princípios 
e pressupostos dos teóricos da enfermagem. Neste capítulo, serão tratadas quatro etapas, a 
saber: 
■■■■■ anamnese e exame físico; 
■■■■■ diagnóstico de enfermagem; 
■■■■■ prescrição de enfermagem; 
■■■■■ evolução de enfermagem. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM DO PACIENTE
PEDIÁTRICO
A anamnese e o exame físico compreendem a primeira etapa da SAE. A anamnese é 
uma das formas de coleta de informações referentes ao paciente, à família ou à co­
munidade; tem o objetivo de levantar dados que identifiquem as necessidades e as 
reações humanas. Essa etapa pode ser desenvolvida na forma de texto livre ou através 
de um instrumento estruturado e seqüencial de entrevista e exame físico. 
A anamnese é fundamental para um diagnóstico preciso. Quando se colhe dados de anamnese, é 
importante saber dirigir as perguntas e utilizar uma linguagem acessível, para facilitar as respos­
tas. A anamnese deve ser a mais completa possível, a fim de representar a evolução da criança, 
devendo ser realizada com um familiar que a conheça. 
O exame físico da criança dá ênfase a muitas características que diferem daquelas 
que se enfatiza no adulto. A anamnese e o exame físico são etapas distintas na 
avaliação de um paciente, uma complementando a outra e levando a um diagnóstico. 
O registro do exame físico em crianças representa o relato de um momento específico dela, 
enquanto ela está mudando contínua e rapidamente. Portanto, será usado como base para deter­
minar se a criança está crescendo e desenvolvendo-se normalmente. A presença dos pais nesse 
momento tranqüiliza a criança e facilita a tarefa do examinador. 
Objetivos da anamnese 
A anamnese tem como objetivos: 
■■■■■ estabelecer uma relação entre enfermeiro, criança e família; 
■■■■■ conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados ao processo saúde/doença; 
■■■■■ obter elementos para guiar o enfermeiro no exame físico do paciente; 
■■■■■ direcionar as intervenções de enfermagem para as necessidades de cuidados. 
 
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Estrutura da anamnese e do exame físico 
O instrumento de anamnese e exame físico do paciente estrutura-se em quatro partes, que são: 
■■■■■ identificação do paciente; 
■■■■■ história da doença e necessidades humanas; 
■■■■■ impressão; 
■■■■■ identificação do profissional que coletou os dados. 
Quando fazer 
A anamnese e o exame físico devem ser feitos no momento da internação ou quando as condi­
ções clínicas do paciente permitirem. Sugere-se que os dados de anamnese sejam retomados 
anualmente caso a criança retorne ao serviço. 
Já o exame físico deve ser realizado a cada reinternação, independentemente do tempo. Assim, 
a anamnese e o exame físico estarão sempre atualizados. 
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1. O processo de enfermagem ou sistematização da assistência de enfermagem 
objetiva principalmente oferecer uma metodologia através da qual as necessida­
des individuais do cliente, da família e da comunidade possam ser satisfeitas. 
Marque a alternativa verdadeira: 
A) São etapas da SAE a anamnese, o exame físico e a lista de problemas e 
resultados. 
B) A SAE é uma obrigação legal do profissional enfermeiro conforme a Lei do 
Exercício Profissional. 
C) A SAE é hermética; depois de concluída uma etapa, inicia-se outra, e não há 
relação entre as mesmas. 
D) A SAE é importante na clínica de adultos, mas não se aplica na pediatria 
porque impossibilita o cuidado humanizado à criança. 
2. Em relação à anamnese e ao exame físico, marque a afirmativa FALSA: 
A) É a primeira etapa da SAE e uma das formas de coleta de informações refe­
rentes ao cliente, à família ou à comunidade. 
B) Na pediatria, devem ser realizados com um familiar que conheça a criança. 
C) A anamnese e o exame físico do paciente pediátrico devem ser feitos a cada 
ano, no caso de internações freqüentes. 
D) Quando colhemos dados de anamnese, é importante saber dirigir as pergun­
tas, utilizando uma linguagem acessível, para facilitar as respostas. 
Respostas no final do capítulo 
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3. Diferencie anamnese de exame físico no que se refere à sua definição, às suas 
finalidades e ao período de realização.
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Anamnese Exame físico 
Definição 
Finalidade(s) 
Período 
de realização 
4. Que cuidados devem ser observados durante a anamnese? Por quê? 
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........................................................................................................................................................
5. Sobre a coleta de informações do paciente, pode-se dizer que: 
I –	 Uma das finalidades da anamnese é coletar informações necessárias para o 
diagnóstico e planejamento das intervenções de enfermagem. 
II – Os recursos empregados para o reconhecimento dos problemas do paciente 
são a entrevista, o exame físico e exames complementares. 
III – O registro do exame físico em crianças funciona como base para determinar 
se a criança está crescendo e se desenvolvendo normalmente. 
A) I e III estão corretas.
B) I, II e III estão corretas.
C) Apenas III está correta.
D) II e III estão corretas.
Resposta no final do capítulo 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
O diagnóstico de enfermagem “é um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, 
da família ou da comunidade aos problemas de saúde, processos vitais, reais ou 
potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção das 
intervenções de enfermagem, visando ao alcance de resultados pelos quais a enfermeira 
é responsável” (Carpenito, 1997, p. 28). 
O diagnóstico de enfermagem é uma forma de expressar as necessidades de cuidados que se 
identificam naqueles de quem se cuida, tornando possível a aplicação de intervenções de 
enfermagem. 
 
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Estrutura do diagnóstico de enfermagem 
A estrutura do diagnóstico de enfermagem consta de título, etiologia e sinais e sintomas: 
■	■■■■ título do diagnóstico: define a resposta do paciente. Exemplo: padrão respiratório ineficaz; 
■	■■■■ etiologia: encontrada na literatura como fator relacionado, refere-se às causas que determinaram 
a resposta. Exemplo: processo infeccioso de vias aéreas, atividade neuromuscular prejudicada; 
■	■■■■ sinais e sintomas: ou características definidoras, conforme alguns autores, são as manifestações 
do paciente dentro de suas necessidades humanas. Exemplo: dispnéia, estertores, sudorese, 
cianose, retrações intercostais. 
Considerando os exemplos acima, o diagnóstico poderia ser assim descrito: padrão respiratório 
ineficaz relacionado ao processo infeccioso de vias aéreas, evidenciado por dispnéia, cianose, 
retrações intercostais. 
Na prática, para viabilizar o registro dos diagnósticos de enfermagem, pode-ser utilizar apenas 
o título do diagnóstico e, na primeira vez em que ele é listado para o cliente, associar o fator 
relacionado. 
Como fazer 
Após a coleta de informações através da avaliação do paciente, da anamnese e exame 
físico, da revisão do prontuário e dos resultados dos exames laboratoriais, o enfermeiro 
deve analisar e identificar os dados relevantes e agrupá-los, para gerar as hipóteses 
diagnósticas. O conhecimento dos sinais e sintomas, das etiologias e dosconceitos 
dos diagnósticos de enfermagem, além do uso da lógica, fornece pistas para a 
interpretação dessas hipóteses. 
Uma vez geradas, as hipóteses diagnósticas devem ser validadas. Para essa validação, o 
enfermeiro usa o conhecimento científico relacionado aos sinais e sintomas encontrados, sua 
experiência e intuição, relacionando-os com o cliente dentro de um contexto. 
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Da validação das hipóteses diagnósticas surgem os diagnósticos prioritários do cliente, os 
quais, depois de listados, são o foco das intervenções de enfermagem. O enfermeiro deve 
escolher o diagnóstico mais abrangente dentro de cada necessidade humana e, após essa escolha, 
determinar a etiologia para, então, planejar as intervenções e definir os resultados esperados. 
Quando fazer 
Os diagnósticos de enfermagem são feitos após a coleta e a interpretação dos dados sobre o 
paciente na sua admissão no hospital e após as avaliações diárias. Os diagnósticos de enfermagem 
devem ser avaliados e atualizados diariamente de acordo com a condição em que se encontram, 
listando-se esta condição ao lado de cada diagnóstico. 
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6. Um diagnóstico de enfermagem é: 
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A) a identificação de uma doença com base em uma avaliação específica de 
sinais físicos, sintomas, histórica clínica do paciente e resultados de exames 
e procedimentos. 
B) o diagnóstico e tratamento das respostas humanas à saúde e doença. 
C) o avanço do desenvolvimento, testagem e refinamento de uma linguagem de 
enfermagem comum. 
D) um julgamento clínico sobre respostas do indivíduo, família ou comunidade a 
problemas de saúde ou processos de vida reais ou potenciais. 
7. Qual das situações abaixo demonstra uma prática correta para evitar/reduzir 
erros na coleta de dados? 
A) O enfermeiro que ausculta sons pulmonares anormais não está certo a res­
peito do que está ouvindo com o estetoscópio, assim solicita a um colega 
mais experiente que ouça os sons do paciente. 
B) Após fazer uma avaliação, o enfermeiro reconsidera criticamente seu nível 
de conforto e competência por meio de entrevista. 
C) As avaliações do enfermeiro a respeito do paciente variam conforme a parte 
da avaliação que ele se lembra de fazer primeiro. 
D) O enfermeiro solicita que seu colega registre os dados da análise. 
8. A expressão “deficiência de lactose” no diagnóstico de diarréia por deficiência 
de lactose é um/uma: 
A) etiologia ou fator relacionado.
B) diagnóstico de enfermagem.
C) fator de risco.
D) sinal/sintoma.
Respostas no final do capítulo 
9. De que forma pode ser feita a validação das hipóteses e o que se origina dela? 
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
Prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que 
direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada 
e contínua, objetivando a: 
■	■■■■ prevenção; 
■	■■■■ promoção; 
■	■■■■ proteção; 
■	■■■■ recuperação; 
■	■■■■ manutenção da saúde. 
A prescrição de enfermagem consiste no planejamento para a execução das interven­
ções ou ações de enfermagem. 
A Lei do Exercício Profissional de Enfermagem no Brasil atribui ao enfermeiro a prescrição de 
enfermagem como atividade privativa, sendo uma função essencial deste profissional (Barros, 
1998). 
Estrutura da prescrição de enfermagem 
A prescrição da enfermagem é estruturada da seguinte forma: 
■	■■■■ ação/conteúdo: responde à pergunta: “O que será feito para que se possa resolver ou melhorar 
o problema de saúde do paciente?”. O verbo deve estar no infinitivo; define o grau de
dependência do paciente. Exemplo: aspirar secreções;
■	■■■■ complemento: individualiza o cuidado, completa a ação. Verbo, se presente, deve estar no 
gerúndio; responde a perguntas como: “Como? Onde? Quando? Por quê? De que forma? Por 
quanto tempo?”. Exemplo: aspirar secreções usando sistema fechado; 
■	■■■■ freqüência: número de vezes que a ação será executada no período de validade da prescrição. 
Exemplo: aspirar secreções usando sistema fechado, de 6 em 6 horas; 
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■	■■■■ aprazamento: é a parte da prescrição em que serão colocados os horários que serão checados 
pelo profissional executor do cuidado. Exemplo: aspirar secreções usando sistema fechado, 
de 6 em 6 horas, às 24, 6, 12 e 18 horas. 
Quando fazer 
A prescrição de enfermagem deve ser feita após definição dos diagnósticos e etiologias de cada 
diagnóstico. A primeira prescrição deve ser elaborada na internação do paciente, com vistas a 
priorizar as ações de enfermagem. A prescrição de enfermagem tem validade de 24 horas e deve 
ser feita diariamente pelo enfermeiro. Deve estar em concordância com a evolução do paciente e, 
por isso, deve ser atualizada sempre que necessário. 
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10. Se pensarmos na estrutura de cada etapa da SAE, podemos dizer que fazem 
parte da estrutura da prescrição de enfermagem: 
A) identificação do cliente, história da doença e necessidades humanas.
B) título, etiologia e sinais e sintomas.
C) ação, complemento, freqüência e aprazamento.
D) subjetivo, objetivo, impressão e conduta.
11. O planejamento/prescrição é uma categoria de comportamentos de enferma­
gem em que: 
A) o enfermeiro estabelece a necessidade de cuidado de saúde para o paciente.
B) o médico define o plano de cuidado para o paciente.
C) metas centradas no paciente e resultados esperados são definidos.
D) o paciente regula o cuidado mais adequado para o seu caso.
12. Quanto às etapas da SAE, é FALSO afirmar que: 
A) A anamnese é a etapa em que o profissional colhe os dados dos sintomas do 
paciente, bem como faz uma relação com o paciente e família. 
B) O diagnóstico de enfermagem é a forma de expressar as necessidades de 
cuidados daqueles de quem se cuida. 
C) A prescrição de enfermagem objetiva o planejamento das ações de enferma­
gem e é a ordem do enfermeiro para que os cuidados sejam realizados.
D) A prescrição de enfermagem é um conjunto de medidas definidas pelo médi­
co que a enfermagem planeja como executar. 
13. Considerando a estrutura da prescrição de enfermagem, nomeie a parte que 
está destacada em cada uma das prescrições a seguir. 
A) Administrar espirometria de incentivo a cada hora. ........................................
B) Posicionar em Fowler, se tolerado. ...............................................................
C) Irrigar a ferida com 100mL de soro fisiológico até limpar. ..............................
D) Irrigar ferida uma vez por turno: 6h – 14h – 20h. ...........................................
E) Instruir paciente sobre a necessidade de postura correta para evitar fadiga,
esforço ou lesão. ...........................................................................................
Respostas no final do capítulo 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
Chama-se evolução de enfermagem o registro diário feito pelo enfermeiro após a 
avaliação do estado geral do paciente.47 
Na evolução de enfermagem, consta uma avaliação dos diagnósticos de enfermagem vigentes e 
novos diagnósticos de enfermagem identificados a partir dos sinais e sintomas observados. 
Estrutura da evolução de enfermagem 
A evolução de enfermagem está estruturada da seguinte forma: 
■	■■■■ subjetivo: o que o cliente ou o familiar refere; 
■	■■■■ objetivo: descreve o exame físico do cliente segundo as necessidades humanas, dando ênfase 
àquelas que geraram os diagnósticos de enfermagem. Se surgirem novos sinais e sintomas, 
esses deverão ser descritos, para justificar a abertura ou encerramento de diagnósticos; 
■	■■■■ impressão: na impressão, serão listados os diagnósticos de enfermagem prioritários, com as 
etiologias; no dia em que o diagnóstico é aberto nas evoluções seguintes, deve-se colocar a 
situação do diagnóstico. Exemplo: mantido, melhorado; 
■	■■■■ conduta: o enfermeiro registra as intervenções que julgar serem mais importantes, descreve 
alguma ação que tenha realizado ou cita que a conduta é conforme prescrição de enfermagem. 
Como fazer 
A evolução de enfermagem é feita exclusivamente pelo enfermeiro; seu registro deve estar 
precedido de data e hora e finalizado com o nome legível, assinatura e o número do registro do 
Conselho Regional de Enfermagem do profissional. 
Quando fazer 
A evolução de enfermagem deve ser feita pelo menos uma vez por dia de forma completa – 
quando o enfermeiro avalia as respostas do paciente às intervenções de enfermagem relacionadas 
aos diagnósticos de enfermagem. 
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As intercorrências ou alterações da situação de saúde, realização de procedimentos e 
alterações de prescrição devem ser registradas no turno de trabalho em que ocorrem. 
14. Durante o processo de evolução, o enfermeiro determina a efetividade de 
uma ação específica da equipe de enfermagem: 
A) por meio da reavaliação do paciente a fim de identificar novos problemas.
B) pela determinação de que a ação de enfermagem está concluída.
C) por meio da comparação entre a resposta do paciente à ação da enfermagem
e a de outros pacientes que receberam cuidados semelhantes. 
D) pela comparação entre a resposta do paciente e os resultados esperados. 
Resposta no final do capítulo 
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15. Que tipo de situações clínicas precisam ser mencionadas na evolução de 
enfermagem?
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16. Determine as finalidades inerentes a cada uma das partes que estruturam a evolução 
da enfermagem: 
A) subjetivo – ..................................................................................................................
........................................................................................................................................................
B) objetivo – ...................................................................................................................
........................................................................................................................................................
C) impressão – ...................................................................................................................
........................................................................................................................................................
D) conduta – ...................................................................................................................
........................................................................................................................................................
INTEGRANDO AS ETAPAS DA SISTEMATIZAÇÃO
DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Conhecendo as etapas da SAE através do que foi descrito até o momento, apresentaremos, 
agora, quadros com alguns diagnósticos freqüentes em pediatria, com o objetivo de auxiliar na 
sistematização do cuidado. Nos quadros, encontram-se sinais e sintomas, etiologias, intervenções 
de enfermagem e resultados esperados. 
No planejamento do cuidado, o enfermeiro deve prescrever apenas as intervenções 
com base na etiologia do diagnóstico. Um mesmo diagnóstico pode ter intervenções 
contraditórias, dependendo da etiologia. 
Esses quadros servem como ferramenta na definição de um diagnóstico de enfermagem, propõem 
cuidados e mostram como o paciente pode ser avaliado através dos resultados esperados. 
Resultados esperados são declarações que descrevem um comportamento mensurável no cliente 
e na família, que denota um estado favorável (modificado ou mantido) após o fornecimento do 
atendimento de enfermagem (Alfaro apud Carpenito, 1997, p. 28). 
Através dos resultados esperados, pode-se conferir se as ações de enfermagem obtiveram sucesso 
ou não. Dessa forma, o processo de enfermagem pode ser retomado, incluindo novas intervenções 
e/ou, em alguns casos, alterando resultados esperados. 
 
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Os quadros com diagnóstico devem ser utilizados da seguinte forma: 
■	■■■■ levantar sinais e sintomas do paciente, a partir de anamnese e exame físico e/ou da 
avaliação diária do paciente; 
■	■■■■ agrupar sinais e sintomas, através do raciocínio clínico, por necessidade humana 
básica; 
■	■■■■ estabelecer o diagnóstico de enfermagem; 
■	■■■■ relacioná-lo a uma ou mais etiologias; 
■	■■■■ implementar as intervenções de enfermagem que melhor se adaptem, respeitando 
as etiologias e os sinais e sintomas, pensando também no resultado esperado; 
■	■■■■ avaliar, através dos resultados esperados, o sucesso das intervenções aplicadas. 
Por exemplo, se uma criança apresenta respiração superficial, gemência, fácies de dor e batimentos 
de asa de nariz, pode-se pensar na necessidade de oxigenação e no diagnóstico de padrão 
respiratório ineficaz, relacioná-lo à dor e prescrever cuidados, como administrar analgesia após 
avaliação, comunicar queixas de dor, estimular a presença de familiares, manter cabeceira elevada, 
manter repouso relativo no leito, medicar antes dos procedimentos, reduzir fatores que aumentam 
a experiência dolorosa, tranqüilizar o paciente e verificar sinais vitais. 
Citando outro exemplo, para um paciente que foi internado com diagnóstico médico de pneumonia, 
apresentando dispnéia, sibilos, tosse, cianose, drenagem de secreção, estertores e queda da 
saturação de hemoglobina, relaciona-se o padrão respiratório ineficaz ao processo infeccioso e se 
pode prescrever aspirar secreções, estimular tosse, fluidificar secreções, implementar rotinas de 
cuidados com nebulização, implementar rotinas com oxigenoterapia, manter cabeceira elevada, 
observar aspecto do escarro, tranqüilizar o paciente, verificar sinais vitais e vigiar padrão respiratório. 
Sugerimos a construção de novos quadros para outros diagnósticos de enfermagem, com o auxílio 
da bibliografia recomendada. 
Um único sinal ou sintoma dificilmente levará a um diagnóstico de enfermagem correto. 
São necessários um conjunto de sinais e sintomas e a realização de um raciocínio 
clínico para definir um diagnóstico de enfermagem. 
PR
OE
NF
 
SE
SC
AD
 
17. Que precaução deve ser adotada pelo enfermeiro no planejamentodo cuidado? 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
18. O que são resultados esperados? 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 
 
 
 
 
50
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IA
19. Numere os procedimentos referidos a seguir, ordenando-os de modo coeren­
te com as etapas da sistematização do cuidado de enfermagem: 
( ) Estabelecimento do diagnóstico de enfermagem.
( ) Agrupamento de sinais/sintomas por necessidade humana básica.
( ) Implementação das intervenções de enfermagem.
( ) Identificação de sinais/sintomas do paciente por meio de anamnese e exa­
me físico ou avaliação diária. 
( ) Avaliação do sucesso considerando os resultados esperados. 
( ) Estabelecimento de relação do diagnóstico com uma ou mais etiologias. 
Respostas no final do capítulo 
20. Considerando os casos clínicos relatados a seguir, defina um diagnóstico de enfer­
magem e indique os procedimentos a serem adotados: 
Caso clínico Diagnóstico 
de enfermagem 
Prescrição 
de intervenções 
Paciente tem tosse ineficaz, sibilos 
auscultados sobre as vias respiratórias 
superiores, produz secreções espessas 
quando é capaz de tossir. 
Paciente faz perguntas sobre rotinas pós-
operatórias, tem dificuldades de realizar 
exercícios pós-operatórios, incapaz de 
explicar o objetivo dos exercícios. 
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
NO PACIENTE PEDIÁTRICO
A seguir, serão apresentados quadros com intervenções de enfermagem para os seguintes 
diagnósticos: 
■■■■■ padrão respiratório ineficaz; 
■■■■■ déficit no volume de líquido; 
■■■■■ alteração na eliminação úrica; 
■■■■■ diarréia; 
■■■■■ integridade da pele prejudicada; 
■■■■■ dor aguda; 
■■■■■ risco para infecção; 
■■■■■ nutrição alterada; 
■■■■■ mobilidade física prejudicada; 
■■■■■ conflito de desempenho de papéis dos pais; 
■■■■■ déficit de lazer; 
■■■■■ déficit de conhecimento. 
 
51 
PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ 
Grupo de necessidades: psicobiológicas. 
Necessidade humana: oxigenação. 
A “oxigenação” é a necessidade através da qual o organismo obtém o oxigênio, que é essencial 
na produção de ATP, que se constitui na fonte energética para a manutenção da vida celular. O 
organismo atende à necessidade de oxigenação através de (Beyers e Dudas apud Benedet, 1998): 
■■■■■ ventilação; 
■■■■■ difusão dos gases entre os alvéolos e sangue; 
■■■■■ transporte dos gases através da hemoglobina para os tecidos.
Diagnóstico de enfermagem: padrão respiratório ineficaz.
O “padrão respiratório ineficaz” é o estado em que o padrão de inspiração e/ou expiração de um
indivíduo não desempenha o enchimento ou esvaziamento adequado dos pulmões. 
Quadro 1 
PR
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PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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Dispnéia 
Sibilos, tosse, cianose 
Agitação, retrações, 
sudorese 
Aumento do ETCO2 
Taquipnéia 
Roncos difusos 
Apnéia 
Bradicardia 
Drenagem 
de secreção 
Estertores 
Hipoxia 
Sufocação 
Tosse ausente 
Tosse ineficaz 
Queda da saturação 
de hemoglobina 
Gemência 
Respiração 
superficial 
Respiração pela boca 
Fácies de dor 
Medo 
Ansiedade 
Broncoespasmo 
Secreções 
Dor 
Ansiedade 
Atividade 
neuromuscular 
prejudicada 
Pa
dr
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Administrar analgesia após avaliação. 
Aspirar secreções. 
Avaliar alterações do nível 
de consciência. 
Comunicar queixas de dor. 
Estimular a presença de familiares. 
Estimular exercícios respiratórios. 
Estimular tosse. 
Fluidificar secreções. 
Implementar cuidados com aspiração 
da orofaringe. 
Implementar rotinas de cuidados 
com aspiração da traqueostomia. 
Implementar rotinas de cuidados 
com broncodilatadores. 
Implementar rotinas de cuidados 
com nebulização. 
Implementar rotinas de cuidados 
com sonda nasogástrica. 
Implementar rotinas com oxigenoterapia 
– oxitenda – cateter nasal – máscara 
de Venturi – incubadora. 
Instilar soro fisiológico. 
Manter cabeceira elevada. 
Manter repouso relativo no leito. 
Medicar antes dos procedimentos. 
Continua ➜➜➜➜➜
52
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IA Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
Ne
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aç
ão
 
Fadiga respiratória 
Olhar de pânico 
Batimento 
de asa nasal 
Uso da musculatura 
acessória 
Diâmetro ântero­
posterior 
aumentado 
Processo 
infeccioso 
de vias aéreas 
Deformidade 
torácica 
Fadiga 
Pa
dr
ão
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rio
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z 
Observar aspecto do escarro. 
Orientar exercícios respiratórios. 
Reduzir fatores que aumentam 
a experiência dolorosa. 
Tranqüilizar o paciente. 
Verificar sinais vitais. 
Vigiar padrão respiratório. 
Resultado esperado: normalização ou estabilização da freqüência e do ritmo respiratório do 
paciente. 
 
53 
DÉFICIT NO VOLUME DE LÍQUIDO 
Grupo de necessidades: psicobiológicas.
Necessidade humana: hidratação.
“Hidratação” é a necessidade de manter em nível ótimo os líquidos corporais, compostos essen­
cialmente pela maioria das reações químicas do organismo.
Diagnóstico de enfermagem: déficit no volume de líquido.
“Déficit no volume de líquido” é o estado em que o indivíduo experimenta desidratação vascular,
celular ou intracelular.
Quadro 2 
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DÉFICIT NO VOLUME DE LÍQUIDO 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
Ne
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Pele seca 
Mucosa seca 
Turgor cutâneo 
diminuído 
Poliúria 
Perda de peso 
Sede 
Balanço hídrico 
negativo 
Ingestão oral 
de líquidos 
insuficiente 
Sódio sérico 
aumentado 
Febre 
Hipotensão 
Taquicardia 
Confusão 
Diminuição do 
volume urinário 
Urina concentrada 
Queimadura 
Infecção 
Febre 
Efeitos de 
medicamentos 
Vômitos 
Diarréia 
Extremos 
de idade 
Alteração 
metabólica 
Hemorragia 
Estados 
hipermatabólicos 
Dé
fic
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olu
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Avaliar sinais de choque. 
Avaliar umidade das mucosas. 
Estimular ingestão hídrica. 
Implementar rotina de cuidados com 
soroterapia. 
Implementar técnica para verificação de 
cetonúria com fita-teste. 
Implementar técnica para verificação de 
densidade urinária. 
Manter NPO (nada por via oral) se 
houver perda por vômitos. 
Medir densidade urinária.Medir diurese por saco coletor. 
Medir perda urinária por pesagem 
diferencial de fraldas. 
Monitorar sinais de desidratação, 
(umidade da cavidade oral, 
concentração da urina, temperatura 
e peso). 
Pesar diariamente. 
Promover segurança e conforto. 
Realizar balanço hídrico parcial. 
Realizar balanço hídrico total. 
Realizar controle de diurese. 
Registrar aceitação da dieta. 
Registrar aspecto, volume e freqüência 
das eliminações. 
Registrar volume de líquidos infundidos 
de hora em hora. 
Verificar sinais vitais. 
Resultado esperado: equilíbrio hídrico. 
54
ALTERAÇÃO NA ELIMINAÇÃO URINÁRIA 
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Grupo de necessidades: psicobiológicas.
Necessidade humana: eliminação.
“Eliminação” é a necessidade do organismo de se livrar de substâncias indesejáveis ou presentes
em quantidade excessiva.
Diagnóstico de enfermagem: alteração na eliminação urinária.
“Alteração na eliminação urinária” é o estado em que o indivíduo experimenta um distúrbio na
eliminação urinária.
Quadro 3 
ALTERAÇÃO NA ELIMINAÇÃO URINÁRIA 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
Ne
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Disúria 
Poliúria 
Hematúria 
Incontinência 
Urgência miccional 
Enurese 
Retenção urinária 
Polaciúria 
Nictúria 
Infecção 
Pós-operatório 
imediato 
Alterações 
metabólicas 
Bexiga 
neurogênica 
Anomalias 
congênitas 
Pós- procedimentos 
Tumores e lesões 
Efeito 
medicamentoso 
Obstrução A
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Avaliar necessidade de sondagem 
vesical de alívio. 
Comunicar alterações em níveis 
tensionais. 
Ensinar o autocateterismo. 
Estimular ingestão hídrica. 
Implementar medidas para promover 
a micção. 
Implementar protocolo para 
sondagem vesical de alívio. 
Implementar rotina de cuidados com 
administração de medicamentos. 
Implementar rotina de cuidados com 
eliminações urinárias. 
Implementar rotina de cuidados com 
irrigação vesical contínua. 
Implementar rotina de cuidados com 
sondagem vesical de demora. 
Implementar rotina de cuidados com 
soroterapia. 
Implementar rotina de cuidados na 
lavagem vesical. 
Implementar técnica para verificação 
de cetonúria com fita-teste. 
Implementar técnica para verificação 
de densidade. 
Implementar técnica para verificação 
de glicosúria com fita-teste. 
Implementar técnica para verificação 
de hematúria com fita-teste. 
Medir diurese por saco coletor. 
Continua ➜➜➜➜➜
 
55 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
Ne
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Medir perda urinária por pesagem 
diferencial de fraldas. 
Observar presença de globo vesical. 
Observar queixas de dor. 
Orientar paciente e familiares. 
Promover segurança e conforto. 
Realizar balanço hídrico parcial. 
Realizar balanço hídrico total. 
Realizar controle de diurese. 
Registrar aspecto, volume 
e freqüência das eliminações. 
Verificar sinais vitais. 
PR
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SE
SC
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Resultado esperado: normalização e/ou melhora da eliminação urinária. 
56
DIARRÉIA
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Grupo de necessidades: psicobiológicas. 
Necessidade humana: eliminação.
“Eliminação” é a necessidade do organismo de se livrar de substâncias indesejáveis ou presentes
em quantidade excessiva.
Diagnóstico de enfermagem: diarréia. 
“Diarréia” é o estado em que o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais, 
caracterizada por freqüentes e inevitáveis eliminações de fezes líquidas e não-formadas. 
Quadro 4 
DIARRÉIA 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
Ne
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Fezes líquidas 
Dor abdominal 
Aumento 
do peristaltismo 
Urgência 
para evacuar 
Febre 
Aumento da 
freqüência 
das evacuações 
Fezes em jato 
Fezes com grumos 
Fezes esverdeadas 
Fezes fétidas 
Peristaltismo 
aumentado 
Alimentação 
por sonda 
Absorção 
inadequada 
de nutrientes 
Processo 
infeccioso 
Efeito 
medicamentoso 
Alterações 
emocionais 
Parasitose 
Neoplasia 
Anomalias 
congênitas 
Alterações 
no trato 
gastrintestinal 
Deficiência 
de lactose 
Alimentos 
irritantes 
à mucosa 
intestinal 
Di
ar
ré
ia 
Aerar períneo. 
Estimular ingestão hídrica. 
Implementar rotina de cuidados 
com medicamentos. 
Implementar rotina de cuidados 
com colostomia. 
Implementar rotina de cuidados 
com ileostomia. 
Implementar rotina de cuidados 
com soroterapia. 
Manter aleitamento materno. 
Manter infusão contínua de dieta 
enteral em bomba de infusão. 
Manter NPO. 
Manter períneo limpo e seco. 
Observar aceitação da dieta. 
Observar aspecto e freqüência 
de vômitos e regurgitações. 
Observar queixas de dor. 
Oferecer líquidos com freqüência 
e em pequenas quantidades. 
Oferecer soro de reidratação oral. 
Orientar higiene e preparo de alimentos. 
Orientar paciente e familiares. 
Pesar o paciente. 
Promover segurança e conforto. 
Realizar balanço hídrico parcial. 
Realizar balanço hídrico total. 
Registrar volume, aspecto e freqüência 
das eliminações. 
Solicitar avaliação nutricional. 
Resultado esperado: normalização e/ou melhora da freqüência e da consistência das evacuações. 
 
57 
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA 
Grupo de necessidades: psicobiológicas. 
Necessidade humana: integridade cutâneo-mucosa.
“Integridade cutâneo-mucosa” é a necessidade através da qual o organismo mantém as caracte­
rísticas de elasticidade, sensibilidade, vascularização, umidade e coloração do tecido epitelial,
subcutâneo e das mucosas (Beyers e Dudas apud Benedet, 1998).
Diagnóstico de enfermagem: integridade da pele prejudicada. 
“Integridade da pele prejudicada” é o estado em que a epiderme e/ou derme estão alteradas. 
Quadro 5 
PR
OE
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INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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Destruição 
de camadas 
da pele 
Ruptura 
da superfície 
da pele 
Relatos de dor 
ou insensibilidade 
da área afetada 
Eritema 
Lesões 
Prurido 
Alterações 
no turgor 
Edema 
Hipertermia 
ou hipotermia 
Substância irritante, 
radiação 
Imobilidade física 
Umidade 
(excreções, 
secreções) 
Extremos de idade 
Fatores mecânicos 
(pressão, contenção, 
trauma, lesão, 
cirurgia) 
Medicamentos 
Estado nutricional 
alterado 
(obesidade, 
emagrecimento) 
Déficit imunológico 
Estado metabólico 
alterado 
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Aerar ostomas. 
Aerar períneo. 
Aplicar calor local. 
Auxiliar movimentos ativos. 
Auxiliar na mudança de decúbito. 
Encaminhar ao chuveiro. 
Estimular banho de chuveiro. 
Estimular cuidados de higiene. 
Estimular ingestão alimentar. 
Estimular ingestão hídrica. 
Estimular movimentação no leito. 
Hidratar a pele. 
Implementar protocolo de cuidados 
para úlceras de decúbito. 
Manter colchão de água. 
Manter colchão piramidal. 
Manter curativo limpo e seco. 
Manter curativo úmido. 
Manter paciente aquecido. 
Manter períneo limpo e seco. 
Manter precaução cutânea. 
Manter temperatura corporal entre 
36,2ºC e 36,8ºC. 
Observar e registrar condições 
da pele. 
Observar reações alérgicas. 
Oferecer hidratante para a pele. 
Orientar familiares. 
Orientar o paciente. 
Proteger a pele.Proteger as proeminências ósseas. 
Realizar banho de aveia. 
Continua ➜➜➜➜➜
58
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IA Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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-m
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a Circulação, 
sensibilidade 
e pigmentação 
alteradas 
Proeminências 
esqueléticas 
Processo infeccioso 
ou parasitário 
In
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Realizar banho de luz. 
Realizar curativos. 
Realizar higiene perineal após cada 
evacuação. 
Realizar medidas gerais para 
hipertermia. 
Realizar movimentos passivos. 
Realizar mudança de decúbito. 
Registrar aspecto das secreções. 
Utilizar fralda descartável. 
Verificar sinais vitais. 
Vigiar sangramentos. 
Resultado esperado: recuperação da integridade da pele. 
 
59 
DOR AGUDA 
Grupo de necessidades: psicobiológicas.
Necessidade humana: percepção dos órgãos dos sentidos.
Percepção dos órgãos dos sentidos é a necessidade do organismo de manter contato com o meio
através de estímulos nervosos.
Diagnóstico de enfermagem: dor aguda.
Dor aguda é estado em que o indivíduo experimenta e relata a presença de um severo desconfor­
to ou apenas uma sensação desconfortável, durando de um segundo até menos de seis meses.
Quadro 6 
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DOR AGUDA 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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Fácies de dor 
Taquicardia 
Taquipnéia 
Hipertensão 
Expressão verbal 
de dor 
Gemência 
Palidez 
Sudorese 
Medo 
Imobilidade 
Posição contraída 
Choro 
Náuseas 
Vômitos 
Agitação 
Alteração 
de humor 
Dilatação pupilar 
Alteração 
na marcha 
Irritabilidade 
Mudança no 
padrão do sono 
Lesão 
Trauma 
Espasmos 
Pressão 
Procedimentos 
invasivos 
Agentes lesivos 
biológicos/químicos/ 
físicos/psicológicos 
Processo infeccioso 
Alterações 
emocionais 
Do
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Administrar analgesia após verificação 
de sinais vitais. 
Aplicar calor local. 
Aplicar frio local. 
Aplicar escala de dor. 
Avaliar dispositivos terapêuticos 
causadores da pressão, como 
trações ortopédicas, talas, 
contenções, tubos, curativos, drenos. 
Avaliar eficácia da analgesia. 
Avaliar necessidade de analgesia antes 
de procedimentos. 
Comunicar sinais de dor. 
Demonstrar entendimento perante 
a situação vivida pelo paciente. 
Incentivar o paciente a participar 
de atividades recreativas. 
Interagir com o paciente. 
Manter ambiente calmo e confortável. 
Manter analgesia endovenosa contínua 
em bomba de infusão. 
Manter curativos limpos e secos. 
Manter decúbito elevado. 
Observar alterações de conduta. 
Observar nível de consciência. 
Observar padrão respiratório. 
Orientar a criança e familiares para 
presença de dor durante 
procedimento. 
Orientar posições antálgicas. 
Orientar repouso no leito. 
Continua ➜➜➜➜➜
60
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Orientar técnicas de relaxamento. 
Orientar técnicas terapêuticas 
de distração para alívio da dor. 
Proporcionar posição confortável. 
Realizar manejo afetuoso após 
procedimentos. 
Realizar massagem em área afetada. 
Solicitar avaliação da equipe da dor. 
Solicitar avaliação da recreacionista. 
Solicitar avaliação psicológica. 
Solicitar permanência de familiares. 
Solicitar presença de familiares durante 
procedimentos. 
Verificar sinais vitais. 
Resultado esperado: solicitação de analgesia pela criança para prevenir a dor, para aliviar a dor 
e para tornar ausente a dor aguda. 
 
61 
RISCO PARA INFECÇÃO 
Grupo de necessidades: psicobiológicas.
Necessidade humana: segurança física/meio ambiente.
“Segurança física/meio ambiente” é a necessidade de manter um ambiente livre de agentes
agressores à vida, a fim de preservar a integridade psicobiológica.
Diagnóstico de enfermagem: risco para infecção.
Risco para infecção é o estado em que o indivíduo está com o risco aumentado para ser invadido
por organismos patogênicos.
Quadro 7 
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RISCO PARA INFECÇÃO 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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Extremo de idade 
Imobilidade 
Presença 
de cateter 
venoso central 
Terapêutica 
endovenosa 
Higiene 
inadequada 
Procedimentos 
invasivos 
Agentes 
farmacêuticos 
Trauma 
Desnutrição 
Conhecimento 
insuficiente para 
evitar a exposição 
a patógenos 
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Auxiliar na deambulação. 
Auxiliar paciente a sentar na poltrona. 
Comunicar sinais de infecção. 
Encorajar a deambulação. 
Envolver em programas educacionais 
comunitários. 
Estimular cuidados de higiene. 
Estimular exercícios respiratórios 
e tosse. 
Implementar rotina de cuidados com 
cateteres, sondas, drenos, tubos. 
Implementar rotina para administração 
de medicamentos. 
Implementar rotina para prevenção 
de úlceras de pressão. 
Implementar rotina para soroterapia. 
Lavar as mãos antes e após cada 
procedimento. 
Manter cuidados de biossegurança. 
Manter hidratação adequada. 
Observar aspecto de drenagens 
de secreções. 
Observar sinais de infecção 
em cateteres e acesso venoso. 
Orientar ou realizar higiene corporal. 
Orientar ou realizar higiene oral. 
Realizar curativos cateteres com técnica 
asséptica. 
Realizar movimentos ativos e passivos. 
Solicitar avaliação fisioterápica. 
Solicitar avaliação nutricional. 
Supervisionar higiene corporal. 
Supervisionar higiene oral. 
Verificar sinais vitais. 
Resultado esperado: evitar a infecção. 
62
NUTRIÇÃO ALTERADA 
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Necessidade humana: alimentação. 
Alimentação é a necessidade do organismo de obter os nutrientes necessários para manter a vida
celular.
Diagnóstico de enfermagem: nutrição alterada – menos do que o corpo necessita.
Nutrição alterada é o estado em que o indivíduo está experimentando uma ingestão de nutrientes
insuficiente para atender às necessidades metabólicas.
Quadro 8 
NUTRIÇÃO ALTERADA: MENOS DO QUE O CORPO NECESSITA 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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Recusa alimentar 
Fraqueza 
Palidez 
Hipoglicemia 
Perda de peso 
Percentil abaixo 
do normal 
Desnutrição 
Ingestão 
inadequada 
de alimentos 
Saciedade imediata 
Dor abdominal 
Lesão oral 
Diarréia 
Sonolência 
Dor 
Relato ou 
evidência de 
falta de comida. 
Falta de 
informação 
Alteração no nível 
de consciência 
Alterações 
emocionais 
Doenças 
psiquiátricas 
Náuseas e vômitos 
Efeito 
medicamentoso 
Toxicidade de 
agentes 
quimioterápicos 
Anorexia 
Restrições dietéticas 
Hábitos alimentares 
Alteração na mucosa 
oral A
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Administrar analgesia após avaliação. 
Alimentar o paciente. 
Auxiliar na alimentação. 
Avaliar alterações no nível de 
consciência. 
Avaliar condições para deglutição. 
Avaliar eficácia da analgesia. 
Comunicaraceitação da dieta. 
Comunicar risco para aspiração. 
Comunicar sinais de dor. 
Estimular ingestão alimentar. 
Estimular ingestão hídrica. 
Fracionar a quantidade de alimentos 
a cada refeição. 
Implementar rotina de cuidados com: 
gastrotomia, jejunostomia, sonda 
nasoentérica, sonda nasogástrica. 
Implementar rotina de cuidados com 
nutrição parenteral total. 
Manter cabeceira elevada. 
Manter o banheiro do quarto trancado. 
Observar aceitação da dieta. 
Observar aspecto e freqüência 
dos vômitos. 
Oferecer líquidos com freqüência 
e em pequenas quantidades. 
Orientar paciente e familiares. 
Orientar sobre a importância 
da ingestão alimentar. 
Permanecer com o paciente por 45 
minutos após a alimentação. 
Permanecer junto com o paciente 
nos horários das refeições. 
Continua ➜➜➜➜➜
 
63 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
Ne
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ne
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ita
 
Pesar o paciente. 
Possibilitar que o paciente verbalize 
seus sentimentos. 
Promover ambiente confortável. 
Respeitar a limitação do paciente 
de se alimentar. 
Solicitar acompanhamento psicológico. 
Solicitar avaliação nutricional. 
Tranqüilizar o paciente. 
Verificar a temperatura dos alimentos 
e dos líquidos ingeridos. 
Verificar sinais vitais. 
PR
OE
NF
 
SE
SC
AD
 
Resultados esperados: ingestão adequada de nutrientes e de líquidos e ganho ponderal. 
64
MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA 
Grupo de necessidades: psicobiológicas.
Necessidade humana: atividade física.
“Atividade física” é a necessidade de se mover propositadamente no meio ambiente, através do
uso da capacidade de controle e de relaxamento dos grupos musculares.
Diagnóstico de enfermagem: mobilidade física prejudicada.
Mobilidade física prejudicada é o estado em que um indivíduo experimenta uma limitação na
habilidade para movimentos físicos independentes.
Quadro 9
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MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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Inabilidade para 
se mover 
no ambiente, 
no leito 
Inabilidade para 
transferência 
ou deambulação 
Relutância 
ao movimento 
Limitações 
de movimento 
(paresias, 
plegias) 
Força e controle de 
massa muscular 
diminuídas 
Restrições 
impostas 
de movimentos 
Coordenação 
prejudicada 
Mudanças 
na marcha 
Desconforto ao 
se movimentar 
Extremos de idade 
Restrições impostas 
Medicações 
Dor/desconforto 
Prejuízos 
neuromusculares 
Atraso de 
desenvolvimento 
Medo 
Prejuízos sensórios 
perceptivos 
Prejuízos músculo­
esqueléticos/ 
osteoarticulares 
Depressão 
ou ansiedade 
Intolerância 
à atividade 
Mo
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 fís
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Acompanhar a criança nos seus 
deslocamentos. 
Auxiliar na deambulação. 
Auxiliar na mudança de decúbito. 
Elevar membros inferiores. 
Encaminhar ao serviço social. 
Ensinar o uso apropriado de acessórios 
(complemento: muletas, andador, 
próteses). 
Estimular a deambulação. 
Estimular atividade física progressiva. 
Estimular movimentos ativos. 
Estimular movimentos passivos. 
Estimular saída do leito. 
Implementar cuidados de rotinas 
de prevenção de úlceras de decúbito. 
Manter cabeça lateralizada. 
Manter cabeceira em posição horizontal. 
Manter campainha ao alcance do paciente. 
Manter decúbito elevado. 
Manter decúbito lateral. 
Manter o paciente em posição anatômica. 
Manter pertences próximos ao paciente. 
Manter posição ventral. 
Manter repouso absoluto. 
Manter repouso relativo (no leito, cadeira). 
Motivar o paciente para atividades 
fora do leito. 
Oferecer cadeira de rodas. 
Oferecer suportes físicos para locomoção 
(muletas, andador, próteses). 
 
65 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
Ne
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 fí
sic
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Estilo de vida 
sedentário 
Perda da integridade 
de estruturas 
ósseas 
Falta de suportes 
físico ou 
socioambientais 
Pós-operatórios 
Equipamentos 
externos 
Mo
bil
ida
de
 fís
ica
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eju
dic
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Orientar familiares. 
Orientar o paciente. 
Orientar posição antálgica. 
Proporcionar ambiente para engatinhar. 
Proporcionar posição confortável 
ao paciente. 
Realizar movimentos passivos. 
Realizar mudança de decúbito. 
Sentar na cadeira. 
Sentar no bebê-conforto. 
Verificar sinais vitais. 
PR
OE
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SC
AD
 
Resultados esperados: melhora da limitação física do paciente e/ou capacitação do paciente a 
conviver adequadamente com as suas limitações, tornando-o o mais independente possível. 
66
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IA CONFLITO DE DESEMPENHO DE PAPÉIS DOS PAIS 
Grupo de necessidades: psicossociais.
Necessidade humana: auto-realização.
“Auto-realização” é a necessidade de realizar o máximo de suas habilidades físicas, mentais,
emocionais e sociais para sentir que você está sendo a espécie de pessoa que desejaria ser.
Diagnóstico de enfermagem: conflito de desempenho de papéis dos pais.
“Conflito e desempenho de papéis dos pais” é o estado em que as figuras paterna ou materna
experimentam uma inabilidade para criar um ambiente que promova um ótimo crescimento e um 
ótimo desenvolvimento de outro ser humano. 
Quadro 10 
CONFLITO DE DESEMPENHO DOS PAPÉIS DOS PAIS 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
Ne
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Pais expressam 
preocupação sobre 
mudanças 
nos papéis 
Interrupção nas 
rotinas de cuidados 
prestados 
Abandono/fuga 
Manejo verbal 
inadequado 
à criança 
Incidência de trauma 
físico e psicológico 
Ausência de ligação 
materna ou paterna 
Inapropriada 
estimulação visual, 
tátil ou auditiva 
Identificação negativa 
de caracteres 
da criança 
Desapontamento 
com sexo 
ou características 
da criança 
Relato 
de ressentimento 
com a criança 
Ausência de atenção 
às necessidades 
da criança 
Separação 
da criança 
Medo da 
aproximação 
devido às 
medidas 
terapêuticas 
Interrupção 
da vida 
familiar 
Alteração 
na capacidade 
dos pais 
Co
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Apoiar o paciente e a família. 
Auxiliar nos cuidados com a criança. 
Avaliar a capacidade dos pais 
no manejo com a criança. 
Comprometer os pais em atividades 
com as crianças. 
Comunicar alterações de conduta. 
Estimular a maternagem. 
Estimular a presença de familiares. 
Estimular demonstração 
de comportamentos carinhosos. 
Estimular pais na participação 
dos cuidados. 
Explicar previamente os procedimentos. 
Manter contato com a família. 
Observar interação pais/filho. 
Observar sinais de maus tratos 
à criança. 
Oferecer oportunidade para a família 
expressar seus sentimentos. 
Orientar pacientes e familiares. 
Orientar para comportamentos 
alternativos mais adequados. 
Permitir aos pais a participação 
no cuidado de seu filho. 
Permitir expressão verbal 
dos sentimentos. 
Proporcionar informações sobre rotinas 
e normas hospitalares. 
Proporcionar material recreativo 
adequado. 
Continua ➜➜➜➜➜
 
67 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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Acidentes 
e/ou enfermidades 
freqüentes 
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Solicitar acompanhamento psicológico. 
Encaminhar ao serviço social. 
PR
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SC
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Resultado esperado: o adequado desempenho do papel dos pais. 
68
DÉFICIT DE LAZER
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Grupo de necessidades: psicossociais.
Necessidade humana: recreação e lazer.
“Recreação e lazer” reproduzir idéias e coisas. Isso implica o ser humano passar pelo processo
original de produção total ou parcialmente.
Diagnóstico de enfermagem: déficit de lazer.
“Déficit de lazer” é o estado em que o indivíduo experimenta uma diminuição na estimulação, no
interesse ou no engajamento em atividades recreativas ou de lazer.
Quadro 11 
DÉFICIT DE LAZER 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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cr
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Baixa afetividade 
Desinteresse 
Falta de atenção 
Inquietação 
Choro 
Letargia 
Retraimento 
Hostilidade 
Verbalização de tédio 
Monotonia 
Desejo de ter algo 
para fazer 
Impossibilidade de 
realizar no hospital 
as atividades usuais 
Bocejos freqüentes 
Desânimo 
Depressão 
Tristeza 
Dor 
Depressão 
Imobilidade 
Hospitalização 
Tratamento 
Déficit motor 
Déficit sensorial 
Dificuldade de 
acesso ao lazer 
Comportamentos 
sociais 
insatisfatórios 
Falta de amigos 
Ambiente 
monótono 
Falta de 
motivação 
Dé
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Adequar esquema terapêutico aos 
horários da recreação. 
Auxiliar na locomoção até a recreação. 
Avaliar eficácia da analgesia. 
Colocar a criança próxima de uma janela. 
Encaminhar à recreação. 
Encorajar a família a trazer brinquedos. 
Estimular convívio com amigos e familiares. 
Estimular convívio com outras crianças. 
Estimular os pais a participarem 
da recreação junto à criança. 
Estimular recreação conforme tolerância. 
Oferecer cadeira de rodas. 
Orientar a família. 
Orientar o paciente. 
Promover ambiente lúdico. 
Proporcionar material de leitura, rádio. 
Proporcionar material recreativo adequado. 
Proporcionar recreação no leito. 
Reforçar envolvimento em atividades 
recreativas. 
Solicitar consultoria do recreacionista. 
Verificar sinais vitais. 
Resultados esperados: engajamento da criança em atividades recreativas e recuperação da 
“alegria” da criança. 
 
69 
DÉFICIT DE CONHECIMENTO 
Grupo de necessidades: psicossociais.
Necessidade humana: educação para a saúde/aprendizagem.
“Educação para a saúde/aprendizagem” é a necessidade de adquirir conhecimento e/ou habilida­
de para responder a uma situação nova ou já conhecida.
Diagnóstico de enfermagem: déficit de conhecimento.
“Déficit de conhecimento” é o estado em que o indivíduo ou grupo apresenta deficiência no
conhecimento cognitivo ou nas habilidades psicomotoras relativas à condição ou ao plano de
tratamento. 
Tabela 12 
PR
OE
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SC
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DÉFICIT DE CONHECIMENTO 
Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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Relato de déficit 
de conhecimento 
ou habilidade 
Percepção 
incorreta do 
estado de saúde 
Verbalização 
do problema 
Comportamento 
incorreto 
em relação 
ao prescrito 
ou esperado 
Tratamento 
desintegrado 
da vida diária 
Comportamentos 
impróprios 
ou exagerados: 
histérico, hostil, 
agitado, apático 
Desinformação 
ou informação 
incorreta 
Solicitação 
de informação 
Surgimento 
de complicações 
evitáveis 
Déficit cognitivo 
Baixo nível 
sociocultural 
Falta de interesse 
Barreira lingüística 
Ansiedade 
Déficit 
de atenção 
e concentração 
Falta de exposição 
Interpretação 
errônea 
de informações 
Falta de 
familiaridade 
com os recursos 
de informação 
Dé
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Auxiliar nos cuidados com a criança. 
Avaliar comportamento de nível 
de ansiedade. 
Certificar-se de que o paciente e a 
família compreenderam as orientações. 
Comprometer os pais em atividades 
com a criança. 
Demonstrar o cuidado para os pais 
da criança. 
Estimular pais na participação 
dos cuidados. 
Explicar previamente os procedimentos. 
Implementar plano educativo para a alta. 
Oferecer reforço positivo à criança. 
Orientar paciente/família sobre mudança 
no estilo de vida. 
Orientar riscos e benefícios da adesão 
ao regime terapêutico. 
Orientar sobre as alternativas 
para diminuir custos do tratamento. 
Orientar sobre serviços de apoio 
da comunidade. 
Possibilitar que o paciente e a família 
verbalizem seus sentimentos. 
Proporcionar métodos alternativos 
de comunicação. 
Realizar educação para a saúde 
e encaminhamentos. 
Reforçar orientações sobre plano 
de tratamento. 
Solicitar apoio familiar. 
Continua ➜➜➜➜➜
70
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IA Sinais/sintomas Etiologias Diagnóstico Intervenções 
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Solicitar feedback das orientações 
prestadas. 
Usar declarações simples e diretas. 
Verificar nível de conhecimento sobre 
a doença, tratamento e prevenção 
de outras doenças. 
Resultado esperado: capacitação da criança e/ou da família para os cuidados necessários a fim 
de manter a saúde e realizar o tratamento de forma adequada. 
 
71 
21. Assinale, no quadro a seguir, as ações de enfermagem adequadas para os 
diagnósticos apresentados: 
PR
OE
NF
 
SE
SC
AD
 
Padrão respiratório ineficaz relacionado à 
atividade 
neuromuscular 
prejudicada 
fadiga ansiedade dor 
Instilar soro 
fisiológico. 
Avaliar alterações do 
nível de consciência. 
Estimular exercícios 
respiratórios. 
Estimular a presença 
de familiares. 
Manter cabeceira 
elevada. 
Comunicar queixas 
de dor. 
Implementar rotinas 
de cuidados com 
nebulização. 
Estimular tosse. 
Manter repouso 
relativo ao leito. 
Implementar rotinas 
de cuidados com 
sonda nasogástrica. 
Fluidificar secreções. 
22. O diagnóstico de enfermagem “dor aguda” está relacionado a qual das 
seguintes necessidades? 
A) Oxigenação.
B) Integridade cutâneo-mucosa.
C) Segurança física.
D) Percepção dos órgãos dos sentidos.
Respostas no final do capítulo 
72
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23. Em relação ao diagnóstico de déficit de lazer, está correto: 
A) Manter repouso absoluto no leito. 
B) Reforçar orientações sobre a medicação. 
C) Estimular recreação conforme tolerância. 
D) Estimular cuidados de higiene. 
24. Complete as lacunas com a necessidade humana que corresponde à 
caracterização fornecida a seguir, empregando algumas das palavras do quadro: 
A) A manutenção, pelo organismo, das características de elasticidade, 
vascularização, umidade e coloração do tecido epitelial, subcutâneo e das 
mucosas é denominada necessidade de ............................................................ 
B) A necessidade de obtenção dos nutrientes necessários para a manutenção da 
vida celular corresponde à ................................................................................... 
C) .............................. é a necessidade através da qual o organismo obtém uma 
substância que se constitui na fonte energética para a manutenção da vida celular. 
D) ............................... pode ser traduzida como anecessidade de adquirir 
conhecimento e/ou habilidade para responder a uma situação nova ou já 
conhecida. 
E) A necessidade de ....................................................... é atendida pelo organismo 
por meio da difusão dos gases entre os alvéolos e o sangue, ventilação e 
transporte de gases através da hemoglobina para os tecidos. 
F) A ........................................... é a necessidade do organismo de manter contato 
com o meio através de estímulos nervosos. 
G) A necessidade de manter em nível ótimo os líquidos corporais é denominada de 
.............................................. 
Respostas no final do capítulo 
eliminação – hidratação – segurança física/meio ambiente – oxigenação integridade 
cutâneo-mucosa – percepção dos órgãos dos sentidos – atividade física – 
alimentação – auto-realização – educação para a aprendizagem/saúde 
 
 
 
 
 
 
 
73 
25. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, correlacionando o diag­
nóstico de enfermagem à sua definição: 
PR
OE
NF
 
SE
SC
AD
 
( 1 ) Padrão respiratório ( ) Estado em que é evidenciada 
ineficaz presença de severo desconforto ou 
( 2 ) Déficit no volume uma sensação desagradável. 
de líquidos ( ) Estado que se caracteriza pela 
( 3 ) Dor aguda ingestão de nutrientes insuficiente 
( 4 ) Déficit de lazer para atender às necessidades 
( 5 ) Risco para infecção metabólicas. 
( 6 ) Nutrição alterada: ( ) Estado em que o indivíduo 
menos do que o experimenta desidratação vascular, 
corpo necessita celular ou intracelular. 
( 7 ) Mobilidade física ( ) Padrão de inspiração e/ou expiração 
prejudicada não desempenha o enchimento ou 
( 8 ) Déficit de esvaziamento adequado dos 
conhecimento pulmões. 
( ) Estado em que um indivíduo 
experimenta limitação na habilidade 
para movimentos físicos 
independentes. 
( ) Estado em que aumenta a 
possibilidade de invasão por 
organismos patogênicos. 
Respostas no final do capítulo 
74
26. Organize um plano aditivo de cuidados a partir dos diagnósticos apresentados a 
seguir:
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Diagnóstico de enfermagem Metas Intervenções 
Mobilidade física prejudicada 
relacionada à dor, rigidez, 
fadiga e ao equipamento 
restritivo. 
Nutrição alterada: ingestão 
menor que as necessidades 
corporais relacionada à 
diminuição 
do apetite secundária aos 
tratamentos, à fadiga, ao 
ambiente, às mudanças na 
dieta habitual e ao aumento 
das exigências de proteína/ 
vitamina para a cura. 
Risco para infecção 
relacionado ao aumento de 
microrganismos no ambiente, 
ao risco de transmissão 
pessoa a pessoa e a testes e 
tratamentos invasivos. 
Distúrbio no padrão do sono 
relacionado a sono diurno 
secundário ao nível reduzido 
de atividade diurna, 
evidenciado por declarações 
sobre a frustração quanto à 
incapacidade de dormir à 
noite. 
Diarréia relacionada à 
intolerância a alimento. 
Padrão respiratório ineficaz 
relacionado a aumento das 
secreções das vias 
respiratórias, evidenciado por 
apnéia, dor à inspiração e 
tosse produtiva. 
Isolamento social relacionado 
a pouca familiaridade com a 
vizinhança. 
Muitos foram as etiologias listadas, então também a lista de intervenções será grande.
É necessário sempre considerar o que é prioritário para o paciente. 
 
75 
CASO CLÍNICO 1 
Pedro, 1 ano e 2 meses, foi internado por estar com: 
■■■■■ diarréia; 
■■■■■ vômitos; 
■■■■■ fraqueza. 
Mãe referiu estar assustada por não saber o que o filho tinha e disse que não sabia 
como cuidá-lo, já que ele nunca havia adoecido antes. Ao exame físico, o paciente 
apresentou-se: 
■■■■■ prostrado; 
■■■■■ mucosas secas; 
■■■■■ turgor diminuído; 
■■■■■ abdome globoso; 
■■■■■ normotenso. 
Períneo com hiperemia importante na região das fraldas; presença de fezes diarréicas; 
sem diurese. 
Sinais vitais: 
■■■■■ temperatura 37,6°C; 
■■■■■ freqüência cardíaca (FC) de 120 batimentos por minuto (bpm); 
■■■■■ freqüência respiratória (FR) de 40 movimentos por minutos (mpm); 
■■■■■ pressão arterial 80x50mmHg. 
Agrupando sinais e sintomas: 
1. fraqueza, prostração, mucosas secas, turgor diminuído, oligúria e sinais vitais; 
2. hiperemia perineal, presença de fezes na fralda; 
3. fezes diarréicas, dor abdominal; 
4. mãe assustada, desconhece a doença e o tratamento. 
Podemos pensar nas necessidades humanas básicas envolvidas: 
1. hidratação; 
2. integridade cutâneo-mucosa; 
3. eliminações; 
4. educação para a saúde/aprendizagem. 
E nos diagnósticos de enfermagem: 
1. déficit no volume de líquidos; 
2. integridade da pele prejudicada; 
3. diarréia; 
4. déficit do conhecimento. 
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TR
IA Dessa forma, podemos relacioná-los a uma etiologia: 
1. diarréia e vômitos; 
2. substâncias irritantes e fragilidade da pele; 
3. processo infeccioso, alimentos irritantes à mucosa intestinal; 
4. falta de conhecimento, déficit cognitivo. 
E estabelecer os resultados esperados: 
1. restaurar a hidratação; 
2. recuperar a integridade da pele; 
3. reduzir a freqüência de evacuações; 
4. capacitar a família para o cuidado da criança. 
Para, então, prescrever intervenções de enfermagem. Para a prescrição de enfermagem, deve-
se eleger os cuidados que melhor se adaptem ao paciente, considerando sua individualidade e 
também a objetividade da prescrição, para que possa ser exeqüível. Os cuidados prescritos não 
são estanques; um mesmo cuidado pode servir a dois ou mais diagnósticos e por isso será 
apresentada a prescrição de enfermagem do paciente, e não a prescrição por diagnóstico. 
27. Tendo como base Pedro, um paciente de 1 ano e 2 meses, que fatores devem ser 
considerados pela enfermeira na seleção de intervenções? 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Considerando o paciente em questão, que apresenta déficit no volume de líquidos relacionado 
à diarréia e aos vômitos, integridade da pele prejudicada relacionada a substâncias irritantes e 
fragilidade da pele, diarréia relacionada ao processo infeccioso, déficit do conhecimento 
relacionado à falta de exposição, pode-se prescrever: 
■■■■■ verificar sinais vitais de 3 em 3 horas; 
■■■■■ pesar diariamente; 
■■■■■ monitorar sinais de desidratação;
■■■■■ oferecer líquidos com freqüência e em pequenas quantidades;
■■■■■ registrar aceitação da dieta;
■■■■■ observar aspecto e freqüência dos vômitos;
■■■■■ implementar rotina de cuidados com soroterapia; 
■■■■■ registrar volume de líquidos infundidos de hora em hora; 
■■■■■ medir perda urinária por pesagem diferencial de fraldas; 
■■■■■ registrar volume, aspecto e freqüência das eliminações intestinais; 
■■■■■ realizar balanço hídrico parcial; 
■■■■■ realizar balanço hídrico total; 
■■■■■ aerar o períneo durante 15 minutos após a troca de fraldas; 
■■■■■ manter o períneo limpo e seco;
■■■■■ observar e registrar condições da pele na região perineal;
■■■■■ realizar higiene perineal após cada evacuação; 
 
77 
■■■■■ orientar familiares quanto à doença e ao tratamento, usandodeclarações simples e diretas; 
■■■■■ certificar-se de que o paciente/família compreendeu as orientações; 
■■■■■ demonstrar o cuidado para os pais da criança; 
■■■■■ estimular os pais na participação dos cuidados. 
Na prática, pode-se prescrever um número menor de cuidados de acordo com a avaliação diária 
e a definição de prioridades do momento. Por exemplo, no início, provavelmente o diagnóstico de
déficit no volume de líquidos exija mais cuidados. À medida que os resultados esperados vão 
sendo alcançados ou melhorados, alguns cuidados podem ser suspensos. 
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28. Identifique pelo menos um resultado esperado para cada um dos diagnósticos de 
enfermagem abaixo: 
Diagnóstico 
de enfermagem 
Resultados esperados 
Déficit no volume de líquidos 
relacionado à diarréia 
e aos vômitos 
Integridade da pele 
prejudicada relacionada 
a substâncias irritantes 
e fragilidade da pele 
Diarréia relacionada 
ao processo infeccioso 
Déficit do conhecimento 
relacionado à falta 
de exposição 
A evolução de enfermagem é extremamente dinâmica, retratando as condições do paciente e da 
família em um determinado momento. O Quadro 13 apresenta um exemplo do que seriam a 
primeira e a segunda evoluções do caso em estudo, esta feita 24 horas após a primeira. 
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Quadro 13
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EVOLUÇÕES DO PACIENTE DO CASO CLÍNICO 1 
Primeira evolução Segunda evolução 
S Mãe refere estar assustada por não saber o que 
o filho tem e diz que não sabe como cuidá-lo, já 
que ele nunca adoeceu antes. 
Pais referem-se mais tranqüilos, dizem que 
já conseguem segurar a criança no colo, 
mesmo com o soro. 
O Pedro, 1 ano e 2 meses, internado por diarréia, 
vômitos e fraqueza. Ao exame físico, apresenta-
se prostrado, com mucosas secas e turgor 
diminuído, abdome globoso e normotenso. 
Períneo com hiperemia importante na região 
das fraldas; presença de fezes diarréicas; 
sem diurese. Sinais vitais: temperatura 37,6°C, 
freqüência cardíaca de 120 batimentos por 
minuto (bpm), freqüência respiratória de 40 
movimentos por minuto (mpm) e pressão arterial 
80x50mmHg. Demais dados conforme 
anamnese e exame físico. 
Criança tranqüila, no colo da mãe. Ao exame 
físico, apresenta-se corada, hidratada. 
Aceitando parcialmente a VO, apresentou 
um episódio de vômitos após a mamadeira. 
Recebeu soro com eletrólitos a 40mL/h em 
acesso venoso periférico na mão E. Períneo 
com intensa hiperemia; criança chora 
durante a troca de fraldas. Fezes 
semilíquidas, nove evacuações nas últimas 
24h. Sinais vitais estáveis. Familiares trocam 
fraldas e higienizam o períneo 
adequadamente. 
I Déficit no volume de líquidos relacionado 
à diarréia e vômitos. 
Integridade da pele prejudicada relacionada 
a substâncias irritantes e à fragilidade da pele. 
Diarréia relacionada ao processo infeccioso. 
Déficit de conhecimento relacionado à falta 
de exposição à situação. 
Déficit no volume de líquidos, melhorado. 
Integridade da pele prejudicada, mantida. 
Diarréia, mantida. 
Déficit do conhecimento, melhorado. 
C Orientar familiares quanto às normas e rotinas 
da Unidade. 
Tranqüilizar familiares. 
Implementar cuidados conforme prescrição 
de enfermagem. 
Realizar banho de luz no períneo. 
Orientar familiares. 
Demais cuidados conforme prescrição 
de enfermagem. 
29. Como você interpretaria o progresso de Pedro? 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
CASO CLÍNICO 2 
Carlos tem 4 meses e está hospitalizado desde o nascimento; é portador de paralisia 
cerebral por aspiração de mecônio ao nascer. Alimenta-se por sonda nasoenteral e, no 
momento, não necessita de oxigenoterapia, ventila espontaneamente, tem grande quan­
tidade de secreção em vias aéreas, não deglute a saliva. Apresenta episódios de cianose 
que revertem com aspiração das vias aéreas superiores (VAS) e ventilação com ambu. 
 
79 
Sinais vitais: 
■■■■■ temperatura axilar: 35,5ºC; 
■■■■■ freqüência cardíaca 130bpm; 
■■■■■ freqüência respiratória: 54mpm; 
■■■■■ pressão arterial: 80/40mmHg. 
Seu peso atual é 4,6kg, seu peso de nascimento é 2kg. 
A criança é hipoativa, tem escassa movimentação espontânea, faz uso de lactulose para 
manter as fezes com consistência pastosa. Eliminação urinária eventualmente apresenta 
globo vesical, sendo necessárias medidas de enfermagem para urinar. Pais não acompa­
nham a criança e, quando em visitas, são muito queixosos e agressivos com a equipe. 
Agrupando os sinais e sintomas, geram-se hipóteses diagnósticas, conforme Quadro 14. 
Quadro 14 
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SINAIS E SINTOMAS E HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS DO CASO CLÍNICO 2 
Sinais e sintomas Hipóteses diagnósticas 
Quatro meses e está hospitalizado desde o 
nascimento; é portador de paralisia cerebral por 
aspiração de mecônio ao nascer. 
■■■■■ Risco para infecção 
■■■■■ Risco para integridade física prejudicada 
Alimenta-se por sonda nasoenteral. ■■■■■ Amamentação interrompida 
■■■■■ Déficit no autocuidado 
■■■■■ Alimentação 
■■■■■ Deglutição prejudicada 
■■■■■ Padrão da alimentação infantil ineficaz 
■■■■■ Risco para aspiração 
Tem grande quantidade de secreção em vias aéreas, 
não deglute a saliva. Apresenta episódios de cianose 
que revertem com aspiração das VAS e ventilação 
com ambu. FR: 54mpm. 
■■■■■ Risco para aspiração 
■■■■■ Deglutição prejudicada 
■■■■■ Risco para sufocação 
■■■■■ Risco para disfunção respiratória 
■■■■■ Desobstrução ineficaz das vias aéreas 
Criança é hipoativa, tem escassa movimentação 
espontânea. 
■■■■■ Risco para disfunção respiratória 
■■■■■ Desobstrução ineficaz das vias aéreas 
■■■■■ Risco para infecção 
■■■■■ Risco para integridade física prejudicada 
■■■■■ Risco para aspiração 
Eliminação urinária eventualmente apresenta globo 
vesical, sendo necessárias medidas de enfermagem 
para urinar. 
■■■■■ Retenção urinária 
■■■■■ Risco para infecção 
Pais não acompanham a criança e, quando em visitas, 
são muito queixosos e agressivos com a equipe. 
■■■■■ Processos familiares interrompidos 
■■■■■ Enfrentamento familiar comprometido 
■■■■■ Conflito de desempenho de papel dos pais 
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IA Depois de estabelecidos os sinais e sintomas e as hipóteses diagnósticas, podemos relacioná-los 
a uma etiologia: 
■	■■■■ frustração das expectativas e hospitalização prolongada; 
■	■■■■ ausência de deglutição e alimentação por sonda; 
■	■■■■ nível da consciência reduzido; 
■	■■■■ retenção urinária. 
Relacionando os diagnósticos às etiologias, teremos: 
■	■■■■ enfrentamento familiar comprometido relacionado à hospitalização prolongada e frustra­
ção das expectativas, problemas de saúde da criança; 
■	■■■■ risco para aspiração relacionado à ausência de deglutição, alimentação por sonda, nível da 
consciência reduzido; 
■	■■■■ risco para integridade da pele prejudicada relacionada à imobilidade; 
■	■■■■ risco para infecção relacionada à retenção urinária. 
■■■■■ Enfrentamento familiar comprometido: impossibilidade da família de usar 
comportamentos adaptativos em resposta às demandasimpostas pelo estado de 
saúde comprometido da criança. 
■	■■■■ Sinais e sintomas: uso inadequado dos mecanismos de defesa, irritabilidade, 
afastamento da criança. 
■	■■■■ Risco para aspiração: condição em que há risco de aspiração das secreções 
orofaríngeas ou gastrintestinais, alimentos ou líquidos para as vias respiratórias e 
traqueobrônquicas. 
■	■■■■ Risco para integridade da pele prejudicada: existência de fatores de risco para 
perda da integridade da pele. 
■	■■■■ Risco para infecção: estar em risco aumentado de ser invadido por organismos 
patogênicos. Fatores de risco, hospitalização prolongada, imobilidade, presença 
de globo vesical. 
A partir do que foi visto, pode-se fazer uma prescrição de cuidados: 
■	■■■■ monitorar sinais vitais; 
■	■■■■ aspirar secreções; 
■	■■■■ mudar decúbito; 
■	■■■■ realizar medidas de enfermagem para promover eliminação urinária; 
■	■■■■ realizar sondagem vesical se necessária; 
■	■■■■ inspecionar a pele regularmente; 
■	■■■■ usar colchão piramidal; 
■	■■■■ manter decúbito elevado; 
■	■■■■ verificar resíduo gástrico antes de alimentar por sonda nasogástrica (SNG); 
■	■■■■ se vômitos, registrar e interromper a dieta; 
■	■■■■ estimular os familiares a expressarem seus sentimentos; 
■	■■■■ envolver os familiares no cuidado ao paciente; 
■	■■■■ explicar os procedimentos aos familiares. 
 
81 
E estabelecer os resultados esperados: 
■	■■■■ maior presença dos familiares no cuidado à criança; 
■	■■■■ melhora no relacionamento família/equipe; 
■	■■■■ preservação da integridade da pele da criança; 
■	■■■■ não apresentação de sinais de infecção pela criança – tenha leucometria normal, culturais 
negativos, secreções respiratórias claras. 
Como indicadores de resultado, pode-se observar: 
■	■■■■ permanência dos pais junto da criança; 
■	■■■■ qualidade da relação dos pais com a criança; 
■	■■■■ presença ou ausência de sinais de infecção, aspiração ou solução de continuidade da pele. 
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS 
Atividade 1 
Resposta: B 
Comentários: A alternativa A está errada porque são etapas da SAE a anamnese e o exame físico, 
diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem. A alternativa 
B está correta e refere-se à Lei número 7.4978 e à Resolução do COFEN-272/2002. A alternativa 
C está errada porque as etapas da SAE são interdependentes, inter-relacionadas e dinâmicas. A 
alternativa D está errada porque a SAE se aplica a todos os pacientes. Encontramos, inclusive, 
diagnósticos que praticamente se aplicam somente na área da criança. 
Atividade 2 
Resposta: C 
Comentários: A alternativa C é falsa porque, embora a anamnese completa possa ser reutilizada 
pelo período de um ano, o exame físico deve ser realizado a cada internação, mesmo com um 
intervalo de tempo de um mês ou até semanas. As alternativas A, B e D são verdadeiras. 
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Atividade 5 
Resposta: B 
Atividade 6 
Resposta: D 
Comentário: Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre as reações de uma 
pessoa, família ou comunidade a um problema de saúde atual ou potencial ou a processos de 
vida. 
Atividade 7 
Resposta: A 
Comentário: O enfermeiro determina a precisão dos dados coletados. Por exemplo, o enfermeiro 
que ausculta sons pulmonares anormais pode não ter certeza sobre o que ouviu por meio do 
estetoscópio. Dados de avaliação que não são precisos possibilitam má interpretação dos dados do 
paciente, seleção de intervenções inapropriadas e comprometimento da qualidade do tratamento. 
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IA Atividade 8 
Resposta: A 
Comentário: A expressão deficiência de lactose é um fator relacionado, pois se refere à causa que 
determina resposta, ou seja, à diarréia. 
Atividade 10 
Resposta: C 
Comentários: A alternativa A compreende parte da estrutura da anamnese e exame físico de 
enfermagem. A alternativa B compreende a estrutura dos diagnósticos de enfermagem. A alternativa 
C está correta, pois compreende a estrutura da prescrição de enfermagem. A alternativa D é a 
estrutura da evolução de enfermagem. 
Atividade 11 
Resposta: C 
Comentário: Na prescrição, os objetivos centrados no paciente e os objetivos esperados são 
definidos e as intervenções de enfermagem são escolhidas especificamente para solucionar os 
problemas dos pacientes, atingindo metas e resultados. 
Atividade 12 
Resposta: D 
Comentário: As alternativas A, B e C estão corretas. A alternativa D está errada porque a prescrição 
de enfermagem é uma atividade independente do enfermeiro e compreende um conjunto de 
medidas que o enfermeiro define com autonomia. 
Atividade 13
Respostas: A) intervalo de freqüência; B) ação; C) ação; D) aprazamento; E) complemento.
Atividade 14 
Resposta: D 
Comentário: O enfermeiro faz avaliações com o objetivo de estabelecer se os resultados esperados
foram atingidos, não as intervenções de enfermagem. É importante, pois, estar atento às respostas 
do cliente e às intervenções de enfermagem relacionadas aos diagnósticos de enfermagem do 
paciente. 
Atividade 19
Chave de respostas: 3, 2, 5, 1, 6, 4.
 
83 
Atividade 21 
Resposta: 
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Padrão respiratório ineficaz relacionado à 
atividade 
neuromuscular 
prejudicada 
fadiga ansiedade dor 
Instilar soro fisiológico. X 
Avaliar alterações do nível 
de consciência. X 
Estimular exercícios 
respiratórios. X X 
Estimular a presença 
de familiares. X 
Manter cabeceira elevada. X 
Comunicar queixas de dor. X 
Implementar rotinas 
de cuidados com 
nebulização. 
X 
Estimular tosse. X 
Manter repouso relativo 
ao leito. X 
Implementar rotinas 
de cuidados com sonda 
nasogástrica. 
X 
Fluidificar secreções. X 
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Atividade 22 
Resposta: D 
Comentário: A alternativa correta é a D, pois a dor aguda é o estado em que o indivíduo experi­
menta e relata a presença de severo desconforto ou uma sensação desconfortável, durando de 
um segundo até menos de seis meses. 
Atividade 23 
Resposta: C 
Comentário: A alternativa correta é a C, pois os cuidados das outras alternativas não engajariam 
a criança em atividades recreativas para recuperar sua alegria de viver. 
Atividade 24
Respostas: A) integridade cutâneo-mucosa; B) alimentação; C) oxigenação; D) educação
para a saúde/aprendizagem; E) oxigenação; F) percepção dos órgãos dos sentidos; G)
hidratação.
Atividade 25
Chave de respostas: 3, 6, 2, 1, 7, 5.
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REFERÊNCIAS
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SPARKS, S. M.; TAYLOR, C. M.; DYER, J. G. Diagnóstico em enfermagem. Rio de Janeiro: Reichmann & 
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WHALEY, L. F.; WONG, D. L. Enfermagem pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva. Rio de 
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Reservados todos os direitos de publicação à 
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Supervisão pedagógica: Rubia Minozzo 
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Revisões: Israel Pedroso, Dinorá Casanova Colla, Ana Marson, Luana Diehl Severo 
e Bárbara de Castro Pena 
Coordenação-geral: Geraldo F. Huff 
Coordenadora-geral do PROENF: 
Carmen Elizabeth Kalinowski 
Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). 
Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). 
Diretora de Educação da ABEn. 
Diretoras acadêmicas: 
Maria Emilia de Oliveira 
Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora no Departamento 
de Enfermagem da UFSC. Atua na área neonatal e de humanização do cuidado de enfermagem. Membro do Grupo de 
Pesquisa em Enfermagem na Saúde da Mulher e do Recém-Nascido (GRUPESMUR) da Pós-Graduação de 
Enfermagem da UFSC. Diretora científico-cultural da ABEn. 
Nair Regina Ritter Ribeiro 
Enfermeira Pediátrica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Educação pela Pontifícia 
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa 
Catarina (UFSC). Professora da disciplina de Enfermagem no Cuidado à Criança da Escola de Enfermagem da UFRGS. 
Membro do Grupo de Estudos do Cuidado à Saúde nas Etapas da Vida (CEVIDA) do Curso de Pós-Graduação da 
Escola de Enfermagem da UFRGS. Assessora do Serviço de Enfermagem Pediátrica (SEPED) do Hospital de Clínicas 
de Porto Alegre/UFRGS. 
P964 Programa de Atualização em Enfermagem : saúde da criança e do
adolescente : PROENF / organizado pela Associação Brasileira de
Enfermagem ; coordenadora-geral, Carmen Kalinowski, diretoras 
acadêmicas, Maria Emilia de Oliveira, Nair Regina Ritter Ribeiro. – 
Ciclo 1, módulo 1 (2006) – Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2006 – ciclos : il. ; 17,5 x 25cm.
(Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância – SESCAD). 
ISSN: 1809-9521 
1. Enfermagem – Educação a distância. I. Associação Brasileira de
Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen. III. Oliveira, Maria Emilia de. IV.
Ribeiro, Nair Regina Ritter. 
CDU 616-083(07) 
Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho – CRB 10/1712 
PROENF. Saúde da criança e do adolescente 
Associação Brasileira de Enfermagem 
Diretoria 
Presidente 
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Vice-presidente 
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Secretária Geral 
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e Pesquisas em Enfermagem (CEPEn)
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	A SISTEMATIZAÇÃODA ASSISTÊNCIADE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA
	INTRODUÇÃO
	OBJETIVOS
	ESQUEMA CONCEITUAL
	ETAPAS DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIADE ENFERMAGEM
	ANAMNESE E EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM DO PACIENTEPEDIÁTRICO
	Objetivos da anamnese
	Estrutura da anamnese e do exame físico
	Quando fazer
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	Estrutura do diagnóstico de enfermagem
	Como fazer
	Quando fazer
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	Estrutura da prescrição de enfermagem
	Quando fazer
	EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
	Estrutura da evolução de enfermagem
	Como fazer
	Quando fazer
	INTEGRANDO AS ETAPAS DA SISTEMATIZAÇÃODA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEMNO PACIENTE PEDIÁTRICO
	PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ
	DÉFICIT NO VOLUME DE LÍQUIDO
	ALTERAÇÃO NA ELIMINAÇÃO URINÁRIA
	DIARRÉIA
	INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA
	DOR AGUDA
	RISCO PARA INFECÇÃO
	NUTRIÇÃO ALTERADA
	MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA
	CONFLITO DE DESEMPENHO DE PAPÉIS DOS PAIS
	DÉFICIT DE LAZER
	DÉFICIT DE CONHECIMENTO
	CASO CLÍNICO 1
	CASO CLÍNICO 2
	RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
	REFERÊNCIAS
	BIBLIOGRAFIA CONSULTADA