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Vitória Miranda Eustaquio
APG 22
TUBERCULOSE
Objetivos:
Estudar a fisiopatologia da tuberculose pulmonar.
Compreender como ocorre a transmissão da tuberculose
Depreender as manifestações clínicas.
Elucidar como ocorre a resistência bacteriana do Mycobacterium tuberculoses.
Definição
A tuberculose é uma doença infecciosa crônica, muito associada com as condições socioeconômicas do individuo por isso 22 países concentram mais de 80% dos casos de tuberculose.
Agente etiológico: 
Mycobacterium tuberculosis
 -A qual possui uma reprodução lenta por isso a evolução crônica da doença, demorada. Possui a duplicação de pôr volta 18 horas, o que faz com que ele só forme colônia de por volta de 30 dias e por isso é uma doença de evolução muito lenta.
-Está muito associada ao sistema imunológico do indivíduo.
-O bacilo é um bacilo BAAR (Bacilo ácido álcool resistente, porque é corado pela fucsina)
-Aeróbio
Transmissão
- Homem á homem, ou seja, 
- Precisa de um indivíduo que esteja com a tuberculose ativa (bacilífero) para poder transmitir, ou seja, a maioria dos indivíduos infectados pelos bacilos não são baciliferos, portanto não transmitem a doença. 
- Ainda, dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos.
 * Os chamados multibacilíferos (representados principalmente pela forma cavitária da doença) são definidos pela presença de baciloscopia positiva no escarro (BAAR POSITIVO)
 * Estes são os principais responsáveis pela transmissão da tuberculose:
 - Os chamados paucibacilíferos (geralmente as formas não cavitárias) são definidos pela baciloscopia do escarro negativa, mas com cultura positiva.
- Um estudo mostrou que a chance de transmissão domiciliar foi de 50% quando a fonte era multibacilífera e de apenas 5% quando a fonte era paucibacilífera.
- Aerossóis (fala, tosse, espirro ...), transmitindo assim o bacilo a outro indivíduo
 Que só desenvolve a tuberculose em 5% dos casos. 
Um paciente com tuberculose pulmonar bacilífera lançam no ar gotículas liquidas contaminadas de tamanhos variados (gotículas de flugge ou Pflugge)
As mais pesadas se depositam rapidamente, e as mais leves permanecem em suspensão no ar. 
Somente as gotículas desidratadas, ou seja, núcleos secos, com pequeno diâmetro (de até 5 micra), contendo 1 a 2 bacilos em suspensão, conseguem atingir bronquíolos e alvéolos e iniciar o processo infeccioso sua multiplicação. Tais partículas infectantes são chamadas de núcleos de Wells.
As partículas medias ficam retidas na mucosa do trato respiratório superior e são removidas dos brônquios através do fluxo mucociliar)
Sobre o período de incubação. 
- A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão presente no organismo, mas o sistema imune está mantendo-os sob contole.
- Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primarias.
-Embora o risco de adoecimento pela tuberculose seja maior durante os dois primeiros anos após a infecção, pode persistir por toda a vida, na forma de infeção latente. Cerca de 90% dos infectados permanecem nesta condição pelo resto da vida, apenas 10% vão adoecer, 5% após a infecção e outros 5% ao longo da vida, desde que tenham sua imunidade conservada. 
Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes.
Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desenvolvem papel importante na transmissão.
Após o contato com essas partículas quais são os determinantes da chance de infecção
Tudo isso depende:
Do número de bacilos expelidos e sua virulência.
Da qualidade da ventilação 
A exposição dos bacilos ao sol ou a luz ultravioleta 
E oportunidades para dispersar em aerossol por tosse, espirro, fala, canto.
As crianças com tuberculose, geralmente não transmite a doença. Pois não são bacilíferas, logo não desempenham papel importante na cadeia de transmissão. Sendo assim, sempre que encontra uma criança doente, temos que procurar o adulto que lhe transmitiu a infecção (geralmente algum contato intradomiciliar multibacilífero)
Associada ao sistema imunológico do indivíduo.
- Co-infecção com HIV (35x de chance de ir a óbito)
- Moradores de rua (44x mais de chance de ir a óbito, devido a sua alimentação muito precária e altos índices de alcoolismo) 
Epidemiologia.
-1\3 da população mundial infectada, ou seja, 1 a cada 3 pessoas esta infectada pelo bacilo (mas lembrando se está saudável só tem 5% de chance de desenvolver a doença).
- 9 milhões de infectados\ano (1 milhão óbitos por ano)
- 22 países com mais de 80% dos casos
 * associado com: 
 - Pobreza. 
 - Falta de condições sanitárias.
 - Aglomeração urbana. 
- Brasil 
* 16 lugar (2013) 
* mais ou menos 70 mil novos casos por ano.
 
 
Fisiopatologia:
Um individuo que tosse vai estar emitindo gotículas com esses bacilos (isso claro se ele tiver com a tuberculose ativa ou tuberculose-doença) 
A partir do momento que ele emite essas gotículas, as gotículas maiores se depositaram no ambiente e essas gotículas dificilmente atravessaram a barreira mecânica das vias aéreas superiores, elas ficam por lá mesmo. As partículas menores sim, conseguem atravessar
Então, essas gotículas maiores se depositam no ambiente e depois vão se ressecando e vão se ressecando formando núcleos de Wells, que são partículas muito menores que irão novamente ser suspensas com 1 ou 2 bacilos no seu interior. 
E aí serão aspiradas por outro indivíduo e chegaram até os alvéolos
Chegando os bacilos aos alvéolos inicia-se o processo de Defesa imunológica.
Primeiramente os macrófagos alveolares residentes iram tentar conter a infecção fagocitando esses bacilos 
-Porém esses bacilos são intracelulares facultativos, ou seja, mesmo dentro dos macrófagos ele vai continuar se reproduzindo, reprodução está lenta (doença crônica)
Os macrófagos a partir do momento que fagocitam e destroem alguns bacilos vão criar etíopes e apresentar para as Células TCD4 
- Que iram liberar citocinas, que além de chamar mais células para o local (monócitos e outros linfócitos) vai diferenciar esses macrófagos que vão se ativar e se diferenciar em células epiteliodes. 
- E com todas essas células juntas vai formar uma estrutura chamada:
Granuloma – Está é a estrutura que vai tentar realmente conter a infecção
Existem ainda muitas opções de desenvolvimento, evolução da tuberculose:
Se o individuo tiver com a defesa imunológica suficiente ele vai tentar conter ao máximo todos os focos de infecção, formando granulomas e por algum motivo, o granuloma pode ficar com:
Estrutura dinâmica:
-Sendo renovada constantemente por outras células devido a liberação de citocinas produzidas pelas Células TCD4
Estrutura calcificada:
-A partir do momento que calcifica aquele granuloma ele perde sua capacidade de reativação e aí pode-se dirigir que curou aquele foco de infecção da tuberculose
Ou seja, se tiver a estrutura dinâmica vai depender muito do sistema imunológico do individuo e se tiver algum processo de imunodeficiência novamente aqueles bacilos que estavam sendo contidos ali podem se proliferar e se espalhar novamente.
Possíveis evoluções:
Cura, devido a calcificação do granuloma que perde sua capacidade de reativação ou então a manutenção do granuloma dinâmico em que vai ser constantemente as células sendo trocadas e aquilo dali sendo contido, mas neste caso depende muito do sistema imunológico do individuo 
Disseminação
-Terá alguns macrófagos migrando para gânglios (linfonodos) na parte hilar, formando um Complexo Primário 
-Ou terá macrófagos circulando pela Via hematogênica, sendo por isso que a tuberculose pode alcançar a qualquer sitio do corpo (tuberculose só não foi encontrada até hoje no cabelo e na unha) no resto se encontra o bacilo. 
Riscos:
-Fonte (quão bacilífero está a fonte)
-Ambiente (ambiente em lugares fechados)
- Novo hospedeiro (sistema imunologicobom o risco de transmissão reduz)
Manifestações Clinicas:
A partir do momento que a tuberculose não é contida, ou seja, o foco infeccioso não é resolvido, o granuloma não é calcificado, a gente vai ter uma inflamação constante, necrose tecidual, e esse tecido necrosado pode ser aspirado por brônquios próximos formando as famosas Cavitações da tuberculose, que contem em seu interior muitos bacilos e ai com esse individuo tossindo, esses bacilos irão pelas vias aéreas e irão serão expelidos pelas gotículas.
Tuberculose Pulmonar primaria – primeira vez que a pessoa tem contato com esse bacilo
- Tuberculose pulmonar primária: o paciente se infectou há menos de três anos
. - Quase sempre uma doença autolimitada.
 - Faixa etária mais comum: crianças.
Quadro clássico encontrado em crianças com idade < 4 anos.
Este grupo possui forte predisposição à adenopatia hilar e mediastinal.
Os sintomas acompanham os achados radiológicos, aparecendo, logo após a viragem tuberculínica, isto é, entre 2-10 semanas após a primoinfecção.
SINTOMAS MAIS FREQUENTES:
 Febre baixa (38-39º C)
 Tosse seca.
Em muitos casos confundida com o de uma gripe prolongada (apesar de não haver coriza/sinusite/cefaleia). 
Mesmo sem tratamento, a síndrome febril da tuberculose primária dura em média 14-21 dias, podendo chegar até 2-3 meses.
O estado geral costuma estar preservado;
Outros sintomas, como fadiga e dor torácica são incomuns.
A dor pleurítica sugere pleurite tuberculosa, um evento relativamente comum no contexto da tuberculose primária em adultos.
A ativação do sistema imunológico na tuberculose primária pode levar, numa minoria de pacientes (< 5% dos casos), a três tipos de reação a distância: eritema nodoso, conjuntivite flictenular e uma síndrome poliarticular (artrite/artralgia). O eritema nodoso é uma vasculite subcutânea, apresentando-se como múltiplos nódulos dolorosos com superfície eritematosa, de predomínio na superfície extensora dos membros. Todas essas reações tendem a ser autolimitadas
O exame radiológico revela tipicamente uma adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco primário.
No local do foco, a radiografia geralmente mostra um pequeno infiltrado, que pode eventualmente ser nodular (nódulo de Ghon).
Aqui vale ressaltar: a tuberculose primária é a causa mais comum de adenopatia hilar/mediastinal unilateral em crianças!
Os achados radiológicos da tuberculose pulmonar primária tendem a desaparecer ao longo de seis meses a um ano, mesmo sem tratamento específico.
O foco primário regride, muitas vezes deixando uma “marca” ou “cicatriz”, representada por um nódulo pequeno, geralmente calcificado – o “tuberculoma”. Este nódulo poderá ser visto na radiografia de tórax para o resto da vida.
Tuberculose Pôs-primaria 
-A tuberculose pós-primária é a forma crônica de tuberculose pulmonar.
 -É típica de indivíduos entre 15-40 anos. 
-É a forma responsável pela transmissão da doença na população.
A maioria desses pacientes é oligossintomática!
A principal queixa é a tosse crônica, que pode ser seca, mucoide ou com expectoração purulenta, associada ou não a hemoptoicos.
Esta tosse muitas vezes não é valorizada pelo paciente, que então não procura atendimento médico.
Ao longo de vários meses, ele vai perdendo peso e muitos relatam febre vespertina (38- 38,5ºC) e sudorese noturna.
Quando o médico é procurado, a doença já evoluiu, e pior: o paciente já contaminou várias pessoas (uma média de quinze), geralmente crianças. Aí está o grande problema epidemiológico da tuberculose pulmonar bacilífera!

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