TRANSTORNOS HEMORRAGICOS

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CAPITULO 14
TRANSTORNOS LEUCOCITARIOS
Anemia
Reducción de la masa total circulante de eritrocitos por debajo de sus límites normales.
Causa
 Menor capacidad de transporte del oxígeno y la hipoxia tisular.
Manifestaciones Clinicas:
Palidez, debilidad y se cansan con facilidad. 
Diagnostico
Reducción del hematocrito y/o de la concentración de hemoglobina.
Clasificación 
tamaño, forma y hemoglobinización, que se refleja en el color del eritrocito) puede proporcionar pistas etiológicas. 
Anemias microcíticas e hipocrómicas
indican trastornos en la síntesis de hemoglobina (más a menudo deficiencia de hierro), 
Macrocíticas: son sugestivas de alteraciones en la maduración de los precursores eritroides en la médula ósea.
Normocrómicas y normocíticas: tienen diversas causas.
Anemias por pérdida de sangre
Características clínicas
 
Depende: De la intensidad de la hemorragia.
Externa o Interna: la hemorragia intersticial permite recapturar el hierro de los eritrócitos.
La intestinal o externa: puede dar lugar a uma deficiencia de hierro y obstaculizar la restauración del número normal de eritrocitos.
Pérdida de sangre aguda
 Pérdida de volumen intravascular
Habrá una hemodilución y una reducción del hematocrito.
Reducción de la capacidad de transporte del oxigeno.
Desencadena la producción renal de eritropoyetina, con una mayor proliferación de progenitores eritroides.
Hemorragia significativa ( com hipotensión)
Ocurre una respuesta adrenérgica que moviliza granulocitos desde la reserva marginada intravascular (ló que causa una leucocitosis).
Se produce una trombocitosis debido a un aumento de la producción de plaquetas.
Produce: shock y/o la muerte. 
Si el paciente sobrevive: El desplazamiento de líquido desde el intersticio restaura rápidamente el volumen sanguíneo.
Clasificación de la anemia según el mecanismo causante
	MECANISMOS
	EJEMPLOS
	PERDIDA DE SANGRE
	Pérdida de sangre aguda
	Traumatismo
	Pérdida de sangre crónica
	Lesion tubo digestivo y Trans. Ginec.
	
Aumento de la destrucción de los eritrocitos (hemólisis)
	Defectos genéticos hereditarios
	Trast de la memb de los eritrócitos
	Esferocitosis heredttaria, eliptocitosis hereditaria
	Def. enzimática en la vía (monofosfato hexosa)
	Def. de G6PD, Def. de
glutatión sintetasa
	Def. de enzimas glucoliticas
	Def. de piruvato cinasa,
Def. de hexocinasa
	Descenso de la producción de eritrocitos
	Defectos genéticos hereditarios
	Def. que provocan depleción de las Cél. germinativas
	Anemia de Fanconi, defectos de la telomerasa
	Def. que afectan a la maduración de lós eritroblastos
	
Talasemia
	Deficiencias nuticionales
	Deficiencias que afectan a la síntesis de ADN
	Deficiencias de vitamina B12 y folatos
	Def. que afectan a la síntesis de hemoglobina
	Anemia ferropénica
	Def. de eritropoyetina
	Insuficiencia renal, anemia de la enfermedad crónica
	Neoplasias hematopoyéticas primarias
	Leucemia aguda, mielodisplasia, trastornos mieloproliferativos
	
	
Anemias hemolíticas
Caracterizan
 Destrucción prematura de eritrocitos (es decir, inferior a su vida normal de 120 días).
Aumento de la eritropoyetina
Elevación de la eritropoyesis y de los catabolitos de la hemoglobina (p. ej., bilirrubina).
Hemólisis puede ser:
Extravascular: Produce en los macrófagos del bazo (y otros órganos). 
Caracteristicas Clinicas
Anemia, la esplenomegalia y la ictericia; 
También puede haber reducciones moderadas de la haptoglobina ( uma proteína sérica que se une a la hemoglobina).
 Intravascular: os eritrocitos pueden romperse por lesiones mecánicas
Caracteristicas Clinicas
los eritrocitos romperse por lesiones mecánicas (p. ej., válvulas cardíacas mecánicas)
Fijación del complemento (p. ej., transfusión de sangre incompatible). 
Parásitos intracelulares (p. ej., paludismo) o toxinas extracelulares (p. ej., enzimas de clostridios ). 
Los pacientes tienen anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria e icterícia.
 Hay una reducción acentuada de la haptoglobina sérica.
Esferocitosis hereditária
Defectos citoesqueléticos o de la membrana que hacen a los eritrocitos esferoides y menos deformables y, por tanto, vulnerables al secuestro esplénico y a su destrucción; es autosómica dominante en el 75% de los pacientes.
Patogenia
La insuficiencia de varias proteínas diferentes ( espectrina, anquirina, banda 3 o banda 4.2) puede dar lugar a una EH; todas conducen a uma reducción de la densidad de los componentes citoesqueléticos de la membrana, lo que a su vez disminuye la estabilidad de la bicapa lipídica y la pérdida de fragmentos de membrana a medida que el eritrocito envejece.
La reducción de la superficie hace que lós eritrocitos asuman una forma esferoidal con menor deformabilidad, podendo ser destruidos por los macrófagos esplénicos.
Morfología 
Eritrocitos esferocíticos
Son pequeños y carecen de la palidez central; hay reticulocitosis e hiperplasia eritroide medular.
 
Se observa uma congestión esplénica acentuada con eritrofagocitosis prominente en lós cordones de Billroth.
Características clínicas
Diagnóstico depende de los antecedentes familiares, de las observaciones hematológicas y del aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos; la concentración media de hemoglobina en los eritrocitos aumenta debido a la deshidratación celular. 
Características la anemia,
Esplenomegalia moderada y la ictericia.
 
Aunque la evolución clínica suele ser estable debido a un aumento compensador de la eritropoyesis, el incremento del recambio de eritrocitos o la disminución de la eritropoyesis pueden ser problemáticos.
Crisis aplásica 
El parvovirus induce uma supresión transitoria de la eritropoyesis; los acontecimientos que aumentan la destrucción esplénica de eritrocitos (p. ej., mononucleosis infecciosa) desencadenan crisis hemolíticas. 
La mitad de los adultos presentan cálculos biliares por la hiperbilirrubinemia crónica.
Enfermedad hemolítica debida a defectos enzimáticos
de los eritrocitos: deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
Enzima de la vía del monofosfato de hexosa.
Reduce el fosfato del dinucleótido nicotinamida adenina (NAPD) a NADPH.
El NADPH reduce el glutatión del eritrocito, lo que protege al eritrocito contra la lesión oxidativa.
Células con una deficiencia de G6PD, el estrés oxidativo (p. ej., debido a inflamación, fármacos o alimentos como las habas)
Causa 
Entrecruzamiento entre los enlaces sulfidrilo de la hemoglobina y la desnaturalización de la proteína.
La hemoglobina alterada precipita en forma de cuerpos de Heinz que pueden provocar una hemólisis directa.
La hemoglobina precipitada puede unirse a la cara interna de la membrana celular, reducir la deformabilidad y aumentar la predisposición del eritrocito a ser destruído por macrófagos esplénicos.
Deficiencia de G6PD
Trastorno ligado al cromosoma X. aunque
hay diversas variantes de G6PD, solo dos -G6PD-y G6PD mediterrânea
lleva una hemólisis con relevancia clínica.
G6PD- está presente em alrededor del 10% de los estadounidenses de raza negra;
El plegamiento anómalo de la proteína lleva a una degradación proteolítica,y una pérdida progresiva de G6PD en los eritrocitos viejos.
Los eritrocitos jóvenes no se afectan. 
Enfermedad de células falciformes
Es una hemoglobinopatía hereditária que se debe a la sustitución del ácido glutámico por valina en la sexta posición de la cadena de B-globina.
La hemoglobina mutante resultante sustituye a la B-globina normal y genera HbS. 
Se trata de un trastorno autosómico recesivo.
Patogenia 
Cuando se desoxigena, la HbS polimeriza en cadenas rígidas y largas quedeforman los eritrocitos (que adquieren forma de hoz). 
Causa
Hemólisis crónica, una oclusión microvascular y una lesión tisular.
 
Diversas variables afectan a la velocidad y al grado de formación de las células falciformes.
Interacción de la HbS con los demás tipos de hemoglobina dentro de lós eritrócitos
En los heterocigóticos
la HbS constituye solo el 40% de la hemoglobina y el resto es HbA.
la HbA interfiere en la polimerización de la HbS.
Consecuencia
Lós heterocigóticos la adopción de la forma falciforme ocurre solo con una hipoxia profunda. 
Las cadenas de B - globina diferentes a la HbA también influyen en la adopción de la forma de hoz.
La hemoglobina fetal (HbF, con cadenas de y-globina) también interfiere en la polimerización de la HbS
Los recién nacidos no manifiestan las complicaciones de la enfermedad hasta los 5-6 meses de edad, cuando el contenido eritrocítico de HbF se reduce hasta las cifras del adulto.
Paciente adulto afortunado en que persiste la HbF, la enfermedad de células falciformes es considerablemente menos grave.
Otra variante de la hemoglobina es la HbC ( en la que el ácido glutâmico es sustituido por lisina en la sexta posición de la cadena B).
En los pacientes con HbSC, la HbS constituye el 50% de la hemoglobina y las células com HbSC tienen tendencia a perder sal y agua, con lo que se deshidratan –lo que aumenta las concentraciones intracelulares de HbS-.
 Ambos factores aumentan la tendencia de la HbS a polimerizar y, por tanto, hacen que lós pacientes con HbSC tengan un trastorno falciforme sintomático ( aunque más leve) llamado enfermedad por HbSC.
Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
Concentraciones de HbS aumentan la probabilidad de interacción entre moléculas de HbS.
 La deshidratación que aumenta la CHCM facilita la adopción de la forma de hoz. 
Las enfermedades concurrentes que reducen la CHCM (por ej.,la a-talasemia) disminuyen formación de células falciformes.
El PH Intracelular
La reducción del pH disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno.
Aumenta la proporción de HbS desoxigenada y su tendencia a polimerizar.
Tiempo de tránsito microvascular
El tránsito capilar es rápido para que no se produzca una desoxigenación significativa (y, por tanto, la adopción de la forma de hoz). 
Consecuencia
la adopción de la forma de hoz habitualmente se limita a los tejidos con un flujo lento intrínseco de sangre (p. ej., bazo, médula ósea).
los afectados por la inflamación, donde el tránsito se retarda.
Aspecto clínico de la enfermedad de células falciformes
oclusión microvascular con la hipoxia y el infarto tisular
Morfología
La sangre periférica muestra células falciformes irreversibles, reticulocitosis y células en diana debido a la deshidratación del eritrocito.
 En la lactancia, hay esplenomegalia debido a que la célula falciforme se queda atrapada en los cordones esplénicos. 
En la vida adulta, lós episodios repetidos de oclusión vascular provocan fibrosis y contracción progresivas (autoesplenectomía).
La médula ósea muestra hiperplasia normoblástica. 
La médula puede dar lugar a resorción ósea, puede producirse hematopoyesis extramedular.
Las oclusiones microvasculares producen daño e infarto en varios tejidos.
Características clínicas
Anemia hemolítica crónica (hematocrito del 18-30%) se asocia a hiperbilirrubinemia crónica y a una tendencia a formar cálculos biliares.
La hipoxia crónica provocará un deterioro generalizado del crecimiento y del desarrollo.
crisis vasooclusivas
se manifiestan en forma de:
Episodios dolorosos de necrosis isquêmica (huesos, pulmones, hígado, encéfalo, pene y en el bazo).
 
Obstrucción vascular de la retina causa pérdida de agudeza visual e incluso ceguera. 
Síndrome torácico agudo es una crisis oclusiva vascular grave causada por una inflamación pulmonar que impide el flujo vascular pulmonar.
 Las células falciformes y la oclusión reducen la función pulmonar, y pueden dar lugar a un ciclo mortal de empeoramiento pulmonar e hipoxia sistémica.
El priapismo afecta a casi la mitad de los hombres tras la pubertad, com potencial asociación a lesión hipóxica y disfunción eréctil.
 Crisis aplásicas debidas a una supresión transitoria de la eritropoyesis son desencadenadas por infecciones por parvovirus.
Crisis por secuestro se producen en niños con bazos intactos; la captación masiva de eritrocitos falciformes lleva a un aumento rápido de tamaño del bazo, a hipovolemia y, en ocasiones, al shock.
Fibrosis esplénica progresiva y el deterioro de la vía alternativa del complemento predisponen a las infecciones, en particular por microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Diagnóstico
se basa en las observaciones clínicas, las células falciformes en la sangre periférica y la detección de la HbS mediante una electroforesis de la hemoglobina. La detección prenatal es posible por medio del análisis del ADN fetal. 
Hidroxiurea
 
Es una piedra angular del tratamiento:
Aumenta las concentraciones de HbF y también reduce la producción de leucocitos (lo que reduce la inflamación).
Síndromes de talasemia
Son un grupo heterogéneo de trastornos hereditários causados por mutaciones que reducen la síntesis de cadenas A - O B-Globina.
Caracteristicas Clinicas
Sindromes Clinicas
B-talasemias
	Sindromes Clinicas
	Caracteristicas Clinicas
	B-talasemia mayor
	Grave;requiere transfusiones de sangre
	B-talasemia Intermedia
	Grave, pero no requiere transfusiones periódicas
de sangre
	B-talasemia menor
	Asintomática, con anemia leve o ausente; se ven
anomalías de los eritrocitos
	A-talasemia 
	Portador silente
	Asintomática; sin anomalías de los eritrocitos
	Rasgo A - talasémico
	Asintomática, como la ~-talasemia menor
	Enfermedad HbH
	Grave; se parece a la B - talasemia intermedia
	Eritroblastosis fetal
	Letal intraútero sin transfusiones
La menor sintesis de una cadena tiene consecuencias patológicas debido
 reducción de la hemoglobina intracelular (hipocrornía).
 
Efectos relacionados con un exceso relativo de la otra cadena. 
Caracteristicas B – Talasemia 
Deficiência em la sintesis de B – globina.
Mutaciones B° anulan la síntesis de la B – globina.
Mutaciones B+ reducen la síntesis de B-globina.
A-talasemias
Son Defectos heredados que reducen la síntesis de A-globina; la eliminación genética es la causa genética más frecuente.
Consecuencias clínicas
se deben a una síntesis desequilibrada de cadenas A y del resto ( cadenas Y en la lactancia, cadenas B y después de los 6 meses de edad).
Síndromes clínicos
Estado de portador silente.
Rasgo de a-talasemia.
Enfermedad de la HbH.
Eritroblastosis fetal.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Es una enfermedad hemolítica rara ligada al cromosoma X, debida a mutaciones adquiridas en el Gen del grupo A de complementación del fosfatidilinositol glucano (PIGA).
Anemia hemolítica inmunitaria
Se debe a anticuerpos que se unen a los eritrocitos y provocan su destrucción prematura.
Característica
La esplenomegalia 
Clasificación
Se basa em las características del anticuerpo responsable.
Diagnóstico
Requiere la detección de anticuerpos y/o complemento en lós eritrocitos.
Prueba de Coombs directa: mezclan los eritrocitos del paciente con anticuerpos dirigidos contra la inmunoglobulina humana o el complemento, y la aglutinación de lós eritrocitos constituye una prueba positiva.
Prueba de Coombs indirecta se estudia la capacidad del suero del paciente de aglutinar eritrocitos de prueba que expresen antígenos de superficie específicos.
Anticuerpos calientes
Es la anemia hemolítica inmunitaria más frecuente; la mitadde la casos son idiopáticos (primarios), y el resto se asocian a otros trastornos autoinmunitarios (p. ej., lupus), neoplasias linfoides o hipersensibilidad a fármacos. 
Anticuerpos del tipo inmunoglobulina G (IgG)( Lo más frecuente)
Contra los eritrocitos (anti Rh en la mayoría de los casos idiopáticos) cubran al eritrocito y actúen como opsoninas; los eritrocitos se hacen esféricos debido a una fagocitosis parcial por los macrófagos y, finalmente, son destruidos completamente en el bazo. 
Anemias hemolíticas inducidas por fármacos se producen por medio de dos mecanismos:
Fármacos antigênicos: se unen a la superficie del eritrócito. Ej.penicilina, cefalosporinas, Quinidina.
Fármacos que rompen la tolerância: inducen anticuerpos frente a antígenos intrínsecos de los eritrocitos Ej. A-metildopa).
Anemia de tipo de aglutininas frías 
se debe a anticuerpos IgM que aglutinan a los eritrocitos a bajas temperaturas.
Supone el 15-30% de las anemias hemolíticas inmunitarias.
Hemólisis aguda
Ocurre durante la recuperación de cierta infecciones (p. ej., infecciones por Mycoplasma, virus de Epstein-Barr o virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] ).
Hemólisis Cronica
Puede ser idiopática o producirse en el contexto de una neoplasia de linfocitos B.
Sintomas Clinicos
Aglutinación de los eritrocitos 
Fijación del complemento en lós lechos vasculares que están por debajo de 30 ºC.
Hemólisis mediada por el complemento
las células cubiertas son fácilmente fagocitadas en el bazo, el hígado y la médula ósea. La anemia hemolítica es de intensidad variable; la obstrucción vascular en zonas expuestas a temperaturas frías da lugar a palidez, cianosis y fenómeno de Raynaud.
Anemia de tipo de hemolisina fría 
Se da en la hemoglobinuria paroxística al frío, provocar una hemólisis intravascular (a veces mortal).
Los autoanticuerpos son IgG que se unen al antígeno del grupo sanguíneo P a bajas temperaturas y fijan el complemento; cuando la temperatura se eleva, se produce la hemólisis. 
La mayoría de los casos se dan en niños después de infecciones víricas y son transitorios.
Anemia hemolítica como consecuencia de un traumatismo
en los eritrocitos
Fragmentación del eritrócito
Es provocada por el flujo turbulento y el aumento de fuerzas cortantes.
Esquistocitos
Eritrocitos fragmentados.
Causas de Esquistocitos
Válvulas cardíacas protésicas.
Anemia hemolítica microangiopática con estrechamiento microvascular difuso. Ej., coagulación intravascular diseminada, púrpura trombótica trombocitopénica [PTT], síndrome hemolítico urémico [SHU]).
Anemias por descenso de la Eritropoyesis
La reducción de la producción de eritrocitos puede deberse a una deficiência de eritropoyetina o un nutriente vital:
Hierro
vitamina B12,
folato )
Defectos hereditarios, neoplasias o fracaso de las células madre.
Anemias megaloblásticas 
Caracteristicas
Concentraciones inadecuadas de coenzimas vitamina B12 o folato. 
Folato y la vitamina B12
Son necesarias para la síntesis de timidina (y también participan en la síntesis normal de metionina)
Falta dessas Coezimas(Folato e Vit. B12)
Ocurre uma síntese inadequada de ADN.
Causa 
Una alteración de la maduración nuclear de las células que proliferan rápidamente. 
Bloqueo resultante de la división celular da lugar a eritrócitos y precursores eritroides grandes (megaloblastos) y también afecta a la maduración del granulocito. 
 Causas de Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de ácido fóllco
No responde al tratamiento con vitamina Bi2 o ácido fólico.
Morfología 
• Anisocitosis prominente en la sangre periférica con eritrocitos grandes y ovales (macroovalocitos).
• En la médula, la maduración nuclear del precursor eritroide es posterior a la maduración citoplásmica; la eritropoyesis ineficaz se refleja en un aumento de la apoptosis con una hiperplasia megaloblástica compensadora.
• Granulocitopoyesis anómala con metamielocitos gigantes en la medula y neutrófilos hipersegmentados en la sangre periférica.
Metabolismo normal de la vitamina B12 
Microorganismos son la fuente final de vitamina B12 (cobalamina).
las plantas y las verduras 
contienen poca cobalamina (vitamina B12) y la mayor parte de la misma en la dieta procede de derivados de animales.
Digestión péptica
 libera la vitamina B12 de la dieta; está unida a
proteínas salivales llamadas R-aglutinantes.
Los complejos R-B12
Se digieren en el duodeno por medio de la acción de proteasas pancreáticas. 
La vitamina B12 liberada se une al factor intrínseco (FI), una proteína secretada por las células parietales del fondo gástrico.
Los complejos FI-B12 se unen a receptores para el FI situados en el epitelio de la porción distal del íleon.
La vitamina B12 absorbida forma complejos con la transcobalamina II y es transportada a los tejidos.
El 1 o/o de la vitamina B12 ingerida puede absorberse a través de una via alternativa independiente del FI o del íleon terminal.
Deficiencias en vitamina B12 se deben a una alteración de la absorción:
La aclorhidria ( en ancianos) reduce la liberación de vitamina B12 desde los R-aglutinantes.
La gastrectomía causa la pérdida de FI.
Anemia perniciosa ( v. exposición posterior).
La resección de la porción distal del íleon impide la absorción de FI-B12.
Síndromes por malabsorción.
Aumento de las necesidades (p. ej., embarazo).
Anemias por deficiencia de la vitamina B12
Anemia Perniciosa
Anemia perniciosa
Es una anemia megaloblástica causada por una gastritis autoinmunitaria y la pérdida acompañante de la producción de FI.
Pacientes com anemia perniciosa tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico.
Lesión gástrica
Probablemente la inicien linfócitos T autorreactivos; los autoanticuerpos secundarios contra proteínas implicadas en la captación de vitamina B12 no son causa primaria de la enfermedad, sino que pueden exacerbar el proceso:
Los anticuerpos de tipo I (presentes en el 75% delos pacientes) bloquean la unión de la vitamina B12 al FI.
Los anticuerpos de tipo II bloquean el FI o la unión de FI-B12 al receptor ílea!.
Los anticuerpos de tipo III ( el 85-90% de los pacientes) dirigidos contra proteínas de la bomba de protones parietal influyen en la secreción de ácido.
Morfologia
Medula osea hiperplasia eritroide megaloblástica.
mielocitos gigantes y metamielocitos, neutrófilos hipersegmentados y grandes núcleos multilobulados en los megacariocitos.
Glositis atrófica; la lengua está brillante, satinada y enrojecida.
Atrofia del fondo gástrico con la práctica ausencia de células parietales y su sustitución por células secretoras de moco («intestinalización» ).
Las lesiones en el sistema nervioso central (SNC) aparecen en el 75% de los casos, y se caracterizan por desmielinización de los cordones Medulares dorsales y laterales.
Características clínicas
Sintomas debidos a la anemia y a la afectación medular posterolateral.
Paresia espástica.
Ataxia sensitiva.
Diagnóstico
Presencia de anemia megaloblástica
leucopenia con neutrófilos hipersegmentados
Concentraciones séricas bajas de vitamina B12
Aumento de la homocisteína y del ácido metilmalónico ( consecuencias de la reducción de la síntesis de timidina y metionina).
Confirmacion del Diagonostico
Se confirma por una reticulocitosis profunda después de la administración parenteral de vitamina B12.
Esquema de la absorción y metabolismo de la vitamina B12
 
Células parietais ou células oxínticas: Son células epiteliais do estômago que secretam ácido gástrico e fator intrínseco.
Vitamina B12: adquirida/liberada por la dieta. Verduras posue poça vitamina B12, pero proteínaanimales posue mas Vitamina B12.
Dieta: Son alimentos de origen vegetal y proteína animal.
Proteinas de Union: alimentos.
Haptocorrina (Transcobalamina I): uma proteína R produzida na saliva e no estômago. Posteriormente será degradada por la proteases pancreáticas. 
Pepsina
Catalisan reacciones biológicas. 
Es la principal enzima proteolítica ativa em el juco gástrico, solucion aquosa rica em ácido clorídrico y en enzimas que actuam na digestão de proteínas. 
Es producida por las células principales del estômago.
Funcion de digerir proteínas, através da catalisacion da hidrolise dessas moléculas quebrando as ligaciones peptídicas entre alguns aminoácidos.
Factor Intrinseco
Fator intrínseco (AO 1945: factor intrínseco) es una glicoproteína producida por las células parietales del estômago. 
É necessário para a absorção de Vitamina B12 no íleo terminal.
Pancreas
Es una glândula de aproximadamente 15 cm de extension hacer parte do sistema digestivo y endócrino dos seres humanos que se localiza atrás do estômago e entre o duodeno e o baço.
Produz o juco pancreático que age no processo digestivo.
Produz hormonas como insulina, somatostatina e glucagon.
Proteasas
Son (proteínases, peptidases o enzimas proteolíticas), enzimas que quebram ligaciones peptídicas entre los aminoácidos de las proteínas. O processo é chamado de clivagem proteolítica, um mecanismo comum de ativação ou inativação de enzimas envolvido principalmente na digestão e na coagulação sanguínea.
Escision de Complejo Haptocorrina – Vitamina B12
 Division
Complejo de Vitamina B12
Transferência da molécula de vitamina B12 para um fator intrínseco gástrico (FI). 
Es uma glicoproteína de 44kDa produzida pelas células parietais do estômago. 
A ligação da vitamina B12 ao FI forma na mucosa um complexo que deve resistir às enzimas proteolíticas da luz intestinal.
Posteriormente, adere-se a receptores específicos das células epiteliais do íleo terminal, onde a vitamina B12 é absorvida e ligada a um transportador plasmático e lançada na circulação.
 Várias horas são necessárias para a sua absorção.
 O FI não é absorvido pelo intestino, sendo expelido sem transformação. 
A vitamina B12, absorvida no íleo terminal, é então ligada à Tc II, adentra a circulação portal e é distribuída para as células que expressam receptores específicos, os quais internalizam a vitamina na forma de complexo Tc-vitamina B12.
Celula Ileal
 Absorcion de nutrientes del quimo, ou comida digerida.
Isto es possíble devido làs enzimas produzidas pelas células de revestimento do íleo.
El íleo terminal é a última porção da anatomia do intestino delgado. Esta parte do intestino delgado absorve sais biliares, que são produzidos pelo higado.
Factor I (cubilina)
Actua como um receptor para o factor de B intrínseca-vitamina12 complexos.
Vena porta
Es uno vaso sanguíneo espesso que transporta sangue do trato gastrointestinal y del baço para el  higado para que los nutrientes sean metabolizados.
Transcobalamina II
La deficiência de transcobalamina II (TCII) es una enfermedad autossómica recessiva caracterizada por uma absorcion intestinal disminuída de la vitamina B12.
Anemia por deficiencia de folatos
Participa en la transferencia de unidades de carbono en diversas vías bioquímicas. 
Su deficiência
 induce una anemia megaloblástica (deficiencia de B12) clínicamente y mediante um examen de la sangre; es notable, sin embargo, que no se produzcan la atrofia gástrica ni las secuelas neurológicas de la deficiencia de vitamina B12. 
Diagnóstico 
Deficiencia de folatos requiere la demostración de una reducción de las concentraciones séricas o eritrocíticas de folato.
Deficiencia ocurre por:
Consumo inadecuado (p. ej., alcohólicos crónicos, muy ancianos o indigentes).
Síndromes por malabsorción (p. ej., esprúe) o enfermedad infiltrante difusa del intestino (p. ej., linfoma).
 Aumento de las demandas (p. ej., embarazo, lactancia o cáncer diseminado).
Antagonistas del folato (p. ej., metotrexato para la quimioterapia).
Anemia ferropénica
trastorno nutricional más frecuente en el mundo. 
Signos y síntomas 
Síntesis de hemoglobina inadecuada.
Metabolismo del Hierro
La dieta occidental normal contiene 10-20 mg de hierro al dia. 
Hierro hemo, presente en productos animales ( el resto es hierro inorgánico procedente de las verduras); 
Pérdidas diarias de 1-2 mg por la piel y las células
epiteliales digestivas descamadas. 
Aproximadamente el 15-20% del hierro corporal total se guarda en una forma almacenada unida a la hemosiderina o la ferritina.
La concentración sérica de ferritina es un buen indicador de
los depósitos totales de hierro. 
El resto del hierro corporal se une a varias proteínas funcionales; el 80% está en la hemoglobina y la mioglobina, la
catalasa y los citocromos constituyen el resto.
 El exceso de hierro puede ser muy tóxico, de manera que hay que regular muy bien su captación.
El equilibrio del hierro se mantiene regulando la absorción del hierro de la dieta a través del epitelio duodenal. 
El hierro hemo entra en las células mucosas directamente ( aproximadamente el 20% es absorbible), mientras que el no hemo se reduce primero a hierro ferroso ( a través del citocromo b) antes de su transporte; solo se absorbe el 1-2% del hierro no hemo. 
El hierro absorbido se transporta a través de la membrana basolateral, donde se une a la transferrina plasmática para su distribución a través del cuerpo; este transporte basolateral requiere ferroportina, um transportador de membrana, y hefaestina para reoxidar el hierro reducido.
El resto del hierro intracelular se une a la ferritina y después se
pierde cuando el epitelio se desprende durante el recambio normal. 
La homeostasis del hierro está regulada en gran parte por la hepcidina.
Hepcidina
Es uno péptido hepático que bloquea la captación duodenal de hierro al inducir la degradación de la ferroportina. 
La medida que las concentraciones de hepcidina disminuyen (p. ej., con la reducción de los depósitos de hierro o el aumento de la eritropoyesis), aumenta la expresión de ferroportina y el transporte de hierro al torrente sanguíneo. 
La medida que los depósitos se reponen, las concentraciones de hepcidina aumentan, la ferroportina se degrada y se bloquea el transporte de hierro al torrente sanguíneo. 
La hepcidina también bloquea la liberación de hierro desde los macrófagos, una fuente importante de hierro para la síntesis de hierro en la eritropoyesis.
Alteraciones en las concentraciones de hepcidina
Conducen la hemocromatosis ( sobrecarga sistémica de hierro).
Etiología
El equilibrio negativo del hierro puede deberse a:
Consumo bajo en la dieta. 
malabsorción
Demandas excesivas (lactancia o embarazo).
Pérdida crónica de sangre.
Causa más importante de anemia por deficiencia de hierro
Pérdida de sangre se produce en el tubo digestivo. Ej. úlceras pépticas, cáncer de colon, hemorroides.
Aparato genital femenino (mestruacion).
Patogenia 
La anemia se produce cuando las reservas de hierro se agotan.
Se acompaña de unas concentraciones séricas bajas de hierro y ferritina.
Morfologia
Deficiencia de hierro
Produce una anemia hipocrómica microcítica.
Aumento de la palidez central del eritrócito y poiquilocitosis.
La médula muestra una hiperplasia eritroide leve a moderada, con pérdida del hierro teñible en los rnacrófagos medulares.
Caracteristicas clinicas
Astenia
Palidez
Perdida de enzimas que contiene hierro.
Alopecia
Coiloniquia
Atrofia de la lengua
Atrofia de la mucosa gástrica
Triada de la Plummer Vison
Glositis atrofica
Atrofia de las membrana esofágicas.
Anemia de la enfermedad crónica
Es uma Inflamación crónica,infecciones o las neoplasias. 
Aumento de la interleucina 6 aumenta la producción hepática de hepcidina, y reduce la pérdida de hierro en el epitelio duodenal y los rnacrófagos.
Producción de eritropoyetina también es demasiado baja.
El hierro sérico está bajo, pero las concentraciones de ferritina están elevadas.
Es uma anemia es norrnocítica o norrnocrórnica, o rnicrocítica o hipocrórnica.
Tratamiento
El tratamiento com eritropoyetina es parcialmente eficaz.
Anemia aplásica
Síndrome provocado por un fracaso hematopoyético primario crônico.
Produce
Pancitopenia que afecta a todas las líneas.
Patogenia
 
Causas encuadran en tres categorías generales:
• Exposiciones a tóxicos:
• Irradiación corporal total.
• Los fármacos o las sustancias químicas son las causas más frecuentes de anemia aplásica secundaria. 
La supresión medular relacionarse con la dosis, ser predecible y reversible (benceno, sustancias alquilantes y antírnetabolitos corno la vincristina) o idiosincrásica, y afectar solo aalgunos sujetos expuestos de una forma írnpredecible ( cloranfenicol,
clorprornacina y estreptomicina).
• Infecciones víricas ( con mayor frecuencia, hepatitis no A, no B, no C y no G).
• Enfermedades hereditarias (p. ej., anemia de Fanconi, defectos en la actividad de la telornerasa).
En los casos idiopáticos 
(65% de las anemias aplásicas), el fracaso de la célula madre puede deberse a:
Un defecto primario en el número o en la función de células madre, en algunos casos debido a la exposición a rnutágenos; en ocasiones células madre con un trastorno genético se transforman em neoplasias mielo id es.
Supresión de células madre con una alteración antigénica por mecanismos inmunitarios mediados por linfocitos T.
Morfología
Médula hipocelular (las células hernatopoyéticas son sustituidas por células grasas), con efectos secundarios debidos a la granulocitopenia (infecciones) y la trornbocitopenia (hemorragias).
Caracteristicas Clinicas
Pancitopenia.
No hay esplenornegalia. 
Trasplante de médula ósea o la inmunodepresión.
Aplasia eritrocítica pura
Es una forma de fracaso medular, debida a la supresión del precursor eritroide.
Infecciones por el parvovirus B 19 ( que infectan y destruyen a los precursores de los eritrocitos).
Causas
Exposicion a farmacos
Autoinmunitarias
Enfermedades autoinmunitarias
Neoplasias (Leucemias de células grandes y Timona)
Otras formas de fracaso medular
Anemia mieloptísica
Insuficiencia renal crônica
Enfermedad hepatocelular
Trastornos endócrinos
Policitemia
Detona um numero elevado de eritrócitos, com uno aumento asociado de la concentración de hemoglobina.
Aumento relativo debe ser:
Hemoconcentración por una deshidratación (ej., privación de agua, vómitos o diarrea).
Sindrome de Gaisbock(policitemia por estrés).
Aumento Absoluto debe ser:
Primario: debido a una policitemia vera.
Secundario: Debido a um aumento de la eritropoyetina, origen fisiológica. 
Ej1: Enfermedad pulmonar, permanencia a altitudes elevadas, cardiopatía cianótica).
Ej2.: fisiopatológico (tumores secretores de eritropoyetina, como los carcinomas de células renales o los hepatocarcinomas).
Trastornos hemorrágicos: diátesis hemorrágicas
Caracteristicas Hemorragia excesiva
 Fragilidad vascular.
Trastornos de las plaquetas y/o defectos de la coagulación. 
Diagnosticos
Evaluación laboratorial: los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial (y las concentraciones de factores de la coagulación y anticoagulantes específicos).
Evalúar los componentes proteinicos, análisis del número y de la función de las plaquetas (p. ej., tiempo de hemorragia) estudiar los aspectos celulares.
Diatesis Hemorragica
Def: Sangrado sin causa aparente (hemorragias espontâneas) o hemorragia mas intensa o prolongada despues de uno traumatismo.
Ej.:
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
Hemofilia
Doença de von Willebrand
Trombastenia de Glanzmann
Síndrome de Bernard-Soulier
Escorbuto
Leucemia
Trastornos hemorrágicos causados por anomalias de las paredes de los vasos
Son trastornos frecuentes.
Puede Causar 
Petequias 
Púrpura sin hemorragias acentuadas. 
El número de plaquetas y los tiempos de coagulación y hemorragia suelen ser normales.
Causas 
Infecciones (p. ej., meningococo y rickettsia): los mecanismos subyacentes:lesión micro vascular ( vasculitis) o la CID.
Reacciones a fármacos.
Escaso soporte vascular: síntesis anómala de colágeno (p. ej., escorbuto o síndrome de Ehlers-Danlos), pérdida del tejido de soporte perivascular (p. ej., síndrome de Cushing).
Púrpura de Schonlein-Henoch: caracteriza por exantema purpúrico, dolor abdominal, poliartralgias y glomerulonefritis aguda.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu):Trastorno autosómico dominante. Caracteriza por vasos de pared delgada dilatados (a menudo en las mucosas de nariz y tubo digestivo).
La amiloidosis perivascular, debilitar las paredes vasculares; manifestarse con petequias mucocutáneas.
Trastornos hemorrágicos relacionados con funciones
plaquetarias defectuosas
Caracterizado pro tiempo de hemorragia prolongado.
Asociado a un número normal de plaquetas.
Defectos Congenito
Adhesión plaquetaria defectuosa : Deficiência en uno complejo gluco protenico en la membrana plaquetaria Gplb/IX .
Gplb/IX
Es uno receptor de adhesión en las plaquetas.
Ubicado en la membrana plaquetaria.
Necesario para la adhesión del (vWf) al colágeno.
Deficiencia Gplb/IX
 
Síndrome Bernard Soulier - Autosórnico recesivo.
Agregación plaquetaria defectuosa: deficiencia de la glucoproteína GpIIb/IIIa de la membrana plaquetaria.
GpIIb/IIIa
Es uno receptor de agregacion plaquetaria.
Ubicado em la membrana plaquetaria.
Inmplicada en la union al fibrinógeno.
 
Deficiencia GpIIb/IIIa
Trombastenia de Glanzrnann – Autossomico recesivo.
Trastornos de la secreción plaquetaria de prostaglandinas y/o difosfato de adenosina (ADP) unido a gránulos que promueven una mayor agregación.
Defectos adquiridos:
Acido acetilsalicílico: inhibe ciclooxigenasa y puede suprimir la síntesis de tromboxano A2, necesario para la agregació plaquetaria. 
Uremia: Causa defectos em la adhesión plaquetaria, adhesion y agregacion de grânulos.
“FALTA TERMINAR CAPITULO 14”
Tipos de Anomalías congênitas:
 
Hipoplasia pulmonar:
Pulmones pequeños, 
Desarrollo defectuoso, con menor peso, volumen y número de ácinos. 
Anomalías que comprimen el pulmón o impiden su expansión durante el período intrauterino.
 
Ej. hernia diafragmática congénita o oligohidramnios.
2.Quistes del intestino anterior:
Están formados por un desprendimiento del intestino anterior primitivo (localizarse en el hilio o en la mitad del mediastino).
Quistes broncógenos, recubiertos de epitelio bronquial (son los más frecuentes).
Secuestro pulmonares es tejido pulmonar (lóbulos o segmentos): 
Carecen de conexión con el sistema de las vías respiratorias; el aporte vascular deriva habitualmente de la aorta o de sus ramas ( en lugar de la arteria pulmonar).
Secuestros extralobulares: 
 Es uma malformacione congênita del pulmon, caracterizada por la formacion de uma massa de tejido pulmonar, no funcionante, separada del arboro traquiobronquica normal, es vascularizada por uma artéria sistêmica anômala derivada de la aorta torácica o arterias intercostales.
Diagnosticado en la infância o adolescência, sen evidência de infecção.
Son externos a los pulmones y se producen en cualquier lugar en el tórax o el mediastino (encontrarse em lactantes en forma de masas y asociadas a otras anomalias congénitas.
Secuestrosintralobulares:
Surgen dentro del parénquima pulmonar( aparecen en niños mayores en forma de infección localizada o bronquiectasia.
Atelectasia
 (colapso)
La atelectasia representa una expansión pulmonar neonatal incompleta o el colapso de un pulmón previamente insuflado.
Caracteristica
Expansión pulmonar neonatal incompleta.
Reduccion de la oxigenación y predispone a la infección. 
Obstrucción completa de la via respiratoria y la resorción del oxigeno em lós alvéolos.
Classificasion Atelectasia adquirida:
• Atelectasia por reabsorción: Obstrucción completa de la via respiratoria y la resorción del oxígeno en los alvéolos situados en uma posición en más declive.
Causas 
Secreciones excesivas (tapón de moco).
Aspiración de un cuerpo extraño o las neoplasias bronquiales.
El mediastino se desplaza hacia el pulmón atelectásico.
Atelectasia por compresión:
Cuando el espacio pleural se expande por la acción de líquido.
Ej. Derrames por insuficiencia o neoplasias cardíacas o por la sangre de una rotura aneurismática) o de aire ( neumotórax).
El mediastino se aleja del pulmón atelectásico.
Atelectasia por contracción:
Cambios fibróticos locales o generalizados en el pulmón o la pleura impiden la expansión completa.
Edema de Pulmon
Acúmulo de líquido en el tejido subcutâneo que ocurre quando los fluidos dentro de lós vasos sanguineos o linfáticos extravasam para a piel.
Caracteristicas
 
Aumento de la presión hidrostática o de la permeabilidad capilar (por a una lesión de la pared endotelial.
Alteracion de la funcion respiratória.
Pulmones se hacen pesados y húmedos.
Capilares aparecen ingurgitados y los espacios alveolares exhiben precipitados rosados granulares.
Acumulación de líquido en la zona en declive.
Insuficiencia cardíaca.
Fibrosis intersticial.
Congestión crônica.
Macrófagos cargados de hemosiderina (presença de células de insufiencia cardíaca).
Predispone a la infeccion.
Classificacion Edema del Pulmon
Edema hemodinâmico.
Aumento de la presión hidrostática {aumento de la presión venosa pulmonar)
Insuficiencia cardíaca izquierda (frecuente)
Sobrecarga de volumen
Obstrucción de la vena pulmonar
Reducción de la presión oncótica {menos frecuente)
Hipoalbuminemia
Síndrome nefrótico
Hepatopatía
Enteropatías con pérdida de proteínas
Obstrucción linfática {rara)
Edema debido a lesión de la pared alveolar {lesión microvascular o epilelial).
Lesión directa
Infecciones: neumonía bacteriana
Gases inhalados: concentración alta de oxígeno, humo
Aspiración de líquido: contenido gástrico, seudoahogamiento
Radiación
Lesión indirecta
Septicemia
Relacionada con transfusión de sangre
Quemaduras
Fármacos y sustancias químicas: quimioterápicos (bleomicina), otros medicamentos (metadona, anfotericina B), heroína, cocaína, queroseno, paraquat Shock, traumatismo.
Edema de origen desconocido
Grandes altitudes.
Neurógeno (traumatismo del sistema nervioso central).
Lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
( daño alveolar difuso).
Lesión pulmonar aguda
Es una Hipoxemia,com infiltrado pulmonar difuso, sin insuficiência cardíaca.
Caracteristica
Hipoxemia.
Dano alveolar difuso.
No tiene presencia de insuficiência cardíaca.
Sindrome Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)
Caracteristicas
Está en el extremo de mayor gravedad del espectro de la LPA.
Aumento de la permeabilidad vascular pulmonar asociado a inflamación.
Membranas hialinas (líquido intraalveolar acumulado extravasado y lesión y necrosis de neumocitos alveolares de tipo II, generadores de anomalias del surfactante).
Muerte celular endotelial y epitelial.
Daño alveolar difuso (DAD).
Localizacion
Pulmonar o Sistemica.
Causas
Infecciosas
Exposicion Toxicas
Pancreatitis
Uremia
Reacción Imunitarias
Causas desconocida
Neumonia intesticial aguda (NIA).
Afecciones asociadas al desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda
Infección
Sepsis*
Infecciones pulmonares difusas*
Neumonía vírica, Mycoplasma y Pneumocystis; tuberculosis miliar
Aspirado gástrico*
Físicas/lesiones
Traumatismo mecánico, incluidos los traumatismos craneales*
Contusiones pulmonares
Seudoahogamiento
Fracturas con embolia grasa
Quemaduras
Radiación ionizante
Irritantes inhalados
Toxicidad por oxigeno
Humo
Gases y sustancias químicas irritantes
Lesión química
Sobredosis de heroína o metadona
Ácido acetilsalicílico
Sobredosis de barbitúricos
Paraquat
Afecciones hematológicas
Lesión pulmonar asociada a la transfusión (LPAl)
Coagulación intravascular diseminada
Pancreatitis
Uremia
Derivación cardiopulmonar
Reacciones de hipersensibilidad
Disolventes orgánicos
Fármacos
Patogenia
La integridad de la pared alveolar y el Aires estan alterada, por lesion del endotélio capilar y/o del epitélio alveolar.
La activación endotelial:
Mecanismo inicial que se , produce mediante mediadores inflamatorios circulantes (generados por sepsdis o lesion tisular gradve).
Ocurri uma lesion de lós neumocitos , es detectada por lós macrófagos alveolares, secretan mediadores.
Ej. Factor de Necrosis Tumoral (TNF).
Adhesión y extravasación de neutrófilos:
Seguidas de desgranulacion y liberacion de de Mediadores Inflamatorios (proteasas).
Factor Inibidor de la Migracion (MIF) de Macrofagos sustenta la respuesta inflamatória em curso.
El ciclo de inflamacion y Lesion endotelial, esencial para el desarrollo de LPA Y SDRA. 
Resolución de la lesión:
Es dificultada por la necrosis epitelial y el daño inflamatorio.
Con el tiempo, al remitir el estímulo inflamatorio, los macrófagos eliminan los residuos intraalveolares y liberan citocinas fibrógenas, como el factor de crecimiento transformante B(TGF-B) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF).
Estos factores estimulan el crecimiento de fibroblastos y el depósito de colágeno, inductores de fibrosis de las paredes alveolares.
Morfología 
• Aguda: los pulmones son duros y rojos, congestivos y pesados;
Microscópicamente: 
Tiene edema, membranas hialinas (compuestas de restos epiteliales necrosados y proteínas exudadas) e inflamación aguda.
• Organizada: Tiene tejido de granulación en respuesta a las membranas
hialinas con hiperplasia de los neumocitos de tipo 11; puede resolverse o
progresar a una fibrosis intersticial. 
Los casos mortales tienen a menudo infecciones bacterianas sobreañadidas.
Evolución clínica 
Disnea y la taquipnea preceden a la LPA, seguidas de cianosis, hipoxemia y insuficiencia respiratoria refractaria.
Oxigeno.
Radiografías de tórax revelan infiltrados bilaterales difusos.
Las alteraciones funcionales no se distribuyen de forma homogénea;
regiones normales de distensibilidad y ventilación están mezcladas
con la consolidación y la atelectasia. 
Regiones poco aireadas continúan perfundidas, lo que conduce a un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión y a la hipoxemia. El tratamiento consiste en la ventilación mecánica y el tratamiento de la causa subyacente (p. ej., infección);
 La mortalidad global es del 40%, sobre todo secundaria a sepsis o fallo multiorgánico. La mayoría de los supervivientes recuperan la función pulmonar, aunque, en una minoría, la destrucción tisular difusa y la organización del exudado provocan cicatrización, fibrosis intersticial y enfermedad pulmonar crónica.
Neumonía intersticial aguda
Usada para describir una LPA generalizada de origen desconocida, com evolucion grave.
Mortalidad es del 50%, y suele producirse en 1-2 meses; los supervivientes tienden a la recidiva y a la enfermedad intersticialcrónica.
Enfermedades pulmonares obstructivas y restrictivas
Classificación de la Enfermedad Pulmonar Cronica y Difusa
Enfermedad obstructiva: aumento de la resistencia al flujo aéreo, a cualquier altura desde la tráquea a los alvéolos.
Enfermedad restrictiva: expansión reducida del parénquima pulmonar, con disminución de la capacidad pulmonar total, que generalmente se produce en dos categorías generales:
Trastornos de la pared torácica ( enfermedad neuromuscular, obesidad, enfermedad pleural, etc).
Enfermedades intersticiales e infiltrantes crónicas.
Enfermedad Pulmonar Obstructivas
Enfisema
Bronquitis crônica
Asma y bronquiectasia
Características 
El enfisema y la bronquitis crónica se suelen agrupar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) porque muchos pacientes tienen lesiones de características solapadas (lo que no es sorprendente, dado que el tabaquismo es a menudo un denominador común). El asma se distingue habitualmente del enfisema y la bronquitis crónica por la presencia de un broncoespasmo reversible; sin embargo, el paciente asmático puede mostrar un componente irreversible. Por el contrario, la EPOC típica también puede tener características de reversibilidad.
Enfisema
Es uno aumento de tamaño irreversible de lós espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales, destrucción de la pared alveolar con mínima fibrosis.
La fibrosis en vías respiratorias pequeñas :
Contribuye a la obstrucción del flujo. 
Classificacion del enfisema: 
De acuerdo com función de su distribución anatômica: 
Enfisema centroacinar (centrolobulillar):
Destrucción y aumento de tamaño de las partes centrales o proximales
de la unidad respiratoria ( el ácino) que respeta los alvéolos distales.
 Afectación predominante de lóbulos superiores y vértices.
 
Aparece sobre todo en personas muy fumadoras, asociado a menudo a la bronquitis crónica.
 • Enfisema panacinar (panlobulillar):
 
Destrucción y aumento de tamaño uniforme del ácino.
 Predominio en zonas basales inferiores.
 Fuerte asociación a deficiencia de a1-antitripsina.
Enfisema acinar distal (paraseptal):
• Afecta sobre todo al ácino distal.
• Habitualmente cerca de la pleura y adyacente a fibrosis o cicatrices.
• Con frecuencia lesión subyacente a neumotórax espontáneo.
• Aumento de tamaño del espacio aéreo con fibrosis ( enfisema irregular).
• Afectación acinar irregular, asociada a cicatriz.
• La mayoría de los casos son asintomáticos y sin relevancia clínica.
Caracteristicas Enfisema
Aumento de tamaño del espacio aéreo.
Destrucción de la pared alveolar con mínima fibrosis.
Destrucción y aumento de tamaño uniforme del ácino.
Contribuye a la obstrucción del flujo.
Localizacion 
Ácino
Factores de Riesgo (Etiologia)
Tabagismo
Signos y Sintomas
Disnea (falta de aire), sibilancias y tos.
Sin fiebre
Bronquitis Crônica
Una tos persistente con producción de esputo durante 3 meses y al menos 2 años. Sin ninguna otra causa identificable.
Localizacion
Extremo opuesto del espectro de la EPOC en relación con el enfisema.
Provoca (largo plazo)
Disfunción pulmonar aguda.
Cor pulmonale e insuficiencia cardíaca.
Displasia del epitelio respiratório con transformación maligna.
Patogenia
Irritación crónica de las vías respiratorias por sustancias inhaladas ( humo de tabaco).
Dañar el epitelio, el tabaco (y otras sustancias inhaladas)
Interfieren en la acción de los cilios del epitelio respiratório.
Dificultad de la eliminación del moco y los microorganismos infecciosos.
Los irritantes causan:
Hipersecreción de moco con hipertrofia de la glándula mucosa.
Metaplasia de células caliciformes en el epitelio bronquiolar contribuye a la producción de moco y a la obstrucción de las vías respiratórias periféricas.
Inflamación aguda o crônica
Es causada por inhalantes que inducen bronquitis crónica. 
Inflamación a largo plazo y la fibrosis concurrente provocan obstrucción respiratoria.
Infecciones 
Agravan las lesiones iniciadas por inhalantes.
Caracteristicas (Morfologia)
• Hiperemia y edema de mucosa pulmonar.
• Secreciones mucinosas que llenan las vías respiratorias.
• Hiperplasia de glándulas mucosas.
• Inflamación y fibrosis bronquiolar.
• Metaplasia escamosa y displasia del epitelio bronquial.
 Signos y Sintomas
Tos
Disnea (falta de aire).
Produccion de esputo.
Hipóxicos, cianóticos e Hipercápnicos. (retienen CO2).
Asma
Trastorno inflamatorio crónico recidivante se caracteriza por um bronco-espasmo reversible paroxístico debido a una hiperactividad del músculo liso.
Caracteristica
Producción de moco. La incidencia ha aumentado significativamente en las últimas cuatro décadas en el mundo occidental. 
Classificacion
Asma atopica (alérgica), mas frecuente:
Es una reacción de hipersensibilidad clásica de tipo I ( es decir, mediada por la inmunoglobulina E [IgE]) desencadenada por antígenos ambientales (polvo, polen, ciertos alimentos), es frecuente el antecedente familiar de atopia .
Asma no atópica:
Desencadenarlas la infecciones respiratórias, lós irritantes químicos o lós fármacos. Sin antecedentes familiares.
Hiperrritabilidad de la via respiratória.
Atribuida a uma inflamacion virica o química.
Reduce el umbral del estimulo vagal. 
Asma Medicamentosa
Desncadenantes acido acetilsalicílico y anti inflamtorios no esteroideos). Actua como inibidor de la ciclooxigenasa(no afecta la lipooxigenaza.
Asma Ocupacional
Es provocada por emanaciones Orgánico o químico (madera, algodón, platino), y gases ( tolueno) u otros compuestos (formaldehído, derivados de la penicilina).
Fases da Asma
Fase aguda:
El antígeno se une a los mastocitos cubiertos de lgE y provoca la liberación de mediadores primarios (p. ej., leucotrienos) y secundarios (p. ej., citocinas). 
Los mediadores de la fase aguda producen:
Broncoespasrno, edema, secreción de moco y reclutamiento de
leucocitos.
Fase tardía:
Está mediada por los leucocitos reclutados (p. ej., eosinófilos, linfocitos, neutrófilos, rnonocitos) y se caracteriza por un broncoespasrno y edema persistentes, infiltración leucocítica, y lesión y perdida epiteliales.
Los brotes repetidos causan:
Una remodelación de la vía respiratória con hipertrofia e hiperplasia del músculo liso y de las glândulas mucosas. 
Aumento de la vasculatura y mayor depósito subepitelial de colágeno.
Susceptibilidad genética
Múltiples loci de predisposición interaccionan con factores ambientales para producir el asma.
los genes implicados pueden afectar a las respuestas inmunitarias primarias o secundaria. 
la reestructuración tisular o incluso, la respuesta del paciente al tratamiento. 
Las asociaciones genéticas más fuertes se han hecho con ciertos alelos de antígenos leucocíticos humanos (HLA) y polimorfismos en la 11-13, el CD14 (el receptor del rnonocito para la endotoxina), la ADAM-33 ( una meetaloproteinasa de la matriz que influye en la proliferación del músculo liso y del fibroblasto ), el receptor adrenérgico a2 ( que influye en la reactividad de la vía respiratoria) y el receptor de la 11-4.
Factores ambientales
El asma se produce con mayor frecuencia en sociedades industrializadas
en las que la mayoría de la población habita en ciudades: 
1) los entornos industrializados contienen múltiples contaminantes que se transmiten por aire y actúan corno alérgenos desencadenantes de la respuesta T tt2.
 
2) la vida urbana tiende a limitar la exposición de los niños pequeños a ciertos antígenos, particularmente microbianos. Este aparente efecto protector de la exposición microbiana precoz se encuadra en la llamada hipótesisde la higiene, cuyos mecanismos son inciertos.
Caracteriristicas Morfologícas
Los pulmones están hiperinsuflados con atelectasias parcheadas y taponesde moco en las vías respiratorias. 
Microscópicamente, los pulmones exhiben edema, infiltrados inflamatorios bronquiolares con numerosos eosinófilos, fibrosis subepitelial e hipertrofia del músculo liso de la pared bronquial y de sus glándulas mucosas. 
Las vías respiratórias se depositan tapones de moco en forma de espirales ( espirales de Curschmann) y restos de gránulos cristaloides del eosinófilo (cristales Charcot-Leyden).
Signos y Sintomas
Tos
Disnea (falta de aire).
Opresion Toraxica
Sibilancias
Diagnostico
Basa em la deteccion de incrementos de la obstruccion del flujo del aire y de la exhalacion prolongada.
Reaccion inmunitarias provocan 
Provocan cambio estructural de la pared bronquial (rernodelación de las vías respiratórias).
Deterioro de la funcion pulmonar.
Hipertrofia y hiperplasia de muculo liso bronquial.
Mayor vascularización de las vías respiratorias, hipertrofia de las glándulas mucosas subepiteliales y depósito de colágeno subepiteliales.
Episodios agudos ( estado asmático), los síntomas persisten durante días a semanas y una obstrucción significativa al flujo de aire puede, provocar cianosis y la muerte.
Bronquiectasias
Es una dilatación anómala permanente de las vías respiratorias debida a una infección necrosante destructiva de lós bronquios y los bronquíolos.
Surge em Condiciones:
Trastornos congénitos o hereditários: 
Ej. Fibrosis quística, síndrome de Kartagener o secuestro pulmonar.
Después de las infecciones:
Ej. Después de neumonía necrosante bacteriana, vírica o rnicótica, miocitica.
Obstrucción bronquial: 
Ej. Tumor o cuerpo extraño.
Estados inflamatorios crónicos 
Ej. artritis reumatoide, Enfermedad Crónica de injerto contra el anfitrión o aspergilosis broncopulrnonar alérgica.
Patogenia
Obstrucción y infección son las principales causas, ambas necesarias para el desarrollo completo de la bronquiectasia.
Obstrucción bronquial impide la limpieza normal, infecciones, inflamación persistentes puede causar: Destrucción tisular.
Caracteristicas (Morfológicas)
Morfología 
Los câmbios se producen en las regiones periféricas Lobulos inferiores.
Dilatacioón de las vias respiratórias (hasta 4 veces su tamanho normal).
Inflamacion aguda o cronica, leve a necrosante de las vias respiratórias grandes.
Fibrosis bronquiolar. 
Signos y Sintomas (Clinica)
Tos intensa y persistente.
Fiebre y abundante esputo purulento.
Complicacion
Cardiopatía pulmonar.
Abscesos encefálicos
Amiloidosis.
Enfermedades intersticiales difusas crónicas
(Restrictivas)
Son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por inflamación y fibrosis del tejido intersticial pulmonar, de las paredes alveolares de causas desconocidas.
 Caracteristicas
los primeros estadios, hay un solapamiento.
Enfermedad pulmonar restrictiva; la capacidad de difusión, los vol úrnenes pulmonares y la distensibilidad se ven todos afectados sin signos de obstrucción de la vía respiratoria. 
Hipertensión pulmonar (HTP) secundaria y la cardiopatía pulmonar son secuelas a largo plazo. 
Destrucción parenquimatosa y cicatrización (pulmón en panal).
Trastornos pulmonares restrictivos son dividos em dos Grupos Generales:
Enfermedades intersticiales e infiltrantes crônica: 
Neumoconiosis 
Fibrosis intersticial de etiología desconocida.
Trastornos de la pared torácica : 
Enfermedades neurornusculares.
Corno poliomielitis
Obesidad grave. 
Enfermedades Pleurales 
Cifoescoliosis.
Categorías de la enfermedad pulmonar
Intersticial Crónica
Fibrosante
Neumonía intersticial habitual (fibrosis pulmonar idiopática)
Neumonía intersticial inespecífica
Neumonía en organización criptógena
Asociada a enfermedad del tejido conjuntivo
Neumoconiosis
Reacciones medicamentosas
Neumonitis por radiación
Granulomatosa
Sarcoidosis
Neumonitis por hipersensibilidad
Eosinófila
Relacionada con el tabaquismo
Neumonía intersticial descamativa
Enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis
Otras
Histiocitosis de células de Langerhans
Proteinosis alveolar pulmonar
Neumonía intersticial linfoide
Enfermedades Fibrosantes
Fibrosis pulmonar idiopática 
Es un trastorno de causa desconocida caracterizado por una fibrosis intersticial pulmonar progresiva.
Patogenia
El consumo de cigarrillos o la exposición a diversos irritantes o tóxicos medioambientales inducen ciclos recurrentes de activación/lesión epitelial.
Las agresiones causan «cicatrización de la herida». 
El acortamiento anómalo de telómeros. 
El epitelio afectado provoca fibrosis, apoptosis de la célula epitelial.
Caracterisiticas (Morfologicas)
Trastornos del tejido conjuntivo.
Neumonías por hipersensibilidad crônicas. 
Asbestosis.
Fibrosis intersticial.
Heterogeneidad (focos fibroblásticos celulares nuevos con moderada inflamación).
Destrucción de la arquitectura alveolar( pulmon en panal).
En lós alvéolos, Fibrosis densa y espacios quísticos recubiertos de neumocitos hiperplásicos de tipo II.
Signos y Sintomas (clinica)	
La enfermedad tiene un comienzo lento entre los 55 y los 75 años.
Disnea de esfuerzo.
Tos seca.
Deterioro gradual con hipoxemia.
Cianosis 
Neumonía intersticial inespecífico (NII)
Es una enfermedad fibrosante difusa de causa desconocida, que se manifiesta con disnea y tos crónica.
Signos y Sintomas
Tos crônica.
Disnea.
Inflamación intersticial moderada.
Fibrosis intersticial sin la heterogeneidad temporal que se observa en la NIH. 
Neumonía organizativa criptógena (NOC) 
Antes llamada neumonía organizativa con bronquiolitis obliterante (NOBO ), tiene un origen desconocido.
Signos y Sintomas
Tos.
Disnea
Caracteristicas
Consolidación subpleural o peribronquial parcheada.
 Tapones de tejido fibroso laxo ( cuerpos de Masson) dentro de los bronquíolos, los conductos alveolares y los alvéolos.
 No hay Fibrosis intersticial, nin pulmón em panal. 
Infecciones o lesiones pulmonares inflamatorias.
Afectación pulmonar en enfermedades autoinmunitarias 
 Lúpus eritematoso sistêmico
Artritis reumatoide y esderodennia 
Esclerosis vascular. 
Neumonía organizativa
Bronquiolitis. 
Neumoconiosis
Son respuestas pulmonares no neoplásicas a aerosoles inhalados, lo que abarca polvos minerales, polvos orgánicos, humos y vapores. 
Patogenia 
El desarrollo de la neumoconiosis depende de lo siguiente:
Cantidad de polvo retenida: es una función de la concentración original,
la duración de la exposición y de la eficacia de los mecanismos de
limpieza.
 Tamaño, forma y flotabilidad de la partícula: 
las partículas de entre 1 y 5 μm son las más peligrosas porque pueden alcanzar los alvéolos terminales y depositarse sobre su revestimiento.
Reactividad fisicoquímica (toxicidad) y solubilidad de las particulas:
 Las partículas muy solubles pueden provocar rápidamente efectos tóxicos;
 
 Las partículas insolubles pueden persistir y causar una fibrosis crónica.
Efectos adicionales de otros irritantes 
Tabaco.
Neumoconiosis de los mineros del carbón
Es una enfermedad pulmonar causada por la inhalación prolongada de polvo de carbón y de sílice. Es sufrida, mayoritariamente, por trabajadores de las minas subterráneas de carbón.
Caracteristicas
Antracosis asintomática.
Afectación de la función pulmonar 
Producción de Citocinas Fibrogenicas por lós macrófagos.
Neumoconiosis del trabajador del carbón (NTC) simple sin disfunción pulmonar.Fibrosis masiva progresiva (FMP) con afectación de la función pulmonar.
Diagnostico
Anamenesis.
Radiografias.
Morfologia
Antracosis:
El carbón inhalado es captado por los macrófagos alveolares e intersticiales, que después se acumulan en los linfáticos y los tejidos linfoides.
En la NTC simple
Hay máculas de carbón de 1 a 2 mm que están compuestas de macrófagos llenos de polvo; los nódulos de carbón ligeramentemayores contienen, además, redes finas de colágeno. Estos se localizan sobre todo adyacentes a los bronquíolos respiratorios.
En la FMP
Cicatrices colagenosas grandes y oscuras (a menudo com necrosis isquémica central) reemplazan a porciones importantes del pulmón.
Signos y Sintomas (clinica)
La NTC causa habitualmente poca reducción funcional; la FMP aparecerá en < 10%, con insuficiencia respiratoria asociada e hipertensión pulmonar y puede progresar incluso sin exposición.
Silicosis 
La inhalación prolongada de partículas de sílice produce una fibrosis nodular crónica progresiva.
Patogenia
Las formas cristalinas de sílice (frente a las amorfas) son las más fibrogénicas;
Su ingestión por los macrófagos activa el inflamasoma, con la liberación de oxidantes, citocinas y factores de crecimiento que finalmente provocan la proliferación del fibroblasto y el depósito de colágeno. 
El sílice mezclado con otros minerales (p. ej., hierro) es menos fibrogénico.
Morfología 
Los nódulos de colágeno aparecen en la región superior del pulmón y se hacen mayores y más difusos con la progresión de la enfermedad. 
Forma zonas grandes de cicatriz densa. 
Producen calcificaciones o un oscurecimiento concomitante por el polvo de carbón. 
Signos y Sintomas (clínica) 
Disnea hasta que se ha producido una FMP.
 
Silicosis 
Asocia a una mayor propensión a la tuberculosis, probablemente debido a una reducción de la inmunidad celular.
Enfermedades relacionadas con el amianto
El amianto es una familia de silicatos fibrosos; las exposiciones ocupacionales están ligadas a:
• Placas pleurales localizadas y derrames o, raramente, fibrosis pleural
difusa.
• Fibrosis intersticial parenquimatosa ( asbestosis ).
• Carcinoma de pulmón, mesotelioma maligno y neoplasias laríngeas y
extrapulmonares.
Patogenia
• Los macrófagos alveolares ingieren las fibras inhaladas, lo que conduce
a la activación del inflamasoma y a la producción de mediadores.
 
Ej. Citocinas fibrogénicas y factores de crecimiento
• Las fibras de amianto pueden actuar como iniciadores y promotores tumorales. 
Algunos efectos oncógenos se relacionan con la generación de radicales libres, mientras que la absorción de posibles sustâncias tóxicas (p. ej., cancerígenos del humo del tabaco) presentes en las fibras también puede contribuir a su acción cancerígena.
Morfología 
Las placas pleurales son placas bien circunscritas de colágeno denso;
No contienen cuerpos de amianto, raramente aparecen sin exposiciones previas al amianto.
La asbestosis se caracteriza por una fibrosis intersticial difusa acentuada que es indistinguible de lesiones similares causadas por otros trastornos (p. ej., NIH) excepto por la presencia de cuerpos de amianto.
Signos y Sintomas (clinica)
Las placas suelen ser asintomáticas.
Disnea suele ser la primera manifestación de la asbestosis.
Tos productiva
Estos síntomas aparecen habitualmente de 10 a 20 años después de la exposición.
Neumoconiosis avanzada aparece la fibrosis en panal de abeja y el
curso puede ser estático o progresar a una insuficiencia respiratoria o cor pulmonale. 
Complicaciones de los tratamientos
Enfermedades pulmonares de origen medicamentoso 
Broncoespasrno agudo (ácido acetilsalicílico)
La tos (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina), la neumonitis(arniodarona) o la fibrosis (bleornicina). 
El consumo de drogas intravenosas ocasiona infecciones pulmonares y respuestas granulornatosas y fibrosantes.
Enfermedad pulmonar inducida por radiación 
Aparece en el 3 al 44% de los pacientes entre el primer y el sexto mes tras la exposición a la radiación, comenzando corno una neumonitis aguda por radiación y un DAD; 
Progresan a neumonitis crónica por radiación (fibrosis pulmonar).