O papel do médico no CAPS no contexto da reforma psiquiátrica

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O papel do médico no CAPS no contexto da reforma psiquiátrica: desafios e avanços observados a partir 
da experiência no serviço 
 
Academus Revista Científica da Saúde, v. 2, n. 1, jan./abr. 2017. 
 
O papel do médico no CAPS no contexto da reforma 
psiquiátrica: desafios e avanços observados a partir da 
experiência no serviço 
 
The role of the physician in the CAPS in the context of the 
psychiatric reform: challenges and advances observed during my 
experience in the caps 
 
Ruan Jonathan de Melo Vilaça Dornelas 
Graduando. Medicina. UFF 
E-mail: ruanjd.med@gmail.com 
 
Daniel Lins de Almeida 
Médico Psiquiatra. CAPS III João Ferreira da Silva Junior 
E-mail: danielalmeida83@yahoo.com.br 
 
Resumo 
 
A reforma psiquiátrica é um movimento que vem com o objetivo de 
garantir ao portador de sofrimento psíquico sua cidadania, direitos, respeito e 
individualidade, e perpassa por profundas alterações na relação entre a 
sociedade de modo geral e, principalmente, os profissionais de saúde, com 
esses indivíduos. A partir disso, houve uma reestruturação da rede no sistema 
de atendimento e tratamento das doenças mentais, que culminou com o 
surgimento de novas unidades de atenção, como os Centros de Atenção 
Psicossocial (CAPS). Nessas unidades, o Projeto Terapêutico Singular dos 
pacientes é montado por uma equipe multidisciplinar, podendo conter 
diferentes atividades além do tratamento medicamentoso, como psicoterapia, 
musicoterapia, oficinas, dentre outros. O trabalho em questão se deu dentro 
de um CAPSIII, que trabalha com acolhimento noturno para pacientes em 
quadro agudo, de manutenção e com atendimento à crise, o que permite o 
acompanhamento da doença em vários estágios de sua evolução. Assim sendo, 
procurou-se apresentar e questionar, a parir da experiência vivenciada durante 
o estágio integrado em saúde mental, os avanços e desafios encontrados pelo 
médico ao atuar em um CAPS. A experiência permitiu observar que a despeito 
dos avanços já conquistados nas tentativas de desinstitucionalização, ainda há 
muito que ser melhorado e que, para isso, são necessárias mudanças que vão 
desde a maneira como os profissionais atuam e veem os CAPS, até o modo 
como se dá a articulação com a atenção básica, passando ainda pelo tempo de 
estadia dos usuários nesse serviço, além, é claro, da necessidade de maiores 
investimentos na instrumentalização e capacitação dos profissionais. 
 
Palavras chave 
 
Reforma psiquiátrica, saúde mental, equipe multiprofissional 
 
O papel do médico no CAPS no contexto da reforma psiquiátrica: desafios e avanços observados a partir 
da experiência no serviço 
 
Academus Revista Científica da Saúde, v. 2, n. 1, jan./abr. 2017. 
 
Abstract 
 
Psychiatric Reform is a campaing that comes with the goal to give to the 
person in mental suffering their citizenship rights, respect and individuality. It 
runs through profound changes in the relationship between society in general 
and especially health professionals, with these individuals. From that, there 
was a network of restructuring the system of care and treatment of mental 
illness, which led to the emergence of new units attention, such as the Centers 
for Psychosocial Care (CAPS), for example. In these units, the singular 
therapeutic projects of patients is created by a multidisciplinary team and may 
contain various activities besides drug treatment, such as psychotherapy, 
music therapy, workshops, etc. This study occurred within a CAPSIII, ie 
working with night shelter for patients in acute phase, maintenance and care 
to the crisis, which allows the monitoring of the disease in various stages of 
their evolution. Therefore, this study was designed to present and question the 
progress and challenges encountered by the physician to act in a CAPS in this 
context. This experience allowed us to observe that despite the advances 
already made in the deinstitutionalization experiments, there is still a lot to be 
improved and that, for this, several changes are necessary. For example, how 
professionals work and see the CAPS, how is articulation with basic care, the 
time of stay of users in this service, and the need for greater investments in 
the instrumentalization and training of professionals. 
 
Keywords 
 
Psychiatric reform, mental health, multidisciplinary team 
 
Introdução 
 
O presente trabalho trata de um relato de experiência que foi 
desenvolvido durante o estágio integrado em saúde mental em uma unidade 
de Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) no município do Rio de Janeiro no 
ano de 2016. Com base nos preceitos do movimento da reforma psiquiátrica e 
de desinstitucionalização, este serviço conta com uma equipe multiprofissional 
e interdisciplinar da qual o médico faz parte. Contudo, apesar de sua 
relevância, ainda é pequena a quantidade de trabalhos abordando 
especificamente como se dá o papel deste profissional neste tipo de serviço. 
 
Esta experiência permitiu observar que a despeito dos avanços já 
conquistados nas experiências de desinstitucionalização, ainda há muito que 
ser melhorado. Como avanços, destaca-se a efetivação de uma equipe 
multiprofissional trabalhando em conjunto, a realização de reuniões periódicas 
para discussão do projeto terapêutico dos usuários e o reconhecimento da 
importância de terapias alternativas à medicamentosa para se construir um 
projeto terapêutico mais adequado e completo. Como desafios, pode-se citar 
uma articulação, integração e capacitação por parte da equipe multiprofissional 
e interdisciplinar ainda ineficazes em algumas situações, falta de planejamento 
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e infraestrutura, tarefismos, a imagem do médico com papel central no 
cuidado, entre outros. Para que se possa progredir ainda mais, são necessárias 
mudanças que vão desde a maneira como os profissionais atuam e veem os 
CAPS, até o modo como se dá a articulação com a atenção básica, passando 
ainda pelo tempo de estadia dos usuários nesse serviço, além, é claro, a 
necessidade de maiores investimentos na instrumentalização e capacitação dos 
profissionais. 
 
Contextualização 
 
Entende-se por reforma psiquiátrica o movimento que se iniciou no final 
do século XX e que propõe profundas mudanças na relação para com os 
portadores de sofrimento psíquico. 
 
 Este movimento propõe um novo olhar sobre essas pessoas e posturas 
diferentes frente a elas, de modo a reintegrá-las à sociedade; 
 
 Tendo como base a desinstitucionalização, acredita-se que a mudança deve 
ir além de deslocar o centro de atenção da instituição (hospitais 
psiquiátricos, manicômios) para o território, para a comunidade, distrito. 
 
É necessária uma mudança qualitativa na atenção à saúde mental, de 
modo que se consiga, entre outras coisas: 
 
 Deslocar a ênfase da cura para a intervenção em saúde; 
 
 Ruptura do paradigma clínico e reconstrução da ideia de novas 
possibilidades; 
 
 Ênfase no sofrimento psíquico do paciente; 
 
 Valorização da dimensão afetiva e da liberdade na relação terapêutica; 
 
 Mudança da perspectiva de medicalização da loucura para um novo olhar 
sobre o que é saúde de modo integral, considerando a reabilitação e 
reinserção social e projetos de vida dessas pessoas.1,3 
 
Dessa forma, em termos práticos e estruturais, o movimento da reforma 
psiquiátrica privilegia a criação de serviços substitutivos aos hospitais 
psiquiátricos, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), leitos 
psiquiátricos em hospitais gerais, residências terapêuticas, centros deconvivência e cultura, entre outros, sempre de acordo com as especificidades e 
particularidades de cada território. 
 
Os CAPS, de acordo com o Ministério da Saúde1, devem oferecer 
atendimento a sua população de abrangência, realizar o acompanhamento 
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clínico e promover a reinserção social através de atividades como oficinas 
terapêuticas, atendimento individual ou em grupo, tratamento medicamentoso, 
psicoterapia, visitas domiciliares. 
 
Nesses serviços, as estratégias de intervenção são planejadas conforme 
o Projeto Terapêutico Singular (PTS), que é montado e reavaliado 
periodicamente pela equipe multiprofissional e interdisciplinar. Esse projeto 
pode incluir desde a terapia medicamentosa, até musicoterapia, psicoterapia, 
oficinas, convivência. Visando oferecer aos usuários um atendimento integral, 
os CAPS contam ainda com o matriciamento ou apoio matricial, que consiste 
na articulação com a rede de atenção básica através, principalmente, da 
Estratégia de Saúde da Família (ESF)2, que tem por objetivo co-responsabilizar 
as equipes e diversificar as ofertas terapêuticas através de um profissional de 
saúde mental que acompanhe a ESF e, portanto, conheça mais a fundo as 
demandas em saúde mental que chegam à atenção básica.4,5 
 
Metodologia 
 
 A experiência relatada se deu durante o estágio integrado em saúde 
mental realizado em um CAPS III no município do Rio de Janeiro, entre março 
e dezembro de 2016. As atividades do estágio consistiam no acompanhamento 
dos médicos e outros profissionais do serviço, participação das reuniões de 
equipe, realização de atendimentos individuais e em conjunto, participação das 
atividades terapêuticas como passeios, oficinas e grupos. 
 
Dessa forma, a experiência se refere ao acompanhamento da execução 
do projeto terapêutico singular (PTS) de uma usuária do serviço ao longo do 
estágio. Esse PTS incluiu a participação do espaço de convivência, atendimento 
multiprofissional, terapia medicamentosa, acompanhamento através do 
matriciamento e participação das oficinas. 
 
Apresentação do CAPS III 
 
O CAPS III, unidade no Complexo do Alemão no município do Rio de 
Janeiro tem atendimento ambulatorial 24 horas, incluindo fins de semana e 
feriados. É uma unidade com acolhimento noturno para pacientes em quadro 
agudo e atendimento de manutenção e à crise, o que permite o 
acompanhamento da doença em vários estágios de sua evolução. 
 
A unidade tem como atividades, oficinas de poesia, grupos de ouvidores 
de vozes, musicoterapia, passeios semanais à Vila Olímpica do Complexo do 
Alemão, tendo ainda espaço para convivência em ambiente coletivo, no qual os 
pacientes ficam livres para interagir entre si e com os membros da equipe. 
 
Relato da experiência 
 
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A usuária cujo tratamento foi acompanhado é A.L.S. de 43 anos, 
diagnosticada com transtorno bipolar, fazendo acompanhamento no CAPS III 
desde 2011. Ela apresentava um forte vínculo com o serviço e com os 
profissionais, o que faz dela uma usuária muito presente, o que é fundamental 
para o seguimento e adesão ao tratamento. 
 
É importante ressaltar que grande parte do acompanhamento dessa 
usuária se deu no ambiente de convivência do CAPS. Aqui se insere a 
discussão das diferenças entre o trabalho no CAPS e o atendimento 
ambulatorial tradicional. Nesse contexto de reforma psiquiátrica, o trabalho do 
médico nesses dispositivos se dá de maneira diferenciada, de modo a atender, 
na medida do possível, a demanda e as necessidades específicas de cada 
indivíduo. Alguns deles pedem o atendimento tradicional, dentro do consultório 
(como é o caso da usuária A.L.S.), enquanto com outros isso é feito nos 
corredores do serviço, de maneira mais livre. Nesse contexto, um dos desafios 
encontrados aos avanços das experiências de desinstitucionalização e da 
reforma é a imagem centralizada do médico como detentor do conhecimento 
que se encontra solidificada no imaginário de alguns pacientes e seus 
familiares ou acompanhantes. No CAPS III a proposta é desconstruir esses 
pontos, através, por exemplo, do atendimento em conjunto com outros 
profissionais, privilegiando o trabalho interdisciplinar e multiprofissional. 
 
Durante a experiência, pôde-se perceber que a intervenção do médico 
psiquiatra pode e deve ir para além da prescrição de medicamentos. Também 
é função deste profissional ouvir, conversar e orientar os usuários do CAPS. 
Além disso, a maneira com a qual o profissional aborda e lida com os pacientes 
tem reflexo direto no tipo de relação e vínculo que são construídos. Acredita-se 
que essa postura é fundamental para auxiliar na desconstrução do papel 
centralizado do médico, abrindo margem para prática do trabalho 
multiprofissional e interdisciplinar, corroborando com as propostas da reforma. 
 
A ideia de que o usuário tem sobre o médico como centro do cuidado 
gera uma vasta gama de discussões e variam muito de acordo com cada um. 
De um lado, enquanto uns veem isso como ponto positivo, há uma facilitação 
no trabalho deste profissional já que aqueles indivíduos o enxergam como uma 
pessoa de confiança, com segurança. Em contrapartida, para outros usuários 
essa imagem do médico pode causar certa desconfiança, fazendo com que eles 
omitam fatos importantes por algum receio. A prática do atendimento em 
conjunto e a formação de vínculos entre os pacientes e diferentes profissionais 
do serviço são estratégias eficazes para contornar problemas como estes. 
 
Semanalmente de realiza reuniões de equipe nas quais os casos dos 
usuários eram discutidos pela equipe multiprofissional, apontando as 
dificuldades apresentadas e os avanços e melhorias conseguidas em cada caso. 
Trata-se de uma integração extremamente importante para o funcionamento 
do trabalho interdisciplinar e multiprofissional, uma vez que todos tinham 
liberdade para contribuir e participar ativamente. 
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da experiência no serviço 
 
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O projeto terapêutico singular (PTS) é montado em conjunto pelos 
profissionais de referência de cada usuário e tem por objetivo atender, dentro 
do possível, as demandas de cada um fazendo-se uso das terapêuticas que são 
julgadas mais eficazes para cada caso. A terapia medicamentosa faz parte do 
cotidiano do CAPS e é extremamente necessária, mas não para todos. No caso 
da A.L.R. esta se faz necessária de modo a contornar os sintomas 
apresentados pela usuária. O quadro maníaco, com discurso de 
autorreferência, a postura hipersexualizada e as atitudes invasiva e expansiva 
requerem a terapia medicamentosa. Destaca-se aqui a importância do espaço 
de convivência para auxiliar na formulação e alterações do PTS, de modo que a 
usuária pode ser avaliada não apenas de acordo com as coisas que ela fala 
durante os atendimentos, mas permite aos profissionais visualizar seu 
comportamento no ambiente coletivo e como ela se porta ao lidar com outras 
pessoas, sejam elas outros profissionais ou outros usuários. 
 
O PTS pode incluir, entre outras coisas, a psicoterapia, a participação em 
oficinas e grupos de ouvidores de vozes. No caso da A.L.S. a psicoterapia se 
mostrou extremamente importante uma vez que permite à usuária um espaço 
emque ela se sinta mais à vontade para conversar sobre as questões que a 
afligem, como a relação conflituosa com a mãe e sua maneira de lidar com os 
filhos, por exemplo. Além disso, a participação em oficinas permite, de acordo 
com as informações colhidas e observações feitas, que a usuária se sinta útil e 
produza algo, contribuindo para reduzir, o sentimento de inutilidade e o tempo 
ocioso. A eficácia dessas oficinas enquanto terapia e a maneira como elas são 
conduzidas nos CAPS de modo geral geram discussões extensas e discordância 
entre alguns autores. Entretanto, destaca-se como ponto crucial saber, para 
cada caso, qual a perspectiva e a maneira como cada indivíduo encara essas 
atividades, de modo a tornar o PTS o mais individualizado, adequado e eficaz 
possível. Além disso, a realização de algumas atividades como oficinas e 
passeios encontra-se impossibilitada pela falta de infraestrutura e 
planejamento em alguns casos. 
 
A implantação do PTS também encontra dificuldades em função dos 
“tarefismos” presentes em alguns profissionais. São exemplos disso a ideia de 
que o médico apenas prescreve os medicamentos, o farmacêutico separa e 
entrega os remédios e o técnico em enfermagem deve ser responsável pelo 
banho. Isso se torna um grande impasse na implementação do trabalho 
multiprofissional e interdisciplinar e requer, por parte dos profissionais, uma 
nova maneira de enxergar, uma nova perspectiva sobre o trabalho 
desenvolvido no serviço. 
 
Outro ponto importante que merece destaque é a atuação do médico no 
matriciamento, ou seja, na interface com a Estratégia de Saúde da Família 
(ESF). No caso da A.L.S. uma possibilidade de atuação seria, através da 
educação sexual e do planejamento familiar, uma vez que a usuária 
apresentava, com certa frequência, uma postura hipersexualizada. Temas 
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como métodos contraceptivos, rastreamento e prevenção de doenças 
sexualmente transmissíveis (DSTs) poderiam ser abordados tanto na consulta 
com a equipe de Saúde da Família quanto no CAPS, havendo sempre uma 
comunicação entre as duas de modo a fortalecer o trabalho em rede e 
interdisciplinar. 
 
Isso é fundamental também no acompanhamento de comorbidades 
crônicas (como diabetes e hipertensão arterial sistêmica) e para se ter 
informações acerca do contexto social e econômico no qual os usuários se 
inserem, a fim de se oferecer um tratamento e atenção de modo integral, 
sempre na lógica da clínica ampliada. Como desafio à implantação eficaz desse 
matriciamento pode-se citar a capacitação e colaboração por parte dos 
profissionais, tanto da ESF quanto do CAPS. Entretanto, não se pode deixar de 
destacar que essa prática já evoluiu muito, mas ainda requer alguns avanços. 
 
Considerações finais 
 
Pode-se concluir que a formação de vínculo entre os usuários e o CAPS e 
seus profissionais é muito importante para o sucesso do tratamento, desde a 
adesão até seu seguimento. Este vínculo é fundamental não apenas com o 
médico, com todos os profissionais do serviço. 
 
Entre os desafios encontrados, os avanços das experiências de 
desinstitucionalização e da reforma, pode-se citar a imagem do médico com 
papel central no cuidado que se encontra solidificada no imaginário de alguns 
pacientes e seus familiares ou acompanhantes. Para desconstrução dessa 
ideia, propõe-se uma mudança na postura do médico com os pacientes e com 
os demais profissionais do serviço, além de privilegiar os atendimentos em 
conjunto, fomentando o trabalho interdisciplinar e multiprofissional. Além 
disso, a atuação do médico para além da prescrição de medicamentos contribui 
tanto para essa desconstrução quanto para a adequação do tratamento à cada 
caso, de acordo com as demandas de cada usuário. 
 
A realização periódica de reuniões de equipe permitiu a efetivação do 
trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar, corroborando com as 
propostas da reforma. Além disso, a construção de projetos terapêuticos por 
parte dessa equipe com uma grande variedade de terapias auxilia na 
implantação do tratamento integral na lógica da clínica ampliada. Destaca-se 
ainda que é crucial saber, para cada caso, qual a perspectiva e a maneira 
como cada indivíduo encara as atividades propostas no PTS, de modo a torná-
lo o mais individualizado, adequado e eficaz possível. 
 
Como desafio a implantação do PTS tem-se, por exemplo, os 
“tarefismos” presentes em alguns profissionais, que gera um grande impasse 
na implementação do trabalho multiprofissional e interdisciplinar e requer, por 
parte desses profissionais, uma nova perspectiva sobre o trabalho 
desenvolvido no serviço. Além disso, o PTS também encontra dificuldade em 
O papel do médico no CAPS no contexto da reforma psiquiátrica: desafios e avanços observados a partir 
da experiência no serviço 
 
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alguns casos em função da falta de infraestrutura e planejamento para 
realização de algumas atividades, como oficinas e passeios. 
 
De modo geral, tanto a implementação do trabalho realmente 
multiprofissional e interdisciplinar quanto a realização de uma interlocução 
eficaz com a rede de atenção básica (através do matriciamento) encontram 
dificuldades pela falta de capacitação de alguns profissionais. Isso pode ser 
solucionado com investimentos em educação continuada e, mais que isso, uma 
mudança da visão dos profissionais sobre o serviço. 
 
Por fim, destaca-se que muitos avanços já foram conquistados e que as 
práticas conforme propostas pela reforma psiquiátrica têm se tornado cada vez 
mais naturais e frequentes na atenção ao portador de sofrimento psíquico. 
Contudo, vale notar que muitos desafios são ainda encontrados e requerem 
muitas alterações, desde estruturais até a qualificação dos profissionais que 
atuam nesses serviços. Além disso, o médico deve se inserir neste contexto de 
modo a incentivar e fortalecer as propostas da reforma. 
 
Referência bibliográfica 
 
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